Place Heridas-1correccion 2

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector SaludDirección General de Calidad y Educación en SaludDirección General Adjunta de Calidad Dirección de EnfermeríaComisión Permanente de Enfermería

SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: HERIDAS

COMUNIDAD PARA EL DESARROLLO DE ADOLESCENTES

Dominio: 11 Seguridad/Protección

Clase: 2 Lesión física

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDO

Deterioro de la integridad cutánea

RESULTADO(NOC)

INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓNDIANA

Etiqueta (problema ) (P)

Alteración de la epidermis y /o la dermis.Integridad tisular.

Control del dolor.

Lesiones cutáneas.

Eritema.

Induración.

Sangrado.

Reconoce factores causales.

Utiliza los analgésicos de forma apropiada.

Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario.

.

1.Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5.Ninguno

1.Nunca demostrado2. Raramente demostrado3. A veces demostrado4. Frecuentemente demostrado5. Siempre demostrado

Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperadoEl objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

Factores relacionados (causas) (E)

Factores mecânicos.

Características definitorias (signos y síntomas)

Alteración de las capas de la piel.

PLACE:1





Dominio: 11 Seguridad/Protección

Clase: 2 Lesión física

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDO

Deterioro de la integridad cutánea

RESULTADO(NOC)


PUNTUACIÓNDIANA

ContinuaCuración de la herida por segunda intensión.

Granulación.Disminución del tamaño de la herida.

1.Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5.Ninguno

Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperadoEl objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos

PLACE:2





de enfermería.

INTERVENCIONES (NIC):Disminución de hemorragia

INTERVENCIONES (NIC):Cuidados de las heridas

ACTIVIDADES ACTIVIDADESAplicar presión manual sobre la zona hemorrágica o potencialmente hemorrágica.Colocar la extremidad afectada en una posición elevada.

Controlar al paciente para que aplique presión al sitio cuando estornude, tosa…

Instruir al paciente sobre los signos de hemorragia y las acciones adecuadas a tomar (avisar al cuidador) si se produjeran más hemorragias.

Monitorizar las características de la herida incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.Limpiar con solución salina normal o un limpiador no toxico, si procede.Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión si procede.Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.Enseñar al paciente y a la familia signos y síntomas de la infección. Documentar la localización, el tamaño, y la apariencia de la herida.

PLACE:3





Dominio: 11 Seguridad/ Protección

Clase: 1 Riesgo

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)Riesgo de infección

RESULTADO(NOC) INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓNDIANA


Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos.

Factores relacionados (Causas) (E).

Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos.

Características definitorias (Signos y Síntomas).

Conocimiento control de la infección.

Control de riesgo proceso infeccioso.

Factores que contribuyen a la transmisión.

Signos y síntomas de la infección.

Importancia de la higiene de las manos.

Actividades para aumentar la resistencia a la infección.

Reconoce el riesgo personal de infección.

Controla el entorno para evitar los factores asociados al riesgo de infección

Mantiene un entorno limpio

1.Ningún conocimiento2.Conocimiento escaso3.Conocimiento moderado4.Conocimiento sustancial5.Conocimiento extenso

1.Nunca demostrado2. Raramente demostrado3. A veces demostrado4. Frecuentemente demostrado5. Siempre


PLACE:4





Practica la higiene de las manos.

demostrado

INTERVENCIONES (NIC):Protección contra infecciones

INTERVENCIONES (NIC):Control de infecciones

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal cual se ha prescrito.Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe informar de ellos al cuidador.Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.Limitar el número de las visitas, si procede.Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.Poner en práctica precauciones universales usar guantes estériles, si procede.

PLACE:5





Dominio: 11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN

Clase: 3 violencia

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)Riesgo de violencia auto dirigida

RESULTADO(NOC)


PUNTUACIÓNDIANA


Riesgo de conductas que indiquen que una persona , puede ser física, emocional o sexualmente lesiva para sí misma.

Factores relacionados (Causas) (E).

Relaciones interpersonales conflictivas, problemas emocionales.

Características definitorias:

Conducta de seguridad personal.

Autocontrol de la agresión.

Uso correcto de herramientas.Uso correcto de maquinarias.Evita conductas de alto riesgo.Se protege de las lesiones.

Identifica cuando se enfada.Identifica cuando se siente agresivo.Utiliza habilidades efectivas de resolución de conflictos.

1.Nunca demostrado 2. Raramente demostrado3. A veces demostrado4. Frecuentemente demostrado5. Siempre demostrado

1.Nunca demostrado 2. Raramente demostrado3. A veces demostrado4. Frecuentemente demostrado5. Siempre


PLACE:6





demostrado

INTERVENCIONES (NIC):Manejo ambiental-prevención de la violencia

INTERVENCIONES (NIC):Manejo de la conducta: autolesión

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

Eliminar las normas potenciales del ambiente (objetos afilados y cuerdas).Controlar de forma sistemática el ambiente para mantenerlo libre de peligros.Controlar la seguridad de los artículos que traen las visitas.Limitar al paciente de uso de armas potenciales (objetos afilados y cuerdas).Observar al paciente durante la utilización de armas potenciales (cuchillas de afeitar).

Retirar los objetos peligrosos del ambiente del paciente.Utilizar si procede mitones, espinilleras, cascos o sujeción que limiten la movilidad y la capacidad de iniciar autolesiones.Disponer vigilancia continua del paciente y del ambiente.Ayudar al paciente a identificar las situaciones y/o sentimientos que puedan provocar la autolesión.Ayudar al paciente según sea el nivel de función cognitiva, a identificar y asumir la responsabilidad de las consecuencias de su conducta (que se vende el mismo las heridas auto infligidas).

PLACE:7





REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:

Bulechek G. Howard, K. Dochterman S. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. NIC. 5ª ed. España; ELSEVIER. pág., 244, 313, 437 ,699.

Moorhead S., Johnson, M, Maas, ML. Swanson. Clasificación de Resultados de Enfermería. NOC. 4ª ed. España; ELSEVIER. pág., 261, 274, 330, 380, 502. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009-2011. ELSEVIER; España: 2010. pag.303, 310, 327, 365, 373, 374.

Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico, Diario Oficial de la Federación, Octubre 15 del 2012.

Secretaria de Salud. Comisión Permanente de Enfermería. Lineamiento General Para la Elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería. 1ª ed. México 2011.

PARTICIPANTES:ELABORÓ:

Enf. Isaías Luna Rodríguez Encargado del servicio de Enfermería de C.D.A.Enf. Candi Delgado Galindo en C.D.A.

REVISIÓN

Lic. Raymundo Serrano Plaza, Jefe de enfermeras. Hospital Materno infantil Inguaran.

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Lic. María Elia González Ortiz. Coordinadora de Enseñanza. Hospital Materno infantil Inguaran.VALIDACIÓN:

Mtra. Edith Espinosa Dorantes, Coordinadora de EnfermeríaLic. Alma Sanabria Guerrero, Supervisora de Enfermería

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