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Coptulo

TRATAMIENTO CONFERULAS OCLUS

"El apatato or'lusal: una ayttda pata el

tratamientl de los TTM , JPO

El aparato oclusal (a menudo denominado frula) esextrable, y por lo general est hecho de materialacrlico duro, que se ajusta en las superficies oclusa-les e incisivas de los dientes de una de las arcadas ycrea un contacto oclusal preciso con los dientes de laarcada opuesta (fig. 15-1). Se le denomina normal-mente protector de mordida, protector nocfurno,oparato infet'oclusal o incluso aparoo ortopdico(es decir, orttico).

Las frulas oclusales tienen varios usos, uno deIos cuales es el de proporcionar de manera temporaluna posicin articular ms estable ortopdicamente.Tambin pueden utilizarse para introducir un estadooclusal ptimo que reorganice la actividad reflejaneuromuscular, que reduce a su vez la actividadmuscular anormal y fomenta una funcin muscularms normal. Las frulas oclusales se emplean tam-bin para proteger los dientes y las estructuras desostn de fuerzas anormales que pueden alterar losdientes. dessastar o ambas cosas.

por le l l l TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS FUNCI:ONALES DEL SISEMA MASTICATORIO

508 poT|e III TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA MASTICATORIO

:' Considerociones generolesEl tratamiento con frulas o aparatos tiene varias ca-ractersticas favorables que lo hacen extraordinaria-mente til para muchos TTM. Dado que Ia etiologay las interrelaciones de muchos TTM son a menudocomplejas, el tratamiento inicial debe ser, por lo ge-neral, reversible y no invasivo. Las frulas oclusalespueden ofrecer un tratamiento de este tipo que mejo-re temporalmente las relaciones funcionales del sis-tema de la masticacin. Cuando una frula oclusal sedisea especficamente para modificar un factoretiolgico de los TTM, aunque sea temporalmente,se modifican tambin los sntomas. En este sentido,la frula tiene un valor diagnstico. Sin embargo,hay que tener cuidado de no simplificar excesiva-mente esta relacin. Como se comentar ms adelan-te en este mismo captulo, una frula puede afectar alos sntomas del paciente de diversas formas. Es ex-traordinariamente importante que, cuando sta re-duzca los sntomas, se identifique la relacin cau-sa-efecto exacta, antes de iniciar un tratamientoirreversible. Estas consideraciones son necesariaspara garantizar que un tratamiento ms amplio ob-tendr un buen resultado a largo plazo. Las frulasoclusales son igualmente tiles para descartar ciertosfactores etiolgicos. Cuando se sospecha una malo-clusin como factor contribuyente en un TTM, eltratamiento con una frula oclusal puede introducirde manera rpida y reversible un estado oclusal msdeseable. Si ello no influye en los sntomas, es pro-

bable que la maloclusin no sea un factor etiolgico,y ciertamente debe ponerse en duda la necesidad deun tratamiento oclusal irreversible.

Otra caracterstica favorable del tratamiento confrulas oclusales en los TTM es que resulta eficazpara reducir los sntomas. En una amplia revisincrtica de la literatural, se comprob que su eficaciaest entre el 70 y el 90Vo.El mecanismo exacto por elque las frulas consiguen este efecto ha sido objetode una controversia y no se ha establecido an demanera concluyente2-4. Lo que s es evidente es quese trata de una modalidad teraputica no invasiva yreversible que puede se til para tratar los sntomasde muchos TTM. Estas frulas estn indicadas a me-nudo en el tratamiento inicial y en algunos trata-mientos a largo plazo de muchos TTM5.

El xito o el fracaso de un tratamiento con unafrula oclusal depende de la eleccin, preparaciny ajuste de la frula y de la colaboracin del pa-clente.

ELECCIN DE LA FRULA APROPIADAEn odontologa se utilizan varios tipos de frulas.Cada uno va destinado a eliminar un factor etiolgi-co especfico. Para elegir la frula adecuada para unpaciente debe identificarse primero el principal fac-tor etiolgico que contribuye a producir el trastorno.A continuacin se puede elegir un aparato que acteadecuadamente sobre ese factor. No existe un apara-to que sirva para todos los TTM. De hecho, algunosTTM no responden en absoluto al tratamiento conaparatos. Debe resaltarse una vez ms la importanciade una historia clnica, una exploracin y un diagns-tico cuidadosos.

PREPARACIN Y AJUSTE DE LA TNUNUnavez elegida Ia frula apropiada, debe prepararsey ajustarse de manera que permita alcanzar satisfac-toriamente los objetivos del tratamiento. Hay quetener cuidado en construir una frula que sea com-patible con los tejidos blandos y proporcione la mo-dificacin exacta de la funcin que es necesariaparaeliminar la causa. Una frula mal ajustada no slo re-ducir los efectos del tratamiento. sino que introdu-cir adems dudas en el paciente y en el dentista res-pecto del diagnstico y el ulterior tratamiento.

FlG. l5-l Frulo oclusol moxilor,

COLABORACIN DEL PACIENTEDado que el tratamiento con una frula es reversible,slo resulta eficaz cuando el paciente lo lleva. Debeensearse a los pacientes la forma de utilizarlo ade-cuadamente. Algunas frulas requieren un uso am-plio, mientras que otras slo deben utilizarse duranteuna parte del tiempo. A los pacientes que no respon-den favorablemente a este tratamiento se les debepreguntar por la forma en que usan la frula. Un dis-positivo correctamente elegido y adecuadamenteajustado no lograr reducir los sntomas en un pa-ciente que no 1o lleve de la forma apropiada.

"""Tipos de frulos oclusqlesSe han sugerido muchos tipos de frulas oclusalespara el tratamiento de los TTM. Las dos ms fre-cuentes son: 1) la frula de relajacin muscular y2) la de reposicionamiento anterior. La frula de re-lajacin muscular se denomina a veces de estabil-zacin y se utiliza para reducir la actividad muscu-1ar6. La de reposicionamiento anterior se denomrnaa veces de reposicionamiento ortopdico, puesto quesu objetivo es modificar la posicin de la mandbularespecto del crneo. Otros tipos de frulas oclusalesson el plano de mordida anterior, el de mordida pos-terior, la frula de pivotacin y la blanda o elstica.Se revisarn la descripcin y los objetivos teraputi-cos de cada uno de estos dispositivos y se presenta-rn sus indicaciones.

Dado que la frula de relajacin muscular y la dereposicionamiento anterior son importantes en el tra-tamiento de muchos TTM, se describir una tcnicade fabricacin para las mismas.

FRULA DE ESTABI LIZACINDesc,ripcin y objetiuos terapucosLa frula de relajacin muscular se prepara gene-ralmente para el arco maxilar y proporciona una re-lacin oclusal considerada ptima para el paciente(v. cap. 5). Cuando est colocada, los cndilos se en-cuenfan en su posicin musculosquelticamente ms

Coptulo 15 katamiento con frulas oclusales 509

estable (ME), al tiempo que los dientes presentan uncontacto uniforme y simultneo. Proporciona tambinuna desoclusin canina de los dientes posteriores du-rante el movimiento excntrico. El objetivo teraputi-co de la frula de relajacin muscular es eliminar todainestabilidad ortopdica entre Ia posicin oclusal y laarticular, para que esta inestabilidad deje de actuarcomo factor etiolgico en el TTM (v. cap. 7).

lnilicacionesLa frula de relajacin muscular se utiliza, por lo ge-neral, para tratar la hiperactividad muscular. Los es-tudios realizao.7-12 han demostrado que al llevarlapuede reducirse Ia actividad parafuncional que a me-nudo acompaa a los peodos de estrs. As pues,cuando un paciente presenta un TTM que se debe auna hiperactividad muscular (p. ej., bruxismo), debepensarse en la utilizacin de un dispositivo de relaja-cin muscularl3. Estudios ms recientes resultan me-nos concluyentes acerca del mecanismo exacto por elque los aparatos oclusales reducen los sntomas deTTM, aunque la mayora de los autores siguen respal-dando su utilizacina'la. De igual modo, el pacientecon un dolor muscular local o mialgia crnica de me-diacin central puede ser un candidato adecuado paraeste tipo de frulas. Las frulas de relajacin muscu-lar son tiles tambin en los pacientes que sufren unaretrodiscitis secundaria a un traumatismo. Estos dis-positivos pueden ayudar a reducir las fuerzas ejerci-das sobre los tejidos daados, con 1o que permitenuna cicatrizacin ms eficiente 15.

Tcnica ile elaboracin simplificailaLa frula de relajacin muscular de material acrlicoduro de arco completo puede utilizarse en cualquierade los dos arcos, pero la ubicacin maxilar tiene al-gunas ventajas. La frula maxilar suele ser ms esta-ble y cubre ms tejidos, con lo cual se retiene mejory es menos probable que se rompa. Tambin es msverstil y permite obtener contactos por oposicin entodas las relaciones esquelticas y molares. En lospacientes de clase II y clase III, por ejemplo, la ob-tencin de una gua y un contacto anterior adecuadoresulta a menudo difcil con una frula mandibular.La frula maxilar proporciona una mayor estabili-dad, puesto que todos los contactos mandibulares se

5IO PO]Ie III TRATAMIENTO DE LOS TRASIORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA MASTICATORIO

rcalzan en superficies planas. Esto puede no ser po-sible con una frula mandibular, en especial en la re-gin anterior. Otra ventaja del aparato para el maxi-lar superior es su capacidad para ayudar a encontrarla relacin de estabilidad musculosqueltica de loscndilos dentro de las fosas articulares. Como expli-caremos ms adelante en esta misma seccin, losaparatos mandibulares no presentan algunas de estasventajas. Las principales ventajas de la frula mandi-bular son que al paciente le resulta ms fcil hablacon la frula colocada y que en algunos pacientes esmenos visible y, por tanto, ms esttica.

Se han sugerido muchos mtodos para la fabri-cacin de frulas oclusales. Uno de los utilizadoscon mayor frecuencia empieza con modelos monta-dos en un articulador. Se bloquean las reas socavajdas en el arco maxilar y se prepara la frula en cera.Esta se recubre y se procesa con resina acrlcatrala-da al calor y luego serealiza el ajuste final intrabu-.u1trr"tr1"16-19. Otra tcnica comn utiliza modelosmontados y un material acrlico autopolimerizable2o.Se bloquean los socavados de los dientes maxilares,se aplica a los modelos una solucin de separaciny se limita el borde deseado de la frula con cera. Seaplica monmero y polmero acrlico en el modelomaxilar y se establece la oclusin cerrando el mode-lo mandibular en el material acrlico. Se establecenla gua excntrica y el grosor de la frula oclusal conel empleo de un vstago de gua anterior y una mesade gua previamente preparada (v. cap. 20).

En el apafado siguiente se describe una tcnicade fabricacin de una frula oclusal ms simplificada.Al igual que con otras tcnicas2l-25, no requiere mo-delos montados. Se identifica la posicin exacta delmaxilar inferior con la ayuda directa de los msculos,reduciendo las imprecisiones en el montaje de losmodelos. La frula terminada puede colocarse en lamisma visita durante la que se ha realizado la impre-sin. Debe recordarse siempre que la forma en quese fabrica la frula no es importante para resolver lossntomas. La tcnca slo es importante para el den-tista. La resolucin de los sntomas depende de lobien que la frula cumpla los objetivos teraputicos.Esta tcnica se plantea como un mtodo sencillo delograr estos objetivos.

Fabricacin de la frula. La preparacin deuna frula oclusal maxilar tiene varios pasos. Se rea-liza una impresin en alginato del arco maxilar. Nodebe tener burbujas ni huecos sobre los dientes y elpaladar. Se llena inmediatamente con un yeso de fra-guado (preferiblemente cemento piedra). No se recu-bre la impresin, ya que no es necesaria una baseamplia. Cuando la escayola ha fraguado, se retira elmodelo de la impresin. No debe contener burbutasnl poros.

Se recorta el exceso de piedra labial respecto delos dientes hasta la profundidad del vestbulo. Conun adaptador de presin o de vaco (fig. l5-2, A), seadapta al modelo una lmina de resina clara de 2 mmde grosor (f ig.I5-2, B).

FlG. l5-2 A, Se odopto uno lmino de resino fronsporente de 2 mm de grosor ol modelo, con un odoptodorde presin Biostor. B, Se puede ver oqu lo lmno de resino odoptodo ol modelo,

Atrr

Se recorta entonces el dispositivo en el modelocon un disco de separar. El corte se hace a la alturade la papila interdentaria en las superficies bucal ylabial de los dientes. Se corta el rea palatina poste-rior con un disco de separar a lo largo de una lnearecta que une las caras distales de los segundos mo-lares (fig. 15-3).

Se retira del modelo el dispositivo de resinaadaptado. Puede utilizarse un tomo con una rueda degoma dura para eliminar el exceso de resina del readel paladar (fig. 15-a).

El borde lingual del dispositivo se extiende de 10a 12 mm desde el borde gingival de los dientes por laporcin lingual del arco. Se utiliza una fresa acrlicagrande para alisar los bordes toscos. Este borde la-bial termina entre los tercios incisivo y medio de losdientes anteriores. (El borde alrededor de los dientesposteriores puede ser algo ms largo.) Es ms segurodejar el borde un poco ms largo en este momento.Si el dispositivo oclusal no se ajusta por completo enla boca, se acortan lentamente los bordes hasta que elajuste sea apropiado.

Se mezcla una pequea cantidad de resina acrli-ca autopolimerizable en un platillo hondo. Cuandose espesa, se aade a la superficie oclusal de la parteanterior del dispositivo (fig. 15-5). Este materialacrlico actuatt como tope anterior. Tiene una anchu-ra de 4 mm y debe extenderse hasta la zona en que seestablecer el contacto con un incisivo central ante-rior mandibular (fig. 15-6).

FlG. l5-3 Se corto lo estructuro moxilor del modelo con undisco de seooror.

Coptulo 15 Tiatamiento con frulas oclusales 5l I

Ajuste de la frula en los dientes maxilares.Se valora entonces la frula oclusal intrabucalmente(v. fig. 15-6). Debe ajustarse bien a los dientes maxi-lares, ofreciendo una retencin y una estabilidadadecuadas. Los movimientos de los labios y de lalengua no deben desplazarla. La aplicacin de unapresin en cualquier zona no debe hacer que se incli-ne o se afloje. Si los bordes del dispositivo se hanmantenido cerca de la unin de los tercios medio eincisivo en las superficies faciales de los dientes,existir una retencin adecuada.

Si no hay un ajuste completo, puede calentarsecon cuidado extraoralmente con un secador de pelo yvolver a colocarse sobre los dientes. Ello facilitar laobtencin de un buen ajuste de la fruIa. Deben ex-tremarse las precauciones para no sobrecalentar elplstico, ya que se podra perder toda la forma.

A veces, cuando la resina no se adapta bien a losdientes o cuando la retencin no es buena, puede re-

FlG. l5-4 Se elimino el exceso de moieriol ocrlico oue cubreel tejido polotino con uno ruedo de gomo duro en un torno.A, Antes B, Despus

512 pofle III TRATAMIENO DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA MASTICAIORIO

FlG. l5-5 A, Se oode uno pequeo contidod de motenolocrlico outopolimerizoble o lo porte onterior de lo frulo comotope poro los incisivos inferiores, El reo de este tope es de.oproxjmodomente. 4- mm, B, lmogen loteroclusol de esletope onterior.

cubrirse intraoralmente el dispositivo oclusal conuna resina acrlica transparente autopolimerizable.Antes de iniciar esta maniobra se explora al pacientepara comprobar si tiene alguna restauracin acrllca(p. ej., coronas provisionales). Se procede de la si-guiente forma:

1. Se lubrican bien las restauraciones acrlicascon vaselina para evitar que se mezclen con el nuevomaterial acrlico.

2. Se realza una tcnica de revestimiento mez-clando una pequea cantidad de resina acrlica auto-polimerizable en un platillo hondo. Se aade mon-mero al interior de la frula oclusal para facilitar lafijacin de la resina. La resina acr\ica (l o 2 mm) secoloca en la frula. La resina de endurecimientodebe secarse con unajeringa de aire y, cuando se hapegado, el paciente humedece los dientes maxilares.

FlG. l5- Se coloco el oporoto sobre los dientes moxilores yse compruebo si se odopto corectomente Debe proporcio-nor uno retencn odecuodo, con comoddod v sin movi-mienlo de bolonceo

A continuacin se coloca el dispositivo en los dien-tes. El paciente no debe morder sobre ella.

3. Se elimina el posible exceso de resina de endu-recimiento de las reas interproximales labiales.

4. Cuando la resina se endurece, se retira la fru-la y se vuelve a colocar varias veces para evitar lacolocacin de resina acrlica autoDolimerizable en1os socavados.

5. Cuando la resina se calienta, se retira el apa-rato para su endurecimiento fuera de la boca. Acontinuacin se eliminan los posibles bordes cor-tantes o los excesos alrededor del permetro y sevuelve a colocar el dispositivo en los dientes. Debeexistir entonces una retencin y una estabil idadadecuadas.

Cuando la frula oclusal se ha adaptado adecua-damente a los dientes maxilares. se establece v seperfecciona la oclusin.

Localizacin de la posicin musculosquelti-camente estable. Paa una eficacia ptima de la f-rula oclusal, Ios cndilos deben encontrarse en suposicin musculosquelticamente ms estable, quees la relacin cntrica (RC). Se han utilizado ampha-mente dos tcnicas para encontrar esta RC.

La primera utiliza un mtodo de manipulacinmanual bilateral que se describe en el captulo 9. Enla posicin musculosqueltica estable los discos es-tn adecuadamente interpuestos entre los cndilos y

las fosas articulares. Si uno de los discos presentauna luxacin funcional, la tcnica de gua mandibu-lar llevar al cndilo sobre los tejidos retrodiscales.Cuando la gua mandibular produce dolor en Ia arti-culacin, es probable que exista un trastomo intra-capsular y debe ponerse en duda la estabilidad dess1 posicin. Debe considerarse un tratamiento res-pecto del origen de este dolor intracapsular. Una f-rula de reposicionamiento anterior podra ser un tra-tamiento ms apropiado.

En la otra tcnica se coloca un tope en la reginanterior de la frula y se utilizan los msculos paralocalizar la posicin musculosquelticamente establede los cndilos. (Esta tcnica lliza los mismosprincipios empleados con calibre de laminillas co-mentados en el cap. 9.) En una posicin reclinada seindica al paciente que cierre la boca sobre los dientesposteriores, lo cual hace que slo un incisivo mandi-bular entre en contacto con el tope anterior del dispo-sitivo. El tope debe tener un grosor que mantenga losdientes anteriores con una separacin de 3 a 5 mm.Esto har que los dientes posteriores se separen slode 1 a 3 mm. Los dientes posteriores mandibularesno deben contactar con ninguna zona del dispositivo.Si hay un contacto de los dientes posteriores, debeeliminarse.

Se marca el contacto con el tope anterior conun papel de articular y se ajusta de manera que cree untope perpendicular al eje largo del diente mandibularcon el que contacta. Es importante que no existaangulacin en el contacto, puesto que sta tendera causar una deflexin de la posicin mandibular. Siexiste una inclinacin distal en el tope, al apretarlos dientes se forzat la mandbula hacia atrs (esdecir, en retrusin), apartrndola de la posicin ME(fig. 15-7). Este tope anterior no debe crear una fuer-za de retrusin sobre la mandbula. De igual modo,el tope anterior no debe tener una inclinacin mesialy crear un deslizamiento o desviacin hacia delantede la mandbula, ya que al apretar los dientes tende-ra a volver a colocar el cndilo hacia delante, sepa-rndolo de la posicin musculosqueltica ms esta-ble (fig. l5-8). Si el tope anterior es plano y elpaciente cierra la boca sobre los dientes posteriores,la traccin funcional de los msculos elevadores co-locar los cndilos en su posicin ms superoante-

Coptulo 15 Tratamiento con ferulas oclusales 513

FlG. l5-7 Si el tope onterior proporcono uno inclinocin dis-tol. el cierre de lo mondbulo tender o cousor uno deflexinposterior de lo mismo, olejndolo de lo posicin musculosque-ltico ms estoble.

FlG. l5-8 Si el tope onterior proporciono uno inclinocin me-diol, el ciere de lo mondbulo tender o cousor uno deflexinde lo mismo hocio delonte, olejndolo de lo posicin muscu-losqueltico ms estoble.

rior, en la base de las pendienteseminencias articulares(fig . 15-9)26.

En ambas tcnicas es importante una buena co-municacin con el paciente en cuanto a la posicinexacta de la mandbula. Dado que el tope anterior esplano, el paciente puede realizar una protrusincerrando la boca en una posicin aterior a la RC.Esto se evita indicindole que cierre la boca sobre losdientes posteriores. Adems, cuando el paciente estreclinado en el silln de odontologa, la gravedadtiende a recolocar la mandbula hacia atrs. A vecesresulta til hacer que el paciente coloque la punta dela lengua sobre la parte posterior del paladar blandomientras cierra la boca despacio.

Probablemente, el mtodo ms fiable para en-contrar la posicin de estabilidad musculosqueltica

posteriores de las

5I4 pofle III TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA MASTICATORIO

de los cndilos consiste en combinar simultnea-mente estas dos tcnicas. Una vez colocado el apara-to en su sitio y reclinado el paciente, se identifica laposicin de estabilidad musculosqueltica medianteuna tcnica de manipulacin bilateral. Se juntan losdientes y se le pide al paciente que apriete repetida-mente los dientes posteriores. Cuando los haya apre-tado varias veces se habr conseguido marcar uncontacto en el tope anterior que se podr reproducirmuy bien y que reflejar la posicin de estabilidadmandibular (fig. l5-10).

Establecimiento de la oclusin. Cuando se halocalizado la posicin de RC, el paciente debe fami-liarizarse con el uso de la frula durante unos minu-

FlG. l5-9 Cuondo el tope onterior es plono y perpendiculorol eje lorgo del incisivo mondibulor de contocto, lo troccinfuncionol de los msculos elevodores colocor los cndilos ensu posicin ms superoonterior en los fosos, opoyndolos con-tro los oendienies oosteriores de los eminencios orticulores.

tos. Se le indica que golpee sobre el tope anterior.Esto es til para desprogramar el sistema reflejo neu-romuscular que ha coordinado las actividades mus-culares segn el estado oclusal existente. Dado queel tope anterior elimina ese estado, tambin se elimi-nar cualquier engrama muscular asociado con unaproteccin neuromuscular, lo cual facilitar la relaja-cin muscular y permitir un asentamiento ms com-pleto de los cndilos en sus posiciones musculosque-lticas estables. Cuando existe un trastorno de unmsculo de la masticacin o cuando la localizacinde una posicin de RC repetible resulta difcil, puedeser til hacer que el paciente lleve el dispositivo ni-camente con el tope anterior durante 24 horas, antesde completar el dispositivo. Sin embargo, aunqueesto es til a veces para reducir los sntomas, tienealgunos inconvenientes (que se comentarn en unapartado posterior).

Cuando el paciente ha localizado cuidadosamen-te la posicin de relacin cntrica (con o sin unagua manual), se retira la frula de la boca y se aa-de un material acrlico autopolimerizable a las zonasanterior y posterior restantes de la superficie oclusal(fig. 15-11). Debe aadirse una cantidad de resrnasuficiente para poner de manifiesto las indentacionesde cada diente mandibular, y se aade resina adicio-nal en la zona anterior labial a los caninos mandibu-lares para que acte como futuro plano de gua.

Antes de volver a introducir el aparato en la bocahay que eliminar todo el monmero libre con una je-

FlG. l5-10 A, Contocto de los incisivos inferiores en el iope onterior. No hoy otros contoctos, B, El contoctoonterior se morco con popel de orticulocn y se observo que seo plono y perpendiculor ol eje lorgo del incFsvo mondbulor

ringa de aire. Cuando ya no quede monmero libresobre el acrlico en proceso de polimerizacin, se en-juaga bien el aparato con agua templada. A continua-cin se vuelve a colocar la frula en la boca y seefecta una palpacin manual bilateral. Una vez queel cl nico percibe que los cndilos estn situadoscorrectamente, le pide al paciente que apriete el acr-l ico blando con los dientes posteriores (f ig. 15-12).Los dientes mandibulares deben hundirse en la resi-na acrlica blanda hasta que los incisivos contactencon el tope anterior. Al cabo de 5 a l0 segundos, seindica al paciente que abra la boca lentamente hastaque pueda visualizarse la superficie oclusal del dis-posit ivo. Podrn observarse las indentaciones decada diente mandibular, as como la suficiente resinaacrlica labial a los caninos oara establecer una sua

FlG. l5-l I A, Se oode un moteriol ocrlico oulopolimerizo-ble o lo superficie de oclusin de lo frulo B, Se hon cubiertotodos los reos de oclusin, excepto el contocto en el topeonferior, El moteriol ocrlico de endurecimiento se seco conuno jeringo de oire y se enjuogo luego con oguo coliente on-fes de colocorlo en lo boco del poclente

Coptulo l5 Tiatamiento con fnulas oclusales 515

excntrica. El paciente cierra la boca una vez mshasta que la resina se ha endurecido y mantiene suforma. A continuacin se retira la frula.

Conviene sealar que la frula debe retirarse mu-cho antes de que la resina produzca calor. Entoncesse deja en una mesa de curado hasta que se endurecepor completo. Para reducir la formacin de burbujasen el aparato se introduce el acrlico en proceso depolimerizacin en un vaso de agua templada.

Ajuste de los contactos en RC. La superficreoclusal de la frula se ajusta mejor marcando prime-ro el rea ms profunda de cada cspide bucal man-dibular y el borde incisivo con un lpiz (fig. 15-13).Ello corresponde a los contactos oclusales de RC fi-nales que existirn cuando se haya completado eldispositivo. Se elimina la resina acrlica que rodealas marcas delpiz, para que la superficie oclusal re-lativamente plana permita una libertad excntrica.La nicas reas preservadas deben ser las anterioresy labiales a cada canino mandibular. Estas reas esta-blecern el contacto deseado durante el movimientomandibular.

Lo mejor es eliminar la mayor parte del excesode resina acrlica con una rueda de goma dura en untorno (fig. 15-14). Se aplana la resina hasta las mar-cas de lpiz en todas las reas, excepto la anterior ylabial a los caninos. Resulta ti l emplear una fresaacrlica grande en una pieza de mano de baja velo-

FlG. l5-12 Lo frulo con el moier io l ocr l ico outopol imeri-zoble se coloco en lo boco y se c iero lo mondbulo en lo re-locin cntr ico sobre el tope onter ior Lo resino odecuodolobiol o los coninos mondibulores estoblece lo fu iuro guocontno,

5I pqfie III TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA MASTICATORIO

cidad para perfeccionar y alisar la frula despus dela aplicacin del torno. Unavez alisada la frula, sevuelve a colocar en la boca y se marcan los contac-tos de RC con papel de articulacin rojo cuando elpaciente cierra la boca. Deben perfeccionarse cui-dadosamente todos los contactos, tanto anteriorescomo posteriores, pua que se produzcan en super-ficies planas con una fuerza oclusal igual. El pa-ciente debe poder cerrar la boca y notar que todoslos dientes tienen contactos uniformes y simult-neos (fig. 15-15).

FlG. 15.13 Se morcon los huellos de codo punto de cspdebucol mondibulor y del borde incisivo con un lpiz. Ello corres-ponde o los contoctos de relocin cntrico olconzodos oueexislirn en lo frulo terminodo.

FlG. 15-14 Se elimino el exceso de moteriol ocrlico que cir-cundo los contoctos cntrlcos con uno ruedo de gomo duroen un torno, Se oplonon todos los reos, excepto lo lobiol o losconinos mondlbulores, hosto los morcos de contocto (es decir,o lpiz) Este reo estoblecer lo guo excntrco.

Ajuste de la gua excntrica. Cuando se han ob-tenido los contractos de relacin cntrica deseados, seperfecciona la gua anterior. Se alisan las prominen-cias acrlicas labiales a los caninos mandibulares. De-ben tener una angulacin de 30 a 45 grados respectodel plano oclusal y permitir que los caninos se desli-cen de manera suave y continua durante los desplaza-mientos de protrusin y laterotrusin (fig. l5-16).

Es importante que los caninos mandibulares sedesplacen suavemente y con libertad sobre la superfi-cie oclusal del dispositivo. Si la angulacin de lasprominencias es excesiva, los caninos limitarn elmovimiento mandibular y pueden agravaf un trastor-no muscular ya existente. Puede evitarse la confusinutilizando un papel de articulacin de distinto colorpara registrar los contactos excntricos. Se vuelve acolocar el dispositivo en la boca del paciente. Con elpapel de aticulacin azul, el paciente cierra la bocaen RC y realiza movimientos de laterotrusin iz-quierda, derecha y protrusin recta. Se retira el papelde aficulacin azul y se sustituye por un papel de ar-ticular rojo. Se cierra de nuevo la mandbula en RC yse marcan los contactos. A continuacin se retira lafrula y se la examina. Las lneas azules en la parteanterior marcan los contactos de laterotrusin yprotrusin de los caninos mandibulares y deben serregulares y continuas. Si un canino sigue un trayecto

FlG. l5-15 lmogen oclusol de uno frulo eslobilizodoro bienqjustodo, Cuondo el poclente cierro en uno posicin muscu-losquelticomente estoble (es decir, relocln cntrico), todoslos contoctos de relocin cntrico son uniformes v se feolzonsobre superflcles plonos.

ItI

irregular o presenta un movimiento bloqueado, esnecesario un ajuste (fig. 15-17).

La gua canina debe proporcionar una desoclu-sin suave de los dientes posteriores. Cualquier con-tacto marcado enazul en la superficie posterior de lafrula habr sido hecho por interferencias excntri-cas posteriores y debe eliminarse, dejando slo lasmarcas rojas de la relacin cntrica. Los contactosexcntricos de los incisivos mandibulares centrales ylaterales deben eliminarse tambin, de forma que lasmarcas predominantes sean las de los caninos man-dibulares (fig. 15-18).

Durante un movimiento de protrusin, el objetivoes una gua mediante los caninos maxilares y no los

Cootulo 15 Tiatamiento con ftirulas oclusales 517

incisivos mandibulares centrales y laterales. Los inci-sivos mandibulares pueden utilizarse para facilitar losmovimientos de protrusin, pero en este caso hay quetener cuidado de no aplicar toda la fuerza de una pro-trusin a un nico incisivo. Cuando se utilizan los in-cisivos mandibulares para la gua durante la protru-sin, deben examinarse todos los desplazamientos delateroprotrusin, puesto que sern indicadores de sies probable que un incisivo sea daado por un movi-miento concreto. Estos ajustes pueden requerir tiem-po. A menudo, una solucin ms sencilla (aunqueigualmente aceptable) es establecer una gua de pro-trusin nicamente con los caninos mandibulares, locual permitir una eliminacin rpida de todos los

FlG. l5-l A, Prominencio ocrlico lobiol ol conino (imogen de perfil), B, Duronie un movimiento de lotero-fusin, el conino mondibulor desocluye los dems dientes posteriores (es decir, guo conino),

FlG. l5-17 A, Lo guo de loterotrusin no es un contocto suove y con.tinuo B, Debe ojustorse poro producirun troyecto similor ol que se observo en un movimiento de protrusin,

518 porte lll TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA MASTICATORIO

LTRC

FIG. I5-I8 LADO DERECHO DE UNA FERULA CON tOS CON-TACTOS OCTUSALES MARCADOS. El conino mondibulor oroDorciono lo guo de loterofrusin (17) y de protrusin (P). Lo porteposterior de lo frulo debe presentor slo contoclos de relo-cin cntricq (RC) Sin emborgo, presento tombin contociosindeseobles de loterotrusin (D y mediotrusin (MT) posterio-res, oue deben ser eliminodos

contactos excntricos de los incisivos mandibulares.Una vez realizados estos ajustes, se vuelve a colocarla frula en la boca del paciente para repetir el marca-je. Los ajustes deben continuar hasta que los contac-tos de los dientes posteriores se realicen tan slo ensuperficies planas en la relacin cntrica.

Cuando se ha ajustado la frula de relajacinmuscular en la posicin reclinada, se incorpora al pa-ciente hasta una posicin vertical o hasta una posi-cin de lacabeza ligeramente adelantada (fig. 15-19)y se le indica que golpee suavemente en los dientesposteriores. Si los contactos anteriores son ms in-tensos que los posteriores, la mandbula ha adoptadouna posicin ligeramente anterior durante este cam-bio postural (v. cap. 5) y es necesario reducir los con-tactos anteriores hasta que sean ms leves que losposteriores. En cuanto el paciente puede cerrar laboca con suavidad y nota unos contactos posteriorespredominantes, se considera completado el ajuste.

FlG. l5-19 Con el pociente en posicin reclinodo, se ojustolo frulo oclusol A continuocin, el pociente se incorporo conlo cobezo erguido (es decir, en posicin preporotorio poro co-mer) y se voloro lo oclusin, Los dentes onteriores no deben te-ner conioctos ms ntensos que los posteriores. Si es osi, semorcon con un popel de orliculocjn y se ojuston poro que elcontocto seo ms leve

Es importante sealar que el paciente puede rea-lizar con facilidad una protrusin de la mandbula yun contacto intenso en la gua anterior. Puede ser ne-cesario darle unas instrucciones detalladas para ase-gurar que no se hacen intentos para obtener un con-tacto dentario anterior. El cierre debe realizarse slosobre los dientes posteriores.

Una vez ajustada adecuadamente la frula derelajacin muscular, se alisa y se pule. El pacientecomprueba con la lengua y los labios si existe al-gn rea cortante o molesta. En algunos casos, laresina acrlica que se extiende sobre la superficielabial de los dientes maxilares no ser importantepara Ia retencin ni ser necesaria para la gua ex-cntrica. En tales casos, puede retirarse de los dien-tes maxilares anteriores para mejorar la esttica deldispositivo.

Criterios finales para las frulas de estabiliza-cin. Deben cumplirse los ocho criterios siguientes

FlG. l5-20 Los contoctos oclusoles finoles ooro uno frulo oeestobilizocn,

antes de entregar al paciente la frula de relajacinmuscular (fig. 15-20):

1. Debe ajustarse exactamente a los dientes ma-xilares, con una estabilidad y retencin totalcuando contacta con los dientes mandibularesy cuando es revisada mediante palpacin di-gital.

2. En RC, todas las cspides bucales de losdientes mandibulares posteriores deben con-tactar en superficies planas y con una fuerzaigual.

3. Durante un movimiento de protrusin, los ca-ninos mandibulares deben contactar con la f-rula con unafierza igual. Los incisivos mandi-bulares pueden contactar tambin, pero no conms fuerza que los caninos.

4. En cualquier movimiento lateral, slo el cani-no mandibular debe presentar un contacto delaterotrusin con la frula.

5. Los dientes posteriores mandibulares debencontactar con la frula tan slo en el cierreen RC.

6. En la posicin de alimentacin, los dientesposteriores deben contactar con la frula demanera ms prominente que los dientes ante-riores.

7. La superficie oclusal de la frula debe ser loms plana posible, sin improntas para las cs-pides mandibulares.

Coptulo 15 Tiatamiento con frulas oclusales 519

8. Debe pulirse la fruIa, de manera que no irriteninguno de los tejidos blandos adyacentes.

fnstrucciones y ajustes. Se ensea al pacientela forma de colocar y retirar adecuadamente la f-rula. Se utiliza una presin digital para la alineaciny asentamiento iniciales. Una vez empujado sobrelos dientes, puede estabilizarse mordiendo con fuer-za.Laforma ms fcil de retirar el dispositivo es co-gindolo cerca del rea del primer molar con las uasde los dedos ndice y traccionando de los extremosdistales hacia abajo.

Se dan instrucciones al paciente para que llevela frula segn el trastorno que se pretenda tratar.Cuando el problema es un bruxismo, el uso noctur-no es esencial, mientras que el diurno puede no sertan importante. Cuando el trastorno es una retro-discitis, puede ser necesario llevar el dispositivo lamayor parte del tiempo. Se ha demostrado que lostrastornos de dolor migeno responden mejor a unuso a tiempo parcial (especialmente al uso noctur-no), mientras que los trastornos intracapsulares setratan mejor con un uso continuado2T. Si el hechode llevar la frula causa un aumento del dolor, elpaciente debe dejar de llevarla y comentar inmedia-tamente el problema para su valoracin y correc-cin.

Inicialmente puede producirse un aumento de lasalivacin, que se resolver a las pocas horas. Al pa-ciente pueden preocuparle tambin las alteracionesen el habla. Esto es temporal y se resuelve en cuantola lengua se adapta al grosor de la resina. La fruladebe cepillarse inmediatamente despus de retirarlade la boca (con agua, un dentfrico o tal vez con bi-carbonato) para impedir la formacin de placa y con-creciones y evitar al mismo tiempo un sabor desagra-dable.

El paciente regresa al cabo de2 ai das para unavaloracin. Se vuelven a examinar entonces las mar-cas oclusales en la fruIa. A medida que los mscu-los se relajan y se resuelven los sntomas, puedeadoptarse una posicin ms superoanterior del cn-dilo. Este cambio debe acompaarse de ajustes de lafrula para un estado oclusal ptimo. Se repiten lasexploraciones musculares y de las ATM en cada visi-ta posterior, con el fin de poder determinar si se estneliminando los signos y sntomas.

520 poTIe III TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA MASTICATORIO

Cuando 1a frula alivia los sntomas, es probableque se haya reizado un diagnstico correcto y eltratamiento parece ser satisfactorio. Si los sntomasno ceden ni mejoran, debe volver a valorarse la fru-la para comprobar que ajusta bien y que los contac-tos oclusales son correctos. Si estos factores sonconectos y el paciente la lleva segn las instruccio-nes recibidas, es probable que no se haya influido enel origen del trastomo. O el diagnstico inicial eraequivocado o el trastomo muscular es secundario aotra alteracin. Como se ha comentado anteriormen-te, un tratamiento eficaz de un trastomo muscular se-cundario slo puede conseguirse tras la eliminacindel trastorno doloroso primario.

En ciertas ocasiones puede ser aconsejable la ela-boracin de una frula de relajacin muscular man-dibula. Los datos existentes sugieren que las maxi-lares y mandibulares reducen los sntomas porigual2S. Las principales ventajas del tipo mandibularson que afecta menos al habla y que su esttica pue-de ser mejor. Las exigencias oclusales de la frulamandibular son exactamente las mismas que 1as deun aparato maxilar (fig. 15-21). Sin embargo, comolos incisivos superiores estn inclinados en sentidolabial, es imposible desarrollar un tope anterior en elaparato mandibular que sea perpendicular al eje lon-gitudinal de los incisivos superiores. Por consiguien-te, no se pueden usar con garantas los msculos paraidentificar la posicin de estabilidad musculosquel-tica de los cndilos. A la hora de fabricar una frulamandibular, el odontlogo slo puede confiar en latcnica de manipulacin manual bilateral para locali-zar la posicin de estabilidad articular.

FRULA DE REPOSICIONAMIENTOANTERIORDe scripcin y objeuos terapucosLa frula de reposicionamiento anterior es un apara-to interoclusal que fomenta que la mandbula adopteuna posicin ms anterior que la de intercuspidacin.Su objetivo es proporcionar una mejor relacin cn-dilo-disco en las fosas, con el fin de restablecer unafuncin normal. Debe eliminar los signos y sntomasasociados con los trastomos de alteracin discal. Elobjetivo del tratamiento no es alterar permanente-

mente la posicin mandibular, sino slo modificarla posicin temporalmente, con el fin de facilitar laadaptacin de los tejidos retrodiscales. Una vezproducida la adaptacin tisular, se elimina la fruIa,permitiendo que el cndilo asuma la posicin de es-tabilidad musculosqueltica y funcione sobre lostejidos fibrosos de adaptacin sin provocar dolores(v. cap. 13).

InilicocionesLa frula de reposicionamiento anterior se utilizafundamentalmente para tratar trastomos de altera-cin discal. A veces puede ser til en pacientes conruidos aficulares (p. ej., un clic simple o recproco).El bloqueo intermitente o crnico de la articulacinpuede tratarse tambin con una frula de este tipo.Algunos trastomos inflamatorios se tratan con estafruIa, en especial cuando un posicionamiento lige-ramente anterior de los cndilos resulta ms cmodopara el paciente (p. ej., retrodiscitis).

Tcnica simplificaila de elaboracinAl igual que la frula estabilizadora, el aparato dereposicionamiento anterior es un dispositivo de ac-lico duro de acada completa que se puede utilizaren ambas arcadas dentales. Sin embargo, es preferi-ble usar la arcada superior, ya que puede prepararsecon ms facilidad una rampa de gua para dirigir lamandbula'hacia la posicin adelantada deseada.Con una frula mandibular, la rampa de gua no al-canza esta posicin adelantada con tanta facilidad, yello hace que la mandbula no se controle tan bien.En otras palabras, el paciente puede colocar con msfacilidad la mandbula hacia atrs llevando la frulamadibular.

Preparacin y ajuste de la frula. El paso ini-cial en la elaboracin de reposicionamiento anteriormaxilar es idntico al de la elaboracin de una de re-lajacin muscular. Se consffuye el tope anterior y seadapta el aparafo a los dientes superiores. Dado quela resina acrlica que se extiende sobre las superficreslabiales de los dientes maxilares no es necesaria paralos fines de oclusin, puede retirarse para mejorar lacomodidad y la esttica. Esto puede ser importante siel paciente tiene que usar el dispositivo durante elda, aunque esto no es frecuente (v. cap. l3).

Coptulo ls Tiatamiento con frulas oclusales 521

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FIG' l5-21 A, Frulo de reloiocin musculor mondibulor B, v is lo oclusol de uno frulo de retojocin musculormondibulcr en lo que se hon morcodo con popel de orliculor los contoctos y lo guo excentrico vistos lote-roles derecho (c) e jzquierdo (D) en lo posicin musculoesquelticomenle es.rtble"Vitos loteroles derecho (E)e jzquierdo (F) duronle un movjmiento excntrico de lo mondbulo, se compruebo to presencro de uno gulocontno

522 POTIe III TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA MASTICATORIO

RC

FIG. 15-22 TocALIzAcIN DE LA PoSEIN ANTERIoR DESEA.B[E. A, Relocin de los dientes onteriores con el tope onterioren lo relocin cntrico B, El pociente reolizo uno ligero protru-sin hosto que se produce un movimiento de operturo y cierreque elimino el trostorno de olterocin discol. Se morco el reode conlocto en el tope onterior con un popel de orticulor enesto posicin. C, Se compruebo lo presencio de los dos mor-cos de contocfo: el contocto de relocn cntrico (RC) y loposicin onterior deseodo, que elimino los sntomos de olfero-cin discol (AD)

Localizacin de la posicin anterior correcta.La clave de la elaboracin de una frula de reposi-cionamiento anterior eficaz reside en encontrar laposicin ms adecuada para eliminar los sntomas

del paciente. Se utiliza para ello el tope anterior. Seajusta la superficie del tope para que sea plana y per-pendicular a los ejes largos de los incisivos mandibu-lares. El tope no debe aumentar significativamente ladimensin vertical (el dispositivo debe ser lo msdelgado posible). Al igual que para el dispositivo derelajacin muscular, el paciente abre y cierra la bocavarias veces sobre el tope. Cuando los incisivos es-tn en oclusin con 1, los dientes posteriores debencerarse, pero sin un contacto real con la pafe poste-rior del dispositivo. Si se produce un contacto, es ne-cesario hacer ms fina la parte posterior. Una vez he-cho esto, el paciente vuelve a cenar la boca sobre eltope y se valoran los sntomas articulares. Si se haneliminado con slo el aumento de la dimensin verti-cal y la mejora de la estabilidad articular proporcio-nada por el tope, se prepara una frula de relajacinmuscular como antes se ha descrito.

Si el clic no ha desaparecido, se indica al pa-ciente que realice una ligera protrusin y que abra ycierre la boca en esta posicin (fg. 15-22). Se vuel-ve a valorar la presencia de sntomas articulares y selocaliza y se marca la posicin anterior que eliminael clic con papel de marca rojo, mientras el pacientegolpea en el tope. La posicin utilizada debe ser laque se encuentre a una distancia anterior ms cortade la posicin ME (es decir, la RC) y elimine los sn-tomas. Una vez marcada esta posicin, se retira lafrula y se realiza un surco de aproximadamente1 mm de profundidad en el rea de contacto con unafresa redonda pequea (fig. 15-23). Ello proporcio-nar una localizacin de contacto positivo para el in-cisivo mandibular. A continuacin se vuelve a colo-car la frula en la boca y el paciente localiza el surcoy golpea en 1. Una vez hallada lalocalizacin ade-cuada para el incisivo, el paciente abre y cierra laboca, volviendo a esta posicin, mientras se valoranlos sntomas articulares. No debe haber ningn ruidoarticular durante la apertura y el cierre. Debe redu-cirse tambin o eliminarse el dolor articular al apre-tar los dientes. Sin embargo, el dolor migeno origi-nado en el pterigoideo externo superior no seeliminar, puesto que este msculo est activo alapretar los dientes. Las tcnicas de manipulacinfuncional pueden ser tiles para diferenciar este do-lor (v. cap. 9).

AD

FlG. 15-23 En el contocio con el tope onterioL que morco rooosicin onterior deseodo, se reolizo un surco con uno freso re-dondo pequeo, Ello fociltor ol pociente el restoblecimientode lo posicin mondibulor opropiodo,

Si no se observan signos ni sntomas, se verificaesta posicin como Ia posicin anterior correcta parala frula. Si continan existiendo sntomas articula-res, la posicin no es satisfactoria y debe volver a de-terminarse.

Los objetivos teraputicos de la frula de reposi-cionamiento anterior son la eliminacin de los ruidosaticulares y el dolor. Sin embargo, aunque la elimi-nacin de los ruidos articulares puede ayudar a deter-minar la posicin mandibular correcta, la ausenciade ruidos no indica necesariamente que el cndilo re-pose sobre lazona intermedia del disco. Tanto la ar-trografazg como la TC30 han demostrado que, aun-que se eliminen los ruidos articulares con la frula dereposicionamiento anterior, algunos discos conti-nan estando desplazados o luxados. Se ha sugerido,pues, el empleo de tcnicas ms sofisticadas, comola artroscopia3l o la resonancia magntica (RM)32,33,para facilitar lalocalizacin de la posicin mandibu-lar ptima de la frula. Indudablemente, ello sera degran ayuda, pero es probable que a la mayoa de losclnicos esta tcnica les resulte inaplicable y costosa.As pues, puede ser ms factible establecer inicial-mente la posicin con el empleo de los ruidos articu-lares clnicos y, si la frula no logra reducir los snto-mas, recurrir a las tcnicas ms sofisticadas.

Coptulo 15 Tiatamiento con frulas oclusales 523

FlG. l5-24 Se oode un moteriol ocrlico outopolimerizoble otodos los reos de oclusn de lo frulo. excepto el tope onte-rior, Se formo uno prominencio de resino linguo o los fufuroscontoctos de los dientes onteriores mondibulores EIlo formorlo rompo de guio protrusivo, El moteriol ocrlico outopolimeri-zoble se seco con uno jeringo de oire y se enjuogo luego conoguo coliente, ontes de colocorlo en lo boco del pociente

Cuando se han eliminado los sntomas articularesy se ha verificado el tope anterior, se retira la frulade Ia boca del paciente y se aade la resina acrlicaautopolimerizable al resto de la superficie oclusal,con el fin de establecer todos los contactos oclusales(fig. 15-24).

Es importante sealar que el tope anterior nodebe cubrirse con la resina acrlica.

Se coloca un exceso de material acrlico en elreapalatina anterior, que se situar en posicin lin-gual a los dientes anteriores mandibulares cuando serealice la oclusin. El material acrflico de endureci-miento se seca con una jeringa de aire y se enjuagacon agua caliente, y a continuacin se vuelve a colo-car en la boca del paciente; se le indica que la cierrelentamente en el rea del surco sobre el tope anterior.El cierre inicial puede facilitarse enseando al pa-ciente la posicin adecuada (fig. 15-25). Como pue-de que el paciente no sea capaz de ocluir directamen-te en el surco, se recomienda utilizar una posicinligeramente ms adelantada; unavez que se estable-ce el contacto con el tope anterior, el paciente puederetrasar lentamente el maxilar inferior hasta percibirel surco. De este modo no se altera la polimerizacindel acrlico que formar la rampa gua anterior.Cuando se nota que los dientes anteriores estn en

524 PoTTe III TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA MASTICATORIO

FlG. l5-25 El pociente muerde el ocrlico blondo en lo posi-cin onterior deseodo, determinodo por el surco.

contacto con el surco en el tope anterior, se veriticala posicin abriendo y cerrando la boca varias veces(tig. 15-26). Cuando la resina se endurece, e inme-diatamente antes de que produzca calor, se retira lafrula y se deja en reposo en la mesa de fraguado.

Ajuste de la oclusin. Al igual que la frulade relajacin muscular, la de reposicionamientoanterior requiere unos contactos oclusales planospara todos los dientes en oclusin. La diferencia deesta frula es la rampa de gua anterior, que obligaa la mandbula a adoptar una posicin ms anterior ala PIC (fig. 15-27).

Se valora la frula y se eliminan los excesos conuna rueda de goma dura en el tomo. Se alisa la resinaacrhca con una fresa acrlica en una pieza de manode baja velocidad. Se establecen contactos oclusalesplanos para los dientes posteriores y se suaviza slola rampa lingual grande delazona anterior. Se vuelvea colocar la frula en la boca y el paciente la cierra enuna posicin adelantada. Despus de morder variasveces sobre papel de articulacin rojo, se retira eldispositivo y se valora. Deben existir contactos cla-ros visibles en todas las puntas de las cspides. Enmuchos casos la resina de endurecimiento estar tandistorsionada que las puntas de las cspides no po-drin llegar a las zonas profundas de las huellas y seproducirn marcas

4. Debe pulirse la frula, que habr de ser com-patible con las estructuras de teiidos blandosadyacentes.

Instrucciones y ajustes. Al igual que con la f-rula de relajacin muscular, se dan instrucciones al

Coptuto ts Tiatamiento con frulas oclusales S2S

paclente sobre la colocacin y extraccin de la frulade reposicionamiento anterior, as como sobre la for-ma adecuada de mantenimiento. Se indica al oacien-te que lleve la frula por la noche. El aparato no debeutilizarse durante el da, para que el funcionamiento

FIG' 15-27 A, Lo frulo de reposicionomienlo onterior hoce que lo mondbulo odopte uno posicin odelon-lodo, creondo uno relocin cndlo-disco ms fovoroble, B, Duronie el cierre normol, tos dientes onterioresmondibulores contocton en lo rompo de guo de profrusin proporcionodo por lo frulo moxilor, c, Al elevorse lo mondbulo hocio lo oclusin. lo rompo hoce que se desploce hocio delonte, hocio lo posicjn deseodoque eliminor el .troslorno de olterocin dscol, En esto posicin odelontodo deseodo,looos tos djenles con-locfon poro monlener lo estobilidod del orco,

N\\\\\\\\\\\\\\\

52 Po]Ie III TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA MASTICATORIO

FlG. l5-28 A, Frulo de reposicionomiento onterior moxilor.Se puede ver el contocto de todos los dientes y lo rompo deguo de protrusin prominente. B, En esto visto frontol de losdientes moxilores onteriores se puede ver lo frulo de reoosi-cionomiento

normal del cndilo estimule el desarrollo de un teji-do conjuntivo fibroso en el tejido retrodiscal. Si elpaciente experimenta algn dolor durante el da,puede utilizar el dispositivo durante las horas diur-nas para reducir el dolor. Tan pronto como remita eldolor, el uso del aparato se limitar a las horas noc-tumas (v. caps. l3 y 16).

Algunos clnicos prefieren usar un dispositivode avance mandibular, ya que puede lograr unamayor aceptacin funcional y esttica. Los aspec-tos funcionales y estticos nicamente tienen im-portancia si el dispositivo va a utilizarse durante elda. Como acabamos de explicar, esto no es lo ha-bitual en la mayora de los pacientes con desplaza-miento discal y luxaciones con reduccin. Si se

FlG. l5-29 A, Rompo de guo onterior cuondo el pociente in-tenlo cerror lo boco en lo posicin de intercuspidocin mxi-mo, Los dientes onteriores mondibulores contocton con lorompo, B, Lo rompo guo o lo mondbula hocio delonte, olo posicin oue elimino el trostorno de olterocin discol,

usa un dispositivo mandibular, hay que explicar alpaciente que se debe mantener la posicin adelan-tada impuesta por el dispositivo mandibular. Parauso nocturno es mejor un dispositivo maxilar, yaque el paciente no puede mantener consciente-mente la posicin adelantada. Es probable que du-rante el sueo la mandbula presente una retrusiny el dispositivo maxilar (con la rampa de protru-sin prominente) l imite mejor este movimiento(f ie. l5-30).

El perodo de tiempo durante el que cual llevarsela frula vendr dado por el tipo, grado y cronicidaddel trastomo. El estado de salud y la edad del pacien-te son tambin factores importantes para el trata-miento (v. cap. l3).

FIG. 15-30 FRULA DE REPoSICIoNAMIENTo ANTERIoR MAN-DIBULAR. A diferencio de lo frulo de relocin cntrico, codouno de sus cspides cntricos se ojusto o uno pequeo de-presin o foso, que esfoblece lo posicin odelontodo deseo-do. Este oporoto slo se uso cuondo es necesorio recolocor elmoxilor inferior duronfe el do poro reducr los sintomos. Hoyque suprlmir el oporoto duronte el do ton pronto como sepuedon conirolor los sntomos diurnos. El uso nocturno del opo-roio de reposiconomiento del moxilor superior continuor hos-to que se consgo uno odecuodo odoptocin tisulor.

PLANO O PLACA DE MORDIDAANTERIORDescripcin y objeuo s teraputicosEl plano de mordida anterior es un dispositivo acrli-co duro que se lleva en los dientes maxilares y pro-porciona un contacto tan slo con los dientes mandi-bulares anteriores (fig. 15-31). Con l se pretendefundamentalmente desencajar los dientes posterioresy eliminar, por tanto, su influencia en la funcin delsistema masticatorio.

lndicacionesSe ha sugerido el empleo del plano de mordida ante-tior34-37 para el tratamiento de los trastomos muscu-lares relacionados con una inestabilidad ortopdica ocon un cambio agudo del estado oclusal. Tambinpuede utilizarse para tratar la actividad parafuncio-nal, aunque slo durante perodos de tiempo cortos.Pueden producirse algunas complicaciones impor-tantes cuando se utiliza un plano de mordida anterioro cualquier dispositivo que cubra slo una parte de

Coptulo 15 Tiatamiento con frulas oclusales 527

FlG. 15-31 PLACA DE MORDIDA ANTER|OR. Esto fruto pro-porciono contoctos oclusoles ton slo en los dienfes onterores,

un arco dentario. Los dientes posteriores sin oposi-cin pueden sufrir una supraerupcin. Si se lleva eldispositivo de manera continua durante varias sema-nas o meses, hay una gran probabilidad de que losdientes mandibulares posteriores, sin oposicin, pre-senten una supraerupcin. Si ello ocurre y se retira eldispositivo, los dientes anteriores dejarn de contac-tar y el resultado ser una mordida abierta anterior(fig. ls-32).

El tratamiento con un plano de mordida ante-rior debe ser objeto de una estrecha vigilancia yslo debe utilizarse durante perodos de tiempobreves. Puede conseguirse el mismo efecto terapu-tico con una frula de relajacin muscular, que porlo general es, pues, una mejor eleccin. Cuando seconstruye y se ajusta una frula de arco completono puede producirse una supraerupcin, sea cualfuere el tiempo durante el cual se lleve colocada.

PLANO O PLACA DE MORDIDAPOSTERIORDe scripcin y objeuos teraputicosEl plano de mordida posterior suele construirse paralos dientes mandibulares y consiste en reas de mate-rial acrlico duro, situadas sobre los dientes posterio-res y conectadas mediante una barra lingual metlica(fig. 15-33). Los objetivos teraputicos del plano demordida posterior son producir modificaciones im-portantes en la dimensin vertical y el reposiciona-miento mandibular.

528 poTe I I I TRATAMIENTO DE LOS TRASIORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA MASTICATORIO

FlG. l5-32 A, Este pocienfe ho ilevodo uno ploco mondibulor duronte 4 meses No se incluy en l el segun-do molor mondibulor, A pesor de que el paciente estuvo usondo lo ploco se produjo uno suproerupcin delsegundo molor B, Al ret l ror lo ploco e indicor ol pocienie que reol ice uno oclusin, slo el segundo molor erup-cionodo contoctobo con el molor maxilor, El uso de este dispositivo ho creodo uno mordido obierto onterior

FlG. l5-33 ptAcA DE MoRDIDA pOSTERtoR. Esie dispositivoproporciono un contocio oclusol lon slo en los dientes poste-nores

lndicacionesSe ha recornendado el empleo de planos de mordidaposterior en casos de prdida grave de la dimensinvertical o cuando es necesario pfoducir cambios rm-portantes en el reposicionamiento anterior de lamandbula38. Algunos clnicos3e,40 han sugerido queeste disposit ivo puede ser ut i l izado por los deport is-tas para mejorar su rendimiento. Sin embargo, en laactualidad no existen pruebas cientficas que respal-den esta "otiult 42.

El uso de esta frula puede estar indicado en cier-tos trastornos de alteracin discal. Al igual que elplano de mordida anterior, la principal preocupacinque conl leva la frula es que establece una oclusincon tan slo una parte del arco dentario, por lo quecrea la posibilidad de una supraerupcin de los dien-tes sin oposicin y/o una intrusin de los dientesocluidos (f ig. 1-5-34). Debe desaconsejarse su em-pleo constante y a largo plazo. En la mayora de loscasos. cuando se tratan trastomos de alteracin dis-cal, debe incluirse la totalidad del arco, como ocurrecon las frulas de reposicionamienlo anterior.

FRULA PIVOTANTEDescripcin y objetiuos teraputicosLa frula pivotante es un aparato de material acrlicoduro que cubre un arco dentario y suele proporcionar unnico contacto posterior en cada cuadrante (fig. 15-35).Este contacto se establece generalmente lo ms hactaatrs posible. Cuando se aplica una fuerza superiorbajo el mentn, la tendencia es a empujar los dientesanteriores pala que se junten y a una detrusin de loscndilos alrededor del punto de pivotacin posterior.

lndicacionesLa frula pivotante se desarroll inicialmente con laidea de que reducira la presin interarticular y des-

Coptuio lS Tiatamiento con frulas oclusales 529

FIG' l5-34 El pocienfe ho llevodo lo ploco de mordido posierior de monero coniinuodo duronle oproximo3::.* :::: 1,,!:: iq^*::l cotocodo. rodos tos ienies confocfon, B, cuondo se reriro. puede obser_

530 porte lll TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA MASTICATORIO

FlG. l5-35 FRULA PIVOTANTE POSTERIOR. A, Muchos especiolistos clinicos creen que este dispositivo cousouno descorgo condleo; sin emborgo, esto no se ho documentodo B, Dodo que el pivote es onterior o lo fuer-zo de los msculos elevodores (es decr, moseteros V temporoles), lo orticulocin se sito en lo posicin mus-culosquellco estoble, mientros se oplico uno fueeo o los dentes posteriores que contocton en el pivote Losestudios reolizodos sugieren que uno frulo de este tipo provoco uno corgo en los oriiculociones en vez de re-ducirlo, Lo descorgo slo se produce si se oplico uno fuezo extrobucol hocio orribo, en el mentn

BA

cargara, por tanto, las superficies articulares. Sepens que ello era posible cuando los dientes ante-riores se acercaban, creando un fulcro alrededor delsegundo molar y deteniendo el cndilo hacia abajo,separndolo de la fosa. Sin embargo, este efecto pue-de producirse slo si las fuerzas que cierran la man-dbula estn situadas por delante del pivote. Lamen-tablemente. las fuerzas de los msculos elevadoresestn situadas por detrs del mismo, lo cual no per-mite que se produzca una accin de pivotacin. Aun-que inicialmente se sugiri35 que este tratamiento se-ra ltil' para tratar los ruidos articulares, en laactualidad parece que la frula de reposicionamientoanterior es ms apropiada para este fin, puesto queproporciona un mejor control de los cambios de re-posicin. Quizs uno de los efectos positivos quepuede ofrecer una frula pivotante en un pacientecon desplazamiento o luxacin discal es que el pivo-te no es muy restrictivo. Cuando el paciente cierra la

boca, es lgico que la mandbula adopte una posi-cin ms anteroinferior para evitar el pivote. En talcaso, el cndilo se situara por fuera de los tejidosretrodiscales, ejerciendo un efecto teraputico sobrela alteracina3. Esta hiptesis es muy especulativa, yes necesario seguir investigando para poder confir-mar si este dispositivo tiene alguna uti l idad enodontologa.

De hecho, se ha recomendado el empleo de la f-rula pivotante para el tratamiento de los sntomas de-bidos a la osteoartritis de las ATM44. Tambin se hasugerido la colocacin de esta frula y de vendajeselsticos desde el mentn hasta la parte superior dela cabezapara reducir las fuerzas aplicadas en la arti-culacin. (La fierza manual extrabucal aplicada almentn puede utilizarse tambin para reducir la pre-sin intraarticular.)

Los estudios realizados26'45-46 in.un que unafrula pivotante sin aplicacin de fuerza extrabucal

coloca de hecho los cndilos en una posicin antero-superior en las fosas. As pues, no descarga las ATM.Sin embargo, en otro estudio, Moncayo4T comprobque cuando los pacientes juntan los labios y muerdensobre un aparato pivotante bilateral, el cndilo des-ciende por trmino medio 1,3 mm en la fosa articu-lar, tal como demuestran las tomografas. Estos estu-dios contradictorios confirman la necesidad deseguir investigando.

El nico aparato que puede alejar normalmenteel cndilo de la fosa es un aparato de pivote unilate-ral. En tal caso, si se coloca en la regin del segundomolar, el cierre de Ia mandbula sobre ella provocaruna carga en la articulacin contralateral y descarga-r ligeramente la articulacin homolateral (es decir,aumentar el espacio discal.)26. La biomecnica deesta frula podra parecer indicada para el tratamien-to de una luxacin discal unilateral aguda sin reduc-cin. Sin embargo, en la actualidad no existen datoscientficos que indiquen que un tratamiento de estetipo es eficaz para reducir el disco. La frula no debeusarse durante ms de I semana, puesto que puedecausar una intrusin del seeundo molar uti l izadocomo prvote.

FRULA BLANDA o RESILENTED e scripcin y objetiu o s teraputicosLa frula blanda es un aparato construido con mate-rial elstico que suele adaptarse a los dientes maxila-res. Los objetivos teraputicos consisten en obtenerun contacto uniforme y simultneo con los dientesopuestos. En muchos casos, esto es difcil de conse-guir con exactitud, puesto que la mayora de los ma-teriales blandos no se ajustan con facilidad a las exr-gencias exactas del sistema neuromuscular.

lndicacionesSe han recomendado los dispositivos blandos paradiversos usos. Lamentablemente, existen pocaspruebas que respalden muchos de estos usos. Cierta-mente, la indicacin ms frecuente es como disposi-tivo protector para las personas que puedan sufrirtraumatismos en los arcos dentarios (fig. 15-36). Losdispositivos de proteccin para los deportistas redu-

Coptulo l5 Tiatamiento con frulas oclusales 531

FIG. l5-3 Esto frulo blondo o elstico se ufilizo fundomen-tolmente poro lo proteccin duronle octividodes deportivos

cen las posibilidades de lesin de las estructuras bu-cales cuando se sufre un traumatismo48.49.

Tambin se han recomendado las frulas blandasa los pacientes que presentan un grado elevado debruxismo y que aprietan los dientes35'50. Parece ra-zonable que deban ayudar a disipar algunas de lasfuerzas de carga intensas que se producen durante laactividad parafuncional. No se ha demostrado quelos dispositivos blandos reduzcan la actividad debruxismo. De hecho, en un estudio, Okesonll com-prob que la actividad electromiogrfica (EMG)nocturna de los maseteros estaba aumentada en 5 de10 individuos con dispositivos blandos; en el mismoestudio, 8 de l0 individuos presentaron una reduc-cin significativa de la actividad de EMG nocrumacon una frula de relajacin muscular. (Slo un indi-viduo present una reduccin de la actividad con lafrula blanda.) Otros .r1uorsl'52 en los que se havalorado la eficacia de las frulas duras y blandaspara estos sntomas han evidenciado que, aunque lassegundas pueden reducirlos, las primeras parecenhacerlo con mayor rapidez y eficacia. Parece que losaparatos duros reducen el EMG de los msculos ma-setero y temporal ms que los aparatos blandosmientras se aprietan los dientes bajo control53. En unestudio ms reciente54 se ha podido comprobar queel uso de aparatos blandos durante poco tiempo ali-vi los sntomas de los TTM ms que el tratamientopaliativo o la ausencia de tratamiento.

t'l

532 poe III TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA MASTICATORIO

Los datos cientficos existentes" respaldan el em-pleo de frulas duras para la reduccin de los snto-mas producidos por la actividad parafuncional. Lasfrulas blandas no estn bien documentadas en la li-teratura cientfica, pero algunos estudios ms recien-tes sugieren que pueden ser de gran ayuda en algu-nos pacientes durante breves perodos de uso58.

Se ha recomendado el empleo de aparatos blan-dos en los pacientes que presentan sinusitis crnicaso repetidas que hacen que los dientes posterioressean extremadamente sensibles5g. En algunos casosde sinusitis maxilar, los dientes posteriores (con ra-ces que se extienden hasta el rea sinusal) son extre-madamente sensibles a las fuerzas oclusales. Una f-rula blanda ayuda a reducir los sntomas, mientras seaplica un tratamiento definitivo orientado a resolverla sinusitis.

Considerqcones teroputicoscomunes en el trqlomienfomedqnte frulos y plqcos

Como se ha indicado, existen amplias pruebas de in-vestigacin que muestran que el tratamiento con dis-positivos oclusales es eficaz para reducir del 70 al90Vo de los sntomas en muchos TTM. Sin embargo,contina existiendo una gran controversia en cuantoal mecanismo exacto por el que las frulas oclusalesreducen los sntomas. La mayora de las conclusro-nesT indican que reducen la actividad muscular (enespecial la actividad parafuncional). Cuando dismi-nuye la actividad muscular, se reduce el dolor mige-no. Esta disminucin reduce a su vez las fuerzas apli-cadas a las ATM y otras estructuras del sistemamasticatorio. Al descender la carga soportada por di-chas estructuras, los sntomas asociados disminuyen.Parte de la controversia que contina existiendo serefiere a cules son las caractersticas especficas deuna frula que reducen la actividad muscular. Lamen-tablemente, muchos clnicos preparan una frulaoclusal y, al resolverse los sntomas, ello les confirma

* Referencias 7 ,8,70-12,25,55-57TReferencias 7,7,8,70-I2,55

el diagnstico preestablecido. Entonces aplican in-mediatamente un tratamiento permanente dirigido ala caracterstica del sistema masticatorio sobre el quecreen que ha ejercido su accin la frula. En algunoscasos pueden estar en Io cierto, pero en otros este tra-tamiento puede ser completamente inadecuado.

Antes de iniciar un tratamiento permanente espreciso conocer que existen siete caractersticas ge-nerales (comunes a todas las frulas) que pueden ex-plicar por qu los aparatos oclusales reducen los sn-tomas de los TTM. Es necesario estudiar cada una deestas posibilidades antes de prescribir un tratamientooclusal permanente.

7. Alteracin del estado oclusal: Todas las frulasoclusales modifican temporalmente el estado oclusalexistente. Un cambio, especialmente si conduce a unestado ms estable y ptimo, reduce generalmente laactividad muscular y elimina los sntomas. Este con-cepto ha sido aceptado durante aos y muchos suelenconsiderarlo como la nica manera en que los apara-tos oclusales pueden influir en los sntomas de losTTM. Este enfoque refleja un punto de vista muy es-trecho y puede conducir al clnico arealizar camblosoclusales permanentes que son innecesarios. (Antesde iniciar un cambio pemanente, el clnico debe con-siderar las otras seis caractersticas.)

2. Alteracin de la poscin condlea: La mayo-ra de las frulas modifican la posicin condlea, pa-sando a otra musculosqueltica ms estable o mscompatible estructuralmente. Este efecto sobre la ar-ticulacin puede ser responsable de una reduccin delos sntomas.

3. Aumento de la dimensin vertical: Todas lasfrulas interoclusales aumentan la dimensin verticaldel paciente. Este efecto es universal, con indepen-dencia de los objetivos teraputicos. Se ha demostra-do que los aumentos de la dimensin vertical puedenreducir temporalmente la actividad muscular60 62 ylos sntomas63. Por consiguiente, este cambio puedeser el responsable de la reduccin de los sntomas.

4. Conciencia cognitiva: Los pacientes que lle-van dispositivos oclusales son ms conscientes de suconducta funcional y parafuncional. El dispositivoacta como recordatorio constante para modificar lasactividades que influyen en el trastomo. Al aumentarla conciencia cognitiva, se reducen los factores que

contribuyen a producir el trastomo. El resultado esuna disminucin de los rinlo-ur64-67.

5. Efecto placebo: A1 igual que con cualquiertratamiento, puede producirse un efecto placebo68'0".Los estudios realizadosT0'71 sugieren que aproxima-damente el 407o de los pacientes que presentan de-terminados TTM responden f'avorablemente a un tra-tamiento de este tipo. Un efecto placebo positivopuede ser consecuencia de la forma competente ytranquilizadora en que el mdico aborda al pacientey le proporciona el tratamiento. Esta relacin mdi-co-paciente favorable, acompaada de una explica-cin del problema y una tranquilizacin en cuanto aque el dispositivo resultar eftcaz, da lugar a menudoa una disminucin del estado emocional del pacien-te, que puede ser un factor importante que expliquedicho efecto placebo.

6. Aumento de los estmttlos perifricos que lle-gan al SNC: Como se ha comentado en el captulo7, la hiperactividad muscular noctuma parece tenersu origen en el SNC. Cualquier modificacin de losestmulos perifricos parece tener un efecto de inhi-bicin en esta actividad del SNC72. Cuando se colo-ca un dispositivo oclusal entre los dientes, ste creauna modificacin de los estmulos perifricos y, portanto, reduce el bruxismo inducido por el SNC. Lafrula no cura el bruxismo: slo inhibe su tendenciamientras se lleva. Los estudios realizadosl2'73,74 in-dican que, aun despus del uso prolongado de unafrula, el bruxismo reaparece si se deja de llevar elaparato.

T.Regresin a la media: La regresin a la mediaes un trmino estadstico que define la fluctuacinhabitual de los sntomas producidos por los trastor-nos dolorosos crnicos75. Si se realiza un seguimien-to de los sntomas de un paciente, se observa que la in-tensidad del dolor suele variar de un da a otro.Algunos das el dolor es bastante intenso, mientrasque otros es ms tolerable. Si se le pide al paciente quevalore el dolor diario sobre una escala analgica vi-sual (en la que el 0 corresponde a la ausencia de do-lor y el l0 al peor dolor posible), el paciente puededar una puntuacin de 3 en un da normal. Esto re-presentara la para el dolor. Sinembargo, algunos das el dolor puede llegar a unapuntuacin de 7 u 8, pero suele remitir con el tiempo

Coptulo 15 Tratamiento con frulas oclusales 533

hasta su nivel medio de 3. La mayora de los pacien-tes acuden al consultorio dental cuando el dolor esmuy intenso, ya que ste suele ser el factor que lesempuJa a buscar tratamiento. Cuando el odontlogoprescribe un tratamiento (p. ej., un aparato oclusal) ylos sntomas remiten hasta el nivel medio de 3, debe-mos cuestionamos si la reduccin de los sntomas seha debido realmente a los efectos del tratamiento o sila sintomatologa del paciente simplemente ha vuel-to a su valor medio. Este factor puede confundir mu-cho al mdico y desorientarle de cara a futuros trata-mientos. Hay que cuestionar la va\idez de losestudios controlados a corto plazo en los que se ase-gura el xito de diferentes tratamientos. Para poderresolver esta cuestin es necesario llevar a cabo estu-dios ciegos adecuadamente controlados69.

Cuando los sntomas de un paciente se reducenpor tratamiento con un dispositivo oclusal, deben te-nerse en cuenta cada uno de estos siete factorescomo posibles responsables del xito. Debe retardar-se el tratamiento permanente hasta que existan datosclaros que descarten los dems factores. Por ejemplo,tomemos el caso de un paciente que refiere un dolorintenso asociado con una molestia de los msculosmasticatorios. La exploracin clnica pone de mani-fiesto una prdida evidente de la dimensin vertical.Se prepara un aparato para restablecer esta dimen-sin. AI cabo de I semana, el paciente afirma que nonota sntomas. Inicialmente parece que el aumentode la dimensin vertical ha sido el responsable delalivio de los sntomas, pero no pueden descartarselos otros seis factores. Antes de realizar una modifi-cacin permanente de la dimensin vertical, debe rn-tentarse confirmar el efecto de los cambios de la mis-ma, o descafar los dems factores. Debe hacerse queel dispositivo vaya siendo gradualmente ms delga-do, al tiempo que se mantienen los mismos contactosoclusales y la misma posicin condlea. La relevan-cia de esta disminucin de la dimensin vertical seconfirma si los sntomas reaparecen en este proceso.Asimismo, si se indica al paciente que contine lle-vando la frula en la dimensin vertical correcta du-rante 4 a 6 semanas, se reducir a menudo el efectoplacebo, puesto que ste es mximo durante el con-tacto inicial con el paciente. Si ste contina sin pre-sentar molestias, la probabilidad de un efecto place-

534 pO]Te III RATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA MASTICATORIO

bo se reduce. Despus de 4 a 6 semanas de utiliza-cin de una frula sin reaparicin de los sntomasdebe indicarse al paciente que deje de llevarla duran-te unos das. La reaparicin de los sntomas puedeconfirmar el diagnstico de reduccin de la dimen-sin vertical, pero no descarta otros factores, (p ej.,el estado oclusal o la posicin condlea). Si los snto-mas no reaparecen, debe pensarse en otros factores(p. ej., conciencia cognitiva, efecto placebo, bruxrs-mo asociado al estrs emocional y regresin a lamedia). El estrs emocional es a menudo cclico yautolimitado, y puede contribuir a producir la inten-sificacin del dolor muscular local.

Es importante sealar en este comentario quecualquier cambio brusco de la dimensin verticalparece tener un efecto positivo en la reduccin demuchos sntomas de los TTM (especialmente lamialgia). Sin embargo, este efecto puede ser slo

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temporalT6 y no indica que una modificacin perma-nente de la dimensin vertical vaya a resolver lossntomas de manera continuada. Los estudios reali-zados7l no sugieren que la dimensin vertical contri-buya de manera importante a producir los TTM. Aspues, hay que tener mucho cuidado al establecer elfactor etiolgico correcto antes de realizar algncambio en la dimensin vertical.

A modo de resumen, aunque los dispositivosoclusales pueden tener un cierto valor diagnstico,las conclusiones sobre el mecanismo de su eficaciano deben tomarse de forma apresurada. Antes de inr-ciar un plan de tratamiento permanente deben existirdatos claros que indiquen que ste ser beneficiosopara el paciente. Por ejemplo, un tratamiento oclusalamplio no es normalmente el adecuado para una ac-tividad parafuncional asociada con un alto nivel deestrs emocional.

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