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BMR-BHRe : les fondamentaux et
l’avenir de la politique de prévention
Jean-Christophe Lucet
UHLIN
Hôpital Bichat – Cl Bernard, AP-HP
Université Paris 7 Denis Diderot,
Congrès de la SF2H, 6 juin 2017
Pas de conflit d’interêt
Incidence des SARM et EBLSE,
BMR RAISIN
x 4,8 x 2,3
EARSS, données 2015
E. coli, résistance aux céphalosporines de 3ème génération
Data from EARSS, http://www.ecdc.europa.eu/activities/surveillance/EARS-Net/
26.7%
2002 2015
EARSS, données 2015
K. pneumoniae, résistance aux céphalosporines de 3ème génération
Data from EARSS, http://www.ecdc.europa.eu/activities/surveillance/EARS-Net/
2005 2015
SYSTÈME D’INFORMATION PATIENT
D.Trystram - V.jarlier - 18 septembre 2012 - BMR-AP-HP Collégiale de BVH
Densités d’incidence (/1000JH)(1996-2015) de :
E. coli, K. pneumoniae, E. cloacae, autres BLSE
Transmission des EBLSE E. coli BLSE se transmet moins facilement que les autres
entérobactéries
Thiebaut A et al, J Antimicrob Chemother 2012 ; Razazi K et al, Intens Care Med 2012
Hilty M et al, Clin Infect Dis 2012 ; Tschudin-Sutter S et al, Clin Infect Dis 2012; Tschudin-Sutter S et al. Emerg Infect Dis 2016
Transmission des EBLSE E. coli BLSE se transmet moins facilement que les autres
entérobactéries
Thiebaut A et al, J Antimicrob Chemother 2012 ; Razazi K et al, Intens Care Med 2012
Hilty M et al, Clin Infect Dis 2012 ; Tschudin-Sutter S et al, Clin Infect Dis 2012; Tschudin-Sutter S et al. Emerg Infect Dis 2016
25%
62%
E. coli
Prévalence de portage d’EBLSE
844 patients prélevés ( 828 patients)
146 porteurs d’EBLSE 17% (IC95% 15-20%)
880 inclus (864 patients)
8
49 patients déjà connus EBLSE (34%) dans l’année
20 par dépistage 29 par prélèvements cliniques
Jolivet S et al, Congrès SF2H 2016
2009
2003
2006
2014
2008
2014
2016
2013
2015
2014
2017
2009
Contrôle des BMR : Approche horizontale or verticale ?
Précautions standard seules ?
(si l’hygiène des mains est bien réalisée, cela devrait suffire …)
Ou
Précautions standard +
complémentaires contact ?
(mais elle ne l’est pas bien, et des mesures supplémentaires sont nécessaires)
Contrôle des BMR :
Approche horizontale or verticale ?
Septimus E et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2014
• Approche verticale : - Dépistage
- Précautions contact pour les porteurs ou infectés
- Parfois décolonisation
• Approche horizontale : - Précautions standard, hygiène des mains
- Décolonisation universelle (Chlorhexidine)
- Gants/tabliers universels
- Contrôle (bon et moindre usage) des antibiotiques
- Contrôle de la contamination environnementale
Situation endémique Recommandations ESCMID
Tacconelli E et al, Clin Microb Infect 2013
Reco : forte conditionnelle
Evidence : modérée faible
Situation epidémique Recommandations ESCMID
Tacconelli E et al, Clin Microb Infect 2013
SARM et SHA
8 études avant-après
Sroka S et al, J Hosp Infect 2010
SARM et SHA
AP-HP. 38 hôpitaux, 1993-2007
26.7%
Consommation de SHA Pourcentage de SARM
Jarlier V et al, Arch Int Med 2010
Contrôle des BMR Mesures universelles ou ciblées ?
Derde LPG et al, Lancet ID 2014
Observance : Phase 1 2 3
• HdM 52% 69% 77%
• CHG 0% 100% 100%
Baseline
HdM +
CHG Dépistage + PCC
Contrôle des BMR
Mesures universelles ou ciblées ?
Phase 2 Phase 3 Phase 3
(HdM + CHG) (Dep. rapide) (Dep. classique)
• Toutes BMR
• SARM
Derde LPG et al, Lancet ID 2014
Epidémiologie des EBLSE
Evolution de l’incidence, AP-HP
0
5
10
15
20
25
30
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
2013
2015
Résis
tance K
BLS
E (
%)
0
0,5
1
1,5
Incid
ence E
BLS
E (
/1000 j.)
AP-HP (%)
AP-HP
CCLIN PN (hors AP-HP)
Epidémiologie des EBLSE
Evolution de l’incidence, AP-HP
0
5
10
15
20
25
30
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
2013
2015
Résis
tance K
BLS
E (
%)
0
0,5
1
1,5
Incid
ence E
BLS
E (
/1000 j.)
AP-HP (%)
AP-HP
CCLIN PN (hors AP-HP)
Vertical
Epidémiologie des EBLSE
Evolution de l’incidence, AP-HP
0
5
10
15
20
25
30
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
2013
2015
Résis
tance K
BLS
E (
%)
0
0,5
1
1,5
Incid
ence E
BLS
E (
/1000 j.)
AP-HP (%)
AP-HP
CCLIN PN (hors AP-HP)
Horizontal + vertical
Epidémiologie des EBLSE
Evolution de l’incidence, AP-HP
0
5
10
15
20
25
30
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
2013
2015
Résis
tance K
BLS
E (
%)
0
0,5
1
1,5
Incid
ence E
BLS
E (
/1000 j.)
AP-HP (%)
AP-HP
CCLIN PN (hors AP-HP)
Purement hospitalier Ville et hôpital
BLSE dans la communauté en France
• Volontaires sains, Paris, 2011 :
– Prévalence : 6.1% (21/345) : 18 CTX-M, 3 SHV
Nicolas-Chanoine MH et al, J Antimicrob Chemother 2013
• Consultation de pédiatrie de ville, 2011
– Prévalence: 4.6% (19/409), CTX-M (n= 17)
– Association avec prise récente de céphalosporine
Birgy A et al, BMC Infect Dis 2012
• 25 crèches, sud de la France, 2012 :
– Prévalence : 6,7% (28/419), 26/27 E. coli CTX-M
Blanc V et al, J Antimicrob Chemother 2014
• Consultation de pédiatrie de ville, 2015
– Prévalence : 10,2% (28/419), E. coli CTX-M : 90%
– Soins à domicile, antibiotiques, voyage récent
Birgy A et al, J Antimicrob Chemother 2016
Contrôle des BMR
Mesures universelles ou ciblées ?
Phase 2 Phase 3 Phase 3
(HdM + CHG) (Dep. rapide) (Dep. classique)
• Toutes BMR
• SARM
• ERV
• HRE (EBLSE)
Derde LPG et al, Lancet ID 2014
HdM : indicateur ICSHA
0
20
40
60
80
NR E D C B A
Classes
Perc
enta
ge o
f H
CF
s 2005, all HCFs
2009, all HCFs
2005-2008-2014, ~ 2800 ES
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/tab_bord/carto/html/index.html
10-30% de la consommation minimale attendue
HdM : indicateur ICSHA
0
20
40
60
80
NR E D C B A
Classes
Perc
enta
ge o
f H
CF
s
2005 2009 2014
2005-2008-2014, ~ 2800 ES
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/tab_bord/carto/html/index.html
Quels objectifs pour l’hygiène des mains ? NOMBRE DE FHA PAR PATIENT ET JOURNEE D'HOSPITALISATION
SPECIALITE1 FHA par geste
invasif ou septique
idem
+ contact peau
saine
idem
+ contact environnement idem + friction avant-après
Médecine 8 21 44 72
Chirurgie 9 22 41 72
Obstétrique 12 32 55 93
Réanimation 40 81 173 350
USI-USC 28 62 126 206
S de suite 9 25 51 88
S de rééducation 7 28 59 102
SSR-SLD type AP-HP 4 14 35
SLD 3 12 23 42
Psychiatrie 2 7 32 62
HAD 4 10 13 26
Urgences 2 4 7 12
Hémodialyse 8 12 26 46
Bloc chirurgical 8 23 46 89
Accouchement 14 23 33 57
ICSHA 2 2013
Guyot JM, U44, opportunités d’HdM
rapport au ministère de la santé 2008
Quels objectifs pour l’hygiène des mains ?
Sources : AGEPS 2014, OPALE 2014
EOH siège AP-HP
Quels objectifs pour l’hygiène des mains ?
NOMBRE DE FHA PAR PATIENT ET JOURNEE D'HOSPITALISATION
SPECIALITE1 FHA par geste
invasif ou septique
idem
+ contact peau
saine
idem
+ contact environnement idem + friction avant-après
Médecine 8 21 44 72
Chirurgie 9 22 41 72
Obstétrique 12 32 55 93
Réanimation 40 81 173 350
USI-USC 28 62 126 206
S de suite 9 25 51 88
S de rééducation 7 28 59 102
SSR-SLD type AP-HP 4 14 35
SLD 3 12 23 42
Psychiatrie 2 7 32 62
HAD 4 10 13 26
Urgences 2 4 7 12
Hémodialyse 8 12 26 46
Bloc chirurgical 8 23 46 89
Accouchement 14 23 33 57
ICSHA 2 2013
Objectifs
AP-HP 2015
Quels objectifs pour l’hygiène des mains ?
Sources : AGEPS 2014, OPALE 2014
EOH siège AP-HP
HdM : données d’observance
GREPHH, 2007-2008 : 762 ES, 4474 services, 188 778 occasions d’HdM
Aupée M et al, SF2H 2011
Quelle est la réalité de l’observance ?
• 2 unités, 8 mois
• HdM/h. dans les couloirs :
– Audit : 3,75
– Auditeur non visible : 1,48
– Avant audit : 1,07-1,50
surestimation d’un
facteur 2,5
Srigley JA et al, BMJ Qual Saf 2014
• Réa chirurgicale 3978
occasions,
• HdM selon audit :
– Observé : 21/h.
– Non observé : 8/h.
surestimation d’un
facteur 2,6
Hagel S et al, Infect Control Hosp
Epidemiol 2015
Comparaison audit vs enregistrement automatique (RFID)
Quelle est la réalité de l’observance ?
• Observance de l’hygiène des mains avant contact
(moments 1 et 2 de l’OMS)
– Entrée dans la chambre : 16,5%
– Zone patient : 6,1%
– Pas d’utilisation de SHA : 77,4%
Dufour JC et al, J Hosp Infect 2017
SMIT 17 lits , 171 jours, 4629 occasions (radiofréquence)
Pourquoi si difficile pour les EBLSE ?
SARM EBLSE
• Bactériologie :
– Transfert de R Non Oui
– Rôle de l’inoculum + ++ (excreta)
– Epidémiogénicité ? ??
• Epidémiologie :
– Cas importés + ++
– Sélection sous ATB Possible Fréquente
• Santé publique :
– Sensibilisation +++ +
– Priorité nationale +++ +
Pourquoi si difficile pour les EBLSE ?
SARM EBLSE
• Bactériologie :
– Transfert de R Non Oui
– Rôle de l’inoculum + ++ (excreta)
– Epidémiogénicité ? ??
• Epidémiologie :
– Cas importés + ++
– Sélection sous ATB Possible Fréquente
• Santé publique :
– Sensibilisation +++ +
– Priorité nationale +++ +
Connaissances sur l’hygiène des mains
Total CH CHU CLCC E-HL-S MCO
HDM après contact avec la table de nuit ? (BR= oui)
PNM 77% 76% 78% 81% 73.1% 78%
PM 85% 86% 87% 86% 76% 82%
HDM plus importante avant ou après le contact ? (BR = avant)
PNM 47% 46% 46% 52% 46% 49%
PM 41% 40% 44% 39% 29% 49%
Méthode la plus efficace pour limiter la diffusion des BMR ? (SHA)
PNM 47% 42% 55% 47% 43% 50%
PM 74% 76% 75% 74% 69% 67%
Prévalence : 58 ES français, 8724 réponses (participation 74%)
Vaillant L et al, ECCMID 2017
Connaissances sur les BMR
Total CH CHU CLCC E-HL-S MCO
En France, le taux des SARM augmente ou diminue ?
PNM 5% 4% 3% 5% 6% 8%
PM 11% 9% 13% 12% 13% 6%
En France, le taux des EBLSE augmente ou diminue ?
PNM 42% 40% 48% 47% 36% 41%
PM 83% 77% 87% 82% 84% 74%
D'après vous, le mode de transmission des SARM (manuporté)
PNM 67% 68% 70% 71% 59% 66%
PM 85% 81% 87% 86% 86% 80%
Prévalence : 58 ES français, 8724 réponses (participation 74%)
Vaillant L et al, ECCMID 2017
Connaissance et pratiques : comment progresser ?
Faire de l’hygiène des mains la priorité n° 1
• Simplifier et recentrer nos messages
• Intégrer l’ensemble des P standard :
– SHA, environnement, EPI, excretas, « cough etiquette »
• Sortir de nos circuits habituels (EMS, ville, …)
• Formation initiale (IFSI, cursus médical, …)
• Nouvelles modalités de formation (elearning, simulation, serious game, …)
Promotion de l’hygiène des mains
La « boite à outils » pour l’hygiène des mains
Struct. Form. Motiv.
• Education-formation des personnels ☻ ☻ ☻
• Participation active (individuelle, encadrement, institution) ☻ ☻ ☻
• Equipements (flaconnages, distributeurs, …) ☻
• Choix des produits ☻
• Affiches, rappels sur le lieu de travail ☻
• Audit et rétro-information ☻ ☻ ☻
• Consommation de SHA ☻ ☻ ☻
• Impact sur les taux d’IN ☻ ☻ ☻
• Prise en compte de la tolérance cutanée ☻ ☻
• Climat de sécurité ☻ ☻
• Charge de travail (ratio patient-personnel, intérimaires) ☻
• Education des patients ☻ ☻
• Gratifications, sanctions administratives ☻ Adapté, d’après D Pittet, Emerg Infect Dis, 2001
Précautions complémentaires « contact »
Quoi de plus que les P. standard ?
• L’accent est mis sur les P. standard, et l’utilisation des SHA
• P. contact : – Signalisation (R85)
– Chambre seule, ou regroupement (R99)
– HdM : en plus (et c’est tout …) (R92, R93 et R94)
» Après tout contact avec l’environnement proche du patients
» En sortant de la chambre
– Pas plus de gants que pour les PS (R94)
– Port de tablier uniquement pour tous les soins directs (et risque de projection = PS) (R96)
– Pas de confinement dans la chambre (R101)
– Pas de placement en fin de programme si … (R106)
Chambres individuelles
European PPS, ECDC 2012
Pourcentage de chambres individuelles, PPS 2011-2012
Trop de PCC = moins de PCC ?
Dhar S et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Observance selon le pourcentage de patients en PCC
HdM avant
Les 5
mesures
44
BHRe : contexte épidémiologique en France
ERV, 2015
Kp Carba-R
EARSS 2011
EPC, 2015
45
BHRe : contexte épidémiologique en France
ERV, 2015
Kp Carba-R
EARSS 2011
EPC, 2015
Situation rassurante, mais (Y Carmeli) :
EPC : 1 bactériémie = 7 Plvts cliniques = 49 porteurs
ERV ?? (plus de porteurs pour une bactériémie)
Nombre d’épisodes d’EPC, 2012 – 2015, par département
Taille des épisodes les plus importants (N = 7)
Bilan au 4 septembre 2015 (N= 1 866 épisodes)
L’analyse par taille présente
uniquement les épisodes les
plus importants (≥ 15 cas)
avec une évolution récente
(nouveaux cas < 6 mois)
Contrôle des EPC en Israël
Schwaber MJ et al, Clin Infect Dis 2011
- Engagement national
- Task force nationale
- Cohorting des patents avec Prlvts cliniques positifs
- Visites sur site (tous les ES)
- Evaluation des mesures et du diagnostic au laboratoire
- Initialement pas de politique de dépistage
- Vérification de l’adhésion aux mesures
- Mise en responsabilité des directions
Emerging period:
Standard measures
Intervention period:
Reinforced measures
VRE, France: several large outbreaks
Search and Isolate strategy, University Parisian Hospitals,
(n= 39), 2004-2011, colonisation and infection
Fournier S et al, Euro Surv 2012; 17(30)
Episodes/m.: 0.8 0.4
Case/episode: 9 (4-37) 4 (2-8)
(med [IIQ])
Sandra Fournier Avril 2016
49
Entérobactéries productrices de carbapénèmase En 2015 : 228 épisodes (70% lien avec l’étranger), 16 épidémies
Dimensions culturelles
Différence entre pays : taux de SARM • Taux de SARM en 2010 (EARSS) : • Dimensions culturelles sociétales (modèle d’Hofstede) :
– Intolérance à l’incertitude – Distance au pouvoir :
• acceptation d’une distribution non équitable du pouvoir hiérarchie
– Individualisme : • Intégration (ou non) dans les groupes professionnels
– Masculinité : • Masculine = ego, affirmation de soi
– Orientation à long terme Deschepper R et al, BMC Health Res Service 2008
Dimensions culturelles
Différence entre pays : taux de SARM SARM Dist P Indiv. Masc. Int Inc OLT
• Danemark 0 18 74 16 23 35 • P-Bas 0 38 80 14 53 67 • Suède 0 31 71 5 29 53
• Allemagne 19 35 67 66 65 83 • France 22 68 71 43 86 63 • Portugal 23 63 27 31 104 28 • Italie 37 50 76 70 75 61 • Grece 40 60 35 57 112 45 • Espagne 41 57 51 42 86 48
Deschepper R et al, BMC Health Res Service 2008
Borg MA, J Hosp Infect 2012
52
France :
- Pouvoir central fort
- Forte hiérarchie
- Structure de décision pyramidale
Utile (et nécessaire) pour le contrôle des
BHR
Mais :
- Plus faible implication des acteurs
- Prise de conscience des enjeux de la
résistance ?
- Faible culture de la prévention (19/27 pays
en Europe pour la part des dépense de santé)
• Indicateurs : marges de progression majeures pour l’hygiène des mains et les précautions standard en établissement de santé
• Hiérarchiser nos priorités de prévention
• Communiquer plus simplement sur les « basiques » de la prévention,
• Elargir (vers les soins de ville et la population, cf. PROPIAS)
• Formation initiale : dans la petite enfance, dans les études en santé
Conclusions
Quelle politique ?
• Importation et acquisition rares, contrôle « facile » (SARM) :
Une politique horizontale bien appliquée suffit
• Importations fréquentes, acquisitions plus rares, mais contrôle difficile (E. coli BLSE),
Utilité d’un politique ciblée ?
Chambres individuelles et respect des P standard
Ne pas détourner une politique ciblée des vrais enjeux
• Importations rares ou fréquentes, acquisition facile (= épidémie), contrôle difficile (Kp et Enterobacter BLSE)
Politique ciblée, verticale préférentielle
mais P standard toujours aussi nécessaires
• BHRe : politique ciblée impérative
Conclusions
