PLANES ECONÓMICOS DE SEGURO DE SALUD Y PROTECCIÓN PERSONAL

RECURSOS DEL CONDUCTOR:

Antes de llamar a su asesor, tenga en cuenta lo siguiente:

1. Nombre

2. Número de Teléfono de Contacto Principal

3. Transportista

4. Documento de Identificación del Conductor del Contratista

5. ¿Quién quedará cubierto? Miembro, Miembro + Cónyuge, Miembro + Hijo(s) o Miembros + Familia.

6. Nombre, fecha de nacimiento y teléfono de dependientes o beneficiarios.

7. ¿Ha tenido seguro durante los últimos 90 días?

8. ¿Qué preguntas tiene para su asesor?

Su Asesor:

ÍNDICE DE CONTENIDO Recurso del Conductor. ................................................................................................. 1

Índice de Contenido. ...................................................................................................... 2

Cobertura Médica. ........................................................................................................ 3-6

Farmacia. ....................................................................................................................... 7

Dental. ........................................................................................................................... 8

Vista. ............................................................................................................................. 9

Seguro Grupal. .......................................................................................................... 10-13

Boletín de Prestaciones. ................................................................................................ 14

COBERTURA MÉDICA PARA PROPIETARIOS / OPERADORES DISPONIBLE Tarifas Mensuales

SEGURO MÉDICO DE PAGO FIJO MIEMBRO MIEMBRO +

CÓNYUGE MIEMBRO + HIJOS

MIEMBRO + FAMILIA

OPCIONES DEL PLAN Choice $119.06 $247.12 $190.86 $336.72 Choice Plus $146.18 $304.91 $235.32 $417.17 Choice Preferred $197.45 $413.17 $317.07 $564.52 Choice Premier $232.47 $487.67 $374.46 $668.43 Las tarifas a continuación incluyen productos del seguro y otros. Plan Dental $25.30 $43.79 $45.77 $68.06 Plan de Visión $6.93 $13.23 $13.86 $21.37

Tarifas Semanales (Calculadas a partir de 48 deducciones semanales al año)* SEGURO MÉDICO DE PAGO FIJO MIEMBRO MIEMBRO +

CÓNYUGE MIEMBRO + HIJOS

MIEMBRO + FAMILIA

OPCIONES DEL PLAN Choice $29.77 $61.78 $47.72 $84.18 Choice Plus $36.55 $76.23 $58.83 $104.29 Choice Preferred $49.36 $103.29 $79.27 $141.13 Choice Premier $58.12 $121.92 $93.62 $167.11 Las tarifas a continuación incluyen productos del seguro y otros. Plan Dental $6.33 $10.95 $11.44 $17.02 Plan de Visión $1.73 $3.31 $3.47 $5.34

*Tarifas estándar TrueChoices. Compruebe su calendario específico de deducciones con su Transportista.

Tarifas Semanales (Calculadas a partir de 52 deducciones semanales al año)* SEGURO MÉDICO DE PAGO FIJO MIEMBRO MIEMBRO +

CÓNYUGE MIEMBRO + HIJOS

MIEMBRO + FAMILIA

OPCIONES DEL PLAN Choice $27.48 $57.03 $44.04 $77.70 Choice Plus $33.73 $70.36 $54.30 $96.27 Choice Preferred $45.57 $95.35 $73.17 $130.27 Choice Premier $53.65 $112.54 $86.41 $154.25 Las tarifas a continuación incluyen productos del seguro y otros. Plan Dental $5.84 $10.11 $10.56 $15.71 Plan de Visión $1.60 $3.05 $3.20 $4.93

*Tarifas estándar TrueChoices. Compruebe su calendario específico de deducciones con su Transportista.

También están disponibles las soluciones Médicas Importantes. Nuestros asesores le ayudarán a navegar el mercado.

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Seguro Médico de Pago Fijo

Cobertura Incluida

Choice

Choice Plus

Choice Preferred

Choice Premier Prestaciones para Pacientes Externos

Visita al Consultorio Médico, Atención de Urgencia

y Prestación para Pacientes Externos del Hospital Las prestaciones pagan una cantidad fija predeterminada en dólares por visita, hasta un máximo de un año natural. Esta prestación no incluye atención preventiva ni vacunas.

$50 por visita $300

pp/pan2 máx.

$70 por visita $500

pp/pan2 Max.

$80 por visita $500

pp/pan2 máx.

$85 por visita $500

pp/pan2 máx.

Prestación de Cuidado Preventivo

Esta prestación paga una cantidad fija predeterminada en dólares por visita para chequeos rutinarios, vacunas y tratamientos médicos hasta un máximo de un año natural.

$75 por visita $75 pp/

pan máx.

$100 por visita $100 pp/ pan máx.

$150 por visita $150 pp/ pan máx.

$150 por visita $300 pp/ pan

máx.

Prestación de Diagnóstico Externo, Rayos X y Laboratorio

Esta prestación paga una cantidad fija predeterminada en dólares por una o más pruebas diagnósticas de rayos X o de laboratorio realizadas por un doctor durante una única visita a un proveedor. Una visita es una sesión para uno o varios procedimientos de rayos X de diagnóstico, o una sesión para uno o varios procedimientos de laboratorio de diagnóstico. Las prestaciones quedan sujetas a un máximo de un año natural y se pagarán cuando no se requiera de internamiento hospitalario.

$100 por visita

$500 pp/ pan máx.

$100 por visita $500 pp/ pan máx.

$150 por visita $600 pp/ pan máx.

$150 por visita $600 pp/ pan

máx.

Prestación de Prueba de Diagnóstico Importante

Las prestaciones pagan una cantidad fija predeterminada en dólares hasta máximo de un año natural por las siguientes pruebas: resonancia magnética (MRI), tomografía computarizada (CT, CAT), mamografía, prueba de estrés, electrocardiograma (ECG, EKG), ecografía, densidad ósea, amniocentesis y análisis cromosómico.

---

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$200 por prueba

1 prueba pp/pan máx.

$200 por prueba 3 pruebas

pp/pan máx.

Prestaciones para Pacientes Ingresados en Hospital

Prestaciones para Pacientes Ingresados en Hospital 500 días de por vida salvo que se indique lo contrario

Las prestaciones pagan una cantidad fija predeterminada en dólares al comienzo del primer día de una estancia cubierta de duración mínima de 24 horas. Cada prestación tiene máximos de 10 a 90 días por año natural. Esta prestación incluye cuidados intensivos, drogadicción, salud mental y centro de enfermería.

Estancia en Hospital 30 días pp/pan

Unidad de Cuidados Intensivos 30 días pp/pan

Unidad de Drogadicción 30 días pp/pan

Unidad de Salud Mental 30 días pp/pan, 180 días de por vida máximo

Unidad de Enfermería 60 días consecutivos por estancia máximo. Esta prestación se paga solo tras una estancia de hospital cubierta de al menos tres días consecutivos y si el asegurado es menor de 65 años.

$400 por día

$800 por día

$400 por día

$200 por día

$200 por día

$600 por día

$1,200 por día

$600 por día

$300 por día

$300 por día

$1,000 por día

$2,000 por día

$1,000 por día

$500 por día

$500 por día

$1,500 por día

$3,000 por día

$1,500 por día

$750 por día

$750 por día

Prestación de Admisión Hospitalaria

Esta prestación paga por la admisión a una unidad de atención de la salud durante un mínimo de 24 horas cuando el internamiento sea necesario a nivel médico y sea el resultado de una enfermedad o accidente no laboral. Esta prestación se pagará independientemente de cualquier otra prestación hospitalaria disponible para el asegurado.

Cobertura por Admisiones de Internamiento

$500 1 pp/pan máx.

$1,000 1 pp/pan máx.

$1,500 1 pp/pan máx.

$2,000 1 pp/pan máx.

Seguro Médico de Pago Fijo

Choice

Choice Plus

Choice Preferred

Choice Premier Prestaciones Quirúrgicas y de Anestesia Quirúrgica

Prestación Quirúrgica

Esta prestación paga una cantidad fija predeterminada en dólares por operaciones realizadas por un doctor. Las prestaciones se pagan de acuerdo con el programa quirúrgico.

$3,000 pp/pan máx. Programa D

$5,000 pp/pan Max. Programa D

$7,500 pp/pan máx.

Programa D

$10,000 pp/pan Max.

Programa D

Prestación de Anestesia Quirúrgica

Proporciona una prestación por la anestesia administrada por un anestesiólogo o anestesista en relación con un procedimiento quirúrgico cubierto. La prestación es un porcentaje predeterminado de la prestación a pagar por el procedimiento quirúrgico.

20% de la prestación de la

cirugía, $600 pp/pan máx.

Programa D

20% de la prestación de la

cirugía, $1,000 pp/pan máx. ProgramD

20% de la prestación de la

cirugía, $1,500 pp/pan máx.

Programa D

20% de la prestación de la

cirugía, $1,500 pp/pan máx.

Programa D

Prestaciones para Titular de Seguro de Vida / Muerte Accidental y Desmembramiento (AD&D) Prestación para Titular de Seguro de Vida / AD&D

Las cantidades del seguro de vida y AD&D se reducen en un 35% a los 65 años y en 35% adicional cada cinco años acto seguido.

$10,000 / $10,000

$10,000 / $10,000

$10,000 / $10,000

$10,000 / $10,000

Prestación de Seguro de Vida para Dependientes Prestación de Seguro de Vida para Dependientes

La cobertura de vida para el cónyuge o pareja finaliza Cónyuge o cuando la cobertura del titular termina. Pareja La cobertura de vida para un hijo finaliza cuando el hijo deja de ser un dependiente elegible o cuando Hijo la cobertura del seguro del titular termina.

Bebé

$5,000

$2,500

$400

$5,000

$2,500

$400

$5,000

$2,500

$400

$5,000

$2,500

$400

Póliza de Enfermedad Crítica Prestación de Enfermedad Crítica

Se provee la cobertura tras el primer diagnóstico de condiciones específicas cubiertas por la póliza. Las condiciones cubiertas incluyen: cáncer invasivo, infarto, derrame cerebral, insuficiencia renal en fase terminal, trasplante de órgano mayor, quemaduras severas, parálisis y coma. Ninguna otra Cónyuge o enfermedad crítica está cubierta por esta póliza. La cantidad Pareja se reduce en un 50% a partir de los 65 años. Los asegurados solo pueden ser compensados una vez en la vida por cada Hijo condición cubierta. Las prestaciones no serán pagadas por condiciones diagnosticadas antes de que la cobertura entre en vigencia o después de que finalice la cobertura del asegurado.

$5,000

$5,000

$1,250

$5,000

$5,000

$1,250

$10,000

$10,000

$2,500

$10,000

$10,000

$2,500

Prestaciones Adicionales Red PPO Incluido Incluido Incluido Incluido Servicios de Defensa de la Salud Incluido Incluido Incluido Incluido Programa de EAP + Trabajo / Vida Incluido Incluido Incluido Incluido Programa de Bienestar Incluido Incluido Incluido Incluido Prestación para el Superviviente Incluido Incluido Incluido Incluido Prestación para la Pareja Incluido Incluido Incluido Incluido

*Para conocer los precios de la prima del seguro y todos los detalles, consulte a su agente o asesor de prestaciones. 1AD&D=Muerte Accidental y Desmembramiento 2pp/pan=por persona, por año natural

Las pólizas Select Benefits están aseguradas por Symetra Life Insurance Company, 777 108th Avenue NE, Suite 1200, Bellevue, WA 98004 y proveen prestaciones a una cantidad fija predeterminada en dólares. No sustituyen a pólizas médicas importantes u otras coberturas integrales, ni satisfacen los requisitos mínimos de cobertura esencial de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible. La cobertura puede estar sujeta a exclusiones, limitaciones, reducciones y finalización de las disposiciones de prestaciones. El número de formulario de la póliza base es LGC‑8786 y LGC‑9095 en la mayoría de estados. No disponible en todos los estados o territorios de EEUU.

Beneficios y Servicios Adicionales

Además de las prestaciones del seguro provistas por Symetra Life Insurance Company, todos los planes incluyen una red de proveedores y otros servicios como se indica a continuación.

Servicios de Valor Añadido Disponible en todas las pólizas sin coste adicional para miembros registrados y sus cónyuges, hijos dependientes, padres y suegros.

Defensa de la Salud Asistencia personalizada con una gama completa de atención médica y asuntos relacionados con el seguro como la ubicación de los doctores y otros proveedores, programación de citas, resolución de demandas y asuntos de facturación, etc.

NurseLineTM

Acceso directo a enfermeros certificados las 24 horas de cada día para asuntos no urgentes: disponibles para responder a preguntas sobre síntomas o tratamientos, explicar condiciones médicas y derivarle al departamento adecuado para atención inmediata si es necesario.

Medical Bill SaverTM

Expertos negociadores trabajarán con los proveedores para reducir el coste de las facturas médicas y dentales que no estén cubiertas por su seguro.

EAP+Work/LifeTM

Terapeutas profesionales autorizados y especialistas de trabajo / vida brindan ayuda confidencial a corto plazo con asuntos personales, familiares y laborales.

Programa de Bienestar Acceso ilimitado a educadores de bienestar altamente capacitados por teléfono, email o mensajería web segura para participantes mayores de 18 años. Recursos adicionales sin guía están disponibles en un sitio web seguro de bienestar.

Prestación para el Superviviente Si el asegurado principal fallece mientras está cubierto por la póliza, todos los dependientes elegibles pueden optar por extender su cobertura de prestaciones médicas por dos años (se aplican limitaciones) sin pagos de primas adicionales. La póliza de grupo debe permanecer vigente y los dependientes elegibles deben cumplir con los requisitos de la cobertura de la póliza. Podemos trabajar con los titulares para ayudar a los dependientes supervivientes a hacer la transición de las prestaciones.

Red MultiPlan El acceso a profesionales y servicios de atención médica a tarifas negociadas y con descuento es una de las prestaciones que la cobertura médica de pago fijo de su grupo le ofrece. El uso de la red del Plan de Prestaciones Limitadas de MultiPlan permite a los miembros ahorrar dinero en sus servicios médicos al proporcionar acceso a más de 445,000 profesionales de la salud, 4,400 hospitales y 83,000 instalaciones auxiliares en todo el país. Para más información, visite www.multiplan.com/symetra

Servicios para Miembros Select Benefit Administrators (SBA), es un recurso exclusivo para los titulares de pólizas y los participantes del plan de Select Benefits. Llame o envíe un email a la SBA para obtener información la presentación de demandas, verificar la elegibilidad o cobertura de las prestaciones, hacer preguntas generales sobre la póliza, y encontrar proveedores dentro de la red, etc.

Teléfono gratuito: 1-800-497-3699 Email: symsba@symetra.com

Symetra Life Insurance Company, 777 108th Avenue NE, Suite 1200, Bellevue, WA 98004, asegura la Prestación para el Superviviente provista bajo la póliza de seguro Select Benefits. Los servicios de valor añadido son ofrecidos por Health AdvocateTM a través de Symetra. Health Advocate, una subsidiaria de West Corporation, no está afiliada con ningún seguro ni proveedor de terceros. Health Advocate no sustituye la cobertura de los seguros de salud, proporciona atención médica o recomienda tratamiento. Health Advocate no está afiliado con Symetra Life Insurance Company o sus filiales. Select Benefit Administrators es una división administrativa de Symetra Life Insurance Company.

PROGRAMA DE FARMACIA

Prestaciones DEDUCIBLE ANUAL

Por Familia N/A Por Familia Asegurada N/A

COPAGO AL POR MENOR

Genéricos $10 inferior Marcas Preferidas $50 superior Marcas no Preferidas N/A

COPAGO POR PEDIDO POR CORRREO

Genéricos $30 Marcas Preferidas $150 ó 50% Marcas no Preferidas N/A

PRESTACIONES MENSUALES MÁXIMAS A PAGAR

Por Persona Asegurada $300 Por Familia Asegurada $600

ARTÍCULOS CUBIERTOS Y EXCLUIDOS Artículos Cubiertos Medicamentos con Receta: Todos los medicamentos no inyectables Médicamente Necesarios con Advertencia para pacientes externos que se muestran en el formulario, a menos que se indique lo contrario, y cualquiera de los siguientes. Paciente externo significa que un medicamento recetado no es tomado o administrado por un hospital o cualquier otra unidad u oficina de atención médica.

Productos para Diabéticos sin recta

• Suministros para Diabéticos – hisopos de alcohol, lancetas, dispositivos de lancetas, tiras de prueba y píldoras (orina, glucosa en sangre, cetona)

• Jeringas de inulina e insulina

Otros Medicamentos con Advertencia • Productos para el acné (Retin-A, hasta los 24 años) • Compuestos, un ingrediente debe tener advertencia • Tos y Resfriados • Inmunosupresores

Planificación Familiar • Anticonceptivos Orales

Productos Nutricionales • Vitaminas Prenatales con Advertencia

Se excluyen todos los medicamentos sin receta e inyectables a menos que se indiquen arriba. Si las clasificaciones contienen productos recetados y no recetados, inyectables o no inyectables, solo los productos recetados no inyectables estarán cubiertos a menos que se indique arriba.

Exclusiones / Limitaciones

1. A menos que aparezcan en la definición de medicamento con receta, todos los productos y medicamentos sin receta. Esto incluye, entre otros, reemplazo de electrolitos, fórmulas infantiles, suplementos nutricionales varios y todos los demás productos y medicamentos sin receta.

11. Medicamentos necesitados debido a condiciones causadas, directa o indirectamente, por una persona asegurada que haya participado en un disturbio u otro desorden civil; o la persona asegurada que participa en la comisión de un delito grave.

2. Medidores de glucosa en sangre; dispositivos de inyección de insulina. 12. Fármacos necesarios debido a condiciones causadas, directa o indirectamente, por una guerra declarada o no declarada, o un acto de guerra; o medicamentos dispensados a una persona asegurada mientras está en activo en cualquier fuerza armada.

3. Depo-Provera; condones, esponjas anticonceptivas y espermicidas; medicamentos para disfunciones sexuales.

13. Cualquier gasto relacionado con la administración de cualquier medicamento.

4. Biológicas (incluidas pruebas de alergia); productos de sangre; hormonas de crecimiento; factores hemofílicos; inyectables para EM; inmunizaciones; todos los demás inyectables, salvo que se muestren según la definición de Medicamento con Receta.

14. Fármacos o medicinas consumidas en hospital o administradas por un hospital o cualquier otra unidad u oficina de atención médica.

5. Todos los demás suministros médicos y equipos médicos duraderos, a menos que se muestren en la definición de medicamentos con receta.

15. Los fármacos cubiertos por Worker’s Compensation, Medicare, Medicaid u otro programa gubernamental.

6. Suplementos nutricionales líquidos; vitaminas pediátricas con Advertencia; versiones recetadas de Vitaminas A, D, K, B12, Ácido Fólico y Niacina, utilizadas en tratamientos en vez de suplemento dietético; todas las demás vitaminas y complementos nutricionales con Advertencia.

16. Fármacos, medicinas, u productos que no son médicamente necesarios.

7. Supresores del apetito; cualquier medicamento cosmético que incluya, entre otros, Renova, preparaciones de pigmentación de la piel; cualquier medicamento o producto utilizado para el tratamiento de calvicie tópica, fluoruros dentales

17. Diafragmas; fármacos para la disfunción eréctil con Advertencia, a menos que se especifique en la definición de Medicamento con Receta; fármacos para la infertilidad con Advertencia.

8. Renovaciones de recetas en mayor cantidad de la especificada por el medico; o renovaciones dispensadas después de un año a partir de la fecha original de la receta.

18. Epi-Pen, Epi-Pen Jr., Ana-Kit, Ana-Guard; Auto-inyección de Glucagón; Auto-inyección de Imitrex.

9. Cualquier medicamento etiquetado como “Precaución – Limitado por la Ley Federal para Uso de Investigación” o medicamentos experimentales.

19. Productos para dejar de fumar, con Advertencia o sin receta.

10. Cualquier medicamento que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) haya determinado que esté contraindicado para el tratamiento específico.

20. Suministros para vacaciones y reemplazo de medicamentos con receta perdidos, robados, derramados, rotos, o descartados.

21. Todos los fármacos recientemente comercializados o ya a la venta con una nueva indicación aprobada por la FDA por un periodo de un año desde la aprobación de la FDA para su indicación prevista.

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SEGURO DENTAL

Su Cobertura con un Proveedor de Dentemax Para localizar un proveedor de Dentemax visite www.citizensgroup.com

Servicios Cobertura Clase A—Diagnóstico y Preventivo

• Exámenes orales clínicos: máximo 2 procedimientos por 12 meses • Profilaxis dental: máximo 2 procedimientos por 12 meses • Rayos X de mordida: máximo de 1 set por 12 meses. El set incluye hasta 4 películas • Espaciadores: limitado a niños dependientes menores de 16 años por la pérdida prematura de

un diente primario • Selladores: limitado a niños dependientes menores de 16 años. Máximo de 1 procedimiento

en vida. Aplicaciones realizadas solo a los dientes molares permanentes

100% CMP

Clase B—Atención Básica • Radiografías de boca completa (incluidas películas panorámicas) máximo de 1 procedimiento en

un período de 5 años • Tratamiento de atención de emergencia: máximo de 1 procedimiento por 12 meses • Extracciones (simples): incluye anestesia local, sutura, si es necesario, y cuidado de seguimiento

rutinario • Restauraciones de amalgama: reemplazo de una existente solo si está en vigencia durante 24

meses • Restauraciones de resina: reemplazo de una existente solo si está en su lugar por 24 meses

80% CMP

Clase C—Restauración Mayor—12 Meses de Espera: servicios cubiertos al 50% después de cumplir el deducible Y después de 12 meses consecutivos de cobertura.

• Prostodoncia de mantenimiento: ajustes y reparaciones de dentaduras y puentes fijos. Limitados a ajustes y reparaciones de más de 12 meses de la inserción inicial.

• Endodoncia - Pulpotomía - limitada a niños dependientes menores de 14 años; apicoectomía: máximo de 1 procedimiento por vida; empastes retrógrados: máximo de 1 procedimiento por vida; tratamiento de conducto radicular - máximo de procedimiento por 24 meses

• Periodoncia: servicios complementarios: escala y planificación de raíces, 1 procedimiento por 24 meses por cuadrante; profilaxis periodontal, limitada a 2 procedimientos de profilaxis en un período de 12 meses

• Periodoncia. Servicios quirúrgicos. Máximo de 1 procedimiento por 36 meses, por cuadrante • Extracciones (Quirúrgicas): incluye retenciones, raíces residuales y dientes retenidos • Cirugía Oral: incluye atención preoperatoria y postoperatoria • Anestesia: solo con procedimientos elegibles de cirugía oral compleja y sujeto a revisión • Coronas Onlay de arena y oro: las prestaciones se aplican solo cuando al diente, como

resultado de una descomposición extensa o una lesión accidental, no se le puede restaurar mediante colocación directa; las prestaciones se basarán en las existentes para restauración no cosmética.

• Prostodoncia: dentaduras postizas completas o parciales, reemplazos limitados a más de 5 años después de la colocación previa; coronas puente, pónticos y estribos, reemplazos limitados a más de 7 años después de la colocación inicial.

50% CMP

Máximo Anual para todas las Clases A-B-C $1,000 por persona cubierta por año natural

Deducible $50 por año natural, (máximo de 3

deducibles por familia en Clases B-C)

Tarifa Mensual Tarifa por 52 Semanas Solo Miembro $25.30 $5.84 Miembro y Cónyuge $43.79 $10.11 Miembro & Hijo(s) $45.77 $10.56 Familia $68.06 $15.71

Esto es solo un breve resumen de las prestaciones de su plan de seguro. Consulte con su Especialista para una descripción completa de los servicios cubiertos y las limitaciones o exclusiones que puedan aplicarse. Los Cargos Máximos Permitidos (CMP) se basan en Programas de Tarifas Negociadas por área y especialidad.

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SEGURO DE VISIÓN

Su Cobertura con un Proveedor de Davis Vision Para localizar a un proveedor de Davis Vision visite www.citizensgroup.com

Examen Copago de $10……………………….…..cada 12 meses Materiales Copago de $25

• Lentes……………………………cada 12 meses • Montura (hasta $130)……………...cada 24 meses

Lentes de Visión Simple 100% Lentes Bifocales 100% Lentes Trifocales 100% Lentes de Contacto – Médicamente Necesarias 100% con aprobación previa Lentes de Contacto – Opcionales Hasta $130

Su Cobertura con Otros Proveedores Examen……………………………......Hasta $40 Lentes de Visión Simple……..…………….Hasta $40 Montura……………….…………..….Hasta $45 Lentes Bifocales………………...…………Hasta $60 Lentes de Contacto – Médicas…..…...Hasta $225 Lentes Trifocales…….…………………….Hasta $80 Lentes de Contacto – Opcionales…...Hasta $105

Descuentos Extra y Ahorros

Cirugía ocular con láser Las prestaciones de CS Group ofrecen una experiencia que te cambiará la vida… acceso a procedimientos de cirugía ocular con refracción con descuento por proveedores seleccionados

Cláusula de cuidado ocular primero Davis Vision cubre el coste de detección, tratamiento y gestión de condiciones que producen síntomas oculares o de visión, como malestar o dolor, pérdida transitoria de la visión, párpados hinchados, ojos rojos o conjuntivitis, orzuelos y cataratas. Sujeto a un copago de $5 (prestaciones disponibles únicamente a través de los optometristas participantes).

Tarifa Mensual Tarifa por 52 Semanas Solo Miembro $6.93 $1.60 Miembro y Cónyuge $13.23 $3.05 Miembro & Hijo(s) $13.86 $3.20 Familia $21.37 $4.93

CS Vision Insurance está suscrito por Davis Vision y administrado por Citizens Security Life Insurance Company. Oficina Central: Louisville, KY

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Seguro por Incapacidad Grupal Nunca se sabe cuándo una discapacidad podría evitar que usted ganase su sueldo. Afortunadamente, hay una manera de ayudar a proteger sus ingresos. Si un accidente o enfermedad le impide ganar su sueldo, el seguro de por Incapacidad Grupal de Colonial Life puede proporcionarle una prestación mensual para ayudarle a cubrir sus gastos actuales.

¿Puede permitirse el lujo de no proteger sus ingresos? Usted no tiene los mismos gastos ni estilo de vida que otros. Por eso necesita una cobertura de incapacidad que se puede personalizar para satisfacer sus necesidades específicas.

Después de calcular sus gastos mensuales, su asesor de prestaciones puede ayudarle a completar la hoja de prestaciones:

Información de Producto:

*Sujeta a requisitos de ingresos

Si está parcialmente incapacitado, puede recibir el 50% de su prestación por incapacidad. Tendrá que haber recibido al menos 14 días de discapacidad total.

Su prima se basará en su edad cuando adquiera la cobertura y la cantidad de la misma que pueda adquirir. Su prima no cambiará debido a la edad.

Los pagos de la prima no se aplicarán después de 90 días consecutivos con una incapacidad cubierta.

Edad de expedición de 17 a 74.

Esta póliza proporciona solo un seguro de ingresos por incapacidad. NO proporciona seguro básico de hospital, médico estándar o médico importante como lo define el Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York.

Suscrito por Colonial Life & Accident Insurance Company. En Nueva York suscrito por The Paul Revere Life Insurance Company y administrado por Colonial Life & Accident Insurance Company.

Esta información no pretende ser una descripción completa de la cobertura de seguro disponible. La póliza o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en algunos estados. La póliza contiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar las prestaciones a pagar. Para obtener detalles completos de cobertura y disponibilidad, consulte el Formulario de Póliza GDIS-P, o llame al 1-800-877-9637 para hablar con un representante.

© 2016 Colonial Life & Accident Insurance Company. Todos los derechos reservados. Colonial Life es una marca comercial y marca registrada de Colonial Life & Accident Insurance Company. Colonial Voluntary Benefits una marca comercial y de marketing de The Paul Revere Life Insurance Company.

GASTOS MENSUALES PREVISTOS CANTIDAD

Hipoteca o alquiler $

Servicios (luz/gas, teléfono, agua, TV, Internet) $

Costes de transporte (gasolina, coche) $

Comida $

Salud (necesidades médicas y medicamentos con receta) $

Otros $

TOTAL $

¿Cuánta cobertura necesito?

Cantidad de prestación mensual por accidente / enfermedad fuera del trabajo: __________

¿Durante cuánto tiempo tendré prestaciones?

Periodo de prestaciones: 6 o 12 meses

¿Cuándo comenzará mi prestación total por incapacidad?

Seguro de Vida a Término Grupal ¿Tiene su familia asegurado un futuro financiero sin usted? Si algo le sucediera, ¿podría su familia mantener su estilo de vida? ¿Cómo cubrirían los gastos habituales? El Seguro de Vida a Término Grupal de Colonial Life & Accident Insurance Company puede ayudarle a proporcionar seguridad financiera para su familia.

Costes inmediatos Gastos funerarios Facturas médicas

Gastos en curso Hipoteca Servicios Comestibles

Beneficios y servicios adicionales

La Prestación por Muerte Acelerada Incorporada proporciona un anticipo de hasta un 75% de la prestación por fallecimiento, hasta un máximo de $150,000, si a la persona cubierta se le diagnostica una enfermedad terminal.1

LifeWorks proporciona un servicio confidencial las 24 horas de apoyo y referencia, incluidos servicios de preparación. Las sesiones presenciales con profesionales de la salud mental están disponibles.2

Necesidades futuras Matrícula universitaria Dinero para la jubilación

EN LÍNEA LifeWorks.com

Usuario: coloniallife Contraseña: lifeworks

TELÉFONO Inglés: 1-888-645-1772 Español: 1-888-732-9020 Texto: 1-800-346-9188

¿Por qué el seguro de vida a término grupal es una buena opción?

Prestación por fallecimiento que incluye la cobertura por muerte accidental

Opción de menor coste Cobertura por períodos de

tiempo específicos, que pueden ser durante años de necesidad

La prestación generalmente se paga libre de impuestos a sus beneficiarios

Los Recursos Financieros y Legales de Life Planning ofrecen servicios de asesoramiento financiero y legal, así como apoyo y referencia por luto hasta 12 meses después de una demanda.2

Aproveche al máximo su cobertura

Portabilidad: si se jubila o cambia de carrera, podrá retener su cobertura a un precio asequible.

Conversión: puede ser elegible para convertir su cobertura en una póliza de vida individual sin prueba de salud cuando la cobertura finalice según la política de grupo

1 Una enfermedad terminal es una lesión o enfermedad que supone una expectativa de vida inferior a 12 meses para la persona cubierta.

2 Los Recursos Financieros y Legales de LifeWorks y Life Planning están disponibles en ofertas de seguro selectas. Los términos y la disponibilidad del servicio están sujetos a cambios. El proveedor de servicios no brinda asesoramiento legal; póngase en contacto con su abogado para más información. Los servicios no son válidos una vez finalizada la cobertura. Contacte con su representante para más información.

Esta información no pretende ser una descripción completa de la cobertura de seguro disponible. La póliza o sus provisiones pueden variar o no estar disponibles en algunos estados. La póliza contiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar las prestaciones a pagar. Para obtener detalles completos de cobertura y disponibilidad, consulte el Formulario de Póliza GTL1.0-P, o llame al 1-800-877-9637 para hablar con un representante. Suscrito por Colonial Life & Accident Insurance Company. En Nueva York suscrito por The Paul Revere Life Insurance Company y administrado por Colonial Life & Accident Insurance Company.

Esta información no pretende ser una descripción completa de la cobertura de seguro disponible. La póliza o sus provisiones pueden variar o no estar disponibles en algunos estados. La póliza contiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar las prestaciones a pagar. Para obtener detalles completos de cobertura y disponibilidad, consulte el Formulario de Póliza GTL1.0-P, o llame al 1-800-877-9637 para hablar con un representante.

© 2016 Colonial Life & Accident Insurance Company. Todos los derechos reservados. Colonial Life es una marca comercial y marca registrada de Colonial Life & Accident Insurance Company. Colonial Voluntary Benefits una marca comercial y de marketing de The Paul Revere Life Insurance Company.

Plan de Accidente Grupal El Plan de Accidente Grupal de Colonial Life le ayuda a cubrir algunos de los vacíos causados por el aumento de los deducibles, copagos y gastos extra relacionados con una lesión accidental. Con esta cobertura es posible que usted no tenga que usar sus ahorros o firmar un préstamo para pagar los gastos inesperados asociados con un accidente cubierto. *Ofrecido con suscripción de emisión garantizada - No Sin preguntas de salud. Las prestaciones enumeradas son para cada persona cubierta por accidente cubierto a menos que se especifique lo contrario. Puede haber prestaciones adicionales disponibles. Atención Inicial Accidente de Tratamiento de Emergencia……… $125 Ambulancia Aérea………………...… $1,500

Lesiones Accidentales

Ambulancia …………………………………………$200 Prestación de Rayos X…………………… $30

Dislocación (Articulación Separada) No quirúrgico Quirúrgico Cadera $3,000 $6,000 Rodilla $1,500 $3,000 Tobillo – Hueso(s) del Pie $1,200 $2,400 Clavícula (esterno-clavicular) $750 $1,500 Mandíbula Inferior, Hombro, Codo, Muñeca $450 $900 Hueso(s) de la Mano $450 $900 Clavícula (acromio-clavicular y separación) $150 $300 Un Dedo del Pie, un Dedo de la Mano $150 $300

Fractura (Hueso Roto) No quirúrgico Quirúrgico Cráneo Deprimido $3,750 $7,500 Cráneo No Deprimido $1,500 $3,000 Cadera, Muslo $2,250 $4,500 Cuerpo de Vértebras, Pelvis, Pierna $1,125 $2,250 Hueso de la Cara o Nariz $525 $1,050 Mandíbula Superior, Maxilar $525 $1,050 Brazo Superior entre el Codo y el Hombro $525 $1,050 Mandíbula (Inferior); Rótula, Tobillo, Pie $450 $900 Omóplato, Clavícula, Proceso Vertebral $450 $900 Antebrazo, Muñeca, Mano $450 $900 Costilla $375 $750 Cóccix $300 $600 Dedo de la Mano, Dedo del Pie $150 $300

Consulte el Resumen de Cobertura para obtener una lista complete de lesiones y gastos cubiertos.

¿Qué características adicionales están incluidas? Cobertura Mundial Transferible En conformidad con las directrices de

Health Savings Account (HSA)

¿Cómo sé cuánto paga una prestación? Las cantidades de las prestaciones son predeterminadas y no se basan en los gastos médicos que se cobran. Usted recibe un pago único específico para la lesión o tratamiento requerido.

¿Se reducirá el pago de mi demanda de accidente si tengo otro seguro? Se le paga independientemente de si tiene otros seguros y las prestaciones le son pagadas directamente (salvo que indique lo contrario).

©2016 Colonial Life & Accident Insurance Company, Columbia, SC | Los productos de Colonial Life productos están suscritos por Colonial Life & Accident Insurance Company. En Nueva York los productos disponibles están suscritos por The Paul Revere Life Insurance Company.

Exclusiones y Limitaciones No pagaremos ninguna prestación por pérdidas como resultado de: delitos graves u ocupaciones ilegales; pasatiempos peligrosos; carreras; deportes semiprofesionales o profesionales; enfermedad; suicidio o lesiones que cualquier persona cubierta se provoque intencionadamente; guerra o conflicto armado. Además de estas exclusiones, tampoco pagaremos la prestación de Accidente Catastrófico por lesiones causadas por estupefacientes y narcóticos. La persona cubierta debe incurrir en un cargo y el certificado debe estar vigente para que puedan pagarse las prestaciones. Para más información, consulte los documentos de su plan. Aplicable al número de póliza GACC1.0-P y número de certificado GACC1.0-C (incluidas las abreviaturas de estado donde se usen como, por ejemplo: GACC1.0-C-TX). Este no es un contrato de seguro y solo la póliza real y sus provisiones son aplicables. Colonial Life Group Accident no está disponible para los habitantes del estado de Nueva York.

Esta póliza o sus provisiones pueden variar o no estar disponible en algunos estados. La póliza contiene exclusiones y limitaciones que pueden afectas a las prestaciones a pagar. Para conocer el coste y los detalles completos, llame al 1-800-877-9637. Suscrito por Colonial Life & Accident Insurance Company. En Nueva York suscrito por The Paul Revere Life Insurance Company y administrado por Colonial Life & Accident Insurance Company.

ESTA ES UNA PÓLIZA DE PRESTACIONES LIMITADA La póliza base proporciona seguro de ACCIDENTE únicamente y no proporciona cobertura para enfermedad. NO proporciona seguro básico de hospital, médico estándar o importante como lo define el Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York.

Seguro de Enfermedad Específica de Grupo El seguro de enfermedad específica grupal le ayuda a pagar los gastos médicos no médicos y extras al diagnosticarse una enfermedad crítica específica. Esta cobertura de enfermedades específicas de Colonial Life & Accident Insurance Company le ofrece la protección que necesita para concentrarse en lo que es más importante: su tratamiento, cuidado y recuperación.

¿Cómo pagará lo que su seguro de salud no pagará? Es cierto: un evento médico grave como el cáncer, un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular podría ponerle en un período de dificultades financieras. Incluso si tiene una cobertura médica importante, normalmente hay gastos no cubiertos que considerar, como deducibles y copagos, gastos de viaje hacia y desde los centros de tratamiento y la pérdida de sueldos e ingresos. Si se encontrase en esta situación, ¿sería capaz de mantener su estilo de vida actual?

Prestación por Enfermedad Crítica: Esta es una Prestación mediante un pago único para ayudarle con los costes médicos y no médicos asociados con el diagnóstico de una enfermedad crítica cubierta.

Condiciones de Enfermedades Críticas Cubiertas Para esta enfermedad cubierta… Pagaremos este porcentaje de la cantidad nominal Ataque al Corazón (Infarto de Miocardio) 100% Derrame Cerebral 100% Insuficiencia renal en fase terminal 100% Fallo Orgánico Mayor 100% Cirugía / Enfermedad1 de Injerto de Puente de Arteria Coronaria 25%

1 Prestación por Enfermedad de la Arteria Coronaria aplicable en lugar de la prestación por Cirugía de Injerto de Puente de Arteria Coronaria cuando se selecciona el plan que cumple con la Health Savings Account (HSA).

Prestación por Diagnóstico de Cáncer: Esta es una Prestación mediante un pago único para ayudar con los costes médicos y no médicos asociados con el diagnóstico del cáncer (interno o invasivo).

Prestaciones Cubiertas en caso de Cáncer Para esta condición… Pagaremos: Diagnóstico de Cáncer 100% del importe nominal Diagnóstico de Carcinoma in Situ 25% del importe nominal Cáncer de Piel $500 de cantidad fija

Consulte el Resumen de Coberturas para un listado complete de lesiones y gastos cubiertos.

Exclusiones y Limitaciones por Enfermedad Crítica - No pagaremos la Prestación por Enfermedad Crítica ni la Prestación a pagar por el Diagnóstico Posterior de Enfermedad Crítica que ocurra como resultado en una persona cubierta de: una adicción a las drogas; actividades ilegales; estupefacientes y narcóticos; condiciones psiquiátricas o psicológicas; suicidio o lesiones que cualquier persona cubierta se provoque intencionadamente; guerra o conflicto armado; o condición preexistente, a menos que la persona cubierta cumpla con el período de limitación de condición preexistente que se muestra en el Anexo del Certificado en la fecha en que se diagnostica la enfermedad grave a la persona cubierta.

Exclusiones y Limitaciones por Cáncer - No pagaremos la Prestación por Diagnóstico de Cáncer, Diagnóstico de Carcinoma in Situ o Cáncer de Piel en caso de cáncer (interno o invasivo) de una persona cubierta, carcinoma in situ o cáncer de piel que: se diagnostique o trate fuera de los límites territoriales de la Estados Unidos, sus posesiones o los países de Canadá y México; sea una condición preexistente, a menos que la persona cubierta haya satisfecho el período de limitación de condición preexistente que se muestra en el Programa de Certificado en la fecha en que se diagnostica inicialmente a la persona cubierta con cáncer (interno o invasivo), carcinoma in situ o cáncer de piel. No se aplicará ninguna limitación de condición preexistente para los hijos dependientes que nacen o son adoptados mientras usted está cubierto por la póliza y que están cubiertos de forma continua desde la fecha de nacimiento o adopción.

Este no es un contrato de seguro y únicamente las provisiones del certificado real son aplicables. Aplicable a formulario de certificado GCC1.0-C-MO. Consulte los documentos de su plan para más información.

La póliza o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en algunos estados. Esta póliza contiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar a algunas prestaciones pagaderas. Para conocer el coste y más información, llame al 1-800-877-9637.

Suscrito por Colonial Life & Accident Insurance Company. En Nueva York suscrito por The Paul Revere Life Insurance Company y administrado por Colonial Life & Accident Insurance Company.

ESTA ES UNA PÓLIZA DE PRESTACIONES LIMITADA

Esta póliza proporciona beneficios limitados de seguro de salud. NO proporciona seguro básico de hospital, médico estándar o importante como lo define el Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York.

©2016 Colonial Life & Accident Insurance Company, Columbia, SC | Los productos de Colonial Life productos están suscritos por Colonial Life & Accident Insurance Company. En Nueva York los productos disponibles están suscritos por The Paul Revere Life Insurance Company.

5-16 | NS-14575-1

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