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PLAN
Introduction……………………………………………………………….………….….. 1
Rappels………………………………………………………………………….……..….. 3
I-Rappel anatomique………………………………………………………......... 4
1-Anatomie chirurgicale …....................................................................... 4
2-Anatomie radiologique………………………………………................ 16
II- Rappel physiologique……………………………………………………...... 20
III- Rappel anatomopathologique……………………………..…………........ 24
Etude de notre série………………………………………………………………….. 35
I- Patients et méthodes …………………………….……..……………………. 36
II- Résultats……………………………………………………………………….. 39
Discussion………………………………………………………………………………… 53
I- Epidémiologie…………………………………………………………………… 54
II- Etude clinique………………………………………………………………….. 55
III- Examens complémentaires………………………………………………… 59
IV- Histopathologie ………..…………………………………………………….. 72
V- Traitement…………………………………………………………………….. 74
A-But……………………………………………………………………….. 74
B- Moyens………………………………………………………………….. 74
C- Indications……………………………………………………………… 86
VI- Evolution……………………………….………………………………………. 92
Conclusion………………………………………………………………………………. 105
Résumé…………………………………………………………………………………… 107
Bibliographie……………………………………………….………….………….…..... 111
1
INTRODUCTION
2
La chirurgie thyroïdienne prend une place privilégiée dans le traitement de
multiples pathologies thyroïdiennes. C’est un acte nécessitant l'association de
compétences multidisciplinaires ; endocrinologue, chirurgien, radiologue,
oncologue, réanimateur anesthésiste et parfois chirurgien plasticien pour aboutir à
une meilleure prise en charge du patient (1,2). Ses indications s’élargissent de plus en plus et intéressent aussi la pathologie
maligne que bénigne. Cependant la région thyroïdienne est riche en organes nobles
ce qui grève l’acte chirurgical de risques de complications vitales et fonctionnelles
non négligeables et impose une connaissance parfaite de la pathologie laryngée et
une bonne maîtrise de l’anatomie cervicale (2). De même dans le cadre de la
pathologie maligne les modalités d’extension carcinologique imposent une bonne
connaissance des variétés anatomopathologiques. Enfin l’assimilation de la
physiopathologie permet d’expliquer les symptômes et de bien indiquer le
traitement médical.
Les moyens dont disposent nos médecins pour cerner la pathologie
thyroïdienne présentée par leurs malades sont limités par rapport à ceux de la
littérature ce qui nous confère un contexte propre pour parer à ces insuffisances.
Pour cela nous avons établi une étude rétrospective concernant 215 malades ayant
bénéficié une thyroïdectomie représentant 5 ans d’activité entre janvier 2002 et
décembre 2006 au sein du service d’Oto-rhino-laryngologie, CHU HASSAN II à Fès.
Et ce en analysant les données épidémiologiques, cliniques, para cliniques, les
attitudes thérapeutiques et les suites évolutives en particulier les complications
rencontrées au court et au long terme, afin d’approcher nos propres attitudes
thérapeutiques, nos moyens permettant de prévenir la morbidité liée à cette
intervention et d’évaluer nos résultats comparés à celle de la littérature.
3
RAPPELS
4
I- Rappel anatomique La chirurgie du corps thyroïde ne peut se concevoir actuellement, sans la
connaissance parfaite de son anatomie normale et ses variantes (1-9, 12,14).
Cette glande endocrine est située dans la région sous hyoïdienne médiane, entre
en rapport essentiellement avec l’axe aéro-digestif, les axes vasculo-nerveux du
cou, les nerfs laryngés et les parathyroïdes.
1- Anatomie chirurgicale
A- Morphologie de la thyroïde La thyroïde a la forme d'un papillon. Les lobes latéraux sont réunis par un
isthme large et mince donnant à l'ensemble un aspect en H avec un lobe droit plus
volumineux que le gauche (2-6). La pyramide de Lalouette qui naît le plus souvent
soit de l'isthme, soit du lobe gauche est inconstante (3,4). La coloration de la
thyroïde est rose, de consistance molle, avec une surface légèrement mamelonnée.
Son volume est variable en fonction de l'âge. Son poids normal est de 25 à 30 g (3).
B- Situation de la thyroïde
L’isthme est en regard des deuxième et troisième anneaux, les lobes répondent
pour moitié à la trachée et pour moitié au larynx, les pôles supérieurs affleurent le
bord postérieur du cartilage thyroïdien, l'inférieur répond au cinquième, voire au
sixième anneau trachéal sur la tête en hyperextension (2-7).
5
C- Rapports de la thyroïde
1- Rapports superficiels
La peau de la face antérieure du cou est doublée d'un tissu cellulo-graisseux. De
part et d'autre de la ligne médiane, jusqu'au contact de la saillie des muscles sterno-
cléido-mastoïdiens, apparaissent les veines jugulaires antérieures qui sont
comprises dans l'aponévrose cervicale superficielle. Leur section-ligature conduit à
la face profonde de cette dernière et au plan de décollement utilisé pour découvrir
la saillie volumineuse des muscles sterno-cléido-mastoïdiens, les muscles sterno-
hyoïdiens unis sur la ligne médiane par la ligne blanche (3-6). Celle-ci divisée, on
découvre en arrière du sterno-hyoïdien le muscle sterno-thyroïdien.
2- Rapports profonds
Ils sont constitués essentiellement par :
2-1- Axe aéro-digestif
Le corps thyroïde se moule sur les faces antérieures et latérales de cet axe,
constitué par le larynx et la trachée en avant et l’œsophage en arrière.
L’isthme est fixé au deuxième anneau trachéal par le ligament de Grûber médian.
La face profonde de la partie isthmique inférieure est séparée de la trachée par le
plexus isthmique à l’origine des veines thyroïdiennes médianes (3-5). Il faut retenir
ici le danger veineux du décollement inférieur (2). Les lobes latéraux entrent en
rapport avec l’axe aéro-digestif par leur face postéro-interne et leur bord
postérieur.
6
2-2- Axe vasculo-nerveux latéral du cou
Il entre en rapport avec la face postéro-externe des lobes latéraux et est formé
au niveau du corps thyroïde par :
- l’artère carotide primitive en dedans.
- La veine jugulaire interne en dehors.
- La chaîne lymphatique jugulo-carotidienne située sur la face antéro-
externe de la veine.
- le nerf pneumogastrique placé dans l’angle dièdre postérieur formé par la
carotide et la jugulaire.
- L’anse du nerf grand hypoglosse (2-4).
7
2-3- Rapports importants sur le plan chirurgical:
a- Rapports du corps thyroïde et des nerfs laryngés
Ils sont utiles à connaître non seulement pour éviter leur blessure au cours
des exérèses thyroïdiennes, mais encore pour expliquer leur atteinte au cours des
processus tumoraux (2-7,9).
Nerf laryngé inférieur ou nerf récurrent:
C'est une branche du nerf vague. Le récurrent gauche naît dans le thorax sous
la crosse de l'aorte, puis remonte verticalement dans l'angle trachéo-oesophagien,
plaqué sur la face antérieure du bord gauche de l'oesophage. Il est accompagné par
les ganglions de la chaîne récurrentielle (5-7). Il passe en arrière et à distance de
l'artère thyroïdienne inférieure et du lobe gauche de la thyroïde, pour remonter
jusqu'au bord inférieur du muscle constricteur inférieur du pharynx, sous lequel il
s'engage pour pénétrer dans le larynx.
A droite, il naît du nerf vague dans la région carotidienne et sous-clavière,
remontant sous la sous-clavière et au contact du dôme pleural. Il se dirige en haut
et en dedans, en passant en arrière de la carotide, puis se dirigeant obliquement
vers le haut, pour rejoindre l'angle trachéo-oesophagien par un trajet un peu plus
oblique qu'à gauche. Il remonte jusqu'au muscle constricteur du pharynx, sous
lequel il se glisse pour pénétrer dans le larynx.
Le récurrent innerve tous les muscles du larynx, sauf le crico-thyroïdien. Il est
sensitif pour la muqueuse postérieure du larynx, et présente des anastomoses avec
le rameau interne du nerf laryngé supérieur (2-7). Les fibres du nerf récurrent sont
fragiles, mais peuvent donner lors des traumatismes modérés une paralysie isolée
du crico-aryténoïdien, avec dyspnée, et en cas de traumatisme plus sévère, une
paralysie des muscles constricteurs, avec troubles phonatoires.
8
Nerf laryngé supérieur:
C'est un nerf mixte, lui aussi originaire du vague, dont il émerge au niveau du
creux sous-parotidien postérieur (5-7). Il descend obliquement en bas et en avant,
le long de la paroi pharyngée jusqu'à la grande corne de l'hyoïde, derrière laquelle il
se divise en deux branches:
- Nerf laryngé externe: descend le long de l'insertion du muscle constricteur
inférieur du pharynx, va innerver le crico-thyroïdien, puis perfore la membrane
cricothyroïdienne, pour aller apporter la sensibilité de la muqueuse du ventricule, de
la corde et de l'étage sous-glottique (2-4).
- Rameau laryngé supérieur proprement dit ou rameau interne: descend le
long de l'artère laryngée supérieure et la suit à travers la membrane thyro-
hyoïdienne. Il donne la sensibilité de la muqueuse pharyngée, depuis la base de
langue jusqu'au sinus piriforme, ainsi qu'à la muqueuse laryngée sus-glottique (2-4,
6,7).
b- Rapports avec les parathyroïdes
Les parathyroïdes, au nombre de 4; 2 supérieures et 2 inférieures, sont en
rapport étroit avec la face postérieure des lobes latéraux. Camouflées par une
enveloppe graisseuse, les parathyroïdes sont contenues dans l'épaisseur du fascia
périthyroïdien (3-5). Elles peuvent être accolées à la glande, intraglandulaires ou
encore isolées.
La parathyroïde supérieure est à la moitié de la face postérieure au contact de
l’anastomose artériel rétrolobaire, l'inférieure à la face postérieure du pôle inférieur
du corps thyroïde, au voisinage de l'artère thyroïdienne inférieure et en dehors du
nerf récurrent (2-6). Mais le corps thyroïde peut entrer en rapport avec des
parathyroïdes aberrantes: en variété intertrachéo-oesophagienne, sous-isthmique,
ou juxtarécurrentielle (3).
9
Figure 1: Rapports et vascularisation de la thyroïde (8).
10
D- Artères thyroïdiennes
La vascularisation artérielle du corps thyroïde est assurée par les deux artères
thyroïdiennes supérieures, les deux artères thyroïdiennes inférieures, une artère
thyroïdienne moyenne inconstante (3-5).
-L'artère thyroïdienne supérieure, la plus volumineuse, née de la carotide externe,
aborde le pôle supérieur du lobe latéral et se divise, soit au contact de la glande,
soit à distance, en trois branches : interne, postérieure et externe.
-L'artère thyroïdienne inférieure, branche la plus interne du tronc
bicervicoscapulaire, née de l'artère sous-clavière, se divise à la face postérieure du
pôle inférieur du lobe latéral en trois branches : inférieure, postérieure et interne.
- L'artère thyroïdienne moyenne, inconstante, naît de la crosse aortique ou du tronc
artériel brachiocéphalique et se termine dans l'isthme.
- Par leurs anastomoses sus-, sous-isthmique et postérieures, ces artères
constituent un véritable cercle artériel périthyroïdien.
- Les artères thyroïdiennes participent également à la vascularisation des
parathyroïdes (3).
11
Figure 2: Artère thyroïdienne inférieure (Iconographie service ORL Pr Alami).
E- Veines thyroïdiennes
Les veines thyroïdiennes forment à la surface du corps thyroïde le plexus
thyroïdien (2-5). Ce réseau se déverse par:
- La veine thyroïdienne supérieure qui se jette dans la veine jugulaire interne, par le
tronc thyro-linguo-pharyngo-facial ou directement.
- La ou les veines thyroïdiennes inférieures destinées à la partie basse de la veine
jugulaire interne.
- La veine thyroïdienne moyenne, inconstante, se jette dans la veine jugulaire
interne; et est transversale sur un lobe de taille normale.
- Les veines thyroïdiennes inférieures, qui collectent la partie inférieure et interne
des lobes inférieurs et de l’isthme, forment plusieurs troncs anastomosés entre eux
se jettant dans le tronc veineux brachiocéphalique gauche (3).
12
F-Lymphatiques thyroïdiens
On distingue 2 drainages lymphatiques :
♦ Superficiel : suit les veines jugulaires antérieure et externe.
♦ Profond : comprend trois parties:
1- Collecteurs médians
Les collecteurs médians supérieurs drainent la partie supérieure de l’isthme et
la partie adjacente des lobes thyroïdiens (10-13). Ils font parfois relais dans le
ganglion prélaryngé. Ces collecteurs se drainent dans les ganglions supérieurs de la
chaîne jugulaire interne au niveau de l’aire IIa. Les médians inférieurs drainent la
partie inférieure de l’isthme pour gagner la chaîne ganglionnaire prétrachéale. Plus
rarement d’autres rejoignent les ganglions médiastinaux supérieurs (aire VI).
2- Collecteurs latéraux
Les éléments supérieurs suivent le pédicule thyroïdien supérieur pour se
rendre vers les ganglions supérieurs de la chaîne jugulaire interne et notamment les
ganglions supéro-externes de la chaîne jugulaire à proximité du nerf spinal (aire II
b) (10-13). Les collecteurs latéraux et inférieurs se dirigent vers les ganglions
inférieurs et externes de la jugulaire interne. Il est à noter que les lymphatiques
latéraux, pour gagner les ganglions externes de la chaîne jugulaire interne passent
en arrière de la veine jugulaire interne (10,14-17).
3- Collecteurs postérieurs
Ils se drainent vers la chaîne récurrentielle et les ganglions rétro-pharyngés
latéraux lorsqu’ils sont présents. Ils existent d’importantes communications
lymphatiques entre les deux lobes thyroïdiens (3, 6,10). (Figure 3)
13
Ces collecteurs cervicaux sont répartis ainsi (10) :
♦ Le niveau I : Comprend les territoires sous mental (Ia) et sous maxillaire (Ib).
♦ Le niveau II : Ou jugulocarotidien haut est constitué du territoire sous
digastrique (IIa) et rétrospinal (IIb).
♦ Le niveau III : Ou jugulocarotidien moyen.
♦ Le niveau IV : Ou jugulocarotidien inférieur.
♦ Le niveau V: Ou groupe cervical postérieur qui comprend le groupe spinal
postérieur (Va) et cervical transverse (Vb).
♦ Le niveau VI : Comportant les ganglions prétrachéaux, prélaryngés et
récurrentiels.
♦ Le niveau VII: Qui comporte les ganglions entre l’arc aortique et la fourchette
sternale.
14
Figure 3: Aires ganglionnaires latérales et centrales (10).
15
G- Modifications liées à la pathologie
La pathologie thyroïdienne entraîne souvent des modifications anatomiques,
liées dans la plupart des cas à l’augmentation hétérogène du volume thyroïdien,
mais aussi aux mécanismes physiopathologiques.
Sur le plan chirurgical, on retiendra que la profondeur du nerf récurent
varie avec la taille du corps thyroïde, surtout s'il est déformé par des nodules (2-4).
Ce nerf d’ailleurs classiquement exposé aux traumatismes lors du geste opératoire à
cause des variations anatomiques et d’autant plus si réintervention (4-7). Le nerf
laryngé externe répond à la face interne du pôle supérieur dans les hypertrophies
thyroïdiennes. Les veines thyroïdiennes moyennes prennent dans les hypertrophies
une direction antéropostérieure après avoir cheminé plaquées contre la glande, cette
disposition peut gêner l’hémostase (3).
En cas de pathologie thyroïdienne invasive la face profonde des muscles
sous-hyoïdiens peut être adhérente aux lobes thyroïdiens. Dans ces cas précis, on
ne dissèque pas les muscles sous-hyoïdiens de la glande thyroïde. Ils sont
sectionnés au-dessus et en dessous des zones d’adhérence et sont réséqués en
monobloc avec la glande thyroïde (3,18).
16
2- Anatomie radiologique
A- Echoanatomie
L'échostructure thyroïdienne est homogène et hyperéchogène par rapport à la
graisse et aux muscles adjacents (19-21). Les lobes latéraux ont une forme
pyramidale, leur taille normale étant comprise entre 4 et 6 cm pour la hauteur, 1 à 2
cm pour la largeur. L'épaisseur apparaît comme la mesure la plus significative, au-
delà de 2,5 cm, l'hypertrophie thyroïdienne est certaine. Le recueil précis de ces
données permet une estimation volumétrique fiable du volume d'un lobe (entre 12
et 40 cm3 à l'état normal). Grâce à l’utilisation de sonde de haute fréquence il est
possible de bien analyser le plan superficiel (peau, peaucier du cou, tissu sous
cutané), l’aponévrose cervicale superficielle qui engaine les muscles sterno-cléido-
mastoïdiens puis l’aponévrose cervicale moyenne avec les muscles sterno-cléido-
hyoidiens (21,22). En arrière de la thyroïde, on note la présence du larynx et de la
trachée qui sont à l’origine d’un vide acoustique.
Le Doppler couleur améliore la détection des vaisseaux thyroïdiens extra-
glandulaires et autorise l'étude de la vascularisation parenchymateuse normale et
pathologique (19, 21,22)
Figure 4: Coupe échographique transverse montrant le lobe gauche d’une thyroïde normale (21).
17
B - Tomodensitométrie
Du fait de son contenu riche en iode, la densité de la thyroïde est
spontanément élevée, de l'ordre de 70 UH et s'élève après injection à 100 UH au
moins. La prise de contraste est homogène et persiste longtemps. Les lobes latéraux
sont bien visibles, mais l'isthme ne l'est pas constamment (21,23). Le plan
musculaire pré-thyroïdien est souvent représenté par une masse unique. Les
rapports postérieurs et avec le paquet vasculaire jugulo-carotidien sont bien
analysés (23). L'étude des cartilages laryngés et de l'axe aérien est optimale. Les
nerfs récurrents et pneumogastriques ne sont pas repérables de même que les
artères thyroïdiennes dans la plupart des cas.
Figure 5: Coupe scannographique axiale montrant une thyroïde normale (23).
18
C- IRM
On réalise habituellement des séquences T1 et T2 dans le plan axial parfois
légèrement oblique ascendant. Le plan coronal est employé dans l'étude des goitres.
Une antenne spécifique cervicale antérieure est utilisée. L'injection de gadolinium
n'est pas habituellement requise (21,22).
La thyroïde normale présente un signal intermédiaire en T1 et un hypersignal
en T2 qui augmente avec la puissance de l'aiment utilisé. L'analyse de
l'environnement thyroïdien et notamment des plans musculaires pré-thyroïdiens est
meilleure qu'en tomodensitométrie (22). Les artefacts liés à la mobilité du patient
notamment à la respiration et à la déglutition peuvent s'avérer très gênants.
Figure 6 : Coupe IRM pondérée en T2 montrant un parenchyme thyroïdien normal (24).
19
D- Scintigraphie
On utilise habituellement 37 à 55 MBq de 99mTcO4- chez l'adulte en injection
intraveineuse. L'incidence de face est réalisée 30 minutes après l'injection, des
incidences complémentaires (obliques antérieures, profil) étant parfois utiles.
L'image scintigraphique thyroïdienne normale montre deux lobes symétriques et
homogènes, séparés par un isthme plus ou moins fixant (21,22). La scintigraphie a
une résolution spatiale nettement inférieure à celle de l’échographie (22).
Figure 7 : Scintigraphie thyroïdienne normale (21).
20
II- Rappel physiologique
A- Physiologie normale de la thyroïde
L’unité de base anatomique et fonctionnelle de la thyroïde est le follicule,
vésicule sphérique délimitée par une couche de cellules épithéliales, les thyréocytes.
La glande thyroïde contient aussi des cellules claires ou cellules C dispersées dans le
parenchyme perifolliculaire. Ces cellules secrètent la thyrocalcitonine, hormone
intervenant dans l’homéostasie calcique et considéré comme un remarquable
marqueur des cancers médullaires de la thyroïde et des tumeurs de la lignée
neuroendocrine (25,26). Dans le thyréocyte, la biosynthèse des hormones
thyroïdiennes dépend de la TSH qui exerce un contrôle positif sur le thyréocyte, en
stimulant à la fois la fonction, la prolifération et la différentiation cellulaire (25-28).
L’iodure est à l’inverse le principal agent de contrôle négatif (28,31).
Les hormones thyroïdiennes pénètrent dans le noyau des cellules cibles et se
fixent sur une protéine nucléaire non histone. Les effets biologiques concernent les
cellules et les viscères (25). La sécrétion de TRH, qui entraîne l’augmentation de la
sécrétion de la TSH, est influencée par l’activité corticale, donc par les facteurs
psychiques et de nombreux médiateurs. Un rétro contrôle négatif des hormones
thyroïdiennes libres s’exerce sur l’hypothalamus (25).
Le parenchyme thyroïdien, même s’il est composé très majoritairement de
thyréocytes, Il s’agit d’un tissu hétérogène avec de nombreuses possibilités de
régulation. L’hétérogénéité du tissu concerne aussi bien la prolifération, que la
différenciation (25-28). Les nodules de la thyroïde peuvent être considérés comme
une majoration de l’hétérogénéité intrinsèque du tissu thyroïdien normal (25,28,29).
21
Les possibilités de régulation de la croissance dépendent des facteurs
endocriniens (TSH), de substances produites in situ, ainsi que du contexte
pathologique ou environnemental (25,26).
Figure 8 : Biosynthèse des hormones thyroïdiennes (26).
22
B- Physiopathologie
Le mécanisme de base de la formation des tuméfactions glandulaires de la
thyroïde résulte en fait d'une majoration de l'hétérogénéité cellulaire décrite plus
haut sur le plan physiologique. Ainsi, un dérèglement minime du taux de TSH, par
n'importe quel mécanisme, a des répercutions importantes quant à la multiplication
et à la différenciation cellulaire (25,26). Les cellules les plus sensibles aux
augmentations minimes de la TSH sont alors recrutées de façon chronique (25,29).
On sait qu'il existe des facteurs familiaux et donc génétiques majorant ces
phénomènes de sensibilité: ainsi, on sait que les jumeaux développent à 70% des
lésions semblables de la thyroïde, et qu'il existe des familles à nodules thyroïdien ou
à goitre. Un autre facteur familial pouvant entrer en ligne de compte est l'apport
iodé alimentaire quotidien (25). L'action de la TSH est alors diminuée, entraînant une
hypersécrétion de TSH réactionnelle et donc une multiplication cellulaire supra-
physiologique par endroits pouvant évoluer vers une pathologie nodulaire ou
goitreuse (25). L'augmentation faible mais prolongée de la TSH a des effets délétères
sur la multiplication et la différenciation cellulaire. On retrouve notamment cette
corrélation chez la femme enceinte, avec mise en évidence d'un lien proportionnel
entre le nombre de grossesses et donc la période totale où la TSH est augmentée, et
le nombre de nodules constatés (29-31). L'augmentation des facteurs de croissance
(acromégalie) entraîne également des augmentations significatives des pathologies
thyroïdiennes retrouvées. ln vitro, certains facteurs de croissance sécrétés par les
cancers vésiculaires ou papillaires ont des effets angiogéniques et mitogènes (25).
Les rayonnements ionisants sont depuis très longtemps connus pour avoir des
conséquences à plus ou moins longs termes sur la pathologie thyroïdienne, en
particulier les risques de développement de néoplasie. En général, ces conséquences
mettent cinq ans à se développer, et sont constatées avec un maximum à dix ans de
l'exposition (28).
23
Enfin, les récepteurs à facteurs de croissance ou les récepteurs à TSH peuvent
subir des mutations, et ainsi entraîner, par l'intermédiaire de leur principale voie
métabolique, une prolifération et une différenciation exagérées des thyréocytes (25).
Les recherches concernant l'oncogénèse thyroïdienne passent par des études
chromosomiques et génétiques, qui constatent que les tumeurs thyroïdiennes
expriment des gênes présentant des mutations, que l'on retrouve parfois dans
certains nodules (25). Ces mutations peuvent concerner soit les protéines stimulant
la multiplication des thyréocytes, qui acquièrent une activité excessive, soit des
mutations de protéïnes transductrices, qui deviennent actives au lieu d'être
activables, soit des mutations du récepteur aux facteurs de croissance, qui devient
anormalement sensible, soit enfin une inactivation des mécanismes de contrôle de
prolifération cellulaire par perte de caractères génétiques (25,29).
24
III- Anatomopathologie des tumeurs thyroïdiennes A- Classification des tumeurs de la thyroïde (OMS, 2004) (25).
La classification des nodules thyroïdiens n’a pas beaucoup évolué depuis les
publications de l’OMS de 1988 complétée en octobre 2004. Nous abordons dans ce
chapitre ce qui est utile pour la compréhension des problèmes diagnostiques.
Carcinomes de la thyroïde Carcinome papillaire Carcinome vésiculaire Carcinome peu différencié Carcinome indifférencié ou anaplasique Carcinome à cellules squameuses Carcinome mucoépidermoïde Carcinome mucoépidermoïde sclérosant avec éosinophilie Carcinome mucineux Carcinome médullaire de la thyroïde Carcinome mixte médullaire et folliculaire Tumeur à cellules fusiformes avec différenciation pseudothymique (SETTLE) Carcinome avec différenciation pseudothymique (CASTLE) Adénomes thyroïdiens et tumeurs apparentées Adénome folliculaire Tumeur trabéculaire hyalinisante Autres tumeurs thyroïdiennes Tératome Lymphome et plasmocytome primaires Thymome ectopique Angiosarcome Tumeur des cellules musculaires lisses Tumeur des gaines nerveuses Paragangliome Tumeur fibreuse solitaire Tumeur folliculodendritique Histiocytose langerhansienne Tumeur secondaire de la thyroïde.
25
1- Tumeurs bénignes
1-1- Adénomes folliculaires
Ce sont les tumeurs les plus fréquentes. Il s’agit de tumeurs rondes ou
ovalaires, non lobulées à la coupe et circonscrites par une fine capsule fibreuse. Des
remaniements à type d’hémorragie, de fibrose, de calcification, d’ossification et de
kystisation sont possibles (25,32,33). La nécrose est plus rare et correspond
volontiers à des artefacts de ponction. De nombreux types microscopiques très
distincts sont décrits : selon la taille des vésicules (micro-, macrofolliculaires) ou
leur absence avec des cordons cellulaires très denses (trabéculaire, trabéculaire
hyalinisant). Les formes très cellulaires peuvent aussi correspondre à un adénome
atypique, dit de malignité incertaine (33). Lorsque 75 % des cellules constitutives de
l’adénome sont des cellules oxyphiles, plus grandes au cytoplasme granuleux
éosinophile, il s’agit d’un adénome à cellules oxyphiles (25,33).
1-2- Tumeur trabéculaire hyalinisante
C’est une forme rare de tumeur caractérisée par une architecture trabéculaire,
des cellules qui peuvent avoir des anomalies nucléaires de type papillaire et une
substance hyaline non amyloïde. Les aspects nucléaires, la prévalence des
réarrangements de type RET/PTC1 et l’absence de mutations de RAS relient ces
tumeurs aux carcinomes papillaires (25, 33).
1-3- Tumeurs oncocytaires
L’individualisation des tumeurs oncocytaires comme une entité séparée n’est
pas toujours admise et la classification de l’OMS ne les considère que comme
une variante cytologique des tumeurs vésiculaires (33).
26
Figure 9 : Coupe histologique correspondante à un adénome trabéculaire
hyalinisant (hématoxyline éosine-safran × 250) (33).
27
2- Cancers
Ils sont moins fréquents que les lésions bénignes.
2-1- Carcinome papillaire de la thyroïde
C’est la lésion maligne la plus fréquente: 70-90 %, selon les séries. Il est
composé de cellules folliculaires, et est défini par son architecture papillaire et/ou
des anomalies nucléaires typiques (10,25,33). Les papilles centrées par un axe
conjonctivovasculaire; des structures vésiculaires sont très souvent associées. Les
noyaux sont volumineux, ovoïdes ou à contours anguleux. On retrouve les mêmes
rainures et inclusions cytoplasmiques éosinophiles que sur l’examen cytologique
(25). La chromatine est condensée, le centre du noyau prenant un aspect clair. Les
noyaux semblent souvent se recouvrir partiellement. Calcosphérites, métaplasie
malpighienne et stroma fibreux vont souvent compléter l’aspect histologique
(25,33).
Différentes formes sont décrites: forme à expression vésiculaire, sclérosante
diffuse, encapsulée, à cellules hautes ou palissadiques. Ces deux dernières formes
sont réputées comme étant plus agressives. Tous les carcinomes papillaires sont
très lymphophiles. Selon l’OMS ceux moins de 1 cm sont considérés comme des
microcancers papillaires.dans certains cas des problèmes de reconnaissance peuvent
se poser et nécessiter un complément immunohistochimique (25,33).
28
Figure 10 : Coupe histologique d’un petit foyer suspect de correspondre à un carcinome
papillaire (coloration par l’hématoxyline-éosine-safran) (33).
2-2- Carcinome vésiculaire de la thyroïde
Il est bien plus rare : 5-15 %. Il s’agit d’une tumeur maligne constituée de
cellules folliculaires n’ayant pas les caractéristiques nucléaires des carcinomes
papillaires (10, 33). Les deux formes principales sont la forme à invasion minime et
la forme largement invasive. La distinction et donc le diagnostic de malignité
reposent sur l’identification d’une invasion capsulaire ou vasculaire. Un variant
oxyphile est également décrit (plus de 75 % de cellules oxyphiles). Certains
carcinomes vésicullaires pourraient provenir de l’évolutivité d’un adénome
folliculaire (25, 32,33).
2-3- Carcinome médullaire de la thyroïde
Il est également rare : 4-8 %. Il est développé aux dépens des cellules
parafolliculaires qui sécrètent la calcitonine. Le plus souvent, dans deux tiers des
cas, il s’agit d’une affection sporadique.
29
Dans un tiers des cas, ces carcinomes médullaires correspondent soit à des
carcinomes médullaires familiaux, isolés, soit à des carcinomes médullaires entrant
dans le cadre d’une polyendocrinopathie héréditaire : multiple endocrine neoplasia
(MEN). Le carcinome medullaire est ferme, non encapsulé et très lymphophile (25).
Au microscope, la tumeur est formée de plages, d’îlots, de travées de cellules
polygonales ou fusiformes au cytoplasme finement granuleux, avec parfois un
stroma amyloïde qui correspond à des amas de calcitonine. Dans les formes
familiales, on note volontiers des formes multifocales et/ou une hyperplasie diffuse
à cellules C, qui peut être nodulaire (10).
2-4- Carcinomes indifférenciés ou anaplasiques
Les carcinomes indifférenciés correspondent à des tumeurs du sujet âgé de
plus de 50 ans et représentent 5 à 10 % des tumeurs malignes thyroïdiennes
(25,33). Ce carcinome se présente cliniquement comme une tuméfaction d’évolution
rapide de la région cervicale et se développe classiquement sur une lésion
préexistante ancienne. D’un point de vue architectural, les cellules sont isolées ou
regroupées en larges placards (10).
Seuls deux problèmes de diagnostic peuvent se poser : tout d’abord être
certain du caractère primitif de cette tumeur.L’autre piège diagnostique est de
porter un diagnostic de carcinome indifférencié, alors qu’en réalité il s’agit de la
forme peu différenciée (25).
2-5- Autres tumeurs rares
a- Carcinomes
Il faut signaler l’existence de rares carcinomes mucoépidermoïdes primitifs.
Ces carcinomes associent, cytologiquement et histologiquement, quelques aspects
de carcinome épidermoïde et d’adénocarcinome. Ces tumeurs se développent le plus
souvent sur des lésions de thyroïdite lymphocytaire (25).
30
b- Lymphomes malins primitifs de la thyroïde
Ils sont plus fréquents, représentant environ 8 % des lésions malignes
thyroïdiennes et se développant préférentiellement sur des lésions de thyroïdite
lymphocytaire (10,25, 33).
c- Sarcomes primitifs de la thyroïde
Ces tumeurs sont tout à fait exceptionnelles. Elles doivent a priori faire avant
tout discuter un carcinome indifférencié, sarcomatoïde ou l’extension d’un sarcome
de voisinage (10).
3- Thyroïdites
Dans la forme classique avec goitre, le tissu thyroïdien normal composé de
structures folliculaires est détruit et remplacé par un infiltrat formé de cellules
lymphocytaires organisées en centres germinaux lymphoïdes. Les follicules
thyroïdiens sont isolés, atrophiques et contiennent peu de colloïde (25, 34).
Les cellules thyroïdiennes elles-mêmes apparaissent au contraire élargies et
présentent des modifications oxyphiles de leur cytoplasme ; qui correspondent à un
aspect granulaire et une coloration rose du cytoplasme, et les cellules modifiées
sont appelées oncocytes ou cellules de Hürthle ou d’Askanazy. Une forme plus
modérée de maladie de Hashimoto peut correspondre à une thyroïdite focale,
caractérisée par une destruction modérée et locale de l’architecture thyroïdienne
normale, avec un infiltrat lymphocytaire focal, préservant des zones folliculaires
normales et fonctionnelles. Un certain degré de fibrose est souvent associé (10 ,34).
31
B- Anatomopathologie pratique
Les progrès de la cytologie et son intérêt maintenant reconnu dans le
diagnostic et la prise en charge des nodules thyroïdiens, conduiront assez largement
ce chapitre, ainsi que celui de la biopsie extemporanée, puisqu’il y a actuellement
concurrence entre ces deux approches techniques (10). Enfin nous évaluerons
l’apport des immunodétections.
1- Cytoponction
La cytoponction a un meilleur rendement diagnostique que l’échographie pour
la distinction nodule bénin/cancer (2,35-37). C’est une méthode simple et dont les
complications, qui sont limitées à l’inconfort local, sont rares (25). Deux modes de
prélèvement sont possible : ponction thyroïdienne échoguidée ou technique à main
levée.
La fiabilité de la cytoponction est fortement liée à l’entraînement du préleveur
et à l’expérience du cytologiste (35-39). Les quatre types de réponses classiques
sont les suivants (10,35-39) :
- Non contributive (5-7 %), doivent donc conduire à une nouvelle ponction.
- Maligne obtenue dans (1-10 %). Ces nodules sont pour 80-90 % des cas des
cancers. Il s’agit essentiellement de cancers papillaires, les faux positifs sont
inférieurs à 1%.
- Bénigne. C’est la réponse la plus fréquente (60-70 %) des cas. Il s’agit surtout
d’adénomes colloïdes, et d’aspects de thyroïdite. Des faux négatifs sont possibles et
sont estimés à 2-4 % des cas, ce qui justifie pour beaucoup la réalisation d’une
cytoponction de confirmation à l’occasion d’une échographie de surveillance 1 an
plus tard.
32
- Douteuse ou suspecte. Cela concerne 10 à 20 % des cytoponctions. La répétition
de la ponction permet d’affiner l’analyse cytologique, mais ce n’est pas la règle. Le
pourcentage de cancers parmi ces aspects douteux entre 17 et 54 %.
Les valeurs globales de sensibilité et de spécificité rapportées dans la littérature
sont supérieures à 90 %. Cependant, Les études plus critiques insistent sur une
sensibilité et surtout sur une spécificité moindre (60-70 %), mais également sur
l’excellente valeur prédictive négative de cet examen (38,39). Les difficultés en
pratique sont donc surtout celles liées aux cytoponctions non contributives et aux
cytoponctions douteuses (35-39). Le pourcentage de cancers y est en moyenne de
20 %, ce qui justifie une indication opératoire, à moins qu’une optimisation du
résultat de la cytoponction ne soit obtenue. La cytoponction doit être effectuée à
chaque fois qu’un nodule est suspect, ou encore lors d’une forte suspicion de cancer
à fin de déterminer le type cellulaire et adapter la procédure chirurgicale (25). En cas
de thyroïde multinodulaire, Il faut sélectionner les nodules qui méritent une
ponction échoguidée (36,38).
2- Examen extemporané
Un examen extemporané est une consultation anatomopathologique
peropératoire qui se déroule dans des conditions particulières en raison de la
nécessité d’un diagnostic immédiat. Un examen anatomopathologique différé ne
doit être prévu que si le geste chirurgical est modifié par la réponse du pathologiste,
ou pour échantillonner de manière efficace des tumeurs difficiles d’accès
(10,25,35,40).
L’efficacité diagnostique varie de 77 à 99%, la sensibilité entre 64 et 78%, la
spécificité entre 99 et 100%. Les valeurs prédictives positives et les valeurs
prédictives négatives sont respectivement de 78% à 100% et de 71 à 99% (10).
33
La biopsie extemporanée en pathologie thyroïdienne est donc un examen spécifique
mais peu sensible. Le problème essentiel est celui des faux négatifs (2,7 à 43%).
Le taux de réponses différées augmente de manière significative, et les
rédacteurs du rapport de l’ANAES suggèrent la mise en place de réflexions
consensuelles pour mieux délimiter la place et les indications de l’extemporanée en
pathologie thyroïdiennes (40).
3- Immunohistochimie
Les données de l’immunohistochimie apporteront des arguments aux
diagnostics difficiles (10,33,41) : Dans le cas d’une métastase ganglionnaire
cervicale prévalente, les immunodétections de la thyroglobuline et de la
thyrocalcitonine, hautement spécifiques, permettront de confirmer le diagnostic
(10,25,33,41). Dans ces cas complexes, des antisérums sont actuellement utilisés
pour trancher entre bénin et malin (tous types histologiques confondus) : Galectine
(Gal3), Fibronectine1 (FN1), et Cytokératine 19 (CK19).
La sensibilité de ses antisérum varie de 92% à 66% et la spécificité de 95% à
90% : Utilisés séparément aucun de ces antisérums n’a de fiabilité absolue; une
batterie de 2 voire même 3 immunomarquages permet de préciser les diagnostics
difficiles, mais il ne peut s’agir que d’un complément soutenant les données de
l’examen histologique qui est le « gold standard » (10).
Quelles que soient les techniques de diagnostic utilisées et les compétences
de l’anatomopathologiste, il est impossible, dans un tout petit nombre de cas, de
trancher entre carcinome et adénome (10,41). C’est à ce type de tumeur que l’on
réserve la dénomination de « tumeur follicullaire différenciée et encapsulée de
pronostic indéterminé » ou adénome atypique.
34
Figure 11 : Coupe histologique d’un cancer papillaire, marquage positif avec l’anticorps
anticytokératine19 (33).
35
ETUDE
DE NOTRE SERIE
36
I- Patients et méthodes Dans notre étude nous analysons rétrospectivement une série de 215 patients
ayant bénéficié d’une thyroïdectomie pour divers pathologies thyroïdiennes entre
janvier 2002 et décembre 2006 dans le service d’Oto-rhino-laryngologie au CHU
HASSAN II à Fès.
Nos patients avaient bénéficié d’un interrogatoire, d’un examen clinique et para
clinique biologique hormonal en particulier la TSHus et radiologique basé
essentiellement sur l’échographie cervicale. Ces données ont été la base des
attitudes chirurgicales adaptées. Néanmoins celles-ci peuvent parfois changer
selon des constatations per-opératoires. Enfin un suivi évolutif est systématique :
clinique, échographique et hormonal dans le post opératoire immédiat et à long
terme après la sortie du service d’oto-rhino-laryngologie par l’intermédiaire de
consultations systématiques. Les patients non opérés sont exclus de notre étude.
Ces paramètres ont été notifiés sous forme de fiche d’exploitation.
37
FICHE D’EXPLOITATION
IDENTITE N° d’ordre : .............../...... Sexe : masculin : …… féminin : ……. Age : ………………………………… en année Profession : …………………………………….. Origine : …………………………………………. ANTECEDANT Médicaux : Hyperthyroïdie : ⊔ Hypothyroïdie : ⊔ Thyroïdite : ⊔ Goitre : ⊔ Nodule : ⊔ Irradiation antérieure : ⊔ HTA : ⊔ Cardiopathie: ⊔ Tuberculose : ⊔ Diabète : ⊔ Médicamenteux : Neomercazol : ⊔ Levothyrox : ⊔ B bloquant : ⊔ Chirurgicaux : Enucléation : ⊔ Lobo isthmectomie : ⊔ Thyroïdectomie subtotale : ⊔ Thyroïdectomie totale : ………………. Anatomopathologie : GMHN bénin : ⊔ Cancer : ⊔ Maladie de basedow : ⊔ Autre : ⊔ Cas similaire dans la famille : ⊔ HISTOIRE ACTUELLE Début : 0-6 mois : ⊔ 6-12 mois : ⊔ 12-24 mois : ⊔ > 24 mois : ⊔ Dysphonie : ⊔ Dyspnée : ⊔ Dysphagie : ⊔ Tachycardie : ⊔ Diarhée motrice : ⊔ Autre signes : ⊔ EXAMEN CLINIQUE Masse basi cervicale : ant : ⊔ Dte : ⊔ gche : ⊔ Taille : < 2cm ⊔ 2-4 cm ⊔ >4 cm ⊔ Douleur : ⊔ Adénopathies : ⊔ LID : Paralysie récurentielle : dte : ⊔ gche : ⊔
38
ECHOGRAPHIE Nodule : unique : ⊔ multiples : ⊔ Siège : droit : ⊔ gauche : ⊔ Taille : < 2cm ⊔ 2-4 cm ⊔ >4 cm ⊔ Echogénecité : Hypoéchogène : ⊔ Hypoéchogène calcifié : ⊔ Kyste : ⊔ Necrose centrale: ⊔ Hétérogène calcifié : ⊔ Hétérogène non calcifié : ⊔ Homogène isoéchogène : ⊔ Homogène hyperéchogène : ⊔ BILAN HORMONAL TSHus : normal : ⊔ augmenté : ⊔ effondré : ⊔ T4 : normal : ⊔ augmenté : ⊔ effondré : ⊔ T3 : normal : ⊔ augmenté : ⊔ effondré : ⊔ TRAITEMENT Chirurgical : Enucléation : ⊔ Lobo isthmectomie : ⊔ Thyroïdectomie subtotale : ⊔ Thyroïdectomie totale : ⊔ Médical post op. : LT4 : ⊔ Calcium : ⊔ LT4+ Calcium : ⊔ RESULTAT ANATOMOPATHOLOGIQUE Adénome : Vésiculaire : ⊔ Trabéculaire : ⊔ Oxyophoide : ⊔ colloïde : ⊔ Folliculaire : ⊔ Folliculo-trabéculaire : ⊔ Divers : ⊔ Goitre : Hyperplasie adénomateuse : ⊔ Goitre basedowifié : ⊔ Maladie de basedow : ⊔ GMHN : ⊔ Hashimoto : ⊔ Cancer : Papillaire : ⊔ Vésiculaire : ⊔ Vésiculo-papillaire : ⊔ Vésiculo-trabéculaire : ⊔ Médullaire : ⊔ Indifférencié : ⊔ Kyste : ⊔ Hématocèle : ⊔
COMPLICATION
Hématome : ⊔ Infection : ⊔ Fistule : ⊔ Paralysie récurentielle : unilatéral : ⊔ bilatéral : ⊔ Hypocalcémie : bénigne : ⊔ Importante : ⊔ Hypothyroïdie : ⊔ Récidive : droite : ⊔ gauche : ⊔
39
II- Résultats
1- Données épidémiologiques
Notre série comprend 215 patients, dont 193 femmes et 22 hommes, le sex
ratio est de 9/1. La moyenne d’âge est de 39,38 ans avec des extrêmes d’âge
allant de 13 à 75 ans. (Graphiques 1 et 2)
10%
90%
hommefemme
Graphique 1: Répartition des cas en fonction du sexe
40
Graphique 2 : Répartition homme/femme par tranche d’âge
La répartition en fonction des antécédents rapportés par les patients a montré
que sur 215 dossiers, 63,7% présentaient une thyroïde multinodulaire non opéré
auparavant et sont euthyroidiens (tableau 1).
5,7% de patients ayant reçu ou recevant un traitement freinateur hormonal,
12.6% de patients recevant ou ayant reçu un traitement anti-thyroïdien de synthèse
pour hyperthyroïdie, des béta-bloquants ont été associés à l’un de ces deux
médicaments chez 3 de nos patients.
Les antécédents de chirurgie thyroïdienne ont été plus particulièrement
étudiés: 7 patients avaient déjà bénéficié d'un geste thyroïdien. 5 d'entre eux
(71.4%) avaient bénéficié d'une lobo-isthmectomie, et 28.6% d'entre eux avaient été
traités par énucléation simple. (Tableau 2)
41
Antécédents Nombre de cas %
Hypothyroïdie
Nodule unique hypothyroïdien 1 0.5%
Nodules multiples hypothyroïdiens 11 5.1%
Hyperthyroïdie
Hyperthyroïdie avec chirurgie 1 0.5%
Nodule unique hyperthyroïdien 1 0.5%
Nodules multiples hyperthyroïdiens 25 11.6%
Euthyroïdie
Nodule unique euthyroïdien déjà opéré 2 1%
Nodule unique euthyroïdien isolé 33 15.3%
Nodules multiples euthyroïdiens déjà opérés 3 1.4%
Nodules multiples euthyroïdiens 137 63,7%
Thyroïdite 1 0.5%
Total 215 100 %
Tableau 1: Antécédents médicaux
Antécédents chirurgicaux Nombre Pourcentage
Enucléation 2 28.6 %
Lobo-isthmectomie 5 71.4 %
Total 7 100 %
Tableau 2: Antécédents chirurgicaux
Dans les antécédents particuliers relevés dans notre étude, on note un antécédent
d’irradiation cervicale chez un patient (cause non précisée), et 5 cas de tabagisme
chronique.
La notion d’antécédents familiaux de thyréopathie était retrouvée dans 18.5%
des cas.
42
2- Données cliniques
La durée d’évolution de la symptomatologie comme schématisée dans le
Graphique 3 était plus de 2 ans chez plus de la moitié des malades, entre 12 et 24
mois chez 35 malades, entre 6 et 12 mois chez 42 malades et inférieur à 6mois
chez 22 malades. Sur les 215 masses palpées, il y avait des masses
asymptomatiques dans 42% des cas, sinon les signes fonctionnelles rapportées par
nos malades sont représentés principalement par les palpitations et autres signes
de dysthyroïdie chez 31 % des malades, des signes de compression type dyspnée
chez 18.6% des patients, La dysphonie chez 3.8 % des patients, la dysphagie chez
2.9 % des cas. Enfin on note chez certains patients une douleur cervicale (2 % des
cas). (Graphique 4)
pourcentage des malades en fonction du délai de consultation
10,50%20%
16,70%52,80%
<6 mois6-12 mois12-24 mois>24 mois
Graphique 3
43
25%
31%2%
42%
Signes de compression Signes de dysthyroidiedouleur Masses asymptomatiques
Graphique 4: Signes fonctionnels
Figure12: Patiente avec un goitre volumineux (Iconographie service ORL Pr Alami).
44
Figure13: Patient avec une masse thyroïdienne droite (Iconographie service ORL Pr Alami).
Une adénopathie cervicale associée est retrouvée chez 13 malades, la
laryngoscopie indirecte, réalisée systématiquement, a retrouvé 2 cas de paralysies
récurrentielles.
3- Examens complémentaires
3-1- Echographie
Un bilan morphologique ultrasonographique a été systématiquement réalisé qui
montre un nodule unique dans 19.5% des cas (42 patients), multiple dans 80.4% des
cas (173 patients) dont 32 patients ayant les nodules à gauche, 28 patients ayant les
nodules à droites et bilatérales dans 155 cas. La taille moyenne des nodules était de
4 cm avec des mesures allant de 0.5 à 6.8 cm, 71.4% des malades avaient une taille
nodulaire supérieure à 3 cm.
Sur l’ensemble des nodules il y avait 50% de lésions hypoéchogènes, 9.5 % lésions
kystiques, 32.4 % de lésions hétérogènes, 4.8 % de lésions calcifiées et 10.5 % de
nodules homogènes.
45
Figure14: Echographie cervicale montrant un nodule anechogène avec des
végétations (Iconographie service ORL Pr Alami).
Figure15: Echographie cervicale montrant des nodules multiples hétérogènes
parsemés de zones hypoéchogènes (Iconographie service ORL Pr Alami).
46
3-2- Radiographie thoracique
La radiographie thoracique réalisée systématiquement a montré un
refoulement de la trachée chez 10 malades, un élargissement médiastinal chez 2
malades et un élargissement médiastinal avec refoulement de la trachée chez un
malade.
Figure 16: Radiographie thoracique montrant un refoulement de la trachée chez un
patient ayant un goitre volumineux (Iconographie service ORL Pr Alami).
Figure 17: Radiographie thoracique montrant un élargissement médiastinal
chez un patient ayant un goitre volumineux (Iconographie service ORL Pr Alami)
47
3-3- Scintigraphie
La scintigraphie n’est pas demandée dans notre service cependant 5 patients
ont été admis avec des scintigraphies demandées par leurs endocrinologues, ils
avaient tous des nodules froids.
3-4- Biologiques
Le bilan hormonal comprend : la TSH ultra sensible qui était normal dans
96.2% des cas ce qui fait que 8 patients avaient un bilan hormonal légèrement
perturbé dont 6 cas étaient proches de la limite inférieure de la normale et 2 cas
étaient dans la limite supérieure de la normale. La T4 n’est réalisée que chez 46
malades et était normale dans tous les cas, alors que la T3 était réalisée chez 33
malades et est revenue normale.
4- Synthèse du bilan
En terme du bilan, on retrouve que la majeure partie des patients ne
présentent aucun élément particulier dans leur bilan (50.2 %).
Près de 7.9% présentent un ou plusieurs éléments suspects de néoplasie, dans cette
catégorie de patients, on a retrouvé en histologie définitive 23.9% de cancers. La
gêne cervicale et/ou signes de compression sont retrouvés dans 26.5% des
dossiers, avec 47,6 % de cancer à l’histologie définitive. Un cas (0.5%) présente des
éléments en faveur d'une pathologie inflammatoire ou auto-immune, ce patient
n'avait pas d'histologie maligne. Les malades avec thyréotoxicose représentent
12.6% des cas, avec 9.5 % de cancer à l’histologie définitive.
5- Traitement
Les interventions chirurgicales des dossiers étudiés se répartissent en trois
groupes de gestes:
- Dans le premier groupe, on retrouve les énucléations simples, et les interventions
sur l'isthme thyroïdien, sans recherche du récurrent. Ces interventions sont au
nombre de 8 soit 3,7 % des cas.
48
- Le deuxième groupe est composé de toutes les interventions ne concernant qu'un
seul lobe, associées à l'isthmectomie.
L'ensemble de ces interventions est retrouvé chez 95 patients (44.1%).
-Enfin, le dernier groupe de geste chirurgical expose les deux nerfs récurrents. Il
regroupe les thyroïdectomies totales et sub-totales, associées ou non à un curage
ganglionnaire. Les 112 dossiers qui rentrent dans ce groupe représentent 52.1% des
interventions. Ainsi, le nerf récurrent est recherché au moins une fois dans 97.6%
des interventions.
6- Suites post opératoires et complications
A- Complications
1- Complications vitales
Aucun cas de décès n’a été observé dans notre étude.
2- Hématome compressif
Sur les 215 patients opérés, un cas d’hématome compressif ponctionné en
urgence (0.5%). Chez ce patient, une chirurgie de propreté avait été pratiquée pour
carcinome anaplasique à grandes cellules.
3- Hypoparathyroidie
Les complications parathyroïdiennes atteignent 18 patients en post-
opératoire, soit 8.3 % de l’ensemble des cas opérés dont 16.6% sont des
hypocalcémies sévères. Bien entendu, 85 % des hypocalcémies post-opératoires
observées surviennent après une chirurgie bilatérale. Dans 28.6% des cas ces
hypocalcémies sont associées à des paralysies récurrentielles unilatérales. La
pathologie principale pour la quelle ces patients sont opérés est le goitre multi
hétéro nodulaire (53.8 % des cas) dont 14.3% de goitre plongeant.
49
4- Complications récurrentielles
Les seules complications neurologiques observées sur les 215 dossiers
étudiés sont des complications atteignant le nerf récurrent. Elles apparaissent dans
36 dossiers, sur 215 interventions, soit avec une fréquence de 16.7 % des cas.17
d'entre elles sont apparues après une chirurgie unilatérale (47.2 %) et 19 lors de
chirurgies recherchant les deux récurrents (52.8 %).
Dans notre étude, la chirurgie des cancers se complique de 16.7 % de
paralysies récurrentielles (1 patient sur 6). Dans ce groupe, la paralysie récurrentielle
est particulièrement souvent retrouvée lors de la chirurgie des reprises chirurgicales
pour complément d'exérèse après anatomopathologie définitive: 2 patients sur 7.
Par contre, si l'on s'intéresse simplement aux 189 patients opérés de lésions
bénignes, 15,8% d'entre eux seulement ont présenté une paralysie récurrentielle
post-opératoire. De ce fait la paralysie récurrentielle est deux fois plus fréquente
dans la pathologie maligne, qui est souvent accompagnée de réintervention, que la
pathologie bénigne. Sur les 3 cas de paralysies récurrentielles bilatérales
rencontrées un cas était un cancer à l’histologie (30%).
5- Hypothyroïdie
Cette complication (prévenue dans la plupart des cas par un traitement
hormonal substitutif) a concerné 116 de nos patients (53.9%). La répartition en
fonction du geste opératoire montre que l’hypothyroïdie complique principalement
la chirurgie bilatérale (Tableau 3).
6- Récidive
8 cas de récidive ont été notés dont 75% étaient après loboisthmectomie
unilatérale pour goitre nodulaire bénin. 12.5% (1 cas) était une récidive après
traitement d’un cancer (carcinome papillaire).
50
7- Complications pariétales
Un cas d’infection cutanée, et un cas de fistule à la peau ont été observés sur
l’ensemble des dossiers étudiés.
Nombre Pourcentage
Loboisthmectomie 12 12.9 %
Thyroïdectomie subtotale 20 67.9 %
Thyroïdectomie totale 84 100 %
Tableau 3 : Hypothyroïdies post opératoires
en fonction du geste chirurgical.
B-Traitements post-opératoires
Des médicaments de substitution hormonale en post-opératoire se sont
avérés nécessaires chez 79 patients : type Levothyrox seul chez 61 malades, calcium
seul chez 3 cas et association de Levothyrox et calcium chez 15 malades.
Le tableau 4 montre la répartition des types de traitements post opératoires
en fonction de l’étendue du geste. On constate alors que 91.1% des patients ont
nécessité un traitement en post-opératoire avaient bénéficié d’un geste bilatéral.
LT4 et calcium LT4 Calcium Total
Chirurgie bilatérale 12 57 3 72
Chirurgie unilatérale 3 4 0 7
Total 15 61 3 79
Tableau 4: Traitement post opératoire en fonction du geste.
51
7- Histopathologie
Pour l'ensemble des dossiers étudiés, on retrouve 21 pathologies cancéreuses
(9.7 %) et 189 pathologies bénignes (90,3%) (Tableau 5).
7-1- Pathologies bénignes
L'ensemble des adénomes retrouvés représentent 28.4% des pathologies
observées. Ils se divisent en plusieurs types histologiques dont le plus important est
l'adénome vésiculaire, qui représente plus de 75% des adénomes et 21.3 % de
l'ensemble des dossiers. A noter 6 adénomes vésiculo- colloïdes, 5 adénomes
atypiques (kystique, hyalinisé, …), deux adénomes colloïdes, un adénome colloïdo-
folliculo-trabéculaire et un adénome vésiculaire avec composante atypique.
L'ensemble des goitres regroupe les 129 patients restants, qui représentent à
eux seuls 60 % des cas. La catégorie la plus importante est bien entendu le goitre
multihétéronodulaire qui rassemble plus de 55.8 % des goitres, et représente par là
44,2% des dossiers, l’hyperplasie adénomateuse vient au 2 ème rang, et représente
43,4 % des goitres et 26.5% des dossiers étudiés. Les autres groupes histologiques
de goitre ne regroupent que 2 patients (une thyroïdite de Hashimoto et une maladie
de Basedow), représentant 1.5 % environ des goitres, et moins de 0.9% de
l'ensemble des pathologies étudiées et enfin 5 cas de kystes (2.3%).
7-2- Lésions néoplasiques
La répartition des différentes histologies cancéreuses a été étudiée dans le
tableau 5: on remarque l'importance des cancers papillaires purs, qui représentent
12 cas et 5.6 % des dossiers étudiés. Les cancers différenciés de la thyroïde
regroupent 85.7 % des cancers et 8.4 % des pathologies observées. On retrouve dans
les histologies cancéreuses un cas de cancer médullaire, 2 cas de cancers
indifférenciés, et un carcinome anaplasique à grande cellule.
La moyenne d'âge de ces cancers est de 39.7 ans. Mais, si l'on étudie de plus
près la moyenne d'âge des cancers papillaires, elle descend à environ 36.8 ans.
52
Nombre Pourcentage
sur 215
GMHN 71 33%
Hyperplasie adénomateuse 56 26 %
Maladie de Basedow 1 0.5 %
Maladie de Hashimoto 1 0.5 %
Adénome 60 27.9 %
-Vésiculaire 45 20.1 %
-Vésiculo-colloide 6 2.7 %
-Colloïde 2 0.9 %
-Microfolliculo-colloide 1 0.5 %
-Divers 6 2.7 %
Kyste 5 2.3 %
Cancer 21 9.7 %
-Papillaire 12 5.6 %
-Vésiculaire 2 0.9 %
-Vésiculo-papillaire 3 1.4 %
-Vésiculo-trabéculaire 1 0.5 %
-Indifferentié 3 1.4 %
Tableau 5 : Différents types histologiques des tumeurs
53
DISCUSSION
54
I-Epidémiologie
1- Âge et sexe
La moyenne d’âge est de 49 ans avec une très grande majorité féminine (42-
45). Aussi important qu’il soit, le rôle du sexe n’est pas complètement compris ;
même si l’on sait que les thyréocytes possèdent des récepteurs aux estrogènes et
que la grossesse favorise la goitrigenèse et la nodulogenèse, avec une corrélation
entre la parité et le nombre ou le volume des nodules (25,35,46).
2- Antécédents personnels
De l'avis de tous, l'interrogatoire est important dans l'examen clinique d'un
patient porteur d'un nodule thyroïdien. Il apporte des éléments essentiels dans la
démarche du praticien pour faire la part entre les nodules à opérer et les nodules à
surveiller, avec toujours à l'esprit le risque de trouver un cancer thyroïdien (10,25).
Dans ce sens, l'interrogatoire recherche des notions de pathologies thyroïdiennes
familiales, d'irradiations cervicales qui constituent les principaux antécédents à
rechercher et dont on connaît l’impact sur la nodularité et le risque de cancer (25),
surtout lorsque l’irradiation date de plus de 5 ans et qu’elle a été effectuée à un âge
jeune. On recherche aussi un goitre ancien et des signes pouvant évoquer un
dérèglement de la TSH en particulier digestifs en faveur d'un carcinome médullaire
de la thyroïde.
3- Antécédents familiaux
Montagne (47) a retrouvé la notion d’antécédents familiaux de thyréopathie
dans 50 % des cas (18.5% dans notre étude). En dehors des formes familiales des
cancers médullaires de la thyroïde ou néoplasies endocriniennes multiples (NEM)-2,
il existe des formes familiales de cancers papillaires et de cancers oxyphiles.
55
Par ailleurs, certaines affections (comme la maladie de Cowden,…) exposent à
une incidence accrue des cancers papillaires de la thyroïde. À l’opposé, on connaît la
forte pénétrance des dystrophies nodulaires bénignes de la thyroïde dans certaines
familles (25,35, 47).
II- Clinique Selon Makeieff (42), seulement 25 % des goitres évoluent en moins d’un an,
ce qui se rapproche de notre étude (30,5% moins de 1 an). Pour Montagne (47) la
durée d’évolution moyenne des goitres est de 8 ans.
La durée d’évolution est importante à connaître. En fait une brusque augmentation
de volume est habituellement le témoin d’un saignement intranodulaire
(hématocèle) ou d’un kyste de la thyroïde (25). Plus rarement, une majoration rapide
du volume de la glande fera craindre un carcinome anaplasique ou un lymphome de
la thyroïde. En effet, les autres cancers différenciés augmentent de volume très
progressivement. En contre partie, la stabilité de la taille d’un nodule ne permet pas
d’éliminer le diagnostic de cancer (35). A noter qu’une augmentation rapide du
volume du nodule chez un patient sous L-thyroxine doit faire craindre un cancer
(10,25,36).
Les plaintes du patient peuvent traduire une véritable compression des
structures anatomiques ayant des rapports étroits avec le corps thyroïde ou
l’extension d’un processus infiltrant. Elles sont représentées principalement par la
dysphonie, la dyspnée et la dysphagie. Plus rarement, un syndrome cave supérieur,
un syndrome de Claude-Bernard-Horner par compression de la chaîne sympathique
cervicale, ou une paralysie phrénique seront présents; une étiologie maligne est
alors suspectée a priori (25,35,48).
56
La mise en tension du nodule et de la glande thyroïde peut expliquer une
gêne, voire une franche douleur élective en cas d’hématocèle. Une douleur peut
également témoigner d’un processus infectieux en cas de thyroïdite aiguë (très rares
abcès de la thyroïde) (34). L’asthénie décrite par les patients est exceptionnellement
le fait d’une authentique hypothyroïdie.
À l’opposé, un tableau clinique évocateur d’une hyperthyroïdie peut conduire
à la découverte d’une pathologie nodulaire toxique. Enfin, une diarrhée ou des
bouffées vasomotrices peuvent faire découvrir un carcinome médullaire. L’état
général n’est altéré que dans les rares cancers différenciés avec métastases
synchrones (osseuses, pulmonaires) ou les carcinomes anaplasiques (35).
Symptômes Makeieff (42) Notre étude
Augmentation de volume ou gène 56% 41%
Douleur 5% 2%
Signes respiratoires 27% 18%
Détresse respiratoire 3% 1%
Syndrome cave supérieur 1,4% 0%
Dysphonie 15,2% 3.7%
Dysphagie 12,9% 3%
Paralysie récurrentielle 1,9% 1%
Déviation voies aériennes 3% 6%
Hyperthyroïdie clinique 9.4% 12,5%
Tableau 6 : Signes cliniques
57
L’examen cervical peut apporter des renseignements essentiels: signes faisant
suspecter la malignité d’un nodule, une adénopathie jugulo-carotidienne, signes
évocateurs d’une pathologie inflammatoire, infectieuse ou d’une compression de
voisinage (25,35). Les carcinomes avec adénopathies décelées cliniquement ou par
une échographie préopératoire sont à risque de récidive ganglionnaire précoce.
Dans ce cas on doit associer un traitement chirurgical maximal (thyroïdectomie
totale, curage central et latéral complet), une totalisation isotopique systématique et
un traitement freinateur par L-thyroxine (49).
La laryngoscopie a une place privilégiée dans l’évaluation de la lésion
récurrentielle avant la chirurgie. Selon Grégory (50), 6% des paralysies récurrentielles
ont été observées en préopératoire, celles–ci étaient présentes dans 70% des cas des
pathologies malignes et seulement dans 0,3% des cas des pathologies bénignes (36).
Pour Montagne (47), le bilan préopératoire montrait un goitre nodulaire
bilatéral dans 78,1% des cas. L’exploration peropératoire a affirmé le caractère
bilatéral du goitre dans 100 % des cas. L’existence de signes compressifs locaux a
motivé l’intervention dans 49 cas (76,6 %). Onze de ces patients présentaient un
goitre plongeant (17,2 %). L’indication opératoire a été portée dans 13 cas (20,3%)
pour suspicion de néoplasie associée au goitre. Enfin, deux interventions (3,1 %) ont
concerné des patients cancérophobes très demandeurs d’une exérèse totale.
La comparaison de nos différentes indications avec ceux de la littérature
objective que nos pourcentages pour les différentes indications se rapprochent de
ceux de l’étude groupe II de l’étude (51) (Le tableau 7).
58
Symptômes
compressifs
Thyréotoxicose Suspicion
de cancer
Evolution
brutale
Patient
demandeur
ou autres
Montagne
(47)
76,6% 0% 20,3% 0% 3,1%
Hung-Hin
Lang groupe
I
(51)
38.2% 30.9% 3.6% 27.9%
0%
Hung-Hin
Lang groupe
II
(51)
29.8% 11.6% 1,2% 7.3% 49.6%
Notre étude 26,5% 12,6% 7.9% 0 50.2%
Tableau 7: Indications des thyroïdectomies
59
III- Examens complémentaires
Dans la littérature, le rôle des examens complémentaires dans la décision
thérapeutique semble être un tournant actuellement (35). En effet, la démarche
diagnostique et thérapeutique tend de plus en plus à séparer deux populations de
patients, l'une présentant des indications chirurgicales formelles, et l'autre pouvant
bénéficier d'une surveillance clinique (2, 25).
Le bilan préopératoire doit comporter en plus des examens biologiques
habituels, un dosage de la calcémie, une laryngoscopie indirecte et une radiographie
pulmonaire de face et de profil. En cas de contexte endocrinien, une échographie et
une scintigraphie thyroïdienne ainsi qu’un bilan hormonal complètent
habituellement le dossier médical (2,29).
A-Explorations fonctionnelles
1-TSH
La très grande sensibilité du taux de TSH pour dépister une dysfonction de la
thyroïde explique le choix de ce paramètre (26-29). Le taux de TSH permet de
détecter les patients en hyperthyroïdie infraclinique, habituellement d’origine
nodulaire. Parfois aussi, la TSH se trouvera dans la zone compatible avec une
hypothyroïdie infraclinique, simple coïncidence en règle (26 ,27,29).
Une fonction thyroïdienne anormale n’exclue pas le cancer mais est en fait une
indication moins probable de la thyroïdectomie. Il faut noter que la presque totalité
des patients avec cancers médullaires sont euthyroidiens (25,29,35). Dans l’étude
Hungnam Lang (51) ou la TSH est réalisée chez tous les malades de façon routinière,
le goitre nodulaire thyréotoxique a constitué 30.9% des indications de la chirurgie
dans le groupe étudié. De nombreux facteurs, dont des médicaments, modulent la
synthèse et la sécrétion de TSH (dopamine, glucocorticoïdes, noradrénaline) (2, 25,
29,35).
60
2- Hormones thyroïdiennes
Le dosage systématique de T4-libre et a fortiori de T3-libre serait coûteux et
de faible rendement. Un taux de TSH en dehors des normes justifiera une
confirmation et un dosage de T4-libre, voire une enquête étiologique plus
approfondie (2,10,25).
Si la T4 libre sérique reflète l’activité sécrétoire de la glande thyroïde, la TSH
constitue un indicateur des effets biologiques des hormones circulantes. Ces 2
paramètres apportent des informations complémentaires sur la normalité de la
glande et de sa fonction, mais la TSH est l’indicateur le plus sensible pour évaluer un
dysfonctionnement thyroïdien car une variation minime de la T4 libre provoque une
réponse très amplifiée de la TSH (25,35). Cependant, il faut prendre en compte ,en
cas de traitement substitutif, que la réponse de la TSH se produit avec un temps de
latence important (10).
3-Dosage de la calcitonine basale
La principale utilité clinique du dosage de la calcitonine reste la détection et le
suivi des patients atteints de carcinome médullaire de la thyroïde (35). Les cliniciens
utilisent le dosage de la calcitonine mature. Ainsi les normes et les critères
diagnostiques se sont uniformisés. Cependant le dosage des autres formes pourrait
avoir un intérêt diagnostique, voire pronostique notamment en ce qui concerne la
Pro-calcitonine (25).
Il semble raisonnable pour certains auteurs ; Cohen (52) et Proye (53) de
conseiller la pratique systématique d’un dosage de calcitonine devant tout nodule
thyroïdien nouvellement découvert. En effet la calcitonine a une place unique parmi
les marqueurs tumoraux, puisque ce dosage permet de découvrir, comme cela est
démontré dans le modèle naturel des NEM-2a, des formes précoces de cancer
médullaire de la thyroïde.
61
Certes la prévalence des carcinomes médullaires est faible (0,5 à 1,4 %), mais que
l’on ne peut occulter, en plus il y a amélioration du pronostic par rapport aux
résultats des séries plus anciennes lorsque le diagnostic a été fait à l’occasion d’un
dépistage systématique. La calcitonine a un rôle aussi dans le dépistage d’un
envahissement locorégional après chirurgie et le dépistage de maladie systémique
(25,52,53).
4- Anticorps antithyroperoxydase (anti TPO)
La présence d’anticorps anti-TPO dans le sérum d’un patient atteint de
dysthyroïdie est en faveur d’une pathologie auto-immune telle la maladie de
Basedow ou d’une thyroïdite d’Hashimoto (34). Leur place dans la décision
thérapeutique est limitée. Ces anticorps anti-TPO sont prédictifs de dysfonctions
thyroïdiennes en cas de grossesse, lors du traitement par amiodarone, lithium,
interféron ou interleukines. Le dosage de ces anticorps peut aider aussi à la décision
thérapeutique lorsque la TSH est marginalement élevée et à l’appréciation de
l’origine d’une élévation modérée de la calcitonine (25, 29,35).
5- Thyroglobuline (Tg)
La recherche des anticorps anti thyroglobuline permet la validation d’un
dosage de thyroglobuline (au cours du suivi du traitement d’un cancer thyroïdien
différencié après thyroïdectomie totale) (54). Une autre situation où le dosage de la
thyroglobuline est justifié est celui de la recherche d’un éventuel cancer primitif
thyroïdien devant une métastase prévalente (os, poumons) (35,54). Dans ce
contexte, un taux de thyroglobuline qui n’est pas très franchement élevé permettrait
d’innocenter la thyroïde (25).
62
6- Anticorps antirécepteurs de la TSH
Il s’agit d’anticorps hétérogènes présentant différents type d’activités
(bloquantes ou stimulantes) (25). Des effets stimulants et bloquants peuvent
coexister chez un même patient. Le dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH
est utile dans le suivi d’une maladie de Basedow et dans le diagnostic de
l’exophtalmie basedowienne. La présence de ces anticorps à l’arrêt d’un traitement
par antithyroïdiens, peut être prédictive de récidive (29,54).
7- Stigmates d’un processus inflammatoire ou infectieux
Un dosage de CRP et une numération formule sanguine sont requis lorsque
l’ambiance clinique ou les signes d’examen évoquent une forme localisée ou
asymétrique de thyroïdite aiguë ou subaiguë (10,25).
63
B- Imagerie
1- Echographie
Le bilan morphologique ultrasonographique a été systématiquement réalisé
dans toutes les études (2,42,45,48,55). C’est l’examen de référence pour l’analyse
des nodules thyroïdiens, et pour la détection de nodules infracliniques (1-3 mm). Le
compte-rendu doit décrire précisément l’échostructure du parenchyme thyroïdien,
les caractères des nodules (nombre, taille, échostructure, contours), la présence
d’adénopathies (25).
Les critères de malignité d’un nodule sont: une taille supracentimétrique ; un
caractère solide et/ou hypoéchogène ; des microcalcifications intranodulaires ; des
contours irréguliers et flous ; une vascularisation centrale ; une rupture du halo clair
périphérique ou la présence d’une adénopathie (10,25,35,42,56).
Les critères de malignité des adénopathies sont: une taille supracentimétrique,
un caractère hypoéchogène ou inhomogène avec alternances de zones hypo- et
hyperéchogènes, la présence de kystes ou de calcifications internes, un aspect
arrondi avec perte du hile (25,35,42,55,56).
En dehors des nodules correspondant à des kystes purs, tous les types
échographiques de nodules thyroïdiens peuvent correspondre à un cancer. C’est
surtout la coexistence des facteurs de suspicion échographique qui doit inciter à
sélectionner les nodules les plus suspects au sein d’une thyroïde multinodulaire et à
réaliser une cytoponction (25,35,55,56). Les caractères échographiques dominants
sont les nodules solides, mixtes et hypoéchogènes (55).
64
Figure 18 : Nodule à contour irrégulier avec microcalcifications (suspect) (56).
Figure 19: Nodule hypoéchogène (56)
65
2- Scintigraphie
La scintigraphie permet de donner une idée sur la fonction du nodule et
différentier par conséquent le nodule hypofonctionnel d’un autre hyperfonctionnel
(25,35). Le cancer est présent approximativement dans 15 % des nodules froids, et
5% des nodules chauds. Elle permet également de préciser si un nodule cliniquement
solitaire est dominant dans un goitre multihétéronodulaire et de révéler une
extension en sous sternal. Malgré que l’iode 131 étant l’isotope le plus efficace dans
la détection des cancers thyroïdiens, iI est à éviter à cause de l’irradiation excessive
à la quelle il expose les patients (10). La scintigraphie à l’123I est encore plus
choisie que celle au technétium car la première évite les faux positifs donnés par
cette dernière et le risque d’irradiation y est faible. Cependant, dans le cas général,
dans les pays d’apport iodés modérés, voire de carence relative, la prévalence des
nodules hypofixants parmi les nodules thyroïdiens est de 80-90 % et parmi ces
lésions hypofixantes, au plus 8-25 % sont malignes (10,25,35). De ce fait, la
performance diagnostique de la scintigraphie est faible car sa sensibilité excellente
s’exerce au profit d’une piètre spécificité (environ 10 %). Cependant, la scintigraphie,
surtout à l’123I, garde toute sa place lorsqu’une TSH basse a identifié une situation
d’hyperthyroïdie et notamment lorsque la thyroïde est multinodulaire. De ce fait, les
nodules hyperfixants seront correctement identifiés. Dans les cas où la cytoponction
a un résultat douteux ou à deux reprises non contributif, l’utilisation d’une
scintigraphie secondaire se justifie. En effet, la constatation d’une captation viendra
quasiment innocenter ces nodules, si toutefois ils ont une taille d’au moins 1 cm.
C’est dans ce contexte que la scintigraphie au thallium 201 pourrait avoir son
intérêt puisque le critère composite, hypofixant en 123I ou en 99 mTc et fixant en
thallium 201 semble avoir d’excellentes sensibilité et spécificité pour identifier les
nodules cancéreux (25, 35).
66
Figure 20: Scintigraphie thyroïdienne montrant un goitre diffus avec nodules ;
froid basilobaire gauche, un basilobaire droit et isthmique
(Iconographie du service ORL Pr Alami).
3- Radiographie pulmonaire
Dans l’étude Makeieff (42), l’examen radiologique a comporté au minimum
une radiographie du thorax mettant en évidence une opacité médiastinale
supérieure dans 57 % des cas et/ou une déviation trachéale dans 60 % des cas,
particulièrement nette dans les goitres unilatéraux. Sept cas de sténose trachéale
radiologique cliniquement asymptomatique ont été observés. Néanmoins, un aspect
radiologique de refoulement trachéal, simple traduction par l’imagerie de la
présence d’une thyroïde hypertrophiée, ne correspond le plus souvent en rien à une
réduction du calibre de la trachée et ne peut expliquer le moindre trouble
respiratoire si l’on excepte parfois la sensation d’oppression due à l’angoisse née
d’explications physiopathologiques mal comprises (42,58).
67
4- Tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique
Ces techniques sont essentielles pour apprécier l’étendue, le volume, et les
rapports anatomiques des thyroïdes à développement endothoracique, médiastinal
ou rétropharyngé. La TDM et l’IRM sont d’un intérêt équivalent pour l’étude de ces
situations. La TDM, pour laquelle il faut bien sûr se garder de toute injection de
produit de contraste iodé, est souvent l’examen privilégié pour des raisons de
disponibilité, de coût et de meilleure définition anatomique. Ces deux techniques
permettent d’évaluer le degré et le siège d’une compression de la trachée.
Cependant ce paramètre est assez mal corrélé à l’existence ou à l’absence d’une
symptomatologie respiratoire ainsi qu’aux paramètres spirométriques (25,35). Enfin,
ces techniques font partie avec la radiologie conventionnelle des possibilités
d’inventaire de la diffusion des lésions en cas de métastase synchrone d’un cancer
de la thyroïde.
Selon Makeieff (42) un scanner cervico-médiastinal ou une IRM ont été réalisés
dans 180 cas, le prolongement endothoracique était plus fréquemment gauche (55
%) que droit (22 %). Les prolongements étaient uniques dans 80 % des cas et
multiples dans 20 %. La plupart étaient des goitres plongeants simples, surtout
antérieurs (85,5%). L’IRM a été réalisée chez 45 patients, prescrite en complément
du scanner, elle visait à préciser l’extension inférieure et les rapports vasculaires en
particulier par l’étude des coupes frontales (42).
68
5- Techniques émergentes
L’échographie 3D, le doppler-énergie, l’utilisation de produits de contraste en
échographie n’est pas encore correctement évaluée (25).
Figure 21: Scanner cervico médiastinal montrant un goitre plongeant avec
refoulement de la trachée (Iconographie service ORL Pr Alami).
Figure 22 : Coupe scannographique axiale montrant une infiltration laryngotrachéale par
une masse thyroïdienne (59).
69
Figure 23 : TDM en reconstruction frontale montrant un goitre plongeant avec adénopathie
cervicale (10).
Figure 24: TDM reconstruction sagittale pour l’évaluation de la profondeur du
développement thoracique d’un goitre plongeant (10).
70
Figure 25: Coupe scannographique axiale montrant un goitre plongeant
( içi c’est un nodule kystique) (10).
C- Cytoponction
Dans l’étude Lopez-Fronty (55) 613 nodules ponctionnés, 552 patients. Les
résultats de la cytologie étaient 75 % bénignes, 0,12 % malignes, 2,95 % suspectes,
22 % non significatifs. La confrontation cytologie-histologie a été obtenue dans 30
cas (suspects et malins classés dans la même catégorie). Avec une sensibilité de
100 % ; spécificité 64 % ; valeur prédictive positive 35 % et valeur prédictive négative
: 100 %.
Selon Moisson-Meerl (38), 320 cytoponctions sans aspiration ont été réalisées
chez 212 sujets, de façon itérative dans 91 cas. Sur les 212 cytoponctions initiales,
on relève 93 cytologies bénignes présumées (43,9 %), six malignes (2,5%), 49
bénignes à contrôler cytologiquement (23,1%), 24 suspectes à opérer (11.3%), 40
non interprétables (18,9%). Sur 67 indications opératoires (cytologie maligne ou
suspecte, ou contexte clinique), 59 opérations ont été réalisées.
71
Les 11 cancers trouvés correspondent à six cytologies malignes et cinq suspectes de
la première ou de la deuxième cytoponction. Sur 145 sujets sans indication
opératoire, 125 ont été suivis cliniquement, avec parfois de nouvelles cytoponctions;
il n’a jamais été nécessaire de revenir sur l’attitude initiale d’expectative. Ce qui
confirme que la cytoponction est une méthode fiable et efficace pour le diagnostic
étiologique des nodules thyroïdiens et pour les indications de l’exérèse (38).
Pour Sclabas (39), 240 patients ont béneficié d’une aspiration du nodule
thyroïdien à l’aiguille fine. Pour les 100 résultats indéterminés, le carcinome est
trouvé chez (15%) des 73 néoplasies folliculaires, (20%) parmi 10 néoplasies à
cellule de hurthle, et (82%) parmi 17 suspicions de carcinomes papillaires. Parmi
les 73 nodules à cytologie douteuse à cellule folliculaire ceux avec un diamètre
supérieur à 2 cm sont associés à un risque fort de cancer.
Figure 26 : Arbre décisionnel de la conduite à tenir devant un nodule thyroïdien
selon Guerrier, Sadoul et George (10,25,35) .
Nodule thyroïdien
TSH normale
TSH abaissée
Echographie- cytoponction- thyrocalcitonine
Scintigraphie
Nodule chaud ou toxique
Echo suspecte
Cyto + ou douteus
TCT élevée Sujet
jeune
Normale Sujet non opérable
72
IV- Histopathologie
La thyroïde présente une structure originale aussi bien au niveau du tissu
normal que tumoral. Du point de vue morphologique, on peut trouver tous les
aspects de transition entre la simple hyperplasie, l'adénome, le cancer différencié et
le cancer anaplasique. Devant des proliférations d'évolution si différente le rôle de
l'histologie est de trouver les limites les plus utiles pour grouper les patients en
catégories au pronostic identique. Heureusement le cancer constitue moins de 5%
de la pathologie thyroïdienne (25). Pour Makeieff (42), L’étude histologique a
conclu à la bénignité dans 98,7 % des cas. Trois carcinomes papillaires ont été
découverts.
Le carcinome papillaire est le plus fréquent des carcinomes thyroïdiens
puisqu’il représente 65 à 80 % des cancers de la thyroïde (2,10,25,35,42). Le
carcinome vésiculaire est, par ordre de fréquence, le deuxième cancer de la thyroïde
après le carcinome papillaire. Le carcinome médullaire est un carcinome développé à
partir des cellules C de la thyroïde qui synthétisent la thyrocalcitonine. Ce cancer
représente 5 à 10 % des carcinomes thyroïdiens. Le plus souvent, dans deux tiers
des cas, il s’agit d’une affection sporadique. Dans un tiers des cas, ces carcinomes
médullaires correspondent soit à des carcinomes médullaires familiaux, isolés, soit à
des carcinomes médullaires entrant dans le cadre d’une polyendocrinopathie
héréditaire. Les carcinomes indifférenciés correspondent à des tumeurs du sujet âgé
de plus de 50 ans et représentent 5 à 10 % des tumeurs malignes thyroïdiennes. Ce
carcinome se présente cliniquement comme une tuméfaction d’évolution rapide de
la région cervicale et se développe classiquement sur une lésion préexistante
ancienne (10,25). En ce qui concerne les carcinomes, il faut signaler l’existence de
rares carcinomes mucoépidermoïdes primitifs.
73
Les lymphomes malins primitifs de la thyroïde sont plus fréquents, représentant
environ 8 % des lésions malignes thyroïdiennes et se développant préférentiellement
sur des lésions de thyroïdite lymphocytaire. Il s’agit en général de lymphomes non
hodgkiniens, de phénotype B, qui présentent une parenté morphologique et
immunohistochimique avec des lymphomes du tissu lymphoïde associés aux
muqueuses. Autres cancers peuvent être retrouvés (sarcome, tumeur oncocytaire
(33).
Makeieff
(42)
Triponez
(59) Notre étude
Cancers 2,7% 9,7%
- Carcinome papillaire 70% 64% 57,1%
-Carcinome
vésicullaire
22% 9,5%
-Carcinome
médullaire
30% 4 ,7% 0,5%
Tumeurs bénignes 97,2% 90,3%
Tableau 8 : Types histologiques des tumeurs de la thyroïde
74
V- Traitement La chirurgie du corps thyroïde peut être soit une chirurgie simple type
énucléation, lobectomie pour un nodule isolé froid ou chaud unilobaire ou bien
encore d’une thyroïdectomie totale pour goitre multihétéronodulaire de petite taille,
soit une chirurgie complexe : goitre volumineux et/ou plongeant, chirurgie pour
cancer, maladie de Basedow, thyroïdites, récidives. Cette chirurgie difficile nécessite
des techniques particulières, notamment lors de la dissection des nerfs récurrents.
A- But
Le but du traitement comporte trois volets :
• Procéder à l'ablation du nodule en enlevant une partie ou la totalité de la
thyroïde ainsi que tout foyer suspect de malignité,
• Contrôler tout dysfonctionnement thyroïdien en post opératoire.
• Eradiquer les microfoyers tumoraux persistant après chirurgie.
B- Moyens
1- Chirurgie
1-1- Techniques
1-1-1- En préopertoire
La prémédication est tout particulièrement indispensable en cas
d’hyperthyroïdie type antithyroïdiens de synthèse, b-bloquants, solution de
potassium iodé, au lugol,… (2). Dans ce cas, une préparation médicale jointe à un
repos de quelques jours est absolument indispensable.
75
1-1-2- Incision et exposition de la glande
L'incision est réalisée à deux travers de doigts au dessus des clavicules, et
concerne la peau, le tissu sous-cutané el le peaucier du cou (2,5,10). Un lambeau
cutané comprenant la peau, le peaucier et les jugulaires antérieures sera décollé en
haut et en bas, afin de découvrir le plan musculaire sous-hyoïdien (61). La ligne
blanche est ouverte. Suivant la taille de la glande et la pratique habituelle de chacun,
les muscles sous hyoïdiens peuvent être sectionnés ou préservés. Le plan de
décollement péri-thyroïdien est ouvert au bord axial du muscle sterno-thyroïdien,
avec ou sans section de ce muscle (2,5,10,61). C'est en ouvrant cet espace que l'on
expose facilement et de façon avasculaire l'ensemble de la glande. Son aspect
clinique, et surtout sa palpation avant le début du geste chirurgical proprement dit.
On pourra décider d'un complément d'exérèse si les lésions constatées le
nécessitent.
Figure 27: Position du patient (Iconographie du service ORL Pr Alami).
76
Figure 28: Tracé de l’incision (Iconographie du service ORL Pr Alami).
Figure 29: Décollement du lambeau myocutané supérieur (Iconographie du service ORL Pr Alami).
77
1-1- 3- Différents types de thyroïdectomies
a- Enucléation
L’énucléation est souvent associée à une lobectomie controlatérale. En cas
d’énucléo-résection, isolée, l’incision doit être le plus près possible du nodule afin
d’être la plus petite et la plus rectiligne (10). C’est un geste simple qui ne nécessite
pas de ligature vasculaire. En cas de nodule isthmique, une simple résection de
l’isthme est suffisante. Si les décollements latéraux sont suffisants il peut être
intéressant de reconstituer un isthme. Enfin, en cas de nodule intra-
parenchymateux, après hémostase à la pince bipolaire du tissu recouvrant le nodule,
celui-ci est incisé. Le nodule est ensuite disséqué. L’hémostase est ensuite vérifiée
au niveau de la cavité crée par l’exérèse puis les tranches de section sont
rapprochées (2,10). Le drainage n’est pas toujours nécessaire (62).
b- Lobectomie, Lobo-isthmectomie
La lobectomie ou lobo-isthmectomie se déroule en 4 temps, qui peuvent être
réalisés dans des ordres différents en fonction des habitudes du chirurgien et des
lésions de la thyroïde (2,64,65):
- La libération du pôle inférieur nécessite qu'on soulève celui-ci délicatement, afin
d'exposer de proche en proche les grosses veines thyroïdiennes inférieures et les
artérioles au contact du parenchyme thyroïdien. Ces hémostases doivent être
prudentes si on n'a pas préalablement recherché le récurrent. C'est également dans
cette région qu'il faut être vigilant quant à la situation de la parathyroïde inférieure
(48,49). Sa vascularisation doit être préservée.
78
- La libération du pôle supérieur doit libérer le sommet du lobe de ses attaches
artérielles (artère thyroïdienne supérieure), et de ses veines, sans léser le nerf
laryngé externe. Pour cela, ses vaisseaux seront disséqués et ligaturés un à un, en
commençant par les vaisseaux antéro-internes. Dans notre étude, ce temps était
toujours précédé du repérage du nerf laryngé externe, qui est bien souvent
facilement vu. On préservera autant que faire se peut la branche postérieure de la
trifurcation de l'artère, car bien souvent la vascularisation de la parathyroïde
supérieure en dépend (2,5,10).
- La recherche du récurrent et sa dissection au bord externe du lobe nécessite
attention, minutie et rigueur de dissection (6,51,66). La veine thyroïdienne moyenne
est d'abord liée, puis on libère les nombreux tractus fibreux de la région de l'artère
thyroïdienne inférieure qui doit être repérée pour faciliter la découverte du nerf.
A droite, le nerf est recherché dans l'axe de la bissectrice formée par la
trachée d'une part et l'artère thyroïdienne inférieure d'autre part (6,51,66). A
gauche, il est retrouvé dans le dièdre trachéo-oesophagien, avec un trajet beaucoup
plus vertical. Une fois le nerf repéré, il est disséqué avec délicatesse jusqu'à son
entrée dans le larynx (2,6,51,66). Le lobe peut alors être décollé sans risque.
Cependant tout chirurgien peut se trouver face à des situations où ce repérage par
la technique classique est plus difficile. Dans ce cas, il est préférable avant
d’entreprendre la dissection de la face latérale et postérieure du lobe, de rechercher
le nerf récurrent à sa pénétration dans le larynx, qui constitue un point fixe
insensible aux modifications morphologiques induites par la pathologie
thyroïdienne. Cette identification est appelée la dissection rétrograde du nerf
récurrent (10).
79
Figure 30: Identification du nerf récurent et des parathyroïdes (61). -La section de l'isthme, qui peut avoir lieu au tout début de l'intervention, est
réalisée une fois que celui-ci est décollé de l'axe trachéal. Un surjet est réalisé sur la
tranche de section restante (2,5,10,60).
Figure 31: Section de l’isthme (Iconographie du service ORL Pr Alami).
80
- La vérification soigneuse des hémostases est une étape indispensable, en raison
des risques de constitution d'hématome suffoquant (67). Le drainage de la loge par
un drain de redon est indispensable pour beaucoup (2,10), moins systématique pour
d'autres (61, 62)).
- La fermeture reconstituera tous les plans musculaires sectionnés, le plan du
peaucier et le panicule adipeux sur la ligne médiane (2,51).
La thyroïdectomie totale ne diffère de la lobo-isthmectomie que par sa
bilatéralité.
Figure 32: Fermeture sur un drain (Iconographie du service ORL Pr Alami).
81
c- Thyroïdectomie subtotale
En cas de thyroïdectomie sub-totale, on peut laisser en place une clochette de
tissu thyroïdien normal lobaire supérieur (2,10). On peut aussi laisser une toute
petite épaisseur de tissu thyroïdien en regard de l'entrée du nerf récurrent dans le
larynx. En effet à cet endroit il y a parfois des difficultés de dissection et surtout des
difficultés d'hémostase, qui peuvent conduire à laisser une toute petite épaisseur de
tissu thyroïdien le protégeant. La thyroïdectomie subtotale adaptée une fois
effectuée, il convient de capitonner très soigneusement les deux tranches des
moignons supérieurs. Le drainage est systématique. (2).
d- Thyroïdectomie pour goitres cervicothoraciques
Nous n’envisagerons ici que le traitement chirurgical des goitres plongeants
cervicomédiastinaux. Qui peuvent être extirpés par voie cervicale pure. La
cervicotomie doit être large, avec section des muscles sous-hyoïdiens, complétée,
parfois par la section du sterno-cléido-mastoïdien. La dissection aveugle au doigt
du goitre sans repérage du nerf récurrent augmente significativement le risque de
traumatisme du nerf. Dans ces cas il faut repérer le nerf récurrent dans ses derniers
centimètres extralaryngés et d’en faire la dissection rétrograde pour extraire le
goitre (10). La sternotomie est rarement nécessaire pour l’exérèse de volumineux
goitres à prolongements endothoraciques (42). La dissection au doigt permet
généralement d’extraire les extensions parapharyngées. La dissection doit
commencer par le pôle supérieur de la glande du côté plongeant (2,10).
Après ligature du pédicule supérieur et repérage du nerf laryngé externe, le
lobe est mobilisé. L’isthme est ensuite sectionné. Le ou les nerfs récurrents sont
alors recherchés et identifiés, à partir de leur point de pénétration laryngé, puis
suivis de façon rétrograde sur une partie de leur trajet, pendant que les
parathyroïdes sont refoulées vers l’arrière et la thyroïde vers l’avant (64-66).
82
Les branches de l’artère thyroïdienne inférieure sont liées au contact du parenchyme
glandulaire. L’index s’insinue alors dans le défilé cervicothoracique se repérant sur
le siège des battements de la carotide primitive ou de la sous-clavière l’index va
luxer la tumeur et provoquer l’accouchement de la masse (2). Une fois l’exérèse
pratiquée, la cavité médiastinale est lavée au sérum et l’absence de brèche pleurale
soigneusement vérifiée. Un drainage aspiratif est laissé dans le lit opératoire et une
radiographie pulmonaire de contrôle est effectuée au réveil (2,42).
Figure 33: Ascension du prolongement inférieur d’un goitre plongeant (10).
1-2- Autres moyens
a- Monitoring du nerf récurrent
Le monitoring est une technique de détection et de préservation nerveuse
couramment employée dans la chirurgie du crâne et de l’oreille et qui s’étende
actuellement à la chirurgie de la glande thyroïde (68-75). Le principe est basé sur la
détection du mouvement des cordes vocales qui vient stimuler les électrodes placées
sur la sonde d’intubation au-dessus du ballonnet. Cette stimulation génère une
activité motrice qui se traduit sur le moniteur par un potentiel d’action.
83
Cette stimulation est répétitive et permet de déterminer d’une part si l’élément
stimulé correspond au nerf laryngé inférieur et d’autre part le seuil de stimulation
du nerf au début et en fin d’intervention (10). En pratique lorsque le chirurgien
parvient dans la zone de découverte du nerf récurent, deux éventualités sont
possibles :
-Soit sa découverte est facile et son identification est confirmée par sa stimulation.
-Soit sa découverte est difficile (reprise, goitre, goitre volumineux et/ou plongeant)
et dans ce cas toute structure pouvant correspondre au nerf devra faire l’objet d’une
stimulation aidant ainsi à sa détection (10). Une fois le nerf est identifié de façon
formelle, il faut rechercher le seuil minimal de stimulation en prenant soin de faire
cette stimulation à un point fixe.
Le monitoring est jugé indispensable, lors de l’exérèse de goitres volumineux
cervicaux a fortiori s’ils sont plongeants et dans la chirurgie de certaines thyroïdites,
ou lors de réintervention en vue de totalisation surtout s’il y a eu une atteinte
nerveuse lors de la première intervention (68-71). Il est intéressant dans tous les
gestes bilatéraux. Mais jugé non indispensable dans les gestes unilatéraux de
première intention sauf en cas d’enfant, de professionnel de la voix ou de doute sur
la nature maligne du nodule.
b- Endoscopie et chirurgie vidéo-assistée
Les deux autres moyens de thyroïdectomies en dehors de l’abord traditionnel
correspondent à deux types différents d’abords mini-invasifs permettant de réduire
la taille de la cicatrice cervicale et de diminuer la durée d’hospitalisation (76,81).
D’une part les abords utilisant un endoscope à un quelconque moment de leur
réalisation (soit totalement par endoscopie, soit vidéoassistée décrites depuis 1998)
avec des incisions cervicales ou en dehors du cou (axillaire, mammaire) chez des
patients soigneusement sélectionnés.
84
Les thyroïdectomies endoscopiques sont techniquement faisables et sûres, et
semblent offrir des résultats esthétiques supérieurs et une durée de convalescence
réduite (76-79). Une thyroïdectomie classique reste cependant indiquée quand un
cancer est suspecté.
2- Irathérapie
Il s’agit en effet de réaliser une scintigraphie corps du entier à l’iode radioactif
avec traitement secondaire par l’iode en cas de métastase ou de résidus de tissu
thyroïdien sain. Ce traitement a pour but de faciliter la surveillance après avoir
obtenu l’absence de toute fixation thyroïdienne réalisant la « carte blanche »
(10,82). La scintigraphie du corps entier et le dosage de thyroglobuline peuvent
alors être utilisés comme marqueurs tumoraux. Cette attitude, actuellement discutée
même pour les cancers de plus d’un centimètre, l’est encore plus pour les
microcancers et ce traitement est donc très peu utilisé sauf en cas de métastase à
distance (82). Celle-ci peut alors être détruite car les cellules papillaires et
vésiculaires sont sensibles à l’iode.
3- Radiothérapie externe
Elle est proposée comme traitement palliatif pour les patients avec cancers
médullaires métastatiques. La radiothérapie est considérée comme peu efficace. Elle
peut être utilisée dans un but palliatif antalgique et de diminution des phénomènes
compréssifs locaux (10). La radioimmunothérapie anti antigène carcinome
embryonnaire (ACE) est en cours d’évaluation.
85
4- Chimiothérapie
La chimiothérapie a également été utilisée en mono ou polychimiothérapie
avec la doxorubicine, le 5 fluorouracile, la dacarbazine, la capecitabine pour des
patients porteurs de métastases évolutives (10,82). Ces traitements sont
relativement peu efficaces. La thérapie génique est en cours d’évaluation. Ce
traitement prometteur est ciblé sur l’oncogène RET pour des patients métastatiques
avec possibilité de réduction ou de stabilisation de la masse tumorale (10).
5-Traitement hormonal substitutif
L’indication est évidente en cas de thyroïdectomie totale. Si la pathologie est
bénigne un traitement par L-thyroxine per os est commencé le lendemain de
l’intervention. En cas de pathologie maligne, le choix de traiter tout de suite ou non,
et du type de traitement (lévothyroxine ou triiodotyronine) est fonction de la
nécessité évidente ou non d’un traitement par 131I, des délais pour réaliser cette
irradiation et des habitudes des équipes (10,25).
86
C- Indications
1- Sur la thyroïde
Pour les nodules uniques, la plupart des chirurgiens optent pour une lobo-
isthmectomie avec examen histologique extemporané. Ce n’est que lorsque la
suspicion de cancer est très forte ou certaine (cytologie en faveur d’une tumeur peu
ou indifférenciée, carcinome médullaire avec une calcitonine basale ou stimulée très
élevée, adénopathie ou métastase synchrone), que le geste sera complet d’emblée
(25,35). La totalisation dans le même temps opératoire ou dans un second temps
dépendra, respectivement, du résultat de l’histologie extemporanée ou de celui de
l’examen histologique définitif.
Figure 34: Arbre décisionnel de la prise en charge d’un nodule thyroïdien unique
selon Guerrier, Sadoul et George (10, 25, 35).
Nodule thyroïdien unique
Loboisthmectomie
Examen histologique extemporané
BENIN MALIN
Suspect
Prélèvement médiastinal et latéral (III, IV, VI)
Examen extemporané +
STOP Thyroïdectomie Curage ganglionnaire: - Bilatéral VI, - Homolatéral II, III, IV - Controlatéral III, IV
87
Pour les thyroïdes multinodulaires, bien qu’il n’y ait pas de consensus établi, il
semble raisonnable lorsqu’une indication est posée de proposer un geste bilatéral et
complet d’emblée. Ce n’est que lorsque la dystrophie nodulaire est quasi unilatérale
avec un nodule controlatéral infracentrimétrique, souple et antérieur que l’on pourra
proposer, si l’histologie ex-temporanée du nodule suspect est négative, une
loboisthmectomie associée à une énucléorésection de ce nodule controlatéral
(25,35). Laisser en place un lobe multinodulaire se soldera à terme par de nouvelles
interrogations ou inquiétudes, de nouveaux examens diagnostiques et bien souvent
par une chirurgie de totalisation quelques années plus tard.
Dans l’étude Olson (48), sur 883 patients présentant des goitres
multinodulaires bénins symptomatiques, 227 ont subit une thyroïdectomie dont 140
lobectomies unilatérales et 97 thyroïdectomies totales. Cette étude a montré qu’en
plus de la faible morbidité de la lobectomie unilatérale ; 89% des patients qui ont eu
une chirurgie unilatérale n’ont pas nécessité de reprise chirurgicale. Ce qui fait
recommander la chirurgie unilatérale comme traitement du goitre multinodulaire
bénin symptomatique (25,48).
88
Figure 35: Arbre décisionnel de la prise en charge chirurgicale d’un goitre
multi nodulaire selon Guerrier, Sadoul et George (10,25,35) .
2- Sur les ganglions
Le curage à la thyroïdectomie permet d’effectuer un bilan d’extension initial et
de déterminer certains facteurs pronostiques. Les reprises chirurgicales sont
techniquement plus difficiles et associées à une morbidité plus importante. La
récidive ganglionnaire lorsqu’elle survient présente parfois des caractéristiques
histologiques plus péjoratives que lors d’une prise en charge initiale.
Goitre multinodulaire
Thyroïdectomie totale
Examen histologique extemporané
BENIN MALIN
Suspect
Prélèvement médiastinal et latéral (III, IV, VI)
Examen extemporané +
STOP Curage ganglionnaire: - Bilatéral VI, - Homolatéral II, III, IV - Controlatéral III, IV
89
Les publications les plus récentes (82-84) recommandent un curage
médiastino-récurentiel systématique, vérification de la chaîne jugulaire interne et
une totalisation du curage si les ganglions sont positifs. Néanmoins l’irathérapie
peut être une alternative à cette solution chirurgicale (10,84).
2-1-Dissection du compartiment récurrentiel et médiastinal (aire VI)
Elle est réalisée par la majorité des équipes parce que les métastases centrales
sont plus graves et exposent à une iatrogénie importante en cas de reprise (82-84).
Les conférences de consensus récentes recommandent un évidement du
compartiment central pour les carcinomes papillaire et à cellule de Hurthle (10).
Pour les carcinomes vésicullaires celui-ci n’est pas indiqué de façon systématique
(10).
2-2-Dissection du compartiment latéral
Il concerne les territoires II, III, IV et V. En cas d’adénopathies cliniques ou
radiologiques, l’évidement est de rigueurs (2,10). Par contre pour les cous N0,
l’attitude thérapeutique n’est pas standardisée. Les gestes réalisés vont du picking
ganglionnaire à l’évidement cervical fonctionnel (10). Certains réalisent une analyse
extemporanée des ganglions suspects du côté de la tumeur, notamment pour les
territoires jugulaire inférieur et sus clavier. Si ces ganglions sont positifs, ils
réalisent alors un évidement cervical fonctionnel (82,84).
Pour d’autres, l’attitude thérapeutique consiste en une thyroïdectomie totale
associée à un évidement médiastino-récurentiel bilatéral (11-17). Du côté de la
lésion, un évidement fonctionnel emportant les aires II, III, IV et V doit être réalisé.
Du côté opposé à la lésion, le curage concerne les aires III et IV. Le curage est
étendu aux aires II et V en cas de confirmation de l’atteinte métastatique par
l’examen extemporané des ganglions suspects.
90
Lorsque le diagnostic de cancer papillaire est fait à l’analyse histologique définitive,
la reprise chirurgicale consiste en une totalisation de la thyroïdectomie associée à un
évidement cervical bilatéral (2,10,16,82). Par contre, l’évidement médiastino-
récurrentiel bilatéral n’est pas réalisé de façon systématique en égard aux risques
encourus.
Pour les lésions révélées par une métastase ganglionnaire prévalente, la
thyroïdectomie totale est associée au curage médiastino-récurentiel et fonctionnel
bilateral. Ce mode de révélation constitue une forme à évolution potentiellement
péjorative qui justifie un traitement maximaliste (2,10,82).
Figure 36: Thyroïdectomie et curage du compartiment central vu du côté gauche
avec évidement cellulolymphatique le long de la veine jugulaire interne (17).
3- Thyroïdectomies élargies
Elles s’appliquent habituellement aux cancers ayant débordé les limites de la
loge thyroïdienne. La résection des deux muscles sous-hyoïdiens, uni ou bilatérale,
est indispensable si le cancer dépasse les limites de la capsule.
91
Elle ne pose techniquement aucun problème et facilite même l’exérèse en monobloc
de la glande thyroïde sous-jacente (2).
Actuellement, les progrès de la chirurgie trachéale et de la réanimation
justifient que l’indication de résection-anastomose soit très largement développée.
Des résections de dix anneaux ont même été rapportées avec suture immédiate,
grâce à des procédés associés d’abaissement du larynx et de libération de l’arbre
bronchique. Ce qui permet d’éviter le traitement d’une récidive localisée tardive
(2,60).
En cas d’envahissement laryngé deux cas doivent être envisagés.
-Si l’envahissement néoplasique dépassant l’articulation cricothyroïdienne et/ou
atteignant le cartilage thyroïde (60). La seule solution dans la plupart de temps
consiste alors en une laryngectomie totale.
-Si l’envahissement intéressant la partie antérieure du chaton cricoïdien, respectant
l’articulation cricothyroïdienne et ne s’accompagnant pas d’atteinte récurrentielle.
Une résection partielle cricoïdienne antérieure peut alors être proposée (2, 60).
En cas d’envahissement cutané cervical. Le traitement chirurgical consisterait
en une thyroïdectomie totale élargie au tissu cutané cervical antérieur associée à une
éventuelle plastie cutanée (1).
92
VI- Evolution
A- Suivi postopératoire
1_En cas de tumeur bénigne
Il faut surveiller les éléments suivants: pouls, tension artérielle, température,
respiration, enrouement de la voie, crise thyréoprive et surtout le drain aspiratif et
la région cervicale antérieure (2,10).
Au long cours, il faut rechercher des signes de complications latentes:
Hypothyroïdie, hypocalcémie….
La surveillance biologique porte sur la TSHus et la calcémie qui est
systématiquement demandée après toute thyroïdectomie totale ou subtotale
(2,25,35).
2- En cas de cancer
La surveillance doit être prolongée du fait de la possibilité de récidives
locorégionales ou à distance dans les formes agressives. Cette surveillance porte
essentiellement sur la palpation cervicale, le dosage des thyroglobulines en cas de
cancers différenciés (25,35,54), et sur le dosage de la calcitonine pour les patients
atteints de carcinome médullaire de la thyroïde (25,52,53) .
Les techniques d’imagerie morphologique et fonctionnelle peuvent aider dans
cette surveillance en particulier l’échographie, le scanner, la scintigraphie et le
petscan.
93
B- Complications
Elles sont dominées par l’hypoparathyroïdie et les paralysies récurrentielles,
certes leurs fréquence a diminué dans la chirurgie moderne mais non nulle, d’où
l’intérêt de l’information du patient en préopératoire (8,84-91).
1- Complications parathyroïdiennes
1-1- Hypoparathyroïdie postopératoire précoce.
Le risque d’insuffisance parathyroïdienne est fréquent, bien que ses
conséquences soient souvent plus insidieuses que celles de la paralysie
récurrentielle, l’hypocalcémie est la complication la plus préoccupante de la
thyroïdectomie, elle résulte essentiellement d’un traumatisme de la glande
parathyroïde ou de sa vascularisation mais d’autres facteurs peuvent intervenir
(l’hémodilution péri-opératoire, la libération de calcitonine…..) (88-93). Ce qui
aboutira à un dérèglement du métabolisme phosphocalcique en particulier la
diminution du calcium sanguin. Cette complication peut survenir dans tous les types
de thyroïdectomies même les lobectomies unilatérales, mais peut être aussi la
conséquence de la pathologie occasionnant la thyroïdectomie (10,25).
Souvent l’hypocalcémie est sans manifestation clinique, rarement,
s’observent les signes cliniques de la tétanie parathyréoprive avec le signe de
Chvostek positif. Il justifie une surveillance de la calcémie dès le lendemain de
l’intervention.
Selon l’étude (89) de 2035 patients ayant bénéficié d’une thyroïdectomie
bilatérale, une hypocalcémie postopératoire a été retrouvée chez 153 patients (7,5 %)
la même étude affirme que les taux plasmatiques de Calcium et Phosphore différés,
mesurés entre le 7e et le 14e jour après le début de traitement substitutif par le
calcium et avant l’administration de vitamine D, sont des facteurs prédictifs de la
survenue d’une hypocalcémie définitive après thyroïdectomie.
94
Dans l’étude Bilosi (90), 128 patients opérés de thyroïdectomie subtotale
bilatérale pour maladie de basedow, on a retrouvé 17 cas d’hypocalcémies (90).
Le risque d’hypoparathyroïdie est d’autant plus important que le geste thyroïdien est
large, l’étude Peix (17) montre qu’un curage ganglionnaire central multiplie, au
moins par 3, les risques d’hypocalcémies postopératoires par rapport à une simple
thyroïdectomie totale (17). De même on note des pathologies à risque augmenté
d’hypocalcémie tel le cancer et l’hyperthyroïdie (17,25,89,90). Nombreuses études
ont démontré que le taux du PTH en péri opératoire peut prédire la survenue
d’hypocalcémie symptomatique en post-opératoire (91,92).
1-2- Hypoparathyroïdie chronique
Lorsque la calcémie reste toujours inférieure à 80 mg/L en l’absence de
traitement substitutif un an après l’intervention, l’hypocalcémie est considérée
comme définitive. Dans l’étude (89) l’hypoparathyroïdie s’est révélée définitive chez
sept des patients (0,3%). Selon Bilosi (90) aucun cas d’hypoparathyroïdie chronique
n’a été observé. Cette séquelle, relativement fréquente après thyroïdectomie totale
ou subtotale, est d’autant plus grave qu’elle peut s’installer à bas bruit en l’absence
de toute manifestation parathyréoprive postopératoire (laquelle a le mérite
d’imposer une surveillance et un bilan phosphocalcique systématique).
En raison du caractère retardé de sa survenue, c’est rarement au chirurgien
qu’incombe sa reconnaissance. Celle-ci doit être évoquée de principe devant
l’apparition de crises de tétanie, même fruste, de troubles des phanères, de signes
ophtalmologiques, myoclonus cortical ou de désordres neuropsychiatriques chez un
malade ancien thyroïdectomisé (17, 88-90,93).
95
2- Paralysies laryngées
Les deux nerfs dit « en risque » sont le nerf récurent et le nerf laryngé
supérieur, cependant le nerf récurent occupe une place principale et demande une
grande attention lors de la chirurgie ainsi qu’une bonne information du patient (85).
2-1-Paralysie récurrentielle
La paralysie du nerf laryngé inférieur est difficile à estimer car un certain
nombre d’études ne comprennent pas de laryngoscopie postopératoire
systématique. Elle est estimée entre 1 et 2 % des cas. L’incidence serait plus élevée
en cas de reprise chirurgicale, thyroïdectomie pour cancer, goitre avec extension
thoracique ou en cas d’hématome postopératoire nécessitant une réintervention
(17,94).
-La paralysie récurentielle unilatérale s’exprime essentiellement sous la forme d’un
enrouement de la voie avec la classique « voix bitonale ». Il s’y associe
fréquemment une dyspnée haute et des troubles de la déglutition, notamment aux
liquides (5, 17,95).
-Les paralysies récurentielles bilatérales peuvent donner un impressionnant
tableau de dyspnée laryngée à l’extubation. Elles sont rares et à différentier des
lésions consécutives aux traumatismes de l’intubation. Elles nécessitent une
trachéotomie ou réintubation postopératoire immédiate. Une réintervention
immédiate est le plus souvent recommandée afin de s’assurer de l’absence
d’hématome compressif dans la loge de thyroïdectomie, de vérifier l’intégrité des
nerfs ou lever une ligature traumatisante. Souvent, cependant, une récupération
vocale spontanée est observée ou par administration de corticoïdes. L’examen ORL
peut être normal ce qui doit faire penser à une atteinte du nerf laryngé externe.
96
Ce risque varie selon les études et l’expérience du chirurgien de 0.3% à 17% ; dans
l’étude de Trésallet (94), 8005 patients ont été opérés de la thyroïde, on a constaté
150 paralysies récurentielles (1,9 %) dont 17 (0,2 % des opérés) étaient bilatérales
(une seule a nécessité la confection d’une trachéotomie transitoire). Selon Bilosi (90)
les paralysies récurrentielles ont été observées dans (1.6 %). La lésion de la branche
motrice antérieure est la plus fréquemment responsable de paralysie récurentielle,
Snyder (97) a montré que la paralysie récurrentielle est plus fréquente avec un nerf
récurrent visualisé et intacte (3.3%) qu’avec un nerf sectionné (0.45%).
Selon Filho (98), les patients ayant bénéficié des thyroïdectomies par des
résidents avec la supervision d’un chirurgien expérimenté n’ont pas eu
d’augmentation des chiffres en matière de complications : hypocalcémie
transitoire13.1%, hypocalcémie permanente 2.5%, paralysie récurrentielle transitoire
1.4%, paralysies récurrentielles permanentes 0.4%.
2-2- Risque de paralysie récurentielle
Le risque de paralysie récurentielle est plus important dans les
thyroïdectomies pour cancer que dans les pathologies bénignes, ou lorsqu’il existe
une thyroïdite chronique ou une maladie de Basedow. Les études sont
contradictoires sur le rôle « protecteur » pour le nerf récurrent que pourrait avoir
une exérèse subtotale plutôt que totale (2,7).
Les réinterventions représentent environ 6 % des interventions et se
caractérisent par un abord chirurgical des loges thyroïdiennes plus difficile en raison
d’une fibrose cicatricielle parfois intense. La libération du nerf récurrent peut le
traumatiser même si cela est discuté si l’intervention a lieu dans un centre
spécialisé.
L’hyperextension cervicale lors de l’intervention a également été mise en
cause dans des étirements du nerf, favorisés par la traction sur le lobe thyroïdien
(2).
97
Ces raisons nous incitent à recommander une extension modérée du cou (10,25). Le
repérage peropératoire du nerf récurrent s’effectue de l’émergence médiastinale du
nerf jusqu’à son entrée dans le larynx. Au cours de son trajet cervical, il se bifurque
fréquemment en deux ou plusieurs branches. Il est donc fondamental de suivre
l’ensemble de ses branches jusqu’à leur disparition sous le muscle cricopharyngien
(17,94-98).
2-3- Paralysie permanente du nerf laryngé inférieur
Une paralysie récurentielle est considérée comme définitive lorsque les
troubles fonctionnels persistent au-delà de 12 mois (2,10,94-98). Les conséquences
sont essentiellement fonctionnelles avec une voix rauque, bitonale et fatigable, ce
qui peut constituer un préjudice important pour certains métiers et obliger à une
reconversion professionnelle. Le risque médicolégal n’est donc pas à négliger car
trois quarts environ des procédures engagées après chirurgie endocrinienne le sont
suite à une paralysie récurentielle (85).
Selon l’expérience de Trésallet (94) 41 paralysies récurentielles sont restées
définitives à 12 mois (0,4 % des interventions et 27 % des paralysies récurentielles)
(94).
2-4- Lésion du nerf laryngé externe
À distance de l’intervention, une faiblesse de la voix chantée, de mise en
évidence souvent difficile, oriente vers une atteinte du nerf laryngé externe, souvent
lésé lors de la ligature du pédicule thyroïdien au pôle supérieur de la thyroïde(2,10).
Cette atteinte a une fréquence réelle plus importante que celle rapportée à cause de
la symptomatologie.
Ceci est mis en évidence par la vidéolaryngoscopie et l’EMG. L’association paralysie
récurrentielle-paralysie laryngée supérieure est rare et plus perceptible si elle
survient au même coté. Les symptômes en sont plus sévères que la paralysie
récurrentielle unilatérale ( 7,85,95).
98
2-5- Autres atteintes nerveuses
La dissection cervicale pour curage ganglionnaire peut être associée à des
lésions nerveuses autres que les nerfs laryngés : spinal accessoire, les branches du
nerf facial, le grand hypoglosse, le nerf vague et la chaîne sympathique. Ces
atteintes ont de mauvaises conséquences et surtout cosmétiques chez la femme.
Heureusement leur fréquence est basse dans la chirurgie cancéreuse entre les mains
expérimentées (85).
Paralysie
récurentielle
transitoire
Paralysie
récurentielle
définitive
Hypocalcémie
transitoire
Hypocalcémie
définitive
Montagne (47) 4.8% 3.2% 12.5% 1.6%
Makeieff (42) 7.2% 1.2 13.4% 2.1%
Soylu (44) 37.5% 14.6%
Snyder (97) 3.75% 0.3%
Foniadaki (102) 2% 0.5% 2.5%
Filho (98) 13.1% 2.5% 1.4% 0.4%
Notre étude 16.7% 8.3%
Tableau 9 : Paralysie récurentielle et hypoparathyroïdie
99
3- Complications thyroïdiennes
3-1- Grande crise thyréoprive ou syndrome de sevrage en hormones
thyroïdiennes
L’apanage de la chirurgie pour hyperthyroïdie, elle se traduit classiquement
par, asthénie une accélération brutale du pouls, une élévation de la température à
39-40 °C, une polypnée avec agitation, sueurs, tremblements et vomissements. Il
est expliqué par le passage d’un taux d’hormones thyroïdiennes élevé de façon
prolongée à un taux normal l’est moins. Par analogie au sevrage en glucocorticoïdes
endogènes, on doit évoquer un rôle de l’IL6, de la vasopressine ou des systèmes
centraux noradrénergiques ou dopaminergiques. En réalité, la préparation médicale
préopératoire rigoureuse et systématique de toute hyperthyroïdie a pratiquement
supprimé ce type d’accident (17, 85,86).
3-2- Insuffisance thyroïdienne
Elle apparaît quelques semaines ou quelques mois après les thyroïdectomies
larges effectuées aussi bien pour un goitre multinodulaire, pour un cancer que pour
une hyperthyroïdie.
Vaiman (99) a comparé la survenue d’hypothyroïdie pour 3 types de
thyroïdectomies : hemithyroïdectomie, thyroïdectomie subtotale et thyroïdectomie
totale et ce chez 3470 malades avec une durée de surveillance allant de 2 à 15 ans.
Il a mis en évidence que l’hypothyroïdie post opératoire est plus fréquente dans la
thyroïdectomie totale et subtotale que dans l’hémithyroidectomie; la même chose
est constatée dans notre étude (tableau 10).
100
Vaiman (99) Notre étude Vaiman
(99)
Notre étude
Hypothyroïdie
transitoire
Hypothyroïdie
définitive
Hémithyroïdectomie 46% 12.9% 28% 7.5%
Thyroïdectomie
subtotale
93% 67.9% 87% 57.1%
Thyroïdectomie totale 100% 100% 100% 100%
Tableau 10: Hypothyroïdie en fonction du geste chirurgical
L’étude Bilosi (90) qui concernait 128 cas de thyroïdectomies subtotales, il y
avait 46 cas d’hypothyroïdies patentes (39%) et 64 cas d’hypothyroïdies compensées
(54,2%). Ces résultats se rapprochent de ceux de la thyroïdectomie subtotale de
notre étude.
101
4- Autres
4-1- Récidives
Le risque de récidive cervicale ultérieure est fortement réduit après
thyroïdectomie totale alors qu’une thyroïdectomie partielle expose environ un
patient sur quatre ayant un cancer différencié à la récidive (2,10,101). En fait,
l’application d’un protocole maximaliste (thyroïdectomie totale dans la majorité des
cas, curage ganglionnaire en cas d’envahissement à l’examen extemporané,
utilisation large du radio-iode) aboutit à un très faible taux de récidive. Le délai de
survenue des récidives les plus tardives dans cette série a varié selon le groupe
auquel appartenaient les patients : 12 ans pour les groupes I et IIA, 16 ans pour les
groupes II B, III et IV. Les modalités de découverte des récidives ont été très variables
et tous les éléments de surveillance étudiés, pris isolément, se sont révélés utiles : la
palpation cervicale, les scintigraphies avec 5 mCi et le dosage de Tg. De plus, dans
deux cas, des métastases pulmonaires ont été découvertes sur des radiographies
standard chez des patients dont la surveillance par radio-iode avait été interrompue.
L’affirmation d’une récidive locale n’est possible que par l’examen histologique (2,
101).
4-2- Hémorragie
Peut être immédiate ou retardée et est le plus souvent artérielle (ligature
inefficace), rarement à cause d’un trouble de l’hémostase (2, 67,85).
4-3- Syndrome de Claude Bernard Horner
Par lésion de la chaîne sympathique cervicale (lors du curage ganglionnaire)
(6,60).
4-4- Lymphorrhée
Postopératoire persistante et massive est la conséquence exclusive d’une
blessure du canal thoracique ou de la grande veine lymphatique droite (17,60).
102
4-5- Obstruction des voies aériennes
Dans le même contexte et en dehors de la paralysie laryngée une dyspnée
obstructive peut survenir à cause de la laryngomalacie qui est la conséquence
d’une compression trachéale par une grande masse thyroïdienne, un œdème sous
glottique tumorale réactionnel, ou une invasion tumorale (60,85).
4-6- Complications cutanées
La thyroïdectomie a les mêmes complications pariétales que les autres
chirurgies (infection, hématome, nécrose cutané, cicatrice chéloïde ou
hypertrophique…). Ceux-ci peuvent être majorés par l’irradiation cervicale (60).
(Tableau 11)
4-7- Complications thrombo-emboliques
Pour Makeieff (42), des complications thrombo-emboliques sont apparues
chez quatre patients sur 215 dont un avec une embolie pulmonaire.
4-8- douleurs
Des céphalée et rachialgies cervicales peuvent être observées et sont traitées
par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (1O2).
Hématome
compressif
Infection Récidive Fistule
cutanée
Décès
Montagne
(47)
1.6% 1.6% 0% 0% 0%
Makeieff
(42)
1.4% 0% 11.8% 0% 0%
Notre
étude
0.5% 0.5% 0.5% 0%
Tableau 11: Complications
103
C-Traitement des complications et leur suivi
1 – Hypoparathyroïdie
Dans ce cas des mesures de correction doivent être mises en place et qui
peuvent aller jusqu’à une recharge en calcium par voie veineuse associée à la
vitamine D per os pendant une dizaine de jours jusqu’à suppression totale des
signes cliniques et retour à la normale de la calcémie. Tout accident parathyroïdien
impose une surveillance prolongée (2,10).
La transplantation des glandes parathyroïdes peut être envisagée, et ce en cas
de glande isolée du tissu assurant sa vascularisation et avant la survenue de
l’ischémie. Mais ces résultats sont inconstants et imprévisibles (10).
2- Paralysie récurrentielle
Il importe d’effectuer un bilan phoniatrique et de démarrer une réeducation
orthophonique précoce dès que la paralysie récurrentielle est mise en évidence
(2,10,95). L’importance de la dysphonie est fonction de la fuite phonatoire et de
l’atrophie cordale. En cas de dénervation, la corde va progressivement s’atrophier et
la dysphonie sera d’autant augmentée, il faut attendre au moins 6 mois avant
d’envisager un traitement chirurgical, en particulier la thyroplastie, que l’on
n’entreprend qu’après une rééducation (95).
A distance de l’épisode aigu on peut observer la disparition de la dysphonie
sous rééducation orthophonique et une paralysie récurentielle est considérée
comme définitive lorsque les troubles fonctionnels persistent au-delà de 12 mois
(94-97).
104
3-Hypothyroidie
En matière de traitement hormonal après une intervention ; l’indication est
évidente en cas de thyroïdectomie totale.
-Si la pathologie est bénigne : Un traitement par L-thyroxine per os est
commencé le lendemain de l’intervention.
-En cas de cancer : Le choix de traiter tout de suite ou non, et du type de
traitement (lévothyroxine ou triiodotyronine) est fonction : de la nécessité évidente
ou non d’un traitement par l’iode131, des délais pour réaliser cette irradiation et des
habitudes des équipes. La demi-vie courte de la triiodotyronine explique qu’elle
puisse être choisie pour cette phase transitoire, car elle permet une réactivité
optimale quel que soit le programme de traitement.
En cas de thyroïdectomie partielle, les pratiques sont variées (2,17,35,59).
La surveillance clinique et biologique consiste donc habituellement en un
dosage de T3, T4 et thyroid stimulating hormone (TSH) pratiqué à 3 mois, 1 an et 2
ans. L’indication d’une surveillance plus prolongée ne peut venir que d’arguments
particuliers (2,17,25):
• Biologique postopératoire: taux de TSH élevé malgré des taux de T3 et T4
normaux, ou augmentation importante de la TSH lors du test à la thyroid releasing
hormone (TRH);
• Histologique : infiltration lymphocytaire importante ou adénocancer.
Dans les autres cas, la surveillance peut être abandonnée après 2 ans ; il suffit
d’informer les malades des symptômes cliniques d’hypothyroïdie et de la nécessité
de consulter devant leur apparition (2,17,25).
4-Hématome compressif
Le traitement consiste en la réintubation et la réintervention dans l’immédiat,
pour éviter l’effet compressif de l’hématome sur les voies respiratoires supérieures
(2, 67,85).
105
CONCLUSION
106
Les thyroïdectomies prennent une place fondamentale dans la prise en charge
des lésions thyroïdiennes.
La recherche de signes de suspicion cliniques permet de guider la prise en
charge, néanmoins multiples examens paracliniques aident les praticiens à définir
mieux l'indication chirurgicale. Ainsi, l’échographie est un examen incontournable.
La scintigraphie thyroïdienne dont la réalisation n’est pas systématique permet de
faire de la part du nodule bénin et malin à partir du caractère fonctionnel ou non de
la lésion. La TSH ultrasensible précise le statut hormonal du patient. La cytoponction
permet en tout cas de définir mieux une population «à risque». La stratégie
diagnostique enrichie de ces nouveaux moyens, et de la collaboration pluri-
disciplinaire, s'établit actuellement en arbres décisionnels acceptés par beaucoup
d’études.
La stratégie thérapeutique associe le plus souvent une thyroïdectomie et un
curage si l'examen extemporané le demande. On note l’intérêt des nouvelles
techniques en particuliers le monitoring du nerf récurrent, la chirurgie mini-invasive
et vidéo-assistée. Nous avons vu s'effondrer les taux de complications avec les
années. Néanmoins, un certain nombre reste inévitable.
107
RESUME
108
Résumé
L’objectif de notre étude est d’évaluer la stratégie de prise en charge
diagnostique et thérapeutique et en particulier connaitre les complications post
opératoires des patients atteints de lésions chirurgicales de la thyroïde au service
d’ORL au CHU HASSAN II de Fès.
A cet effet nous avons recueilli les données relatives à 215 cas, ayant bénéficié
d’une thyroïdectomie, entre janvier 2002 et décembre 2006. Le bilan initial a
comporté un interrogatoire, un examen clinique complet et un bilan paraclinique fait
d'une échographie thyroïdienne et d’un bilan hormonal thyroïdien fait
principalement de la TSH. L’âge moyen de nos patients était de 39 ans, et le sex-
ratio était de 9 (193F/ 22H). La durée d’évolution était plus de 2 ans dans 52,8% des
cas. 42 % des malades ont consulté pour une masse asymptomatique. Nos patients
étaient euthyroidiens dans 96,2% des cas. L’échographie a montré une thyroïde
multinodulaire dans 80,4% des cas. La radio thoracique et la TDM ont objectivé un
goitre plongeant dans 6% des cas. La technique chirurgicale associant
systématiquement la recherche des nerfs récurrents et des parathyroïdes, permet de
voir des résultats post-opératoires peu différents des études publiées en particulier
les complications récurrentielles (16,7%) et parathyroïdiennes (8,3%). Les
pathologies rencontrées étaient bénignes dans 90,3% des cas et malignes dans 9,7%
des cas, ces dernières sont représentées principalement par le carcinome papillaire
(57%).
109
Abstract
The goal of our study is to evalute the diagnostic and therapeutic
management, particularly to know postoperative complications of patients with
surgical lesions of thyroid gland in the otorhinolaryngology departement (university
hospital of fez).
For this we have assembled datum of 215 patients witch benefit of
thyroidectomy betwen Janaury 2002 and December 2006. The initial investigations
included a full clinical examination, a cervical ultrasound and thyroid stumulating
hormone (TSHus). The average age of our patients was 39 years old, and the gender
ratio was 9. The periode of evolution was more than 2 years in 52,8 % of our
patients, 42% of cases consulted for asymptomatic mass. Our patients were
euthyroids in 96,2% of cases. Cervical ultra sound showed multinodular goiters in
80, 4% of cases. X-ray of the thorax and CT scan cervico-mediastinal showed a
diving goiter in 6% of cases. The sugical technic associated the looking for the
recurrent nerve and parathyroids. And let show postoperative results little differents
from published studies, in particular recurrent paralysis (16,7%) and
hypoparathyroidism (8.3%). Uncontred pathologies were benigns in 90,3% of cases
and malignants in 9,7%. These one were represented mainly by papillary carcinoma
(57%).
110
الملخص
ستراتجیة التشخیص و العالج للمرضى المصابین ا تقییم ھو الدراسة هذه من الھدف ان
حة بمصلالك ذوصا المضاعفات التالیة للجراحة والغدة الدرقیة المستلزمة للجراحة و خص مراضبا
.بالمركز أالستشفائي الجامعي الحسن الثاني بفاس أمراض األذن و األنف و الحلق
مريض استفادوا من استاصال 215 لهذا الغرض، قمنا بتجميع المعطيات المتعلقة ب
تضمن الفحص األولي فحصا سريريا شامال، ، تصويرا .2006و 2002الدرقية ما بين سنتي
سنة، أما 39إن متوسط السن لدى المرضى هو . و فحص الهرمون المنبه للدرقية بالصدى للرقبة،
بعد سنتين من تطور من المرضى قاموا باستشارة طبية % ,852 .فيصل إلى تسعة األنوثةمعدل
من المرضى % 96.2. من الحاالت %42من اجل كتلة درقية ال عرضية في لكالمرض وذ
الفحص بالصدى للرقبة كشف عن درقية متعددة العقيدات في .الدرقية هرمون يكانوا سوي
اعي للصدر والفحض بالمفراس للصدر كشف عن دراق التصويراإلشع.من الحاالت % 80.4
التقنية الجراحية اللتي تضمنت البحث عن العصب الراجع .من المرضى % 6غاطس عند
خصوصا والدريقة في جميع الحاالت مكنت من الحصول على نتائج مشابهة للدراسات المنشورة و
تى القيناها كانت حميدة اض اللاالمر). % 8.3( و قصور الدريقة) % 16.7 (شلل العصب الراجع
. (57%)االورام الخبيتة مثلت اساسا بالورم الحليمي .من الحاالت % 90.3في
111
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