Retroperitoneoskopinë ureterolitotomija: pirmojo atvejo

355Retroperitoneoskopininë ureterolitotomija: pirmojo atvejo apraðymas

ISSN 1392–0995, ISSN 1648–9942 (online)LIETUVOS CHIRURGIJALithuanian Surgery2005, 3(4), p. 355–360

Retroperitoneoskopinë ureterolitotomija:pirmojo atvejo apraðymasRetroperitoneoscopic ureterolithotomy: presentation of the first case

Darius Ðilinis1, Audrius Gradauskas2, Stasë Mièelytë3

1 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Gastroenterologijos, nefrologijos, urologijos ir abdominalinës chirurgijosklinika, Vilniaus miesto universitetinës ligoninës urologijos skyrius, Antakalnio g. 57, LT-10207 Vilnius2 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vidaus ligø pagrindø ir slaugos katedra, Vilniaus miesto universitetinëligoninë, Antakalnio g. 57, LT-10207 Vilnius3 Vilniaus miesto universitetinës ligoninës Urologijos skyrius, Antakalnio g. 57, LT-10207 VilniusEl. paðtas: [email protected] Vilnius University Faculty of Medicine, Clinic of Gastroenterogy, Nephrology, Urology and Abdominal Surgery,Vilnius City University Hospital, Urology Department, Antakalnio str. 57, LT-10207 Vilnius, Lithuania2 Vilnius University Faculty of Medicine, Department of the Fundamentals of Internal Diseases and Nursing, VilniusCity University Hospital, General Surgery Department, Antakalnio str. 57, LT-10207 Vilnius, Lithuania3 Vilnius City University Hospital, Urology Department, Antakalnio str. 57, LT-10207 Vilnius, LithuaniaE-mail: [email protected]

Ávadas / tikslas

Lietuvoje skinasi kelià naujas ðlapimtakiø akmenligës gydymo metodas – laparoskopinis, arba retroperitoneoskopinis,akmenø ðalinimas. Tai gali bûti alternatyva ekstrakorporinei, kontaktinei litotripsijai, kai ji nepavyksta ar neduodateigiamø rezultatø, bei atvirajai ureterolitotomijai, kai dël sunkiø gretutiniø ligø ji negalima.

Klinikinis atvejis

Vilniaus miesto universitetinës ligoninës Urologijos skyriuje atlikta pirmoji retroperitoneoskopinë ureterolitotomija. Prieðoperacijà ligoniui tris kartus buvo atlikta ekstrakorporinë deðinio ðlapimtakio virðutinës dalies akmens litotripsija, kurinedavë tikëtinø rezultatø. Nuo atvirosios operacijos susilaikyta dël gretutinës ligos, o kontaktinë ureterolitotripsija bûtøbuvusi sudëtinga, sëkmë – abejotina. Operacijos eiga buvo sklandi, ligonis pasveiko ir iðraðytas ambulatoriniam gydymui.

Iðvada

Pirmoji operacija parodë, kad tai yra veiksmingas, maþai traumuojantis ir gana saugus minimaliai invazyvus ðlapimta-kiø akmenligës gydymas.

Reikðminiai þodþiai: laparoskopija, retroperitoneoskopija, ðlapimtakiø akmenys, ðlapimtakis, gydymo rezultatai

356 D . Ð i l i n i s , A . G r a d a u s k a s , S . M i è e l y t ë

Background / objective

A new method, laparoscopic or retroperitoneoscopic removal of ureteric stones, – is being tried in Lithuania. It can beuseful as an alternative to ESWL, ureteroscopy with ureterolithotripsy when they fail, or open ureterolithotomy in caseswith a severe therapeutic pathology (when open surgery is imposible ).

Case report

The first retroperitoneoscopic ureterolithotomy was perfomed in Vilnius City University Hospital Urologic Department.Before operation the patient underwent unsuccessful 3 ESWL to a stone of the right upper part of the ureter. The openoperation was dangerous because of severe therapeutic diseases, and ureteroscopy could be very complicated andpossibly unsuccessful. The operation was successfully performed, the patient was relieved of the disease and dischargedfrom hospital.

Conclusion

This first operation shows the method to be an effective, minimal traumatic and safe, minimal invasive method inureteric stone disease treatment.

Key words: laparoscopy, retroperitoneoscopy, stones of ureter, ureter, treatment results

Ávadas

Laparoskopijos iðtakos siejamos su urologiniu instru-mentu – cistoskopu, panaudotu Nitzes 1889 m. Ðisinstrumentas davë pradþià dabartinei laparoskopijai,kai 1901 m. Kelling praneðë apie pirmàjá pilvo ertmëstyrimà – celioskopijà, atliktà ðuniui. Nepaisant tokioistorinio fakto, urologai ilgai vengë tokià artimà savoendoskopinæ patirtá pritaikyti laparoskopinëms ope-racijoms ir jas iðplëtoti. Juos aplenkë akuðeriai gine-kologai (Semm 1983 m. atliko pirmà laparoskopinæapendektomijà), o vëliau – bendrieji chirurgai (Mou-ret 1987 m. laparoskopiðkai paðalino tulþies pûslæ),akivaizdþiai parodydami pasauliui, kad laparoskopinëoperacija yra nepalyginti pranaðesnë uþ klasikinius at-viruosius operavimo bûdus.

Laparoskopinis operavimo bûdas visø pirma leidþiaiðvengti didelio traumuojanèio chirurginio pjûvio, beto, tai yra fiziologiðkai maþiau kenksminga nei atviro-ji operacija, lyginant chirurginæ ir imuninæ traumà,atsakà á stresà, infekcines komplikacijas ir t. t. Padidi-nimas teleskopu leidþia atlikti labiau preciziðkà ir sub-tilø preparavimà ir sumaþinti netenkamo kraujo kieká.

Pagrindinis argumentas, naudotas laparoskopijosnenaudai, buvo tas, kad operacijos laikas yra ilgesnisnei atvirosios. Taèiau dabar galime teigti, kad jei ope-ratoriaus iðmokimo krizë áveikiama, tai ðios operacijoslaikas nëra ilgesnis, o gali bûti netgi trumpesnis neiatvirosios operacijos [7].

Urologø neryþtingumas laparoskopijos atþvilgiu su-maþëjo praeito amþiaus 9-ajame deðimtmetyje, kai pra-dëjo rastis praneðimø apie atliktas pirmàsias laparos-kopines inksto cistø dekortikacijas, varikoceliø ligacijas,limfmazgiø paðalinimà, ureterolitotomijas. Naujà im-pulsà davë 1991 m. Clayman atlikta nefrektomija. Tai-gi dabar urologijoje atliekamos daugiau ar maþiau su-dëtingos laparoskopinës operacijos, netgi tokios kaipinkstø geldeliø plastika, radikali prostatektomija arcistektomija ir naujo ðlapimo rezervuaro suformavi-mas ið plonosios þarnos [12, 13].

Pilvo ar krûtinës chirurgijoje (laparoskopija, tora-koskopija) áprasta operuoti naudojantis natûraliomiskûno ertmëmis. Urologiniø operacijø metu daþnai ten-ka naudotis dirbtinai sukurtomis ertmëmis, operuotiuþpilvaplëviniame tarpe, nes ið ten galima geriau pa-siekti ðlapimo organus. Uþpilvaplëviniame tarpe su-kuriama dirbtinë ertmë, leidþianti ekstraperitoniðkaipasiekti inkstus, antinksèius ir ðlapimtakius [10, 11].

Klinikinis atvejis

Vilniaus miesto universitetinëje ligoninëje 2005 m.liepos 28 d. atlikta pirmoji deðinës pusës retroperito-neoskopinë ureterolitotomija. Ligoniui A.Ð., gim.1930 m., mûsø skyriuje 2004 m. liepà buvo rastasdeðinio ðlapimtakio virðutinës dalies apie 1 cm sker-smens akmuo. Du kartus atlikta ekstrakorporinë li-


totripsija, akmuo fragmentavosi ir ligonis buvo iðraðytasá namus. Ðiø metø liepos 13 d. kreipësi pakartotinai dëlskausmø deðiniame ðone, nustatytas 1,5 x 1,0 cm ak-muo deðinio ðlapimtakio virðutinëje dalyje, sukeliantisobstrukcijà ir antrinæ urostazæ. Atlikus intraveninesurogramas ir echoskopijà paaiðkëjo, kad inkstas funk-cionalus, hidronefrozë yra vidutinio laipsnio (1 pav.).

Galutinë diagnozë: deðinio ðlapimtakio virðutinësdalies akmuo; deðinio inksto II laipsnio hidronefrozë;deðinio inksto dieglys; nepiktybinë prostatos hiper-plazija.

Ligoniui tris kartus buvo atlikta ekstrakorporinëlitotripsija, akmens fragmentacijos nebuvo, hidro-nefrozë iðliko. Nuspræsta ligoná operuoti. Pasirink-tas retroperitoneoskopinës ureterolitotomijos bûdas.Nuo atviros ureterolitotomijos susilaikyta, nes ligoná2002 m. buvo iðtikæs galvos smegenø insultas, 2005 m.vasará – miokardo infarktas, jis sirgo arterine hiper-tenzija. Ureteroskopija ir kontaktinë litotripsija galë-jo bûti techniðkai sudëtinga dël padidëjusios prosta-tos, aukðtos akmens padëties, akmens migracijos á inkstàtikimybës. Ligonis operuotas bendrinës intubacinës ne-jautros sàlygomis, operacija truko 1 val. 50 min., jos

eiga buvo sklandi. Akmuo paðalintas, ðlapimtakis in-tubuotas 8 Fr intubaciniu vamzdeliu, drenuotas uþ-pilvaplëvinis tarpas (2 pav.). Pooperaciniu laikotar-piu pro drenà ðiek tiek tekëjo ðlapimas, jo pateko áuþilvaplëviná tarpà, pasireiðkë paranefrito klinika. Gy-dymà sunkino tai, kad ligonis septintà pooperacinæparà netyèia naktá iðsitraukë drenà, kurio ástatyti á bu-vusià vietà nepavyko. Tai sunkino tolesná konservaty-vø gydymà, kuris uþtruko 20 dienø po operacijos, kolligonis visai pagijo ir iðraðytas á namus.

Operacijos metodika

Ligonis guldomas ant ðono, lumbotominëje padëty-je, apatinë koja sulenkta, virðutinë iðtiesta. Po juos-meniu pakiðamas volelis, steriliai paruoðiamas opera-cinis laukas (3 pav.). Pirmasis apie 2 cm. ilgio pjûvisatliekamas Pti trikampyje prieðais platøjá nugaros rau-mená (m. latissimus dorsi) (4 pav.). Ákiðus pirðtà pra-skiriama poodinë làsteliena, prieinama prie krûtinës-juosmens fascijos (fascia thoracolumbalis), jiperforuojama (5 pav). Patekus á uþpilvaplëviná tarpàpirðtu sudaroma nedidelë ertmë aplinkiniuose rieba-

1 pav. 2 pav.


3 pav. 4 pav.

5 pav. 6 pav.

8 pav.7 pav.


luose. Á ðià ertmæ ákiðamas 10 mm skersmens troaka-ras su gerai prie jo pririðtu guminës pirðtinës pirðteliu(ekonominiais sumetimais nenaudotas specialiai tamskirtas balioninis plëtiklis) (6 pav.) [14]. Per troakarokranelá suleidþiama 300–400 ml ðilto 0,9% natriochlorido tirpalo, palaikoma 5 min., kad uþkreðëtøsmulkios kraujagyslës ir susidarytø ertmë uþpilvaplë-viniame tarpe (7 pav.). Skystis iðleidþiamas, troakarasiðtraukiamas, nuimamas pirðtelis ir gràþinamas atgal ájau suformuota ertmæ. Pjûvis gerai uþsiuvamas, kad ne-iðeitø ápuèiamos CO2 dujos [9, 17]. Ákiðamas videola-paroskopas su 30 laipsniø kampine optika, apþiûrimaertmë. Ápuèiamø dujø slëgis palaikomas 12–15 mmHg. Antras 10 mm skersmens troakaras ákiðamas2–3 cm aukðèiau virðutinio priekinio klubo dyglio (spi-na iliaca anterior superior) ties priekine paþasties linija(linea axillaris anterior), treèias, 5 mm skersmens tro-akaras – 2 cm þemiau ðonkauliø lanko ties priekine pa-þasties linija – jei operuojamas deðinysis ðlapimtakis, iratvirkðèiai – jei operuojamas kairysis (8 pav.). Jei rei-kia, ákiðamas dar vienas 5 mm troakaras tarp antro irtreèio troakarø audiniø retrakcijai [6]. Surandamas ðla-pimtakis, iðpreparuojamas ties kliûtimi, naudojantisdisektoriumi palpuojamas akmuo, virð jo kabliuku irelektrokauteriu arba þirklëmis iðilgai prapjaunamas ðla-pimtakis (9 pav.) [4]. Akmuo disektoriumi iðlaisvina-mas ið daþnai randamø granuliacijø, iðtraukiamas irpaðalinamas pro 10 mm troakarà. Jei prieð operacijàðlapimtakis nebuvo stentuotas, drenaþo vamzdelis áki-ðamas pro ðlapimtakio defektà ir paliekamas, kad ne-susidarytø striktûra [3, 5]. Ðlapimtakis susiuvamas ke-liomis pavienëmis 3/0 vikrilo siûlëmis [8]. Drenuojamavienu drenu, kuris iðkiðamas pro pirmo troakaro vie-tà. Pjûviai susiuvami.

Diskusija

Kyla klausimas, kokios yra indikacijos atlikti retrope-ritoneoskopinæ ureterolitotomijà, kokia jos nauda irkokie pavojai tyko.

Ðià operacijà indikuojama atlikti esant dideliems(>1 cm), seniai ástrigusiems (>2 mën.) ðlapimtakiøvirðutinio ir vidurinio treèdalio akmenims, kuriø ne-pavyksta suskaldyti atliekant ekstrakorporinæ ar kon-

taktinæ litotripsijà, jeigu átariama, kad ureteroskopijair kontaktinë litotripsija gali bûti nesëkmingos ar ne-pakankamos (ðlapimtakio perforacija, fragmentø mig-racija á inkstà, susiaurëjæ apatiniai ðlapimo takai, su-dëtinga pasiekti akmená ir kt.), o savaiminis akmenspasiðalinimas visai neámanomas [1, 2, 13].

Ðio metodo pranaðumai yra tokie: nereikia atliktididelio lumbotominio pjûvio, bûtino operuojant at-viruoju bûdu, neatveriama pilvo ertmë, iðvengiama ga-limybës traumuoti pilvaplëvæ, pilvo organus, rastispilvo sàaugoms ir formuotis pooperacinëms iðvar-þoms, kai ureterolitotomija laparoskopu atliekama in-traabdominaliniu bûdu. Retroperitoneoskopinë(ekstraabdominalinë) operacija leidþia lengvai pasiektiðlapimtakio virðutiná ir viduriná treèdalius. Sudarantsàlyginai maþesnæ ertmæ, palyginti su pneumoperito-neumu, naudojamu operuojant intraabdominaliniubûdu, maþiau paslenkami pilvo ir krûtinës organai,todël maþiau trikdoma ðirdies ir plauèiø veikla.

Vienas ið ðios operacijos trûkumø yra tas, kad ne-tenkama daug ápuèiamø dujø, nes formuojant dirbti-næ ertmæ padaromi gana platûs jos vartai, uþsiuvantþaizdà sunku pasiekti visiðkà sandarumà, o ðtai troa-karà, tiesiogiai duriamà á natûralià ertmæ, glaudþiaiapspaudþia audiniai. Paþymëtina, kad vietos manipu-liacijoms yra maþoka, nors ðlapimtakis ir yra sten-tuojamas bei gerai uþsiuvamas, vis dëlto reikia turëtigalvoje, kad kurá laikà ðlapimas gali tekëti á uþpilvap-lëviná tarpà ir pro drenà á iðororæ, sukelti lokalø uþde-gimà, ir dël to gali pailgëti gijimo trukmë [15, 16].

Iðvados

Laparoskopinis ðlapimtakio akmenø ðalinimas retro-peritoneoskopiniu (ekstraabdominaliniu) bûdu yra ga-na saugus, veiksmingas ir naujas operavimo bûdas, ga-lintis bûti alternatyva atvirajai ureterolitotomijai.Svarbiausias naujo metodo pranaðumas tas, kadnereikia atverti pilvo ertmës, jei akmuo laparoskopuðalinamas intraabdominaliniu bûdu. Patobulinus ope-ravimo technikà, ágijus ágûdþiø, parinkus tinkamas in-dikacijas, ðis bûdas gali ir turi rasti savo vietà kasdie-nëje ðlapimtakiø akmenø operacinio gydymopraktikoje.


LITERATÛRA

1. Gaur DD, Privedi S, Prabhudesai MR, Madhusudhana HR,Gopichand M. Laparoscopic uretrolitotomy: technical conside-rations and long-term follow-up. BJU 2002; 89: 339–343.

2. Hemal AK, Goel A, Goel R. Minimally invasive retroperi-toneoscopic ureterolithotomy. The Journal of Urology 2003;169: 480–482.

3. Gaur DD, Joshi NR, Dubey M, Acharya UP. A simpletechnique for retroperitoneal laparoscopic JJ stenting of the ure-ter. BJU 2003; 91: 725–726.

4. Fahlenkamp D, Schonberger B, Liebetruth L, Lindeke A,Loening SA. Laparoscopic laser ureterolithotomy. The Journalof Urology 1994; 152: 1549–1551.

5. Roberts W, Cadeddu JA, Micali S, Kavoussi LR, MotoreGR. Ureteral stricture formalion after removal of impacted cal-culi. The Journal of Urology 1998; 159: 723–726.

6. Munch LC, Gill IS, McRoberts. Laparoscopic retroperi-toneal renal cystectomy. The Journal of Urology 1994; 151:135–138.

7. Jarzemski P, Listopadski S. Warsztaty: laparoskopija w uro-logii. Prezglad urologiczny 2001; 2(6): 70–73.

8. Holman E, Salah MA, Toth C. Endoscopic clip-knotsuturing technique: preliminary report of application in retro-peritoneal ureterolithotomies. European Urology 1995; 5:177–180.

9. Demirci D, Gulmez I, Ekmekcioglu O, Karacagil M. Ret-

roperitoneoscopic ureterolithotomy for the treatment of ureteralcalculi. European Urology 2004; 73: 234–237.

10. Gaur DD. Retroperitoneal endoscopic ureterolithotomy: ourexperience in 12 patients. European Urplogy 1993; 7: 501–503.

11. Gaur DD. Retroperitoneal laparoscopic ureterolithoto-my. European Urology 1993; 11: 175–177.

12. Ben Slama MR, Salomon L, Hoznek A, Cicco A, Saint F,Alame W, Antiphon P, Chopin DK, Abbou CC. Extraperito-neal laparoscopic repair of ureteropelvic junction obstruction:initial experience in 15 cases. Urology 2000; 56: 45–48.

13. Rassweiler JJ, Seemann O, Frede T, Henkel TO, Alken P.Retroperitoneoscopy: experience with 200 cases. European Uro-logy 1998; 160: 1265–1269.

14. Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC, Darshane AS. La-paroscopic condom dissection: new technique of retroperitone-oscopy. European Urology 1994; 8: 149–151.

15. Gaur DD, Gopichand M, Dubey M, Jhunjhunwala V.Mini-access for retroperitoneal laparoscopy. European Urology2002; 12: 313–315.

16. Meraney AM, Samele AA, Gill IS. Vascular and bowelcomplications during retroperitoneal laparoscopic surgery. Eu-ropean Urology 2002; 168: 1941–1944.

17. Skares RS, Romanelli P, Sendoval MA, Salim MM, Tavo-ra JE, Abelha DL. Retroperitoneoscopy for treatment of renaland ureteral stones. European Urology 2004; 31: 111–116.

Gauta: 2005 10 05Priimta spaudai: 2005 10 25

Documents

Retroperitoneoskopinë ureterolitotomija: pirmojo atvejo