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PLAIES DE LA
MAIN Prise en charge aux urgences
Benoît Coudert
Service des urgences
CH Meulan les Mureaux
Les plaies de la main F. Moutet -1997
« D'une grande banalité leur bénignité apparente cache souvent des
lésions de réparation délicate. La clef d'un diagnostic et d'un
traitement correct est l'examen clinique systématique minutieux
toujours mené de la même manière et suppose une connaissance
anatomique précise de la main pour en tirer tous les fruits.»
ANATOMIE DE SURFACE
Peau dorsale, plus souple et plus élastique
Peau palmaire plus épaisse,
Pulpe des doigts, fonction sensorielle et
mécanique
Pouce = fonction d’opposition
Anatomie de la zone 1
Ongle
Pulpe
Vaisseaux et nerfs
Tendons fléchisseur profond et extenseur
Os et articulation IPD
Anatomie de la zone 3
En face palmaire, la zone III
«dangereusement exposée »
nombreux éléments nobles situés sous
l’aponévrose palmaire
nerfs,
vaisseaux,
gaines et tendons fléchisseurs,
os.
Gravité => +++ car risque d’atteinte des :
• Tendons fléchisseurs => pour plier les doigts
• Nerfs => sensibilité des doigts
• Vaisseaux => vitalité des doigts
PLAIES PALMAIRES
=
Centre spécialisé
1- Plaies palmaires
Prise en charge immédiate
Douleur intense (EVA > 6) «priorisation »
Mécanisme ayant entraîné la plaie
Lésions caustiques
Injections sous pression
Ring Finger
Association lésionnelles
Fractures, luxations.
Lésions vasculaires nerveuses, tendineuses
Atteinte articulaire
Injection sous pression = Risque d’amputation
Le plus souvent les injections sous
pression se font par un pistolet à huile,
à peinture, ou par une fuite d’huile de
moteur sous pression que la victime a
voulu stopper avec le doigt.
Bien questionner sur les circonstances de l’accident, la nature du
produit injecté (huile, peinture, solvant, etc.)
Penser à prévenir et traiter la douleur
5- Injection sous pression = URGENCE +++
Prise en charge rapide
Rôle de l’IOA = Fiche de Tri
Avis médical rapide nécessaire à l’accueil
Évaluer d’emblée la nécessité éventuelle d’une prise en charge
spécialisée , recommandations FESUM
Corps étrangers visible
Amputation complète ou incomplète
Mesures d’attente = refroidissement , segment isolé
Pas de garrot pas de bétadine
URGENCES VRAIES : Envoi rapide dans un centre FESUM après
accord téléphonique.
- Amputation
- Ring finger
- Main complexe (délabrement, fracture ou luxation ouverte...)
- Injection sous pression
- Absence de vascularisation
- Morsure, phlegmon
PLAIES AVEC DEFICIT : A adresser à un service d’urgence main ou un
chirurgien de la main après accord pour le délai.
PLAIES SANS DEFICIT
- plaie palmaire : à explorer au bloc opératoire si possible par un chirurgien de
la main.
- plaie dorsale : à explorer sous anesthésie et garrot (pas de garrot de doigt)
En cas de doute toute plaie sans déficit doit être confiée à un chirurgien de la main.
Prise en charge secondaire
Lavage de la zone lésée,
Le plus pratique; Eau+Savon
Action de frottement
Première décontamination
Compresses avec un antiseptique
Pansement « sommaire »
Moyens non médicamenteux
Prise en charge
Calme,
Compétente, professionnelle
Climat de confiance
Qualité relationnelle (gentillesse, politesse, intérêt porté au patient et à sa
pathologie)
Écoute attentive
Explication de la démarche thérapeutique.
Bénéfice analgésique de 50% chez 30 à 40% des patients
Installation du patient
Salle adaptée
Il n’y a pas de « petite plaie»
Patient doit être allongé dans une
position confortable
La zone lésée est «déshabillée »
Et ablation de toutes les bagues.
Le plateau de suture et les fils
Matériel adapté, pince à griffes, porte aiguille, ciseaux
De bonne qualité
Matériel spécifique, écarteurs….
Matériel à usage unique?
Fil à disposition, fil à peau, résorbable rapide et lent
Installation du médecin !!
Table pour les sutures
Il faut pouvoir «tourner» autour de la lésion
Pas d’acrobatie !
Bon éclairage ; Scialytique
Protection du médecin et du patient ; lunettes, masques, sur blouse, charlotte…
Restons classique
L’interrogatoire
Antécédents / tabac (troubles vasculaire)/
troubles du comportement /
Traitements, anticoagulants ,anti-agrégants
Notion d’allergie
Délai : plaie – consultation
Gestes entrepris avant la prise en charge
L’examen clinique
Indispensable avant toute geste d’analgésie
Examen complet
Temps de recoloration
Aspect ; cyanose, blanc.
Recherche de la sensibilité dans les différents territoires et de tous les doigts (hémi pulpe)
Recherche de la motricité, globale et segment par segment
LES PLAIES NERVEUSES
PLAIES DU NERF MEDIAN
* Section du nerf médian: - Paralysie de l’opposition - Anesthésie de la majeure partie de la face palmaire de la main et des doigts (pouce, index, médius, et moitié radiale de l’annulaire).
PLAIES DU NERF CUBITAL
* Section du nerf cubital: - Paralysie des muscles intrinsèques de la main (impossibilité
d’écarter et de rapprocher les doigts, griffe cubitale) - Anesthésie du bord interne de la main et de l’auriculaire
LES PLAIES NERVEUSES
PLAIES DU NERF RADIAL
* Section du nerf radial: Il n’est représenté au niveau de la main que par ses branches sensitives.
Sa section : anesthésie de la moitié radiale de la face dorsale de la main.
LES PLAIES NERVEUSES
PLAIES NERVEUSES AU NIVEAU DE LA PAUME DE LA MAIN ET DES DOIGTS
* Paume de la main: Section d'un nerf sensitif pur : nerfs interdigitaux anesthésie des deux versants de commissure.
* Doigt: Section de nerfs collatéraux digitaux anesthésie d’une hémi pulpe.
LES PLAIES NERVEUSES
L’analgésie
Indispensable pour une prise en charge optimale
de la plaie
MEOPA
Anesthésie Locale
Infiltration
Gaine des fléchisseurs
Anesthésie loco régionale
L’exploration aux urgences
Les éléments du mécanisme de la cinétique doivent être pris en compte
Le « fond » de la plaie doit être vu, ainsi que les éléments anatomiques ; un
tendon lésé ne se voit pas !
Problème de l’hémostase ; place d’un garrot ( pas de garrot de doigt)
Visualiser les structures profondes en déroulant les éléments mobiles dans
la totalité de leur course visible
Chirurgie spécialisée
Prise en charge
postopératoire
spécialisée
Section de tendons fléchisseurs = Risques de Séquelles +++
La réparation est souvent difficile, et en postopératoire une rééducation par un kinésithérapeute
spécialisé en pathologie de la main est absolument indispensable,
en coopération étroite avec le chirurgien.
Après section des tendons fléchisseurs, des complications graves pour l’avenir du doigt sont à
craindre: les adhérences autour du tendon réparé, qui entraînent une raideur du doigt; et la
rupture de la réparation, qui entraîne une impossibilité de plier le doigt.
1- Plaies palmaires
A l’arrivée Après exploration au bloc opératoire
Sutures
Urgences
Plaies pulpo unguéales (dépose de l’ongle, suture du lit
unguéal, point inversé, repose unguéale)
Plaies superficielles
Transfert en milieu chirurgical / Centre spécialisé
Plaie profonde face palmaire
Plaie en regard d’une articulation
Plaie transfixiante
Déficits à l’examen
Doute lors de l’exploration
La prévention du tétanos
Type de blessure
Patient non
immunisé,
vaccination
incomplète
Patient totalement immunisé
Délai depuis le dernier rappel
5 à 10 ans Plus de 10 ans
Mineure, propre Commencer ou
compléter la vaccination Pas d’injection 1 dose de vaccin
Majeure, propre ou tétanigène
Dans un bras, 250 Ui de
gammatétanos
Dans l’autre, 1 dose de
vaccin
1 dose de vaccin
Dans un bras, 250 Ui de
gammatétanos
Dans l’autre, 1 dose de
vaccin
Tétanigène,
débridement retardé ou incomplet
Dans un bras, 500 Ui de
gammatétanos
Dans l’autre, 1 dose de
vaccin
1 dose de vaccin
Dans un bras, 500 Ui de
gammatétanos
Dans l’autre, 1 dose de
vaccin
EVALUATION DU RISQUE TÉTANIGÈNE DE LA PLAIE
RISQUE FAIBLE RISQUE ÉLEVÉ
Vaccination absente Vaccination complète et certaine
TEST indisponible
PositifNégatif
Dans toutes les situations :Informer le patient
IMMUNOGLOBULINES
ANTI-TETANQUES
et VACCINATION
PATIENT IMMUNISÉ
Compléter
Par le médecin traitant
TQS
Vaccination absente
Dossier = Rigueur
Heure du traumatisme, de la prise en charge
Mécanisme
Examen détaillé ; motricité, sensibilité,
Photographies
Analgésie ; produit, quantité, heure.
Exploration ; Garrot
Décision, information / transfert, correspondant
Type de sutures, type de fils
Conseils, explications
Suivi, rendez vous, ablation, consultation spécialisée
CONCLUSION 1
Toute lésion associée à distance ou localement prime sur la prise en charge cutanée à l’exception d’une plaie hémorragique.
La démarche doit être rigoureuse afin d’éviter de méconnaître une lésion profonde
de s’exposer à des complications infectieuses
L’exploration impose de visualiser l’ensemble de la plaie.
CONCLUSION 2
En urgences, la prise en charge d’une plaie consiste en :
une détersion et une décontamination
une exploration
une aide à la cicatrisation
par rapprochement des berges
par une aide au bourgeonnement
Le bloc opératoire permet :
de compléter une détersion ou une exploration
la réparation d’une atteinte profonde concomitante
une couverture de la zone et un rapprochement des berges par un lambeau en cas de perte de substance.