PLAN PILOTO DE SALUD RENAL

PROGRAMA DE SALUD RENAL

EVALUACIÓN A DOS AÑOS

COMISIÓN HONORARIA DE SALUD RENAL

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

FACULTAD DE MEDICINA

FONDO NACIONAL DE RECURSOS

SOCIEDAD URUGUAYA DE NEFROLOGÍA

NOVIEMBRE DE 2006

2

PROGRAMA DE SALUD RENAL

Evaluación a dos años

Introducción

A partir del diseño inicial de la Sociedad Uruguaya de Nefrología (SUN) y la Facultad

de Medicina (FM) y con el apoyo del Fondo Nacional de Recursos (FNR), el Ministerio

de Salud Pública (MSP) y la Intendencia Municipal de Montevideo (IMM), el Programa

de Salud Renal (PSR) comenzó sus actividades en septiembre de 2004.

Los primeros recursos asignados fueron un médico nefrólogo y una asistente social

designados por el FNR que continúan su actividad hasta el momento actual. En el

último año se han incorporado nuevos grupos de trabajo en diversas instituciones tanto

de Montevideo como del Interior.

A continuación se describen brevemente las principales actividades del PSR y se

exponen los resultados obtenidos tras dos años de funcionamiento.

Antecedentes

Para el inicio del PSR se seleccionó la Zona Oeste de Montevideo como forma de

acotarlo a un área delimitada. Dentro de esa área se trabajó exclusivamente con

pacientes beneficiarios del sector público.

Las primeras actividades consistieron en asegurar el respaldo institucional y en difundir

los objetivos y metodología del PSR a nivel de equipos profesionales y centros

asistenciales de la zona. Se realizaron cursos y jornadas sobre nefroprevención para

médicos del primer nivel de atención (PNA) y para especialistas vinculados como

cardiólogos, endocrinólogos y urólogos.

A partir del 1° de octubre de 2004 se inició la actividad asistencial. Se descentralizó la

atención nefrológica, creándose policlínicas de consulta a nivel periférico en la zona

seleccionada, para facilitar el acceso de los pacientes y mejorar la referencia y

contrarreferencia con los médicos del PNA.

Al comienzo se brindó atención y se captaron pacientes en tres policlínicas municipales

(La Paloma en el Cerro, Aquiles Lanza en Nuevo Paris y Colón), cuatro centros de

salud (Cerro, Giordano en el Cerrito de la Victoria, Sayago y CRAPS) y un hospital

periférico (Saint Bois).

Al cabo del primer año se concentra la asistencia nefrológica en los 4 centros de salud

ya mencionados y en el hospital Saint Bois, como forma de optimizar los recursos

médicos. Los centros fueron seleccionados en base al número de consultas.

3

La asistencia nefrológica del PSR consiste en la obtención de información necesaria

para alcanzar un diagnóstico. Según la situación del paciente se hacen recomendaciones

respecto a hábitos de vida, se refiere al paciente a nutricionista o a otros especialistas.

En los casos en que se justifique se indican tratamientos medicamentosos u otros.

Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) etapa IV o V son referidos a la

policlínica de prediálisis del Hospital Maciel, que está integrada al PSR.

Ingreso de los pacientes

Los pacientes acceden al PSR por una de estas dos vías: 1) son derivados a los

nefrólogos del PSR por un médico del PNA o por un especialista; 2) son captados

activamente por la asistente social asignada al PSR mediante la revisión periódica de los

resultados de exámenes de laboratorio en el Hospital Saint Bois y en el CRAPS. En este

caso son citados para consulta los pacientes que cumplen los criterios de ingreso al PSR.

Los pacientes ingresan al PSR cuando cumplen al menos uno de los siguientes criterios:

filtrado glomerular < 60 ml/min; proteinuria > 0.3 g/l; microalbuminuria positiva en

pacientes diabéticos (alteraciones persistentes por lo menos 3 meses).

Una vez que el paciente ha ingresado al PSR, es registrado en una base de datos

centralizada en el FNR y a partir de ese momento debe cumplir una pauta de

seguimiento predefinida.

La base de datos incluye información recolectada en un formulario en papel en el

momento de la consulta y que luego es ingresada al sistema informático en forma

remota, vía Internet. Esta tarea es realizada por un médico del Registro de

Glomerulopatías de la SUN. La base resguarda la confidencialidad del paciente para

todos los usos que no sean médico-asistenciales.

La base informática está dotada de un sistema de alarmas que detecta e informa

periódicamente al nefrólogo y a la asistente social la identificación de los pacientes que

no han concurrido a las consultas programadas. El sistema informa también los

fallecimientos y los ingresos a tratamiento sustitutivo de pacientes que se encuentran en

el PSR, para lo cual toma los datos de la base general del FNR.

Los pacientes que no concurren a la consulta programada son citados y recuperados por

la asistente social.

Acceso a la medicación

La pauta de seguimiento del PSR incluye determinada medicación que cuenta con

suficiente respaldo de evidencia científica: IECA, ARA II, estatinas para el control

lipídico, control de la PA y del metabolismo glucídico. Estas medidas enlentecen o

evitan la progresión de la ERC.

4

En todos los casos se orienta al paciente a obtener la medicación en su centro de

asistencia de referencia. Cuando eso resulta imposible, la medicación es proporcionada

por el FNR, aunque esta situación no es habitual.

Se entrega a los pacientes tirillas de hemoglucotest para mejorar el control glucídico en

los pacientes diabéticos insulino requirentes que tienen alto riesgo de evolucionar hacia

la insuficiencia renal extrema (con proteinuria clínica o insuficiencia renal).

Para la detección precoz de la nefropatía diabética incipiente, el PSR facilita tirillas de

microalbuminuria que son utilizadas por los laboratorios de análisis clínicos del PNA

(CRAPS y Saint Bois), que carecían de ellas previamente.

Desarrollo del PSR

A partir de la experiencia del Plan Piloto ejecutado con pacientes del sector público de

la Zona Oeste de Montevideo, se han incorporado al PSR otros grupos neurológicos en

diversas localizaciones: Zona Este de Montevideo, Canelones (capital), San José,

Florida, Paysandú y CASMU.

5

RESULTADOS

La distribución de pacientes según su origen es la que aparece en el cuadro 1.

Cuadro 1

Nº de pacientes %

Mdeo. OESTE (MSP) 652 56.1

Mdeo. ESTE (MSP) 144 12.4

San José (MSP y

Mutual)

95 8.2

Florida (MSP y

Mutual)

149 12.8

Canelones (MSP y

Mutual)

100 8.6

Paysandú (MSP) 32 2.8

TOTAL 1163 100

Agrupados según el lugar de residencia, resulta que 769 son de Montevideo y 353 del

Interior. Del total de pacientes, 908 provienen del sector público y 214 de IAMC.

En el transcurso de los dos años, han ingresado al PSR 46.8 pacientes por mes.

Los datos que se analizan a continuación corresponden al total de pacientes

incorporados al PSR.

Gráfico 1

EdadEdad y y SexoSexo en la en la primeraprimera consultaconsulta

9,2

32,8

58,0

49,0

0

10

20

30

40

50

60

70

%

< 45 años 45 – 64 años ≥ 65 años Femenino

Registro de Enfermedad Renal CrónicaRegistro de Enfermedad Renal Crónica

N = 1122

Media = 65,6±14,7

6

La edad promedio de los pacientes al ingreso fue 65.6 ± 14.7 años. El 49% de los

pacientes era de sexo femenino (gráfico 1).

Gráfico 2

Diagnósticos (%)Diagnósticos (%)

18,3

0,9

1,2

1,3

4,9

7,6

18,1

43,9

0 10 20 30 40 50

N. Vascular

N. Diabética

N. Obstructiva

GlomerulopatíasPrimariasEnf. Sistémicas

Enf. Quísticas

N.Tubulointersticial

Sin Diagnóstico


N = 1122

Según se observa en el gráfico 2, la nefropatía vascular fue el diagnóstico etiológico

más frecuente (43.9%), seguido por la nefropatía diabética (18.1%), la obstructiva

(7.6%) y las glomerulopatías (4.9%).

Gráfico 3

Factores de riesgoFactores de riesgo al ingreso (%)al ingreso (%)

8,8

8,8

13,1

13,2

15,7

26,0

33,4

36,5

55,5

87,3

0 20 40 60 80 100

HTA

Dislipemia

Diabetes

Obesidad

Hiperuricemia

Tabaquismo

IU recurrente

AINE

Litiasis

Obstrucción


N = 1122

La población del PSR presenta un elevada prevalencia de factores de riesgo vascular

(gráfico 3). La obesidad y el sobrepeso fueron encontrados en el 70% de los pacientes

mientras que corresponden al 50% en la población general. La hipertensión arterial,

7

definida como PA > 140/90, se ha encontrado en 36% de la población general en

Uruguay pero asciende a 87% entre los pacientes del PSR. Lo mismo ocurre con la

diabetes cuya incidencia es de 8% en la población general pero llega al 36.5% en este

grupo.

Gráfico 4

EtapaEtapa de la de la EnfermedadEnfermedad Renal Renal CrónicaCrónica en la en la

primeraprimera consultaconsulta

4,4

12,0

62,7

18,1

2,9

0

10

20

30

40

50

60

70

%

>= 90 60-89 30-59 15-29 < 15

Etapa IV - V

21,0%


N = 1074

Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV Etapa V

La ERC se clasifica en cinco etapas según daño renal creciente. En el PSR se considera

ingreso temprano el que ocurre en pacientes que se encuentran en etapa I, II y III, lo que

se ha conseguido en el 79% de los pacientes, como se desprende del gráfico 4.

Gráfico 5

Comorbilidad Cardiovascular Comorbilidad Cardiovascular

al ingreso (%)al ingreso (%)

6,9

8,5

10,0

19,2

22,5

0 5 10 15 20 25

Cardiopatía isquémica

Hipertrofia VI

AVE

Insuficiencia cardíaca

Enf. Vascularperiférica


N = 1122

8

Es conocida la relación existente entre la enfermedad cardiovascular y la renal así como

que la ERC es un factor de riesgo vascular independiente. En el gráfico 5 se observa la

elevada prevalencia de comorbilidad cardiovascular que acompaña a esta población.

Gráfico 6

10,6

6,4

2,1 4,3

15,5

11,6

6,25,4

22,3

19,2

12

6,7

31,1

25,7

13,3

9,3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

%

de

Pa

cien

tes

.

Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV - V

Cardiopatía IsquémicaHVIAVEEnf.Vascular Periférica

*

*

*

FrecuenciaFrecuencia de de Comorbilidad Cardiovascular Comorbilidad Cardiovascular

al ingreso al ingreso segúnsegún EtapasEtapas de la de la EnfermedadEnfermedad Renal Renal CrónicaCrónica


47 129 673 225

El gráfico 6 permite comprobar que la prevalencia de comorbilidad cardiovascular

aumenta progresivamente a medida que progresa la enfermedad renal. Esto indica que la

progresión de la enfermedad renal no tiene como única consecuencia llevar al paciente a

la insuficiencia renal extrema y la diálisis sino que determina, al mismo tiempo, una

prevalencia creciente de eventos cardiovasculares con las consiguientes consecuencias

sobre la salud, la calidad de vida y los costos. En base a esta asociación se puede

afirmar que prevenir la progresión de la enfermedad renal no solamente disminuye el

número de pacientes que ingresan a diálisis sino que también disminuye los eventos

cardiovasculares con su correspondiente impacto sobre la salud y los costos.

Cuadro 2

PacientesPacientes en en TratamientoTratamiento antes del antes del IngresoIngreso

y en la y en la ÚltimaÚltima ConsultaConsulta

< 0,0529,9 (26,1-33,7)21,6 (19,2-24,0)ANTIAGREGANTES

PLAQUETARIOS

NS20,3 (16,9-23,7)18,4 (16,1-20,7)ANTICÁLCICOS

NS22,0 (18,5-25,5)20,5 (18,1-22,9)BETABLOQUEANTES

< 0,0545,0 (40,8-49,2)21,9 (19,5-24,3)ESTATINAS

< 0,0572.4 (68,7-76,1)61,2 (58,3-64,1)IECA o ARA II

P

Última

Consulta

% (I.C.)

N = 551

Antes de

Ingreso

% (I.C.)

N = 1122


9

En 551 de los pacientes se cuenta con información relativa al tratamiento que recíbían

en el momento del ingreso al PSR, lo que puede ser comparado con la situación en el

último control. En cuanto a la medicación, antes del ingreso al PSR el 61.2% de los

pacientes eran tratados con IECA o ARA II, porcentaje que ascendió a 72.4% en el

último control. También aumentó el porcentaje de pacientes tratados con estatinas de

21.9% a 45% y los tratados con antiagregantes plaquetarios de 21.6% a 29.)%, en los

tres casos en forma estadísticamente significativa (ver cuadro 2).

Cuadro 3

ControlesControles en la en la PrimeraPrimera y en la y en la ÚltimaÚltima ConsultaConsulta

NS28.7±0.328.8±0.3I.M.C.

NS74.8±0.775.1±0.8PESO (Kg)

< 0,0582±0.784±0.8

PRESIÓN ARTERIAL

DIASTÓLICA (mmHg)

< 0,05146±1,3 150±1.4

PRESIÓN ARTERIAL

SISTÓLICA (mmHg)

P

Última

Consulta

Media±ES

Primera

Consulta

Media±ES


N = 495

Según consta en el cuadro 3, se mejoró significativamente el control de PA sistólica y

diastólica aunque no se obtuvo un descenso significativo del peso ni del índice de masa

corporal (IMC).

Gráfico 7

55,6

62,8

34,536,8

29,7

34,9

10,9 11,9

78,4

88,0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

% d

e P

acie

ntes

.

PAD≤90

mmHg

PAS≤140

mmHg

PAD≤80

mmHg

PAS≤120

mmHg

Proteinuria

≤1.0 gr/d

al ingreso último control

** p < 0.05

*

N = 495

Cumplimiento de los Objetivos del Tratamiento en la

Práctica Clínica


10

El porcentaje de pacientes del PSR cuyas condiciones cumplen con el objetivo

terapéutico de PAD ≤ 80 se incrementó de 29.7% al ingreso a 34.9% en el último

control, y de PAS ≤ 120 aumentó de 11% a 12% según consta en el gráfico 7, aunque

estas modificaciones no fueron estadísticamente significativas. El porcentaje de

pacientes que cumplen con el objetivo de proteinuria ≤ 1 g/l ascendió de 78% a 88%; en

este caso el aumento fue significativo.

Gráfico 8

27,4

54,7

41,0

59,0

16,3

36,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

de

Pac

ien

tes

.

Colesterol <200 mg/dl Triglicéridos <150

mg/dl

LDL< 100 mg/dl

al ingreso último control

*

* p < 0.05

*

*

Cumplimiento de los Objetivos del Tratamiento en la

Práctica Clínica


El gráfico 8 muestra el ascenso significativo del porcentaje de pacientes que cumplen

con el objetivo de colesterol <200 mg/dl, TG <150 mg/dl y LDL <100 mg/dl

.

Cuadro 4

ControlesControles en la en la PrimeraPrimera y en y en ÚltimaÚltima ConsultaConsulta

< 0,05111±2.9143±3.5LDL - COLESTEROL (mg/dl)(N=166)

< 0,0547.5±1.141.6±0.9

FILTRADO GLOMERULAR

(ml/min/1.73m2) (N=433)

NS4.08±0.114.13±0.08ALBUMINEMIA (g/dl) (N=123)

< 0,05162±6.5202±9.4TRGLICÉRIDOS (mg/dl) (N=205)

< 0,05198±3.3231±3.8COLESTEROL (mg/dl) (N=223)

NS12.5±0.112.5±0.1HEMOGLOBINA (mg/dl) (N=176)

< 0,050.68±0.020.75±0.02UREA (mg/dl) (N=381)

P

Última

Consulta

Media±ES

Primera

Consulta

Media±ES


11

Evolución de la función renal

La función renal se analizó a partir de la evolución del filtrado glomerular (FG)

estimado con la fórmula de Levey según creatinina plasmática, edad, sexo y raza. Se

logró mejorar el filtrado glomerular de 41.6 en el ingreso a 47.5 ml/min en el último

control (p<0.05) según se muestra en el cuadro 4.

Gráfico 9

49,3

44,847,5

43,6

46,0

51,1

0

10

20

30

40

50

60

Control Previo Ingreso

ml/

min

/1.7

3 m

2 .

617 1074


FiltradoFiltrado GlomerularGlomerular estimadoestimado en en loslos ControlesControles

Antes del Antes del ingresoingreso y en el y en el ingresoingreso

Prueba T para

pares de medidas

N : 585

Diferencia: 5,64 ± 0,68

P < 0,05

VariaciónVariación de de FiltradoFiltrado

GlomerularGlomerular porpor mesmes

Antes del Antes del RegistroRegistro

-0,61

-0,23

-1,00

-1,5

-1,0

-0,5

0,0

0,5

ml/

min

/1.7

3 m

2/m

es

.

N = 538

Δ FG / año

-7,32 ml/min/1.73 m2

En 585 pacientes se cuenta con datos del FG antes del ingreso al PSR y del FG al

momento del ingreso. Antes del ingreso al PSR el FG era 49.3 ml/min y al ingreso 44,8

ml/min, como se muestra en el gráfico 9. Es decir que se estaba produciendo una tasa de

pérdida de FG de – 7.32 ml/min por año.

Gráfico 10

-0,51

-0,69

-0,98 -0,94

-0,61

0,07

-0,40

0,36

0,67

-0,23

-1,47

-1,00

-2,03

-1,37

-2,05

-3

-2,5

-2

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1Todos

Glomerulopatías

Primarias N. Vascular N. Obstuctiva N. Diabética

ml/

min

/1.7

3 m

2/m

es

.

538 23 229 39 80


VariaciónVariación de de FiltradoFiltrado GlomerularGlomerular porpor mesmes Antes del Antes del RegistroRegistro

segúnsegún DiagnósticoDiagnóstico

Δ FG / año (ml/min/1.73 m2

-7,32 -11,8 -11,3 -8,3 -6,1

12

En el gráfico 10 se observa la pérdida anual de FG diferenciada según nefropatía antes

del ingreso al PSR.

La población del PSR tiene una edad promedio de 65 años. De acuerdo a las

estadísticas, la población sin insuficiencia renal, con esa edad, debería tener un FG de

81 ml/min y una pérdida de 1.16 ml/min por año. Esta tendencia considerada normal se

muestra en la línea azul del gráfico 11. En la línea roja se muestra cómo se comportaba

esta población en realidad hasta el momento del ingreso al PSR, partiendo de un FG de

49 ml/min con una tasa de deterioro de -7.32 ml/min por año. Si esta tasa se hubiese

mantenido, el promedio de la población llegaría a un FG de 5 ml/min en un lapso de 6

años, con lo cual estaría ingresando a tratamiento sustitutivo de la función renal.

Gráfico 11

Predicción de la disminución del Filtrado Predicción de la disminución del Filtrado GlomerularGlomerular

5

Años


70,074,6

78,181,6

5,4

34,7

49,3

20,0

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fil

tad

o G

lom

eru

lar

(ml/

min

/1.7

3 m

2

.

Sin Enfermedad Renal

Antes de ingreso a PSR

FG = 157 - 1.16 (Edad)

Δ FG = - 7.32 / año

En el gráfico 12 se ven las tendencias de deterioro diferenciadas según nefropatía.

Gráfico 12


34,1

6,8

65,8

7,8

41,7

42,7

5,35 6,7

52,4

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fil

tad

o G

lom

eru

lar

(ml/

min

/1.7

3 m

2

.

Glomerulopatías N=23

N. Vascular N=229

N. Obstructiva N=39

N. Diabética N=80


Años

Δ FG = - 6,1 / año

ΔFG = - 11.8 / año

Δ FG = - 8.3 / añoΔ

FG = -11.3 / año

5

13

Sin embargo, si se compara el FG en el momento del ingreso al programa (44.8 ml/min)

con el FG en el último control (49 ml/min) se comprueba que se ganaron 4.2 ml/min,

cuando se comparan pares de medias (ver gráfico 13).

Gráfico 13

49,3 49,0

44,847,5

46,8

43,6

46,0

51,1 51,1

0

10

20

30

40

50

60

Control Previo Ingreso Último Control

ml/

min

/1.7

3 m

2 .

617 1074 460


FiltradoFiltrado GlomerularGlomerular estimadoestimado en en trestres ControlesControles (antes del (antes del ingresoingreso, ,

en el en el ingresoingreso y en el y en el últimoúltimo control)control)

Prueba T para

pares de medidas

N : 585

Diferencia: 5,64 ± 0,68

P < 0,05

Prueba T para

pares de medidas

N : 433

Diferencia: -5,96 ± 0,77

P < 0,05

Si la comparación se hace entre el segundo y el último control se encuentra que vuelve a

producirse una pérdida, pero en este caso de –3.12 ml/min como se observa en el

gráfico 14. Es decir que el FG que se pierde en el PSR es la mitad del que se perdía

antes de ingresar al programa.

Gráfico 14

-0,61

-0,26

2,68

-1,00-0,86

1,82

-0,25

0,34

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Antes del Ingreso

Desde el Ingreso al

Segundo Control

Desde el Segundo al

Último Control

ml/

min

/1.7

3 m

2/m

es

.

487 269 212


Variación del Filtrado Glomerular por mes de control Antes y

Después del Registro

-7,32 ml/min/año -3,12 ml/min/año

En la línea verde del gráfico 15 se ve cómo se logra modificar la pendiente de deterioro

de la función renal a partir del ingreso al PSR.

14

Gráfico 15


5

Años


41,3

35,1

19,5

70,074,6

78,181,6

5,4

34,7

49,3

20,0

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fil

tad

o G

lom

eru

lar

(ml/

min

/1.7

3 m

2

.

Sin Enfermedad Renal

Antes de ingreso a PSR

Despues del ingreso

FG = 157 - 1.16 (Edad)

Δ FG = - 7.32 / año

Δ FG = - 3.12 / año

Si el análisis se hace agrupando los pacientes según su FG, se encuentra que el quartil

inferior, es decir el peor 25% de pacientes, debería haber iniciado tratamiento sustitutivo

de la función a los 3.5 años si no hubiese ingresado al PSR. Este mismo quartil, una vez

en el PSR va a requerir un tratamiento sustitutivo recién a los 5 años. Es decir que en el

peor 25% de pacientes se ha ganado 1,5 años sin diálisis.

En los pacientes que se ubican en el percentil 40, el ingreso a diálisis se pospone en 3.5

años, mientras los que están en percentil 50 se mantienen estables y no ingresarán a

tratamiento sustitutivo (gráfico 16).

Gráfico 16

Predicción de la disminución del Filtrado GlomerularPredicción de la disminución del Filtrado Glomerular

5

Años


0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Fil

tad

o G

lom

eru

lar

(ml/

min

/1.7

3 m

2

.

Después de ingreso a PSR (quartilo inferior)

Después de ingreso a PSR (mediana)

PERCENTIL 40

P 25 P 40 P 50

Δ FG = - 4.1 / año

ΔFG

= - 10.4 / año

15

Mortalidad e ingreso a diálisis

En los 2 años han fallecido 49 pacientes. La mortalidad y el ingreso a diálisis aumentan

a medida que se deteriora el FG. Han ingresado 8 pacientes a tratamiento sustitutivo.

Otros trabajos ya han mostrado que a medida que se agrava la función renal existe

mayor riesgo de fallecer que de ingresar a diálisis. La causa de muerte es generalmente

cardiovascular (gráfico 17).

Gráfico 17

3,4

0

8,2

0,6

15,0

4,5

8,9

1,5

0

5

10

15

%

de

Pac

ien

tes

.

Etapa I - II Etapa III Etapa IV - V Totales

Muertes Diálisis

Muertes : 49

Diálisis : 8

Frecuencia de Muertes e Insuficiencia Renal Extrema

según Etapas de la Enfermedad Renal Crónica


59 330 133 551

Al aplicar el Modelo de Riesgo Proporcional de Cox se encontró que estar en etapa IV o

V de ERC incrementa el riesgo de fallecer en 2.3 veces respecto a los pacientes que

están en etapa I, II, III. Para los pacientes de sexo masculino esa diferencia es de 3.1

veces mayor que para los del sexo femenino. Los mayores de 65 años tienen un riesgo

de muerte 3 veces mayor que los menores de 65 años y los pacientes con hipertrofia

ventricular izquierda, 2 veces más riesgo que los que no la tienen (cuadro 5).

Cuadro 5

Riesgo Relativo

I. C. Significación p

ETAPA E.R.C. (ref: I-II-III) Etapa IV –V 0.836 2.31 1.27-4.19 0.006 SEXO masculino 1.132 3.10 1.65-5.83 <0.001 EDAD (ref: <65años) 1.106 3.02 1.41-6.47 0.004

HIPERTROFIA VI 0.706 2.03 1.06-3.86 0.031

NEOPLASMA 0,907 2.48 0.97-6.32 0.058

INSUF. CARDÍACA 0.134

DIABETES 0.429

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

0.571

RIESGO DE MUERTE EN LOS PACIENTES REGISTRADOSMODELO DE RIESGO PROPORCIONAL DE COX (FSTEP(LR))

N = 489

EVENTOS = 48


.

16

Si se analizan los ingresos a tratamiento sustitutivo en el sector público en Montevideo

e Interior se puede observar que en Montevideo aumentaron progresivamente los

ingresos hasta el año 2004 y que en 2005-2006 (señalados en amarillo) comenzaron a

disminuir. En Montevideo fue precisamente donde se ejecutó el PSR en ese período

mientras que en la mayor parte del Interior no se cuenta todavía con PSR en ejecución

y, coincidentemente, no se observa ningún cambio en la tendencia (gráfico 18).

Gráfico 18

0

50

100

150

200

250

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Mdeo

Interior

Ingresos a tratamiento sustitutivo

en Sector Público

No hay estudios epidemiológicos nacionales sobre prevalencia de ERC. En EEUU, el

estudio Nhanes III estudió la ERC en una población de 16.000 personas ambulatorias

mayores de 20 años; los datos aparecen en el cuadro 6. A partir de la prevalencia de

insuficiencia renal extrema (etapa V) en ese estudio y en Uruguay, se estimó la

prevalencia de las distintas etapas de ERC en la zona de implantación del PSR.

Cuadro 6

PrevalenciaPrevalencia estimada de daño estimada de daño

renal en zona Oesterenal en zona Oeste

6.611TOTAL

0.120.25

0.120.24

2.64.33

1.832

23.31

PREVALENCIA

IRE (%)

NANHES (%)ETAPA

17

Como se observa en el gráfico 19, el 36% de los pacientes que según la estimación

están en etapa IV estarían ya ingresados al PSR lo cual podría explicar el rápido

impacto que se obtuvo sobre el ingreso a diálisis.

Gráfico 19

Porcentaje de pacientes ingresados al PSR

según etapa de daño renal (Montevideo-MSP)

0

20

40

60

80

100

120

etapa 1 etapa 2 etapa 3 etapa 4

en PSR estimados

36 %

6.5%

Conclusiones

El análisis de los datos del registro del PSR ha mostrado:

- existe una posibilidad real de enlentecer la progresión de la ERC

- existe un beneficio comprobado de la referencia temprana al PSR

- actuar sobre los factores de riesgo cardiovascular tiene un efecto demostrable

sobre la evolución de ambas patologías

La experiencia del PSR ha permitido:

- definir un programa de mejora de calidad asistencial de pacientes con ERC

- contar con información que avala la importancia de la expansión del PSR a nivel

nacional

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Documents

PLAN PILOTO DE SALUD RENAL