¿Es ético el uso de placebo como grupo control en eac?

En general se puede decir que hay dos formas de establecer los efectos de un tratamiento: mediante estudios observacionales o mediante estudios experimentales.

Los estudios observacionales son estudios en los que no se asignan los sujetos a una intervención sino que se observan los desenlaces de los tratamientos y son útiles para establecer pronóstico. La principal desventaja que tienen es la posibilidad de diferencias sistemáticas entre los grupos observados, diferentes al tratamiento en sí, que llevan a conclusiones equívocas acerca de los efectos del tratamiento.

Los ensayos clínicos son estudios en los que las condiciones tales como la selección de los grupos de tratamiento, la naturaleza de las intervenciones, las evaluaciones de desenlace, el seguimiento, son especificados y controlados por el investigador, con el objetivo que las comparaciones no sean sesgadas. Son estudios experimentales similares a los de laboratorio, en los que se pretende mantener constantes todos los factores diferentes a la intervención para poder medir su efecto real.

El efecto total de un tratamiento se podría decir que es debido a la suma de varios factores:

a. La historia natural de la enfermedad: Muchas enfermedades tienen una tendencia a la auto-resolución y este hecho puede influir, al menos parcialmente, en el efecto que tiene un tratamiento sobre dicha enfermedad.

b. La "regresión a la media": Los valores extremos en las mediciones que hacemos a los pacientes o en su riesgo de enfermar, tienden a normalizarse en ausencia de un tratamiento.

c. El efecto "Hawthorne" o efecto halo: Los sujetos que participan en un experimento reciben una atención especial y ellos por su parte tienen una tendencia a mejorar su comportamiento ya que reciben tal interés y atención dentro del estudio, independientemente de la intervención que estén recibiendo. Los pacientes desean complacer a sus médicos y hacerlos sentir exitosos. De otra parte los pacientes que aceptan participar desean que se obtengan "buenos" resultados por su participación. Esto se denomina efecto "Hawthorne" o efecto halo.

d. Efecto placebo: Se ha observado que el administrar un placebo con convicción a un paciente, alivia síntomas severos tales como: dolor post-operatorio, náusea o prurito en cerca de una tercera parte de los pacientes. Este efecto se puede medir solamente si reconocemos todos los demás factores que influyen en el efecto de un tratamiento y que se citaron previamente. Es importante precisar que la única forma válida de determinar el "efecto placebo" es una comparación de los efectos entre

pacientes enmascarados que reciben placebo y aquellos que no recibieron ningún tratamiento (ni medicamento activo ni placebo). (9,10)

La utilidad de un tratamiento sólo se puede juzgar al comparar sus resultados con los obtenidos con otra alternativa de acción. Un punto crítico a considerar en el diseño del ensayo clínico es el grupo de comparación.Teniendo en cuenta los factores mencionados en el efecto de un tratamiento, existen varias alternativas de grupo control.

1. No intervención: Con este grupo se pretende responder la pregunta de si los pacientes que reciben el tratamiento experimental tienen desenlaces diferentes que aquellos que no reciben nada. El comparar un grupo asignado a tratamiento experimental con un grupo asignado a "no tratamiento" permite medir el efecto total del cuidado de salud y sus efectos específicos e inespecíficos. Permite también medir el efecto del tratamiento por encima del efecto "halo" que hace que los pacientes que participan en un ensayo clínico deseen complacer a sus médicos e informen mejores resultados.

2. Placebo: Un placebo es una intervención empleada en un ensayo clínico que se administra con la intención de simular otra que se desea evaluar, debe tener apariencia idéntica en cuanto a color, peso, sabor y olor y no puede contener el medicamento en estudio. Puede ser una tableta "inerte", procedimiento "falso" o una interacción no-terapéutica empleada en un ensayo clínico.

3. Control activo: Se emplea un tratamiento activo de demostrada efectividad para comparar y evaluar los efectos de la nueva intervención. (1,9)

¿Qué es un placebo?

Según la definición del Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, un placebo es "una sustancia que, careciendo por sí misma de acción terapéutica, produce algún efecto curativo en el enfermo, si éste la recibe convencido de que esa sustancia posee realmente tal acción." Existe una amplia controversia con relación a la utilización o no de placebo en ensayos clínicos.

El placebo se emplea con el fin de "enmascarar" tanto a los pacientes como a los clínicos sobre si el paciente está recibiendo el tratamiento experimental o el tratamiento control. De otra parte quienes lo defienden sustentan que permite determinar la parte del efecto del tratamiento que lo diferencia del cuidado rutinario. La importancia del enmascaramiento es que permite evitar errores sistemáticos o sesgos que se pueden presentar al determinar la eficacia de una intervención.

a. Sesgo de contaminación: Si los investigadores o los pacientes saben que el paciente está asignado al grupo placebo pueden administrarle además el tratamiento activo por fuera del ensayo.

b. Sesgo de co-intervención: Cuando los investigadores o los pacientes saben que éste está recibiendo placebo pueden agregar otros tratamientos que pueden mejorar los desenlaces.

c. Sesgo de "confirmación": Si el clínico conoce el grupo al que pertenece el paciente va a estar más o menos inclinado a buscar y reportar efectos adversos leves, mejoría o deterioro clínico.

d. Sesgo de información: Si el paciente sabe cuál es el tratamiento que está recibiendo va a tener mayor o menor inclinación a informar eventos leves, mejoría o deterioro, síntomas y efectos secundarios.

Una reciente revisión de la Declaración de Helsinki (8) plantea: "El uso del placebo o de "no tratamiento", es aceptable en estudios donde no hay una intervención de comprobada eficacia o en aquellos casos en que por razones contundentes y científicamente sólidas el uso del placebo es necesario para determinar la eficacia o seguridad de una intervención y que los pacientes que reciben el placebo o no reciben tratamiento no son sujetos a ningún riesgo de daño serio o irreversible."

El uso de placebo en un ensayo clínico puede tener ventajas y desventajas: Entre las ventajas está la capacidad de demostrar eficacia; la supuesta capacidad de medir la eficacia y seguridad "absoluta", es decir aquella que se debe solamente a la intervención; la eficiencia del diseño puesto que permite detectar diferencias con el grupo de tratamiento con tamaños de muestra menores y por último evita los sesgos asociados con el sujeto y el investigador. Entre las desventajas se plantean los aspectos éticos; la reticencia de los clínicos o de los pacientes para reclutar pacientes o la decisión temprana de los pacientes de retirarse del estudio debido a que suponen estar asignados al grupo placebo; la generalizabilidad de los resultados, ya que en estudios controlados con placebo se tienden a incluir sujetos con enfermedades en etapas más tempranas, leves o con buen pronóstico; por último la información derivada de comparar un tratamiento nuevo con un placebo no nos responde la inquietud de si éste es superior, igual o peor que la terapia convencional, lo cual es importante en la práctica clínica.

A pesar de todas las controversias actuales, un hecho real es que el primero de los estándares requeridos para la validación de nuevos tratamientos por parte de la FDA es que se demuestre que el tratamiento nuevo es efectivo en el sentido de ser superior al placebo. Teniendo en cuenta que los ensayos que incluyen placebo son más eficientes, se acelera el proceso de aprobación por los entes reguladores, lo que los eticistas cuestionan duramente. La controversia ética y epistemológica continuará antes de abandonar el uso de placebo en los ensayos clínicos o de estudiar en profundidad, como ya se ha empezado a hacer, los mecanismos subyacentes al efecto placebo para potencializarlos en la relación médico-paciente y así mejorar los desenlaces tanto en los experimentos como en la práctica clínica. (11-17)

Declaración de Helsinki (1964). Producto de la 18ª Asamblea Médica Mundial de Helsinki (Finlandia), recoge disposiciones para guiar a los médicos y a otras personas en la investigación biomédica que involucre seres humanos. Se incluye la investigación de material humano o de información identificables. Entendiéndose que la medicina se basa en la investigación, es claro también que ésta en muchas ocasiones tiene que recurrir a la experimentación en seres humanos. Luego, en este tipo de investigaciones la preocupación principal deber ser siempre el bienestar de los seres humanos, incluso por encima de la ciencia y de la sociedad, aclarándose que el propósito de éstas es mejorar los procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos, como también el comprender la etiología (origen) y patogenia (origen y desarrollo) de las enfermedades. Esta Declaración pasó a ser la norma internacional sobre ética de la investigación biomédica que recogió el espíritu del Código de Nuremberg para perfeccionarlo desde un punto de vista procedimental y sustantivo.

Su origen se debe en parte al Desastre de la Talidomida que en 1962, llevó a los principales organismos dedicados al control de medicamentos (entre ellos la FDA estadounidense) a tomar medidas serias para regular más estrictamente la investigación clínica, superando la tesis de la autorregulación como suficiente, asimismo, a incorporar la Enmienda Kefauver-Harris que obligó a la presentación de pruebas científicas de eficacia y seguridad para todo producto nuevo que se vaya a utilizar en seres humanos. El aspecto ético incorporado fue, el Consentimiento Informado del Representante legal. En 1975 a raíz de las denuncias de Beecher y Papworth (1966-1967), se adicionaron como aspectos éticos los Comités de Ética en Investigación.

La Declaración se constituyó en la piedra angular de referencia internacional en ética de la investigación. La introducción en la versión de 1975 de la revisión de las investigaciones por comités de ética, así como la inclusión de resguardos para el uso de placebos en la versión de 1996, y finalmente, las garantías de continuidad de tratamiento en la versión del año 2000, marcarían puntos relevantes de esta norma internacional que tendría un amplio impacto en las normativas de distintos países y en otras normas internacionales tales como las Guías CIOMS-OMS.

Los principios éticos de la Declaración de Helsinki se resumen en:

Diseño científico y experiencias previas en animales Principio de la proporcionalidad entre riesgos predecibles y beneficios posibles Respeto a los derechos del sujeto, prevaleciendo su interés por sobre los de la ciencia y la sociedad Consentimiento informado y respeto por la libertad del individuo.

Ha sido enmendada por la Asamblea 29ª Médica Mundial de Tokio de 1975 (manifiesto sobre proceder médico ante casos de tortura y otros tratamientos o castigos degradantes, inhumanos o crueles, en relación con la detención y prisión de un ser humano); por la Asamblea 35ª Médica Mundial de Venecia Italia de 1983 (es deber del médico curar, aliviar el sufrimiento y actuar para proteger los intereses de sus pacientes, aún en caso de enfermedad incurable o de malformación); por la Asamblea 41ª Médica Mundial de Hong Kong en 1989 (sobre el maltrato de ancianos); por la Asamblea 48ª de Somerset West Sudáfrica de 1996 (sobre la planificación familiar y el derecho de la mujer a la anticoncepción) y la Asamblea 52ª Médica Mundial de Edimburgo, Escocia de 2000 (uso de placebos en estudios controlados). También se hizo una nota aclaratoria sobre el parágrafo 29 en la Asamblea General de Washington 2002 (La Asociación Médica Mundial reafirma su posición en cuanto al cuidado que se debe tener al utilizar ensayos con placebo y que, en general, esta metodología sólo debería ser utilizada en ausencia de una terapia probada ya existente. No obstante, un ensayo con placebo puede ser éticamente aceptable, incluso si la terapia probada está disponible, siempre que se cumplan condiciones como cuando por razones apremiantes y científico-metodológicas su utilización sea necesaria para determinar la eficacia o seguridad de un método preventivo, diagnóstico o terapéutico, o cuando se investiga un método preventivo, diagnóstico o terapéutico de importancia menor y los pacientes que reciben el placebo no están sometidos a cualquier riesgo adicional de perjuicio grave o irreversible). Asimismo, hubo aclaración del Párrafo 30, agregada por la Asamblea General de la AMM, Tokio 2004 y revisada en la 59ª Asamblea General, Seúl. Corea en octubre 2008 relacionado con los aspectos éticos, legales y metodológicos de los ensayos

Problemas éticos con estudios pasados

Problemas éticos

El artículo de Beecher y la mayor conciencia pública arrojó luz sobre problemas éticos en la investigación, tales como:

1. Falta de consentimiento informado. 2. Coerción o presión excesiva sobre voluntarios (o sobre un padre o madre

para que aceptara someter a su hijo a investigación). 3. Uso de una población vulnerable. 4. Explotación de una población vulnerable. 5. No proporcionar información. 6. No proporcionar el tratamiento disponible. 7. No proporcionar información sobre los riesgos. 8. Poner a los sujetos en riesgo. 9. Los riesgos para los sujetos superan los beneficios.

10.Engaño. 11.Violación de derechos.

Estudios históricos

Cada uno de los siguientes casos mostró tener uno o más de los problemas éticos enumerados anteriormente.

Estudio de la hepatitis de Willowbrook

En 1956, en una institución para niños con retraso mental de Staten Island, Nueva York, se inició un estudio para determinar la historia natural de la hepatitis viral y para probar la eficacia de la globulina gamma como un agente para inocular contra la hepatitis. Se infectó deliberadamente a los niños con una forma leve de hepatitis.

Los investigadores defendieron el estudio afirmando que la mayoría de los niños recién llegados se infectarían de hepatitis dentro de los primeros 6 a 12 meses de estar en la institución. Si bien se obtuvo el permiso de los padres, éstos no fueron plenamente informados de los posibles riesgos que implicaba el estudio. Existe evidencia de que se hizo creer a los padres que si no firmaban el formulario de consentimiento los niños no serían inscritos en la escuela.

Problemas éticos: explotación de un grupo de sujetos vulnerable, no proporcionar información sobre los riesgos, coerción o presión excesiva sobre los padres para que aceptaran someter a sus hijos. Munson

Estudio de una enfermedad crónica con judíos

En 1963 se inyectaron células cancerosas vivas a pacientes seniles sin su conocimiento, como parte de un estudio de inmunidad al cáncer. Como los investigadores creían que las células serían rechazadas, decidieron no informar a los pacientes ni buscar su consentimiento, por temor a asustarlos.

Problemas éticos: falta de consentimiento informado, uso de un grupo de sujetos vulnerable. Levine

Estudio de la anticoncepción de San Antonio

En San Antonio, Texas, cierto número de mujeres estadounidenses de origen mexicano participó en un estudio realizado en 1971, cuyo objetivo era determinar los efectos secundarios de un anticonceptivo oral. Las mujeres acudieron a la clínica en busca de anticonceptivos. Sin ellas saberlo, el estudio fue diseñado de tal manera que la mitad de las mujeres recibieran anticonceptivos orales durante la primera mitad del estudio y después se les cambiara a placebo. A las mujeres que inicialmente se les dio placebo se les dio el anticonceptivo oral durante la segunda

mitad del estudio. Diez de las 76 participantes resultaron embarazadas mientras tomaron el placebo.

Problemas éticos: falta de consentimiento informado, uso de un grupo de sujetos vulnerable, los riesgos a las sujetos superaron los beneficios. Levine

Estudio de intercambio en el salón de té

El estudio se planeó de tal manera que primero se obtuviera información sobre prácticas homosexuales en baños públicos y luego se llevara a cabo una investigación sobre los hombres que participaron de los actos. El investigador encubrió su identidad y se ganó la confianza de los hombres actuando como "vigilante". El investigador identificó a 100 participantes activos rastreando los números de las placas de matrícula de sus autos. Un año después de completar el estudio inicial de observación directa de actos homosexuales, el investigador distribuyó una "encuesta de salud social" en las comunidades donde sabía que vivían los participantes.

Problemas éticos: uso de una población vulnerable, refuerzo de la imagen de que los científicos sociales recurren al engaño despreocupadamente cuando realizan investigaciones, falta de consentimiento informado. Warwick

Estudio de obediencia a la autoridad (Estudio Milgram)

El propósito de este estudio fue determinar la respuesta a la autoridad en humanos normales. Los investigadores les dijeron a los voluntarios reclutados que el propósito del estudio era estudiar el aprendizaje y la memoria. Se le dijo a cada sujeto que enseñara a un "estudiante" y que castigara los errores de éste administrando niveles crecientes de choques eléctricos. El "estudiante" era cómplice del investigador y fingió ser un mal estudiante y sentir dolor y hasta perder el conocimiento a medida que el sujeto aumentaba la intensidad de los choques eléctricos. El 63% de los sujetos administraron choques mortales; algunos incluso después de que el "estudiante" afirmara padecer del corazón. Algunos de los sujetos, tras ser "interrogados" acerca del estudio, sufrieron crisis emocionales graves.

Problemas éticos: engaño, daños psicológicos imprevistos

Estudio de la sífilis del Servicio de Salud Pública (1932-1971)

Iniciado por el Servicio de Salud Pública, este estudio se diseñó para documentar la historia natural de la sífilis en hombres afroamericanos.

Cuando se comenzó el estudio no había ningún tratamiento conocido para la sífilis. Se inscribió en el estudio a cientos de hombres con sífilis y a cientos de hombres sin sífilis (que sirvieron de controles). Se reclutó a los hombres sin contar

con su consentimiento verdaderamente informado. Deliberadamente se les informó mal acerca de la necesidad de llevar a cabo ciertos procedimientos. Por ejemplo, se les dijo que era necesario realizar extracciones de líquido de la espina dorsal y que éstas eran "tratamiento gratuito".

Incluso después de que, en la década de 1940, se encontró que la penicilina era un tratamiento seguro y eficaz para la sífilis, se privó a los hombres del uso de antibióticos. Se siguió estudiando a estos hombres hasta 1972, cuando aparecieron en la prensa nacional los primeros informes públicos del estudio. El estudio resultó en 28 muertes, 100 casos de discapacidad y 19 casos de sífilis congénita. Levine

Problemas éticos: falta de consentimiento informado, engaño, no proporcionar información, no proporcionar el tratamiento disponible, poner en riesgo a los hombres y a sus familias, explotación de un grupo de sujetos vulnerable que no se beneficiaría de participar.

Los Principios Belmont

Ética de la investigación desde la década de 1970

El estudio de la sífilis del Servicio de Salud Pública (PHS por Public Health Service) se encuentra entre los estudios más influyentes en la conformación de las percepciones públicas sobre la investigación con sujetos humanos. Después de que la prensa delatara lo ocurrido en dicho estudio, el Congreso de Estados Unidos formó un panel que recomendó diseñar e implementar regulaciones federales para proteger en el futuro a los sujetos de investigación humana. Posteriormente, se promulgaron regulaciones federales, entre las que se incluyó la Ley de Investigación Nacional (National Research Act), 45 Código de Regulaciones Federales 46 y 21 Código de Regulaciones Federales 50.

La Comisión Nacional

En 1974, el Congreso autorizó la formación de la Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos en la Investigación Biomédica y de Comportamiento, conocida como La Comisión Nacional por la mayoría de las personas que participanen investigación.

El Congreso encomendó a la Comisión Nacional identificar los principios éticos básicos que fundamentan la conducta en la investigación humana; estudiar los escritos y análisis que se habían producido hasta ese momento y preguntarse: "¿cuáles son los principios éticos básicos que se utilizan para juzgar la ética de la investigación con sujetos humanos?" El Congreso también pidió a la Comisión Nacional que desarrollara pautas para garantizar que la investigación con humanos se realizara de acuerdo con dichos principios.

El Informe Belmont

La Comisión Nacional se reunió y en 1979 publicó el Informe Belmont. Todo el que realice investigaciones con sujetos humanos tiene la obligación de leer dicho informe.

El Informe Belmont identifica tres principios éticos básicos que sustentan toda la investigación con sujetos humanos. Estos principios se conocen comúnmente como los Principios Belmont: respeto por las personas, beneficencia y justicia.

Respeto por las personas

Este principio se encuentra en los escritos del filósofo Emmanuel Kant. Nos exige tratar a los individuos como seres humanos autónomos y no utilizar a las personas como un medio para lograr un fin. Debemos permitir a las personas elegir por sí mismas y brindar protección extra a aquellos con autonomía limitada.

Entre los elementos de la autonomía se incluyen:

Capacidad mental, habilidad de comprender y procesar información. Voluntariedad, libertad del control o influencia de otro.

Por lo tanto, los sujetos tienen autonomía plena cuando tienen la capacidad de comprender y procesar información, y la libertad de ofrecerse como voluntarios en investigaciones, sin coerción o influencia indebida por parte de otros.

Entre las reglas derivadas del principio del respeto por las personas se incluyen:

El requisito de obtener consentimiento informado. El requisito de respetar la privacidad de los sujetos de investigación.

Beneficencia

Este principio nos responsabiliza a minimizar los daños y maximizar los beneficios. Entre las reglas derivadas correspondientes se incluyen:

El requisito de utilizar el mejor diseño de investigación posible para maximizar los beneficios y minimizar los daños.

Los requisitos de garantizar que los investigadores sean capaces de ejecutar los procedimientos y controlar los riesgos.

La prohibición de realizar investigaciones que carezcan de una relación riesgo-beneficio favorable.

Justicia

El principio de justicia nos exige tratar a las personas justamente y diseñar investigación de manera que sus cargas y beneficios sean compartidos equitativamente. Entre las reglas derivadas se incluyen:

El requisito de seleccionar sujetos equitativamente. El requisito de evitar la explotación de poblaciones vulnerables o poblaciones

de conveniencia.

Equilibrio entre los tres principios

La Comisión tuvo la intención de que cada uno de los tres principios tuviera la misma fuerza moral; lo cual significa que en ciertas situaciones los tres principios podrían estar en conflicto entre sí. Por ejemplo, se podría derivar del principio del respeto por las personas que se debiera limitar la participación de niños en investigaciones, porque éstos no son capaces de tomar decisiones por sí mismos. Sin embargo, del principio de justicia se podría derivar que se debe involucrar a niños en estudios porque así se les brindaría la oportundad de beneficiarse de la investigación. El Informe Belmont afirma que un principio no siempre pesa más que otro. Más bien, tenemos que considerar cada caso en particular y basarlo en sus propios méritos a la luz de los tres principios.

Normas éticas para la investigación que nos orientan actualmente

En los últimos años, informes de estudios poco éticos, entre los que se incluyen investigaciones sobre la transferencia de genes, el cáncer e investigaciones psiquiátricas, han elevado todavía más la conciencia pública sobre estos asuntos. A continuación se presentan dos ejemplos recientes:

Muerte de una voluntaria normal

El 31 de marzo de 1996, una estudiante asiático-americana de 19 años de edad, de la Universidad de Rochester, respondió a un anuncio que solicitaba sujetos de estudio que se sometieran a una broncoscopia para cosechar macrófagos alveolares. La broncoscopia fue difícil y requirió numerosas dosis de lidocaína tópica. Los investigadores repetidamente preguntaron a la sujeto si deseaba continuar, a lo cual ésta respondía afirmativamente con la cabeza. El estudio se completó, pero la sujeto regresó al hospital con paro cardíaco ocasionado por una sobredosis de lidocaína, y falleció el 2 de abril de 1996. Una investigación sobre su muerte reveló que el protocolo no limitó las dosis de lidocaína, que las dosis no fueron documentadas, que la sujeto no fue observada después de la broncoscopia y que las concentraciones de lidocaína fueron aumentadas sin la aprobación del IRB.

Muerte en un ensayo de terapia con genes

En el otoño de 1999, Jesse Gelsinger, de 18 años de edad, falleció a consecuencia de su participación en un ensayo de transferencia de genes. Jesse padecía de una afección metabólica infrecuente llamada "síndrome de deficiencia de transcarbamilasa ornitina" (OTC por ornithine transcarbamylase deficiency), que estaba siendo controlada con medicamento y dieta. Los investigadores estaban probando una técnica innovadora que utiliza la transferencia de genes de adenovirus. Poco después del tratamiento, Jesse Gelsinger experimentó insuficiencia de varios órganos y posteriormente falleció. Este caso catapultó la investigación con sujetos humanos hacia los medios de comunicación nacionales. Serias preocupaciones relacionadas con conflictos de intereses, el monitoreo de la seguridad de los datos y el consentimiento informado han hecho del caso Gelsinger una ilustración contemporánea de las dudas continuas en torno a la integridad ética de la investigación con sujetos humanos. Este caso ha instigado deliberaciones sobre todos estos temas controversiales.

Aplicación de los Principios Belmont

La necesidad de proteger a los sujetos humanos por medio de la ética de la investigación y de regulaciones es tan imperiosa en la actualidad como siempre lo ha sido. La aplicación de los Principios Belmont a nuestros estudios es un comienzo importante:

Del principio de respeto por las personas necesitamos obtener consentimiento informado inicial y continuadamente. Necesitamos evaluar si la investigación permite a los sujetos retirarse de la misma y si mantiene el bienestar de cada sujeto.

Del principio de beneficencia necesitamos evaluar el valor social y científico de la investigación, su validez científica y determinar si la investigación tiene una relación riesgo-beneficio favorable.

Del principio de justicia necesitamos evaluar si existe una selección imparcial de sujetos. También necesitamos evaluar los criterios de inclusión y exclusión y los métodos de reclutamiento.

Aplicación de la ética en la investigación

Entre las consideraciones adicionales sobre la ética de la investigación se incluyen las siguientes:

Relación del investigador principal (IP) con el personal

Un IP responsable:

Tendrá la habilidad para dirigir a un equipo. Alentará la formulación de preguntas por parte de colegas y del personal.

Pondrá atención a las preocupaciones del personal de investigación, ya que ellos podrían ser los primeros en identificar problemas del protocolo y de conformidad con las regulaciones.

Llegará a un consenso con el equipo de investigación. Eliminará la intimidación proveniente de aquellos que están en puestos de

supervisión.

Las relaciones de autoridad no están limitadas al IP y al personal, sino que también incluyen la autoridad del patrocinador sobre el IP, la autoridad del IP sobre el sujeto y la autoridad del protocolo sobre el IP.

Relación investigador-sujeto

El investigador tiene que proteger los derechos, el bienestar y la seguridad del sujeto por encima de todas las demás preocupaciones personales y científicas. La relación entre el investigador y el sujeto es similar a la relación médico-paciente, pero se diferencia en los siguientes aspectos:

Se requiere consentimiento informado para participar en investigación. Ejemplo: Supongamos que una paciente insiste en que no desea escuchar sobre los riesgos, beneficios y alternativas de cierto procedimiento médico propuesto. Insiste que el médico decida por ella. Muchos dirían que es ético que el médico proceda con el tratamiento, siempre que esté convencido de lo que más conviene a los intereses de la paciente.

En la investigación el asunto es más complejo y la relación es más formal. Si se le da un formulario de consentimiento a un sujeto potencial y éste no desea leer el documento y simplemente pregunta: "¿dónde firmo?, el investigador debe insistir éticamente que el sujeto ponga atención a la descripción del estudio y a otra información importante que tiene que darle. El investigador debe insistir que el sujeto potencial lea y comprenda el documento de consentimiento. Si el sujeto se rehúsa a leerlo y a escuchar la relación completa de la información sobre la investigación, entonces el investigador tiene la obligación ética de prohibir que el sujeto se inscriba en el estudio.

Retirarse de un estudio es a discreción del sujeto. Ejemplo: Un sujeto de investigación, sano, se inscribe en un estudio farmacocinético de un medicamento que se sabe causa ansiedad y sentimientos de desconfianza. Después de recibir dos dosis, el sujeto declara que ya no confía en los investigadores e indica que se retirará del estudio. El investigador dice: "El está hablando por efecto del medicamento" e intenta proseguir con el procedimiento.Un investigador ético permitirá a los sujetos retirarse por cualquier motivo o sin ningún motivo. Desde luego, un investigador tiene que hacer lo que sea necesario para la seguridad del sujeto; en el ejemplo anterior, el investigador

debería asegurarse de que el equilibrio emocional del sujeto regrese a lo normal.

Los investigadores deben ser sensibles a las relaciones de poder. Ejemplo: Es común en laboratorios de ciencia básicos obtener sangre de voluntarios normales, generalmente del personal del laboratorio de investigación. Algunos donadores de sangre tienen venas difíciles y se podría requerir pincharlos varias veces para extraerles sangre. A pesar del mayor dolor ocasionado por tener que pincharlos varias veces, los miembros del personal del laboratorio de un investigador podrían sentirse obligados a decir: "Píncheme, no me importa; las agujas no me importan". Los investigadores responsables deben reconocer el problema y excusar a tal persona del estudio. El investigador debe decir algo así como: "Estás experimentando más daño que el sujeto promedio. Buscaré a alguien más para que participe en el estudio; alguien que no experimente la misma ansiedad y daño".

El investigador tiene una relación fiduciaria de carácter moral con el sujeto. Ejemplo: Hay conflictos de intereses tan grandes que hasta un investigador moral tendría dificultad para tomar la decisión correcta. Si hacer lo que sea correcto para el sujeto significa perder 10 millones de dólares, muchos de nosotros podríamos ser susceptibles a tomar la decisión equivocada. Depende del IRB detectar y minimizar estos conflictos de intereses. Sin embargo, también depende del investigador evitar quedar envuelto en estos conflictos insostenibles.

Pauta 11

Elección del control en ensayos clínicos

Como regla general, los sujetos de investigación en el grupo control de un ensayo de diagnóstico, terapia o prevención, debieran recibir una intervención de efectividad comprobada. En algunas circunstancias, puede ser éticamente aceptable usar un control alternativo, tal como placebo o "ausencia de tratamiento".

El placebo puede usarse:

Cuando no existe una intervención de efectividad comprobada;

cuando la omisión de una intervención de efectividad comprobada expondría a los sujetos, a lo sumo, a una molestia temporal o a un retraso en el alivio de los síntomas,o

cuando el uso de una intervención de efectividad comprobada como control no produciría resultados científicamente confiables y el uso de placebo no añadiría ningún riesgo de daño serio o irreversible para los sujetos.

2. Ensayos clínicos controlados

Se comparan los efectos del nuevo tratamiento con la evolución de las personas que no han recibido terapia alguna o que reciben placebo o el tratamiento habitual. Se selecciona las personas que reciben el tratamiento experimental y las que constituyen el grupo control. El comparar con placebo (una sustancia o procedimiento farmacológico o biomédicamente inerte para la condición del paciente) tiene la finalidad de poner en evidencia un determinado efecto terapéutico (generalmente fase II), mientras que comparar con un fármaco activo tiene la finalidad de mostrar una diferencia en la relación beneficio/riesgo en una situación clínica concreta (generalmente fase III).

Los miembros de un grupo control paralelo deben presentar similares características: enfermedad, edad, sexo, características demográficas y sociales, concurrentes.

3. Ensayos clínicos controlados aleatorizados

Una forma de establecer un grupo control es la aleatorización, que consiste en la selección al azar, aleatoria, de quienes van a estar en el grupo control y de quienes van a beneficiarse de la terapia experimental. El ensayo clínico aleatorio es el artilugio metódico más representativo de la medicina moderna en su vertiente biológica. El ensayo supone que se comparan intervenciones, medicamentos o dispositivos en forma tal que pueda aseverarse si una o más son mejores que sus equivalentes, si agregan alguna ventaja o promueven algún beneficio. Se necesita la comprobación científica de la eficacia de los tratamientos. Se recurre a la medición comparativa usando la estadística.Las pruebas clínicas controladas son a veces necesarias para confirmar que un efecto observado, como la reducción en la mortalidad de una enfermedad, es resultado de una intervención particular más que el resultado de una variable desconocida en la población paciente. En pruebas clínicas controladas, un grupo recibe la terapia experimental, mientras que un grupo control recibe no tratamiento, una terapia estándar o un placebo para determinar si la terapia experimental es más efectiva y segura que la terapia estándar o el placebo. El procedimiento estándar es asignar sujetos al grupo experimental o control al azar para evitar sesgos y otras variables que distorsionen los resultados. Como protección adicional se usa la retención de información: el sujeto puede no saber en que grupo está (simple ciego) o ni el sujeto ni el investigador lo sabe (doble ciego).

Grado de enmascaramiento

Abierto o no ciego: Tanto el sujeto como el investigador conocen el grupo de tratamiento o control al que ha sido asignadoSimple ciego: El sujeto desconoce el grupo de tratamiento o control al que perteneceDoble ciego:Tanto el sujeto como el investigador desconocen la asignación a los grupos de tratamiento o control

Evaluación ciega por terceros: En estos ensayos se recurre, para evaluar la respuesta, a una persona que desconoce el tratamiento o control que está recibiendo cada sujeto

El médico investigador debe informar de la forma en que se está llevando a cabo la investigación y obtener consentimiento de los sujetos. En trabajos de esta naturaleza no se puede exponer a placebos o a técnicas nuevas a personas en las que se presume su agravación en caso de no usarse la terapia hasta entonces más eficaz.