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Introducción
RCPPlan Nacional de
CONCEPTO PCR
• Interrupción brusca y potencialmente
reversible, de la ventilación y de la
circulación espontáneas.
• Se manifiesta por:
- pérdida de conciencia
(inconsciencia), ausencia de pulso
palpable y falta de respiración
(apnea).
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
• Integra el tratamiento del PCR en un conjunto de pautas dirigidas a sustituir y a reinstaurar la circulación y la respiración espontáneas.
• Se describen dos tipos:
• Básica (sin equipamiento). Básica Instrumental(equipamiento elemental)
• Avanzada (con equipamiento y personal cualificado).
• La Básica y la Instrumental se complementan con la Desfibrilación semiautomática (DESA)
La reanimación…
“Consiste en revertir el proceso de
la muerte en aquellas personas a las
que no les ha llegado su hora”P. SAFAR
CONCEPTO RCP
1.- Un vistazo rápido
hacia el pasado…
1861: Técnicas de compresión torácica:
Decúbito supino:
• Método de Silvester
Decúbito prono:
• Método de Holger-Nielsen
1950: Negovsky aplicaba compresiones
torácicas externas y desfibrilación en perros
sometidos a hipotermia !!!
1960. Peter Safar. Ventilación boca-boca.
Kouwenhoven, Jude y Knickerbocker. Masaje cardíaco externo.
Redding. Adrenalina, fármaco principal.
Kouwenhoven, Jude y Safar. Ventilación y compresión
Historia
1962: Negovsky y Safar desarrollan el concepto
de:
“Reanimación Cardiopulmonar y Cerebral
básica”
(SIMPOSIUM INTERNACIONAL. PITTSBURGH)
a) Control de la vía aérea (airway).
b) Ventilación (breathing)
c) Circulación (circulation)
Al que más recientemente se ha añadido la
d) Desfibrilación precoz (early defibrillation)
1966: el Comité de RCP de la American
Heart Association (AHA)
Publica los primeros ”Estándares para la
resucitación cardiopulmonar y cuidados de
emergencia”
(JAMA 1966; 198-373)
1988: se crea el European
Resuscitation Council
(ERC)
E
R
C
• American Heart Association (AHA
• European Resuscitation Council (ERC)
• Heart and Stroke Foundation of Canada
(HSFC)
• Australian and New Zealand Committee
on Resuscitation
• Resuscitation Councils of Southern Africa
(RCSA)
• Inter American Heart Foundation (IAHF).
El ERC publica las primeras recomendaciones
sobre RCP en el ámbito europeo
1992: se crea el International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR)
2000: ILCOR produce las primeras
recomendaciones internacionales
sobre RCP…
Clase I Útil sin discusión
Clase IIa Probablemente útil
Clase IIb Posiblemente útil
Clase III No indicada o perjudicial
EVIDENCIA CIENTÍFICA EN RCP
Clasificación de las intervenciones
terapéuticas
LA PCR EXTRAHOSPITALARIA
ES UN PROBLEMA DE PRIMERA
MAGNITUD PARA LA SALUD PÚBLICA
– El 80% de las Paradas Cardíacas
inesperadas extra-hospitalarias (PCR-EH)
son debidas a enfermedad coronaria.
– El 50% de la mortalidad por enfermedad
coronaria se produce como muerte súbita.
– Del 19% al 26% de los casos de
enfermedad coronaria debutan como una
muerte súbita.
– La enfermedad coronaria es la 1ª causa de
mortalidad en España ocasionado
anualmente mas de 39.000 muertes.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA MUERTE SÚBITA
40%
PRESENCIADA
60%
NO
PRSENCIADA.
OTROS
9%
E.PÚBLICO
16%
DOMICILIO
75%
CADENA DE LA SUPERVIVENCIA
Sin Tratamiento
Desfibrilación tardía
Alerta inmediata
RCP rápida
Desfibrilación rápida
Cuidados avanzados
RCP rápida
Desfibrilación tardía
Alerta inmediata
RCP rápida
Desfibrilación rápida
PCR
Sinusal FV 4 min. 8 min. 12 min.
Alerta RCP DF Cuidados
intensivos
CADENA DE SUPERVIVENCIA
ESLABONES
1- Activación precoz del SEM
2- RCP Básica precoz
3- Desfibrilación temprana
4- Soporte Vital Avanzado precoz
SOLICITUD DE AYUDA
• La solicitud de ayuda en
situaciones de emergencia es
una medida prioritaria que se
debe plantear lo antes posible.
• Dicha solicitud se debe ajustar
de forma individualizada a
cada situación o circunstancia
concreta.
- Valorar signos vitales.
- Identificar el problema.
- Activar la ALARMA DE
EMERGENCIAS
•En el medio
extrahospitalario.
•En el hospital
LLAMADA PRECOZ
PRECOZ
TELÉFONO DE EMERGENCIAS
- Inicio antes de 4 minutos.
-Sustitución temporal de
las funciones vitales
perdidas.
- Necesaria
universalización.
SOPORTE VITAL BÁSICO PRECOZ
- Prioritaria sobre el resto de las
técnicas avanzadas
- El Objetivo debe ser el lograr un
tiempo Alerta 112-Desfibrilación < 5
min.
- Es posible por los DEAs (que al no
DESFIBRILACIÓN TEMPRANA
precisar diagnóstico
pueden ser utilizados
por la población
entrenada)
FUNDAMENTOS DE LA DF TEMPRANA
3. La FV evoluciona en muy pocos
minutos a la asistolia.
1. La FV es el ritmo inicial mas frecuente
de la PCR extrahospitalaria del adulto
(hasta un 90%).
2. El único tratamiento eficaz para revertir
una FV es la desfibrilación.
- Objetivos:
• Estabilizar al paciente.
• Tratar la causa
desencadenante.
- Requerimientos:
• Equipo entrenado.
• Material adecuado.
SVA PRECOZ
INDICACIONES DE LA RCP
En situación de PCR, siempre
está indicada la RCP bajo
consentimiento presunto (presunción de que el paciente hubiera
consentido el tratamiento médico de haber
tenido conocimiento de los hechos y haber
estado en condiciones de consentir).
CONTRAINDICACIÓN DE RCP
Inutilidad de la RCP:
1. NO EXISTE POSIBILIDADES DE
RECUPERACIÓN CARDIO-
RESPIRATORIA:
• Signos evidentes de muerte
biológica: Rigor mortis, livideces,
etc.
• Más de 10´ de PCR sin RCP,
excluyendo hipotermia, fármacos
depresores del SNC, etc.
BENEFICIO DE LA DUDA SIEMPRE
A FAVOR DE LA VÍCTIMA
2. NO EXISTE POSIBILIDADES
RAZONABLES DE DETENER EL
PROCESO DE MUERTE :
• Evolución terminal de una
enfermedad incurable
• Pérdida definitiva de las funciones
cerebrales con imposibilidad de
autoconciencia y heterorelación
CONTRAINDICACIÓN DE RCP
Inutilidad de la RCP:
Por existir riesgos graves:
1. Para otros pacientes: Realizar Triage
en accidente con múltiples víctimas.
2. Para el reanimador: Electrocución,
incendios, intoxicaciones, etc. (medio
extrahospitalario)
CONTRAINDICACIÓN DE RCP
FINALIZACIÓN DE LA RCP
1. Recuperación de un latido
eficaz
2. Cuando se comprueba la no
indicación: Rechazo previo del
paciente o inutilidad.
3. Intervalos excesivamente
prolongados: PCR e inicio RCP-
B y de la RCP-A.
4. Evidencia de muerte cardiaca.
5. Reanimador exhausto, sin
posibilidad de recibir ayuda
• RCP Básica-RCP Avanzada: > 30´,
dependiendo de circunstancias
posibilidad de supervivencia de
0%.
• RCP Avanzada con ASISTOLIA >
20’ a pesar de soporte
circulatorio, respiratorio y
farmacológico apropiado y sin
lesiones potencialmente tratables
(neumotórax, hipoxemia,
hiperpotasemia, etc..)
FINALIZACIÓN DE LA RCP
Factores previos de no RCP:
1. Opinión y deseos del paciente, familia
y equipo sanitario que le atiende.
2. Calidad de vida antes de la
enfermedad.
3. Expectativas de calidad de vida socio-
sanitaria.
4. Posibilidad de que la RCP tenga éxito.
DECISIÓN DE NO RCP
RCPPlan Nacional de
SOPORTE VITAL
AVANZADO DEL ADULTO
• OBJETIVO
Tratamiento definitivo del PCR
con el fin de restablecer la
circulación y la respiración
espontánea.
• COORDINACIÓN
Dirige el más experimentado
• PRIORIDADES
Compresiones torácicas.
Desfibrilación.
CARACTERÍSTICAS DEL SVA
SECUENCIA DE LA RCP (I)
• Comprobar si realmente se trata
de un paro cardiorrespiratorio,
constatando la ausencia de pulso
carotideo y de respiración
espontánea.
• Dar la alarma al resto del personal
de guardia.
• Iniciar las maniobras de RCP.
• 1 ventilará y dará las órdenes.
• 1 realizará el masaje cardíaco.
• 1 canalizará vía venosa.
• 1 monitorizará al enfermo,
preparará la medicación y ayudará
en la intubación.
SECUENCIA DE LA RCP (II)
VALORACIÓN DE LA RESPIRACIÓN
• Mirar, oír y sentir la respiración
(máximo 10 segundos).
COMPROBACIÓN DEL PULSO (I)
• Utilizar 2 dedos, el índice y el
medio, buscando la nuez del cuello.
• Deslizar por el lado de la nuez
hasta encontrar la arteria carótida.
COMPROBACIÓN DEL PULSO (II)
RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Un choque
Monofásico 360 J.
Bifásico 150-200 J. (siguientes 150-300)
NO
DESFIBRILABLE
PCR
DESFIBRILABLE
RCP 2 min. RCP 2 min.
DETECTAR Y TRATAR LAS CAUSAS REVERSIBLES DE PCR
• Hipoxia -Neumotórax a Tensión
• Hipovolemia -Taponamiento cardíaco
• Hipo/Hiperpotasemia y -Toxicos/Fármacos
alteraciones metabólicas
• Hipotermia- - Trombosis (coronaria/pulmonar)
VALORAR RITMO EN EL MONITOR
Conectar monitor-desfibrilador
ALARMA DE PARADA
RCP 30:2
• Revisar la monitorización
• Minimizar las suspensiones de las compresiones
• Ventilar con O2 al 100%
• Canalizar una vena, si es posible periférica.
• Aislar la vía aérea
• Administrar adrenalina cada 3-5 min.
• Valorar Atropina y Amiodarona
TÉCNICAS DE RCP
1. PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA.
2. INTUBACIÓN TRAQUEAL.
3. MASAJE CARDIACO.
4. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE
FÁRMACOS.
5. FÁRMACOS.
6. PROTOCOLOS ESPECÍFICOS.
7. OTROS PROCEDIMIENTOS.
PERMEABILIDAD DE LA VIA AÉREA
• Hiperextensión de la cabeza,
tracción del mentón y apertura de
la boca.
• Retirada de prótesis dentales y
cuerpos extraños de la boca.
• Introducción de una cánula de
Guedel.
• Aspiración de las secreciones.
PERMEABILIDAD DE LA VIA AÉREA
• Ventilar con Ambú y O2 (10-12 lxmin).
• La frecuencia de ventilación será
de 20 insuflaciones por minuto,
con una relación
inspiración/espiración de 1:2.
• Con estas maniobras empezamos
a ventilar al paciente en espera de
la intubación traqueal.
MANIOBRA FRENTE- MENTÓN
.
ELEVACIÓN MANDIBULAR
• Elevar el mentón, manteniendo
alineado el cuello: NO hiperextensión
MEDIDA DE CANULA OROFARÍNGEA
• Desde el ángulo de la mandíbula
hasta la comisura bucal.
COLOCACIÓN DE LA CÁNULA (I)
• Introducir la cánula con la parte
cóncava hacia el paladar.
• Girar la cánula 180º e introducirla
sin forzar.
COLOCACIÓN DE LA CÁNULA (II)
VENTILACIÓN CON MASCARILLA
• Ponerla sobre la cara; la parte
estrecha sobre la naríz.
• El pulgar sobre la naríz y el índice en la
parte inferior de la mascarilla; los otros 3
dedos sujetarán y elevarán la mandíbula.
VENTILACIÓN CON MASCARILLA-BOLSA
AUTOINCHABLE
INTUBACIÓN TRAQUEAL
• Es la mejor técnica para garantizar
una adecuada ventilación y
aportación de oxígeno.
• Se previene la distensión gástrica
y el aspirado pulmonar.
• Podemos administrar fármacos
por el árbol bronquial.
. .
INTUBACIÓN TRAQUEAL
• El tiempo máximo para realizarla
será de 30 segundos; si no se
consigue se volverá a ventilar con
Ambú antes de realizar un nuevo
intento.
INTUBACIÓN TRAQUEAL
• Materiales:
- laringoscopio de palas curvas.
- tubos endotraqueales nº 7 - 8,5
(con o sin fiador).
- jeringa de 10 cc (para hinchar el
pneumotaponamiento).
DETALLE DE LA LARINGE
• Visualización
del punto de
acceso para la
intubación
orotraqueal.
TÉCNICA DE INTUBACIÓN (I)
• Con la mano
izquierda se coge el
laringoscopio
y mantenemos la
lengua fuera de la
línea de visión de
manera que se pueda
visualizar la laringe.
TÉCNICA DE INTUBACIÓN (II)
• Con la mano
izquierda se coge el
laringoscopio y se
visualiza la epiglotis,
sin hacer palanca en
los dientes.
• Con la mano
derecha se coge el
tubo endotraqueal.
TÉCNICA DE INTUBACIÓN (III)
• Con la mano derecha
se introduce el tubo
endotraqueal y se
avanza a través de la
boca hasta las
cuerdas vocales,
sobrepasándolas.
TÉCNICA DE INTUBACIÓN (IV)
• Después de colocar
el tubo endotraqueal,
se hincha el
pneumotaponamiento
con una jeringa de
10cc llena de aire.
TÉCNICA DE INTUBACIÓN (V)
MASAJE CARDIACO (I)
• Siempre sobre una superficie dura.
• Zona de compresión: centro del esternón.
• Manos entrecruzadas y brazos
completamente en extensión.
• El masaje se realiza con el talón de la mano
y sin perder el contacto con el tórax.
• La compresión será perpendicular al
esternón, deprimiéndolo de 5 a 6cm.
• Relación compresión/descompresión: 1/1
• Relación masaje/ventilación con el
paciente sin intubar:
- 30 compresiones/2 ventilaciones.
• No hay relación entre la ventilación y el
masaje cuando el paciente está
intubado.
• Frecuencia del masaje: 100 x minuto.
MASAJE CARDIACO (II)
• El punto del
masaje se localiza
sobre la línea
intermamilar,
sobre el esternón.
TÉCNICA DE LAS COMPRESIONES
TORÁCICAS (I)
• Se coloca el talón de una mano
sobre esta zona.
TÉCNICA DE LAS COMPRESIONES
TORÁCICAS (II)
• La otra mano se entrecruza con los
dedos de la mano que toca el pecho.
TÉCNICA DE LAS COMPRESIONES
TORÁCICAS (III)
• Los brazos del
reanimador deben
estar totalmente
rectos y
perpendiculares al
cuerpo del
paciente.
TÉCNICA DE LAS COMPRESIONES
TORÁCICAS (IV)
• En cada
compresión
deprimiremos el
tórax de 5 a 6 cm.
TÉCNICA DE LAS COMPRESIONES
TORÁCICAS (IV)
• Técnica de ventilación y masaje
cardiaco combinados.
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
VIA VENOSA PERIFERICA:
• Lo mejor es conseguir una que no
interfiera con las maniobras de RCP
(preferentemente la vena antecubital).
• Las vías por debajo del diafragma no
son efectivas.
• La medicación administrada debe ser
impelida con una embolada de SF y
con la elevación de la extremidad.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE
MEDICACIÓN (I)
VIA INTRAOSEA:
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE
MEDICACIÓN (II)
Buena alternativa a la venosa.
Dosis: Las mismas que las venosas.
Para llegar a la médula ósea se utilizan
cánulas especiales.
En niños, se punciona en la zona proximal
de la tibia,1-3 cm por debajo de la meseta
tibial.
En adultos, en la zona distal de la tibia, 2 cm
proximal al maleolo interno.
Anatomy of intraosseous access
En el espacio intraóseo existen cientos de pequeñas venas
BIG (Bone Injection Gun)
Para utilizar en la tibia proximal o húmero proximal
EZ-IO by Vidacare
Para usar en húmero proximal y tibia distal y proximal
VIA ENDOTRAQUEAL:
• Actualmente no recomendada en
RCP.
• La dosis tiene que ser el doble-triple
de las IV.
• La medicación tiene que diluirse en
10 cc SF y después hacer 5
insuflaciones para favorecer la
absorción.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE
MEDICACIÓN (III)
• Sólo:
Adrenalina
Atropina
Naloxona
Lidocaina
• La vía venosa
periférica es de
elección.
• Siempre por encima
del diafragma.
• Su canalización NO
debe interferir en las
otras maniobras de
reanimación.
ADMINISTRACIÓN ENDOVENOSA(I)
• Después de la
administración del
fármaco se levanta
el brazo al mismo
tiempo que se
administra un bolus
de SF, para que
llegue a la
circulación central.
ADMINISTRACIÓN ENDOVENOSA(II)
ADRENALINA:
• Ampollas de 1mg/1ml.
• Es el fármaco de elección en todas las
situaciones.
• No hay límite de dosis.
• Administrar 1mg cada 3 - 5 minutos.
FÁRMACOS (I)
ADRENALINA
AMIODARONA:
• En caso de fibrilación ventricular
refractaria.
• Dos viales (300 mg) disueltos en 20 ml
de suero glucosado en bolo por vía
periférica seguida de perfusión.
LIDOCAINA:
• Se utiliza como alternativa a la
amiodarona en FV. No se usa si ya se
ha administrado amiodarona.
• Administrar un bolus inicial de 100mg
IV y después pasar a la perfusión.
FÁRMACOS (II)
AMIODARONA
BICARBONATO SÓDICO 1M:
• SOLO se administrará cuando:
- el pH arterial es menor a 7,1.
- en caso de hiperpotasemia.
- sobredosis por antidepresivos
tricíclicos.
- Según resultado de gasometrías.
FÁRMACOS (III)
BICARBONATO
NALOXONA (Naloxone®)
• Administrar ante la sospecha de
sobredosis por heroína u otros
opiáceos.
• Dosis: 1 - 2 amp cada 5 min (máximo 6
ampollas).
FLUMAZENIL (Anexate®)
• En intoxicaciones por benzodiacepinas.
• Dosis inicial: 1/2 amp IV/min (máximo 4
amp).
FÁRMACOS (IV)
PARO CARDÍACO
Algoritmo SVB
Golpe precordial
si está indicado
Conectar
Monitor-desfibrilador
VALORAR
RITMO
GOLPE PRECORDIAL
• Se dará en los primeros instantes en la
zona esternal media, con el paciente
monitorizado o presenciemos el paro. No
debe retrasar la DF ni otras técnicas.
DESFIBRILABLE
PARO CARDÍACO
Algoritmo SVB si está indicado
Golpe precordial si está indicado
Conectar
Monitor-desfibrilador
VALORAR RITMO
NO DESFIBRILABLE. .
VALORAR
RITMO
DURANTE RCP: Corregir causas reversibles
Desfibrilar
RCP 2 min.
DESFIBRILABLE
• Son los trastornos del ritmo más frecuentes en el PCR del adulto.
• En cuanto se tenga evidencia de FV o TVSP se aplicará la primera descarga:
– 1ª DF. Energía recomendada: 360 J en monofásico, 150-200 J en bifásico.
• Sin comprobar el ritmo reanudar CV 30:2 durante 2 min antes de otra descarga.
– 2ª DF 360 J (150-360J)
• Después de 2 minutos de CV 30:2
– 3ª DF 360 J (150-360J)
• 2 min CV 30:2 y si vía IV/IO:
- 1 mg adrenalina
- 300 mg amiodarona (bolo)
DESFIBRILABLES
• En FV refractaria o recurrente puede
darse una segunda dosis de Amiodarona
(150 mg) y continuar con la perfusión para
24 horas (900 mg)
• Si se sospecha hipomagnesemia
administrar Magnesio (8 mmol) en forma
de sulfato magnésico (2gr) =4 cc al 50%
DESFIBRILABLE
ONDA MONOFÁSICA, sinusoidal.
Choques a 360 J.
MONOFÁSICOS
BIFÁSICOS
ONDA BIFÁSICA, rectilínea.
Choques a 150 - 200 J.
Consigue similares resultados con menos
energía = a menor daño miocárdico
DESFIBRILACIÓN
..
• Siempre será la primera maniobra antes
de cualquier otra.
• Hay que retirar los parches o geles de
nitroglicerina del paciente.
• Poner siempre pasta conductora en las
palas; estas tienen que estar en
contacto firme con el tórax.
DESFIBRILACIÓN
• Una pala se coloca en el ápex cardíaco
y la otra en la zona pectoral derecha.
• La polaridad de las palas no tiene
importancia, pero en FV refractarias
tendríamos que considerar cambiar su
posición.
• El DF se carga con el botón rojo de una
de las palas.
• Avisar que el resto de personal se
aparte del paciente.
• Apretar símultáneamente los botones
de las dos palas.
DESFIBRILACIÓN
PALAS DEL DESFIBRILADOR
TÉCNICA DE DESFIBRILACIÓN
• Una pala se coloca debajo de la
clavícula derecha y la otra por fuera del
ápex cardíaco.
• Mantener siempre buen contacto con la
pared torácica.
• Durante las CV 30:2.
• Minimizar las interrupciones de las
compresiones torácicas.
• Ventilar con balón-mascarilla con bolsa
reservorio conectada a O2 a 10-15 l/min.
• Vía venosa (preferentemente periférica)
• Si se está entrenado realizar la
intubación endotraqueal o la técnica
alternativa que domine.
• Ante fracaso de la desfibrilación
revisar: contacto, gel, posición de
palas, desfibrilador.
DESFIBRILABLES
• Adrenalina 1 mg/3-5 min. (aprox. cada 2
bucles). La primera dosis tras el tercer
choque. Si usa una vía periférica, inyectar
después un bolo de 20 cc de suero salino
inmediatamente después.
• Amiodarona, tras la 3ª DF.
• Alcalinizantes: No usar como rutina.
Justificados en hiperpotasemias,
intoxicaciones por antidepresivos
tricíclicos y acidosis metabólica severa con
pH < 7,1 (50 cc de Bicarbonato Sódico 1 M).
DESFIBRILABLES
comprobar
pulso
VALORAR RITMO
DURANTE RCP: Corregir causas reversibles
RCP 2 min.
NO DESFIBRILABLE
RITMOS NO DF (ASISTOLIA-AESP)
• Ausencia total de ritmo cardíaco. Tiene mal pronóstico.
• De todos los paros cardíacos el 20%
son por asistolia; los pacientes con FV
evolucionan hacia la asistolia si no se
desfibrilan a tiempo.
PCR CON RITMO NO DESFIBRILABLE
AESP (Actividad Eléctrica Sin Pulso)
• Situación en la cual se observa
actividad eléctrica cardíaca pero sin
pulsos palpables.
• El pronóstico es mejor cuando hay una
causa desencadenante: hipovolemia,
hipotermia, hipocalcemia, hipo/hiper
potasemia, TEP, taponamiento
cardíaco, neumotórax a tensión…
• El abordaje y el tratamiento son los
mismos que en la asistolia.
• CV 30:2
• IOT y vía venosa.
• Adrenalina 1 mg.
• Ventilación/compresión durante 2 min.
• Adrenalina 1 mg
• Ventilación/compresión durante 2 min.
• Adrenalina 1 mg.
• NO ATROPINA
• Si se recupera el ritmo y el pulso,
considerar marcapasos externo.
PCR CON RITMO NO DESFIBRILABLE
Descartar y tratar, en lo posible, las causas
reversibles:
EN CUALQUIER PARADA CARDÍACA
Las “4 H” y las “4 T”
- Hipoxia.
- Hiper /Hipo-K. T. metabólicos.
- Hipovolemia.
- Hipotermia.
- Neumotórax a Tensión.
- Taponamiento cardíaco.
- Tóxicos (fármacos).
- Trombosis(cor./pulm,).
MANEJO DE LAS 4 Hs
• Hipoxia:
– Ventile con O2 al 85-100%.
– Vigile la calidad de la ventilación aportada.
• Hipovolemia:
– Secundaria o no a hemorragia.
– Aporte IV de volumen (no glucosados).
• Hiper /Hipo-K. T. Metabólicos:
– Sospecha clínica, diagnóstico analítico.
– El Cloruro Cálcico (10%) 10 ml. Indicado en hiperpotasemia tóxica, hipocalcemia e intoxicación por antagonistas del Ca.
• Hipotermia
– Fácil diagnóstico.
– Protocolo específico.
MANEJO DE LAS 4 Ts
• Neumotórax a Tensión:
– Diagnóstico clínico.
– Descompresión con angiocatéter seguida de tubo de drenaje torácico.
• Taponamiento cardíaco:
– Diagnóstico difícil, excepto en traumatismo torácico y cirugía cardiaca.
– Pericardiocentesis y/o Toracotomía (según etiología).
• Tóxicos y sobredosificación de fármacos:
– Diagnóstico por antecedentes.
– Usar antídoto, si se dispone.
• Trombosis(cor./pulm,).
– En PCR por Embolismo pulmonar que no responde inicialmente a la RCP. En este caso la RCP se debe prolongar 60-90 min.
CUIDADOS POST-REANIMACIÓN
• Hasta el 85% de los reanimados con éxito
fallecen en las horas siguientes.
SÍNDROME POST-REANIMACIÓN
• FRACASO MULTIORGÁNICO.
• SISTEMA NEUROLÓGICO:– ENCEFALOPATÍA POST-ANÓXICA.
• SISTEMA CIRCULATORIO:– ARRITMIAS RECURRENTES.
– SHOCK DISTRIBUTIVO, SHOCK CARDIOGÉNICO.
– EDEMA AGUDO DE PULMÓN.
• RESPIRATORIO:– NEUMONÍA POR BRONCOASPIRACIÓN
– SDRA
• RENAL:– FRA
• DIGESTIVO:– ENTERITIS ISQUÉMICA
– HDA
• HEMATOLÓGICO: CID
OBJETIVOS DE LOS CUIDADOS
INMEDIATOS POSTREANIMACIÓN
• Prevenir y tratar la PCR recurrente.
• Optimizar la oxigenación y la ventilación.
• Mantener una adecuada perfusión tisular.
• Evitar y tratar todo lo que contribuya a
incrementar la lesión cerebral.
• CONTROL DE:
• Hiperglucemia
• Convulsiones
• Temperatura:• Tratar hipertermia.
• En pacientes en coma postparada por FV
extrahospitalarias se recomienda una
Hipotermia de 32º-34º, durante 12-24h.
1980: se “redescubre” el papel de la hipotermia
como técnica de protección del daño cerebral
durante la PCR
(JAMA 1966; 198-373)
HIPERGLUCEMIA EN LA RCP
• La hiperglucemia empeora el edema
cerebral postisquémico.
• En humanos la hiperglucemia en la PCR
se acompaña de mayor mortalidad y más
daño neurológico.
• En los pacientes críticos se ha
comprobado un mejor pronostico con el
control estricto de la glucemia.
Asistencia Respiratoria
y Circulatoria
Avanzadas
RCPPlan Nacional de
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
Causa más frecuente: lengua y/o
epiglotis
Tracción de la mandíbula
Extensión de la cabeza-elevación del mentón
APERTURA DE LA VÍA AÉREA
1- Aspiración de secreciones.
2- Extracción de cuerpos extraños.
3- Cánulas faríngeas:
- Oro y naso faríngeas.
4- Intubación traqueal.
5- Técnicas alternativas:
- Dispositivos faringo-esófago-traqueales.
6- Técnicas quirúrgicas:
- Punción cricotiroidea y cricotiroidotomía.
I- APERTURA, DESOBSTRUCCIÓN Y
AISLAMIENTO DE LA VÍA AÉREA
1- ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
Cuando la vía aérea se inunda de
contenido gástrico o secreciones, hay
dificultad para ventilar y peligro de
bronco aspiración.
TÉCNICA:• Introducir la sonda sin aspirar por boca,
orificios nasales o tubo. Una vez colocada aspirar al retirar, máx. 5-10 s.
MATERIAL:• Sistema de aspiración (fijo / portátil).
P.máx. 300 mmHg. y Flujo máx.30 l/minuto.
• Sondas de aspiración y sistemas deconexión.
2- EXTRACCIÓN DE CUERPOS
EXTRAÑOS
ACCESIBLES:
• Extracción digital.
NO ACCESIBLES:
• Visualización directa por
laringoscopia y extracción
con pinzas de “Magill".
• Fibrobroncospia, o técnicas
quirúrgicas.
3- CÁNULAS FARÍNGEAS
Son tubos que ayudan a
mantener permeable la
vía aérea, tras ser
introducidos a través de
la boca o la nariz.
Oro faríngeas
Naso faríngeas
INDICACIONES:
• Pacientes con respiración espontánea, e inconscientes.
• Pacientes en apnea, ventilados con resucitador manual.
VENTAJAS:
• Permiten abandonar la tracción mandibular, pero no la extensión.
• Facilitan la ventilación con mascarilla.
• Facilitan la aspiración de secreciones.
3- CÁNULAS FARÍNGEAS
3.1- CÁNULAS ORO FARÍNGEAS
TAMAÑO:
Desde los incisivos al ángulo de la
mandíbula, adultos nº 1- 5 (6-10 cm),
niños nos 000, 00, 0.
COLOCACIÓN:
1. Introducirla con la concavidad hacia el paladar.
2. Deslizarla por el paladar duro hasta el blando, y girar 180º.
3. Continuar su progresión hasta el tope.
.
3.1- CÁNULAS ORO FARÍNGEAS
COMPLICACIONES:
• Obstrucción de la vía aérea por
tamaño inadecuado, o
desplazamiento de la lengua
hacia atrás.
• Provocación de vómito.
• Laringoespasmo.
PREVENCIÓN MEDIANTE:
• Selección del tamaño adecuado.
• Técnica correcta.
3.2- CÁNULAS NASOFARÍNGEAS
Dispositivo de goma o plástico, hueco y
alargado, que se introduce por vía nasal.
Mejor tolerado que la cánula oro faríngea, se
puede emplear cuando no se puede abrir la
boca (trismus).
TAMAÑO:
• Desde la punta nasal al lóbulo de la oreja,
adultos 6 - 8 mm. de calibre.
COLOCACIÓN:
• Se introduce lubrificada por un orificio
nasal, con la cabeza en extensión, hasta
alcanzar el tope, quedando la punta
detrás de la lengua, en la hipofaringe y
encima de la glotis.
COMPLICACIONES:
• Rotura de cornetes y hemorragia nasal.
Obstrucción de la vía aérea.
3.2- CÁNULAS NASOFARÍNGEAS
4- INTUBACIÓN TRAQUEAL
Es el método de elección para el
aislamiento definitivo de la vía aérea.
PERMITE:
• Sellar y proteger contra el paso de
cuerpos extraños a la vía aérea.
• Facilitar la ventilación y la aspiración
de secreciones.. .
4- INTUBACIÓN TRAQUEAL
- Fiador semirrígido. - Pinzas de Magill.
- Sistema de aspiración
- Lubricante
- Fonendoscopio
- Jeringa de 10 ml.
- Venda.
- Cánula oro-faríngea.
- Bolsa autohinchable
- Fuente de oxígeno.
MATERIAL: - Laringoscopio y palas.- Tubos endotraqueales.
Orotraqueal (♂ 8.0–8.5; ♀ 7.5-8.0)
Nasotraqueal (Diámetro interno 0.5-1)
4- INTUBACIÓN OROTRAQUEAL:
TÉCNICA. (1)
1. Ventilar y oxigenar con bolsa y mascarilla.
2. Comprobar material intubación.
3. Hiperextender la cabeza.
4. Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda.
5. Introducir la pala por comisura bucal derecha hacia la cara posterior de la faringe. Desplazar la lengua hacia la izquierda situando la pala en la línea media.
4- INTUBACIÓN OROTRAQUEAL:
TÉCNICA. (2)
9. Traccionar hacia delante y arriba
(ángulo de 45º).
No hacer palanca en los dientes.
7. Progresar la pala visualizando faringe
y posteriormente epiglotis.
8. Colocar la punta de la pala curva
entre la parte posterior de la lengua
y la base de la epiglotis (vallécula).
4- INTUBACIÓN OROTRAQUEAL:
TÉCNICA. (3)
10. Visualizar las cuerdas vocales.
11. Introducir el tubo por la parte
derecha de la boca hasta que el balón
pase las cuerdas.
12. En esta posición la marca de
longitud del tubo a nivel de los dientes
debe ser de 21± 2 cm.
4- INTUBACIÓN OROTRAQUEAL:
TÉCNICA. (4)
12. Retirar el laringoscopio.
13. Inflar el balón distal con 5 - 10 ml.
de aire.
14. Ventilar con bolsa y auscultar los
pulmones y el epigastrio.
15. Colocar una cánula oro-faríngea
(opcional).
16. Fijar el tubo y la cánula con una
venda.
• Cada intento de intubación no debe
superar los 30 segundos de duración.
• Si no se consigue, retirar el laringoscopio y
el tubo, y ventilar con balón-mascarilla y
oxígeno durante 1-2 minutos antes del
siguiente intento de intubación.
• Es conveniente aplicar la maniobra de
Sellick (presión sobre el cricoides) para
facilitar la visión de la glotis y disminuir el
riesgo de broncoaspiración.
• Con el paciente intubado no es necesario
mantener la sincronización entre la
ventilación y el masaje.
4- INTUBACIÓN TRAQUEAL:
CONSIDERACIONES. (1)
COMPLICACIONES DE LA IT
• Intubación esofágica: hipoxia y muerte.
• Intubación del bronquio principal derecho produce colapso del pulmón izquierdo.
• Inducción de vómito lleva a la broncoaspiración, hipoxia y muerte.
• El trauma de la vía aérea (hoja del laringoscopio; punta del tubo o guiador): hemorragía y broncoaspiración.
• Rotura o pérdida de los dientes.
• La ruptura/fuga del balón del tubo provoca pérdida del sello durante la ventilación.
• Conversión de una lesión vertebral cervical sin daño neurológico en una lesión vertebral cervical con déficit neurológico.
5- TÉCNICAS ALTERNATIVAS:
VÍAS AÉREAS FARINGO-ESÓFAGO-
TRAQUEALES
• Son dispositivos alternativos a la intubación
traqueal para lograr el aislamiento de la vía
aérea con mayor sencillez.
• Su colocación se hace sin necesidad de
visualizar directamente la laringe.
• Ninguno es más eficaz que la intubación
traqueal y tienen un porcentaje de
complicaciones graves similares a ésta.
1. Mascarilla laríngea.
2. Vía aérea faringo-traqueal.
3. Tubo combinado esófago-traqueal.
5- TÉCNICAS ALTERNATIVAS:
VÍAS AÉREAS FARINGO-ESÓFAGO-
TRAQUEALES
5.1- MASCARILLA LARÍNGEA (MLA)
• Tubo corto con mascarilla
neumática en su extremo,
diseñada para sellar la
hipofaringe, situándose alrededor
de la glotis.
• Un modelo (“fastrach”), permite la
colocación de un tubo
endotraqueal a su través.
• Útil en RCP, como medida
transitoria en intubaciones
difíciles y en pacientes con
sospecha de lesión cervical.
5.1- MASCARILLA LARÍNGEA (MLA)
• Colocación a ciegas, sin visualizar
la vía aérea. La ventilación es más
fácil y eficiente comparada con el
balón-mascarilla facial, pero no
aísla la vía aérea. Requiere
sincronización de la ventilación-
masaje.
• Las complicaciones son debidas a
la colocación incorrecta o a
desplazamientos. Comprobar
frecuentemente su colocación.
• Está por demostrar su eficacia en
RCP.
• Colocación a ciegas.
• Tiene 2 luces de igual tamaño, y
puede quedar colocado en
esófago o tráquea. Con un gran
balón faríngeo y otro distal.
• Voluminoso y dificultoso para su
sustitución por un tubo traqueal,
puede producir un inadecuado
sellado de la faringe.
• No se recomienda su uso
sistemático.
5.2- VÍA AÉREA FARINGO-
TRAQUEAL (PTLA)
• Modificación del PTLA.
• Dispone de una abertura distal que
permite la aspiración gástrica.
• Menos complicaciones que con el
dispositiva anterior
• No se recomienda su uso sistemático.
5.3- TUBO COMBINADO ESÓFAGO-
TRAQUEAL
• Reservadas para situaciones
excepcionales. Vía de abordaje a través de
la membrana cricotiroidea.
INDICACIONES:
6- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS.
Punción cricotiroidea y cricotiroidotomía
• Obstrucción severa de la vía aérea
superior que no se resuelve por
ningún otro medio o imposibilidad
para intubar la vía aérea, y sea
imprescindible para ventilar.
• Mejor antes de que se produzca la
PCR, pero siempre con el paciente
inconsciente.
TRAQUEOTOMÍA PERCUTÁNEA
TRAQUEOTOMÍA PERCUTÁNEA
• La ventilación en RCP Básica,
tiene el problema de suministrar
aire con un volumen escaso y a
una baja concentración de
oxígeno (16-18%).
• La RCP Avanzada ofrece las
siguientes alternativas:
1. Administración de
oxígeno.
2. Mascarillas faciales.
3. Resucitadores manuales.
4. Respiradores mecánicos.
II- VENTILACIÓN ARTIFICIAL
• Un problema fundamental en la
PCR es la hipoxia.
• Para combatir la hipoxia se debe
administrar oxígeno lo antes posible
y a la mayor concentración
(preferible al 100%).
1- ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO
2- MASCARILLAS FACIALES
• Son dispositivos que
permiten el sellado de la boca
y nariz.
• Se adaptan a distintas
anatomías y a las bolsas
autohinchables.
• Algunas poseen tomas de
oxígeno suplementario.
• Deben ser transparentes y
ajustar sin fugas a la cara del
paciente.
(3)(1) (2)
• Son la base de la ventilación
en Soporte Vital Avanzado.
COMPONENTES:(1) Válvula unidireccional.
(2) Balón con capacidad de 1.500 - 2.000 ml.
(3) Toma para oxígeno / bolsa reservorio.
• La presión positiva se
consigue por la compresión
del balón y la expulsión del
aire contenido en éste.
RESUCITADORES MANUALES(Balones de reanimación – Bolsas
autohinchables)
3- RESUCITADORES MANUALES.
Ventilación sobre mascarilla• Preferiblemente 2 reanimadores, uno
fija la mascarilla a la cara y
mantiene la extensión de la cabeza,
el otro presiona la bolsa
lentamente.
• Los dedos 1º y 2º se colocan sobre
la zona nasal y mentoniana de la
mascarilla respectivamente, el 3º
soporta el mentón y el 4º y 5º
soportan la mandíbula.
• Colocar previamente cánula oro
faríngea.
• Conectar la válvula del balón a la
conexión estándar del tubo
endotraqueal.
• Presionar el balón lentamente.
• No soltar nunca el balón si está
conectado al tubo endotraqueal.
• Conectar una fuente de oxígeno a 15
l/min.
• Volumen suficiente para elevar el tórax,
y frecuencia de 10 a 20 / min.
3- RESUCITADORES MANUALES.
Ventilación sobre tubo
• Permiten realizar la ventilación con mayor exactitud y liberar a un reanimador de esta función.
• Parámetros iniciales:
• Volumen corriente (5-6ml/Kg).
• Frecuencia respiratoria (12- 15 resp./min.)
• Concentración de oxigeno(FiO2 de 1 = 100% O2).
• Pico de presión inspiratoriamenor de 60 cm. de H2O.
4- RESPIRADORES MECÁNICOS
1- AYUDAS MECÁNICAS:
1.1- Compresión-descompresión activa.
1.2- Cardiocompresión neumática.
2- TÉCNICAS ALTERNATIVAS:
2.1- Compresión torácica neumática
intermitente.
2.2- Compresión abdominal continua.
2.3- Compresión abdominal intermitente.
2.4- Compresión y ventilación simultáneas.
2.5- RCP de alta frecuencia / alto impulso.
3- TÉCNICAS INVASIVAS. RCP INVASIVA:
3.1- By-pass cardiopulmonar.
3.2- Masaje cardíaco interno.
III- SOPORTE CIRCULATORIO
AVANZADO
MASAJE CARDÍACO EXTERNO
MANUAL
Compresión (50 %) Relajación (50 %)
1.1- COMPRESIÓN-DESCOMPRESIÓN
TORÁCICA ACTIVA
1- AYUDAS MECÁNICAS
• Fase de descompresión
activa, con cierto grado de
“aspiración” hacia el tórax.
• Aparatos automáticos activados por
oxígeno a presión:
• Respirador, ajustando la presión
de ciclado.
• Cardio compresor, ajustando la
presión y la profundidad.
INDICACIONES: RCP prolongada o
agotamiento reanimadores.
Transporte (equipos portátiles).
1.1- COMPRESIÓN-DESCOMPRESIÓN
TORÁCICA ACTIVA
1- AYUDAS MECÁNICAS
• Existe un equipo (Lund
University Cardiopulmonary
Assist System -LUCAS)
portátil que proporciona
también una
descompresión activa, al
igual que un ACD manual.
1.1- COMPRESIÓN-DESCOMPRESIÓN
TORÁCICA ACTIVA
1- AYUDAS MECÁNICAS
Ninguna se ha mostrado superior, en la
práctica, a las compresiones torácicas
convencionales.
2.1- COMPRESIÓN TORÁCICA
NEUMÁTICA INTERMITENTE
• Chaleco torácico que se ajusta al tórax, y se hincha y deshincha hasta 100/min.
• Equipo sofisticado de escasa aplicación clínica.
• En experimentación se comprueban flujos sanguíneos elevados.
2- TÉCNICAS ALTERNATIVAS
2.2- COMPRESIÓN ABDOMINAL CONTÍNUA
• Aumento de la postcarga mediante fijaciones
abdominales o MAST.
• No ha demostrado mejoría en la perfusión
de los órganos vitales.
• No recomendada.
2.3- COMPRESIÓN ABDOMINAL INTERMITENTE• Compresión abdominal durante la
fase de relajación del masaje
cardiaco. “Contrapulsación
abdominal”.
• Riesgo de rotura hepática o
esplénica.
2- TÉCNICAS ALTERNATIVAS
• Realización sincronizada de las
compresiones torácicas y las ventilaciones
que provoca coincidencias entre ambas.
• Basada en un teórico predominio de la
teoría de la "bomba torácica" frente a la
"bomba cardiaca".
• Resultados dudosos, sin aumento de la
supervivencia.
2.4- COMPRESIÓN Y VENTILACIÓN
SIMULTÁNEAS
2- TÉCNICAS ALTERNATIVAS
• Realización del masaje cardiaco a frecuencias superiores a 120 / min.
• Actualmente sigue en evaluación clínica, con resultados prometedores.
2.5- RCP DE ALTA FRECUENCIA. “DE
ALTO IMPULSO”
2- TÉCNICAS ALTERNATIVAS
3- RCP INVASIVA
2- TÉCNICAS ALTERNATIVAS
3.2- MASAJE CARCIACO INTERNO
• Flujos sanguíneos elevados. Emplear
antes de 25 min de PCR.
• Indicaciones: PCR en trauma
torácico penetrante y en cirugía
torácica o abdominal y en el
postoperatorio de cirugía cardiaca.
3- RCP INVASIVA
2- TÉCNICAS ALTERNATIVAS
3.2- MASAJE CARCIACO INTERNO
Dispositivo de masaje cardiaco mínimamente invasivo desplegado (a) e introducido dentro de la cavidad torácica (b)
3.1- BY-PASS CARDIOPULMONAR
• En proceso de investigación.
• Mejoría en la supervivencia cuando se
utiliza en PCR prolongados.
3- RCP INVASIVA
2- TÉCNICAS ALTERNATIVAS
