8/17/2019 PKS Solo-Raya 06 2013
1/4
FORMULIR PENDAFTARAN PERJANJIAN KERJA SAMA
PENGELOLAAN LIMBAH B3-MEDIS INFEKSIUS
□ Pendaftaran Baru □
AGIAN-I : IDENTITAS CALON PELANGGAN
O. ID PELANGGAN :diisi oleh PT. Arah Environmetal Indonesia
)
AMA SARYANKES :
ENIS SARYANKES : RSUD RSIA RSB PUSKESMAS DOKTER BIDAN
P RSU RS BP KLINIK LABORATORIUM LAINNYA
LAMAT :sesuai domisili praktek saryankes )
ABUPATEN KOTA :
RO!INSI :
O. TELEPON :
O. "A#
:MAIL :
P$P
dilampirkan copy NPWP saryankes )
AMA PENANGGUNG JA$AB :
ABATAN :
O. IDENTITAS :
LAMAT PENAGI%AN :bila berbeda dengan alm. praktek )
ANGGAL MULAI KONTRAK :
ONTAK PERSON :
ABATAN :
O. TELEPON %P :
AGIAN-II : JENIS PELAYANAN YANG DIPILI%
ENIS PELAYANAN KONTRAK : PAKET - A & Ma'()*u* L)*+a, '
+u/an 0 R1. 2.333.3334- TA%UN
PAKET - B & Ma'()*u* L)*+a, 53 ' +u/an 0 R1. 633.3334-
+u/an
PAKET - C & Ma'()*u* L)*+a, 63 ' +u/an 0 R1. 733.3334-
+u/an
PAKET - D & Ma'()*u* L)*+a, 73 ' +u/an 0 R1. 833.3334-
+u/an
elebihan !imbah akan ditagih t iap bulan s
PAKET - E eseluruhan arga u
AGIAN-III : "ASILITAS YANG DIBERIKAN +I II PT. A"A
ASILITAS PENAMPUNG LIMBA% : Safet9 B;
