Agua y Salud Renal

Lic. Miriam MartínezAgosto 2013

Formación de orina

Concentración-diluciónExcreción de: desechos metabólicos (U,

Cr, AU), minerales,

sustancias bioactivas (toxinas), fármacos

AGUA Y SALUD RENAL

AGUA COMO SUSTANCIA FUNDAMENTAL EN LAS FUNCIONES DEL RIÑON

Balance hidrosalino

Regulación TA

Enfermedad renal

Alteración funcional

AGUA Y SALUD RENALAGUA Y SALUD RENAL

DEFINICION DE ENFERMEDAD RENAL CRONICANational Kidney Foundation estadounidense. Guía K/DOQUI 2002

ERC se refiere:

A la presencia de daño renal con duración mayor o igual a tres meses con anormalidades estructurales o funcionales, con o sin descenso del filtrado a menos de 60 ml/min.

O a la disminución de la TFG por debajo de 60 ml/min.

Clasificación según severidad en 5 estadios:

-Estadio 1: FGR ≥ 90 ml/min (albuminuria, proteinuria, hematuria, imágenes)

-Estadio 2: FGR 60-89 ml/min (IR leve)

-Estadio 3: FGR 30-59 ml/min (IR moderada)

-Estadio 4: FGR 15-29 ml/min (IR severa)

-Estadio 5: FGR ≤ 15 ml/min (falla renal: diálisis)

Fuente: National Kidney Foundation KD: Clinical. Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Clasification, and Stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (suppl 1): S1-S266.

En la Argentina tomando la proyección del censo 2001 al 2009 se estima que la población mayor de 20 años que puede padecer una

enfermedad renal crónica en alguno de los distintos estadios de la

enfermedad, es del 17%.

La incidencia de la IRCT se ha duplicado en los últimos 10 años. Los sistemas de salud no pueden sostener el costo

que implica esta enfermedad.

Esta enfermedad evoluciona en forma silente por lo que

en muchos casos no se diagnostica en sus primeros estadios.

La ERC coexiste con otras enfermedades (como la enfermedad cardiovascular y la diabetes) y se asocia a un mayor riesgo de muerte total y de causa cardiovascular

http://www.incucai.gov.ar/erc/ASP-INCUCAI.pdf

IMPACTO DE LA ENFERMEDAD RENALEN LA SALUD PÚBLICA

Ministerio de Salud de la NaciónRegistro de Enfermedad Renal Crónica de Adultos (RERCA)

Creado en Argentina 24/10/2012

Objetivo: Registrar a todos los pacientes de 18 a 70 años con ERC en los estadios I a V.

Sus funciones serán:- favorecer la detección temprana, el tratamiento y el seguimiento oportunos

de los pacientes con ERC,- monitorear las tendencias de la ERC a lo largo del tiempo,- ayudar a determinar los patrones de la ERC en distintas poblaciones, - guiar la planificación y evaluación de programas de control de la ERC, - ayudar a establecer prioridades para la asignación de los recursos de salud,- proporcionar información para la conformación de una base de datos nacional

sobre la incidencia y prevalencia de la ERC en los estadios I a V.- promover actividades de investigación en el área de servicios de salud,

atención médica y epidemiología.

Actualmente, se registran los pacientes con ERC terminal (estadio V) por medio del Sistema Nacional de Información de Procuración y Trasplante de la

República Argentina (SINTRA).

IMPORTANCIA DE CUIDAR NUESTROS RIÑONES

Enfermedad renal crónica

NO SE CURA

llegan a:•Diálisis

•Trasplante

PREVENIRE1: 5,7%E2: 5,4%E3: 5,4%

E4-5: 0,5%1 de cada 100 personas con ERC

17%

ENFERMEDADES DEL TRACTO URINARIO Prevalencia - factores de riesgo

Litiasis renal5 a 12%

ERC 8 a 12%

Infección urinaria1 a 12%

• Alta ingesta calóricaOBESIDAD

• Alta ingesta de sal

PRINCIPALES CAUSAS DE ENFERMEDADES RENALES

1er CAUSA.Ingreso a diálisis:

2004: 31,4%2007: 33,3%

2da CAUSA.Ingreso a diálisis:

2004: 20,6%2007:22,2%

LITIASIS R

DIABETES

OBESIDAD

HIPERTENSION

¿ALGUNA RELACION CON LO QUE BEBEMOS?

insulinorresistencia

INGESTA DE LIQUIDOS Y SALUD RENAL

CANTIDAD

Y

CALIDAD

ENFOQUE EN LA CANTIDAD

Ver fuente

Disminución de la ingesta

Aumenta prevalencia

ER

Disminución del volumen

urinario

Infección urinaria

ERC

Litiasis R

DESHIDRATACION LEVE

AGUDA / CRONICA

Objetivo: se evaluó la asociación entre la ingesta de líquidos y nutrientes yenfermedad renal crónica (ERC).

Tipo de estudio: transversal.Muestra: dos muestras: ( 1992-1994) N1: 2744 y ( 1997-1999) N2: 2466 adultos

australianos de 50 años o más con IRC.

Resultados: con un consumo de 3,2 l/d se reduce el 30-50% del riesgo en comparación con 1,7l/d (OR 0,5, IC 95%: 0,32-0,77, p para

la tendencia = 0,003).

A mayor ingesta de líquidos menor riesgo de ERC.

LIQUIDOS Y SALUD RENAL: ENFOQUE EN LA CANTIDAD

NEFROLOGY 16 (2011) 326-334

Objetivo: se evaluó la asociación entre volumen de orina y disminución de la TFG.Tipo de estudio: longitudinal, prospectivo (2002-2008).Muestra: 2148 adultos canadienses de 18 años o más.

Resultados: se observó una relación gradual e inversa entre el volumen de orina (VU) y disminución de TFG:

un VU de 3 L / d presentó menor probabilidad de deterioro leve a moderado de la función renal (OR: 0,66, IC 95%: 0,46 a 0,94) o menor probabilidad de rápida disminución del % de

variación anual de TFG (OR 0,46, IC95%: 0,23 a 0,92) en comparación con un VU de 1-1,9l/d.

A mayor volumen urinario menor riesgo de deterioro de la función renal.

LIQUIDOS Y SALUD RENAL: ENFOQUE EN LA CANTIDAD

CANTIDAD RECOMENDADA

Guías alimentarias para la población argentina

2000

Academia de Ciencias de EEUU / IOM

2004

2 l/d de agua potable

H:3,7l/dM:2,7l/d

caldos, sopas, infusiones, jugos, preparaciones con cantidad

importante de agua.

80% bebidas20% alimentos

Autoridad europea de seguridad alimentaria

(EFSA)2010

H:2,5 l/dM:2 l/d

80% bebidas20% alimentos

13

PATRON DE INGESTA EN ARGENTINA. Estudio Hidratar 2009.

Considerando sólo bebidas

Envejecimiento demográfico

2050 1 de cada 5 argentinos > 64 años

INGESTA DE LIQUIDOS Y POBLACIÓN DE RIESGO

Reducción de la sensación de sed

Baja ingesta de agua

Dependencia en la movilidad

POBLACIÓN DE RIESGO

Fármacos (diuréticos,

laxantes, sedantes)

Alteraciones cognitivas

(demencia, depresión, etc)

Hiporexia

CENSO 1914

CENSO 2010

2050 1 de cada 5 argentinos tendrá más de 64 años

PIRÁMIDE POBLACIONAL ARGENTINA

LIQUIDOS Y SALUD RENAL ENFOQUE DESDE LA CALIDAD

NaHC

¿Como influyen en la prevalencia

de ER?

NUTRIENTES INVOLUCRADOS EN LA ENFERMEDAD RENAL

H2O

H2O

HC Na

IMPACTO SOBRE

ENFERMEDAD RENAL

IMPACTO SOBRE

PRINCIPALES

CAUSASDE ER

Ca MgP

NUTRIENTES INVOLUCRADOS EN LA ENFERMEDAD RENAL

Estudio Hidratar 2009.

HCPATRON DE INGESTA EN ARGENTINA:HIDRATOS DE CARBONO EN BEBIDAS

POBLACION QUE CONSUME MAYOR

CANTIDAD BEBIDAS AZUCARADAS

NIÑOS Y ADOLESCENTES

POBLACION DE RIESGOPOR ALTO % CALÓRICO (según requerimiento)

INGERIDO POR BEBIDAS ADULTOS

ALTA INGESTA DE AZÚCAR OCULTA EN BEBIDAS:POBLACION GENERAL

EN RIESGO

MAYOR

RIESGO

de

ERC

BEBIDAS AZUCARADAS

HC

1er CAUSA ERC

Indicador de mala nutrición

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=199317

ASOCIACION ENTRE HC Y ERC

Tendencia en

aumento

BEBIDAS AZUCARADAS Y ENFERMEDAD RENAL

2da CAUSA ERC

Objetivo: se evaluó la asociación entre la ingesta de líquidos y nutrientes yenfermedad renal crónica (ERC).

Tipo de estudio: transversal.Muestra: dos muestras: ( 1992-1994) N1: 2744 y ( 1997-1999) N2: 2466 adultos

australianos de 50 años o más con IRC.

Resultados: se observó un aumento significativo de riesgo de ERC a mayor consumo de CH totales (p: 0.007) así como de simples (p:0.0001) y complejos (p:

0.013).

A mayor consumo de CH mayor riesgo de ERC.

BEBIDAS AZUCARADAS: RELACION CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA Y SUS CAUSAS HC

Insulino -

resistencia

BEBIDAS AZUCARADAS

HC

BEBIDAS AZUCARADAS:RELACION CON LITIASIS RENAL HC

Glucosa, sacarosa y fructosa

MAYOR

RIESGO

de

LR

Formación de litos por

Excreción urinaria de Ca

PH urinario

producción renal de amonio

INSULINORESISTENCIA Y FORMACIÓN DE CÁLCULOS

Factor de riesgo

independiente

HC

INSULINORRESISTENCIA

Formación de cálculos

TIPOS DE HIDRATOS DE CARBONOY LITIASIS RENAL

Favorecen Hipercalciuria

Sacarosa

Glucosa

Fructosa (JMAF)

Hiperoxaluria

Formación deCALCULOS RENALES

HC

HC

Principales dadores de CARBONO

síntesis hepática endógena de glioxalato (OXALATO)

Alta ingesta de glucosa y

fructosa

Mayor riesgo de litiasis por cálculos de oxalato de calcio.

VIA DE FORMACION DE CALCULOS RENALESA PARTIR DE HC REFINADOS

Mayor prevalencia

59%

VIT C

AGUA

con

sum

o

rie

sgo

< ingesta energética

aumenta gasto energético

aumenta saciedad

INGESTA DE AGUAPREVENCION DE OBESIDAD

CALIDAD DE BEBIDAS YPREVENCION DE OBESIDAD

Objetivo: evaluar si una intervención combinada medioambiental y educativa como única promoción de consumo de agua es efectiva en la prevención de sobrepeso entre los niños de la escuela primaria.Tipo de estudio: ensayo aleatorio y controlado.Población: escolares de 2do y 3er grado de 32 escuelas primarias.Muestra: grupo de intervención (N =1641 escolares de 17 escuelas) y grupo control (N =1309 escolares de 15 escuelas) .Método: se instalaron fuentes de agua en las escuelas y los profesores realizaron 4 clases en las escuelas del grupo de intervención para promover el consumo de agua. El grupo control no recibió ninguna intervención. Período de intervención: 1 año escolar (agosto de 2006 hasta junio 2007).

Resultados: Los niños de las escuelas de intervención aumentaron un 1,1 copas (200ml/d) (p <0,001) y se redujo el riesgo de sobrepeso en un 31% (OR = 0,69, p = 0,40).

SAL Y OBESIDAD

Bebidas azucaradas

SAL

Na

SAL Y OBESIDAD

Objetivo: estudiar la relación entre la ingesta de sal y el consumo total de líquidos, así como el consumo de bebidas azucaradas.Tipo de estudio: descriptivo, analítico de comparación, transversal.Muestra: 1688 individuos de entre 4 a 18 años de Reino Unido.

Resultados: asociación directa altamente significativa entre la ingesta de sal y el consumo de líquidos (p <0,001) y entre ingesta de sal y consumo de bebidas azucaradas (p <0,001). A partir del análisis de

regresión múltiple, se predijo que una reducción de 1 g/d en el consumo de sal podría reducir el consumo de bebidas azucaradas en 27 ml/d por niño.

Reducción 3g de sal/d = reducción de 225 kcal/sem por niño.

Hypertension. 2008; 51: e54

Na

SAL E HIPERTENSIONNa

3 g sal/d TA

Disminución en hipertensos:presión sistólica: en 3 a 6 mmHg.presión diastólica: en 2 a 3 mmHg

Disminuye la mitad en normotensos.

HTA es la 2da CAUSA ERCY responsable del ingreso a diálisis:

2004: 20,6%2007:22,2%

Con una reducción de 6 g sal /d el

efecto sobre TA es el doble

Consumo de sal en Argentina:

12g/d

(OMS: 5g/d)

Hipercalciuria

SODIO Y LITIASIS RENAL

SAL

NaCada 2g de incremento

de sal

incremento de 40mg Ca urinario en sujetos sanosIncremento de 80 mg Ca urinario en sujetos con

cálculos renales por hipercalciuria

Na

PROVINCIA LOCALIDAD Cant. Na (mg/l)Concentración de

Na

Entre Ríos Victoria 5

BAJA

Santa Fe Rosario 24

Buenos Aires Ciudad Autonoma 20-30

Buenos Aires Quilmes 20-30

Córdoba Capital 20-30

Santa Fe Venado Tuerto 46

Buenos Aires Lomas de Zamora 48

San Luis Villa Mercedes 113

MEDIABuenos Aires La Plata 138

La Pampa Gral Pico 138-148

Buenos Aires Pergamino 400ALTA

Buenos Aires Necochea 500

CONTENIDO DE SODIOEN EL AGUA DE RED LOCAL

Teniendo en cuentaEl sodio de las aguas de red con SODIO MEDIO

Se recomienda que la ingesta del mismo no supere el 25% de la recomendación para ERC en 2L/d Bebidas

Recomendación de agua: 2l/d

Agua de red conSODIO MEDIO:

226-300 mg Na en 2 l Representa el 14-19% de la recomendación en ERC

Recomendación de Na en ERC: 1600mg/d

Agua de red conSODIO ALTO:

800-1000 mg Na en 2 l Representa el 50-63% de la recomendación en ERC

Máximo200mg Na/I

Na

Aguas minerales y sodas mg Na /lRango

Na mg/l% promedio

del req* en 2 l

Dasani 9

< 50 2

Soda Kin baja en sodio 9

Soda manaos 9

Eco de los andes 10

Glaciar 10

Ser 10

Ivess 26

Bon Aqua 35

Nestle pureza vital 79,6 50-99 10

Villa del sur 110 100-149 14

Villavicencio/villavicencio sport 164

150-199 23Sierra de los padres 187

Soda Kin artificialmente sodica 200

* % del requerimiento de SODIO para ERC (1600mgNa/d) que cubren 2l de agua.

CONTENIDO DE SODIOEN AGUAS MINERALES

Aguas minerales no se restringen en ERC

Aguas aportan como máximo 23% del requerimiento

Bebidas sin azúcar

terma light (cuyano, citrus y limon), H2O limoneto, fanta zero

Bebidas con azúcar

Sierra de los padres saborizada (naranja, mandarina y lima limon), sprite, levite (pomelo y limonada),terma citrus, mocoreta bajas calorias (pomelo rosado, naranja), crush naranja, Aquarius, Mirinda, Monferrato, twister,

Arcor manzana, Cepita

SELECCIÓN DE BEBIDAS ENENFERMEDAD RENAL CRONICA Na

Bebidas que cubren más del 25% de la recomendación de ingesta de sodio (1600mg/d) para ERC

No recomendar su consumo en ERC

Promedio de Terma light, Fanta Zero: 250mgNa/lH2O limoneto: 450mgNa/l

MAGNESIO, CALCIO Y FOSFOROEN ENFERMEDAD RENAL

Mg PCa

SIN restricción

CON restricción

EN BEBIDAS

Sin ER: protector (LR-HTA-ECV)

Con ER: no se controla excepto ante

hipermagnesemia pero elde Mg en bebidas es

mínimo y hay restricción de líquidos

Con FG 60 o más: ingesta de líquidos es libre y el

aporte de fósforo en algunas bebidas es alto.

El P dispara la Parathormona.

LR: si bien hay control de Ca (por calciuria), el

aporte en aguas minerales representa 8%

del requerimiento: no impacta en ER.

Control

CONSECUENCIAS DEL FOSFORO ENENFERMEDAD RENAL P

Relación entre el Indice de filtración glomerular y la PTH con una dieta pobre en fosfato y normal

En Argentinas, del total de elecciones

de gaseosas el 51% son colas

Fuente: El mercado de bebidas analcoholicas. Lic. Ablin A.- junio 2012

TENIENDO DAÑO RENAL Y NO LO SÉ

1 vaso (200ml) bebidas cola= 45mg P 2000ml=450mg P

Representa 50% del requerimiento en ERC (P: 800mg/d)

P

1 vaso (200ml) de aguas minerales =8 mg Ca

2000ml = 80 mg CaRepresenta 8% del requerimiento en

adultos (Ca: 1000mg/d)

Ca

Mg

Protector del riñón sin ERC-

Mínimo aporte de Mg en bebidas.

.

Aporte de Ca en bebidas no impacta en

ER por su aporte mínimo.

1 vaso (200ml) de aguas minerales= 2,6 mg Mg

2000ml = 26 mg MgRepresenta 0,7- 1% del requerimiento

en adultos (Mg: 255-350 mg/d)

ROTULADO DE BEBIDAS Y AGUA

Cantidad por porción

mg./200ml%VD

Valor energético

Proteinas

Carbohidratos de los cuales

Azúcares

Grasas totales

Fibra alimentaria

Sodio

Cantidad por porción

mg./l

Calcio

Magnesio

Sodio

Potasio

Bicarbonatos

Cloruros

Fluoruros

Sulfatos

Sílice

Información obligatoria según

reglamento técnico

MERCOSUR sobre rotulado

nutricional de alimentos

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL

CANTIDAD DE LÍQUIDOS:2-2,5 l/d (volumen urinario > 2l/d)

Estimular el consumo de agua en todas las etapas de la vida con mayor énfasis en población de riesgo (Adultos mayores).

En población adulta mayor: podría ser útil diuresis 24hs.

Intervenciones educativas a nivel escolar con el fin de generar hábitos en una hidratación saludable en cantidad y calidad (Kiosco saludable)

http://www.nutrinfo.com/pagina/boletin/2010_11_hidratacion_saludable.html

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL

Evaluar la fortificación de las aguas con calcio y magnesio

CALIDAD DE BEBIDASsin azúcar, 200 mg Na/l. Evitar Colas.

Incorporación de fósforo y calcio en rótulo de bebidas en general

Para realizar políticas coherentes en el manejo de sodio: no permitir bebidas con concentración de sodio >200mg/l como también controlar el

mismo nivel de sodio del agua de red

50 galletitas= 200g HC50 galletitas= 200g HC50 galletitas= 200g HC50 galletitas= 200g HC

bebida azucarada2 l = 200g HC =

CALORIAS VS CALORIAS

Muchas gracias!!!