P5LEXUS BRACHIALIS

I. PENDAHULUAN

Pleksus brachialis adalah pangkal dari serabut-serabut saraf yang berasal dari

medulla spinalis C5-Th 1, dan mempersarafi ekstremitas superior.1Pleksus brakialis

(plexus brachialis) juga merupakan pleksus saraf somatik dibentuk oleh

intercommunications antara rami ventral (akar) dari saraf serviks 4 lebih rendah (C5-C8)

dan saraf dada pertama (T1).Lesi pada pleksus brachialis dapat diklasifisikasikan sesuai

dengan derajat kerusakan saraf dan secara anatomi dibagi menjadi cedera pleksus

brachialis atas dan bawah.1Pleksus brakialis merupakan sumber penting nyeri bahu dan

lengan. Gangguan yang utama adalah brakialis neuritis dan infil-tration metastasis dan

kerusakan radiasi pleksus.2

II. ANATOMI DAN TOPOGRAFI

Pleksus brakialis adalah pangkal dari serabut-serabut saraf yang berasal dari

medulla spinalis C5-Th1, dan mempersarafi ekstremitas superior. Dibentuk oleh ramus

anterior nervus spinalis C5-Th 1, bisa bervariasi dari medulla spinalis C 4 yang dominan

dan Th 1 kurang, maka tipe ini disebut prefixed type; dan bilamana medulla spinalis C5

sedikit dan dari medulla spinalis Th1.2 Pleksus, digambarkan dalam gambar di bawah,

bertanggung jawab untuk persarafan motor dari semua otot-otot ujung atas, dengan

pengecualian scapula trapezius dan m. Levator. (medscape) Pleksus brakialis memasok

semua persarafan kulit rangka, kecuali daerah ketiak (yang dipasok oleh saraf

supraclavicular) dan daerah dorsal scapula, yang dipasok oleh cabang-cabang kulit dorsal

rami.3

Lokalisasi

Berada di dalam regio colli posterior, dibatasi di sebelah caudal oleh clavicula dan

berada di sebelah posterolateral m.sternocleidomastoideus, berada di sebelah cranial dan

dorsal arteri subclavia (bagian ke-3), disilangi oleh m. Omohyoideus venter inferior

[dapat dipalpasi di sebelah cranial maupun di sebelah caudal otot tersebut, pada sudut

antara clavicula dan m. Sternocleidomastoideus].1

Struktur yang berada di sebelah superficial adalah platysma myoides, nn.

Supraclaviculares, vena jugularis externa, venter inferior m. Omohyoideus dan arteria

transversa colli.

Pleksus ini masuk ke dalam fossa axillaris bersama-sama dengan arteri axillaris.

Pada sisi inferolateral m. Pectoralis minor, di sebelah ventral m. Subscapularis tampak

percabangan terminal dari pleksus ini.1

Pleksus Brachialis dan struktur yang berkaitan.4

Pembagian subdivisi pleksus brakhialis yaitu 5 Root, 3 Trunkus,6divisi,3 cord

dan 5 branches . Ramus dan trunkus terletak supraklavikular, ada 2 nervus berasal dari

ramus dan 2 saraf dari trunkus (bagian atas) . Divisi terletak posterior terhadap

klavikula.Divisi anterior memberi inervasi pada otot fleksor dan posterior memberikan

inrevasi pada otot ekstensor. Cord dan branches terletak infraklavikular. Penamaan pada

cord berdasarkan letaknya terhadap arteri aksilaris.3,4

Plexus brachialis menerima komponen symphatis melalui ganglion cervicale

medius, yaitu n.spinalis C5-6, melalui ganglion cervicale inferius atau ganglion stellatum

untuk n.spinalis C6-7-8, dan melalui ganglion para vetebrae ThI dan II nervus spinalis

Th.1-2.

Menurut letaknya terhadap clavicula percabangan plexus brachialis dibagi

menjadi pars supraclavicularis dan pars infraclavicularis. Yang termasuk percabangan

pars supraclavicularis adalah :1

N.thoracalis posterior, setelah tembus m.scalenus medius segera bercabang dua

menjadi n.dorsalis scapulae dan n.thoracalis longus, n.dorsalis scapulae berjalan

ke caudodorsal, berada disebelah profunda m.levator scapulae, berada diantara

m.rhamboideus major et minor dan m.serratus posterior superior (berjalan

bersama-sama dengan ramus ascendens dan ramus descendens arteria transversa

colli), n.thoracalis longus berjalan ke caudal disebelah dorsal plexus brachialis

dan vasa axillaris, lalu mengikuti tepi lateral m.serratus anterior.

Pleksus Brachialis.4

N.subclavius, berada disebelah ventral plexus brachialis. Disebelah lateral dari

n.phrenicus, menuju ke m.subclavius (berada di sebelah ventral vasa subclavia).

Sering dari nervus ini dipercabangkan n.phrenicus (n.phrenicus accesorius).

N.supraclavicularis, berjalan ke arah dorsolateral, ditutupi oleh m.omohyoideus

venter inferior dan tepi anterior m.trapezius, lalu berjalan disebelah caudal

ligamentum tranversum scapulae superius, masuk ke dalam fossa supra spinata,

selanjutnya melalui collum scapulae dan berada di sebelah ventral dari

ligamentum transversum scapulae inferius masuk ke dalam fossa infra spinata.

Pars infraclavicularis mempercabangkan:

Nn.thoracalis anterior, ada dua buah yang masing-masing berada di sebelah

lateral dan medial a.axillaris, mempersarafi mm,pectoralis.

Nn.subscapularis, biasanya ada dua buah, berjalan ke caudal, di sebelah dorsal

plexus brachialis, bersifat motoris untuk m.subscapularis dan m.teres major

N.thoraco dorsalis, berjalan mengikuti a.thoraco dorsalis pada dinding

posterior fossa axillaris menuju ke m.latissimus dorsi (motoris)

N.axillaris, disebut n.circumflexus, berjalan ke arah latero-caudal, berada di

sebelah ventral m.subscapularis, di sebelah dorsal a.axillaris, menyilang

m.teres minor, meninggalkan fossa axillaris dengan melalui fissura axillaris

lateralis bersama-sama dengan a.circumflexa humeri posterior, memberi

cabang-cabang ke m.terres minor dan m.delthoideus, selanjutnya menembus

fascia brachii diantara caput logum m.triceps brachii, menuju ke kulit sebagai

n.cutaneus brachii lateralis.

N.cutaneus brachii medialis, berjalan melalui fossa axillaris menuju ke bagian

proximal brachium, tembus fascia axillaris di beberapa tempat untuk

mempersarafi kulit pada regio brachium bagian medial (sampai di

epicondylus medialis humeri). Seringkali saraf ini membentuk perhubungan

dengan ramus lateralis n.intercostalis ke II sebagai nervus intercostobrachialis,

yang juga menuju brachium dekat pada fossa axullaris. Saraf ini berasal dari

fasciculus medialis.

N.cutaneus antebrachii medialis, berasal dari fasciculu medialis, berada

disebelah medial a.axillaris, menembusi fascia brachii setinggi hiatus

basilicus dan mempersarafi kulit pada regio antebrachium bagian medial.

Cabang terminal plexus brachialis adalah :

1. N.musculocutaneus

2. N.medianus

3. N.ulnaris

4. N.radialis

Secara skematis percabangan terminal plexus brachialis adalah sebagai berikut :

Fasciculus lateralis mempercabangkan :

1. N.musculocutaneus

2. Radix superior nervus medianus

Fasciculus medialis mempercabangkan :

1. N.ulnaris

2. N.cutaneus brachii medialis

3. N.cutaneus antebrachii medialis

4. Radix inferior nervus medianus

Fasciculus posterior mempercabangkan :

1. N.axillaris

2. N.radialis

Inervasi Pleksus Brakhialis.4

Persebaran dermatom inervasi sensoris Pleksus 444Brakhialis5

III. KELUMPUHAN AKIBAT KERUSAKAN PADA PLEXUS BRACHIALIS5

Kelumpuhan yang melanda lengan dapat dibedakan dalam kelumpuhan lengan

akibat lesi di plexus brachialis atau di fasciculus ataupun di saraf perifer.

Kelumpuhan akibat lesi di plexus brachialis dapat disebabkan oleh lesi yang

merusak secara menyeluruh atau setempat. Proses degeneratif herediter, toksik,

neoplasmatik atau infeksi dapat merusak secara menyeluruh. Lesi yang menduduki

sebagian dari plexus brachialis biasanya berupa trauma, penekanan dan penarikan

setempat.

Pada sindroma plexus brachialis akibat proses difus di seluruh plexus brachialis

terdapat kelumpuhan LMN dengan fibrilasi dan nyeri spontan, yang dapat bergandengan

dengan hipalgia atau dengan parestesia. Walaupun terdapat manifestasi yang menyeluruh

pada lengan dan bahu, pada umumnya gejala-gejala abnormal yang berat terdapat di

kawasan motorik dan sensorik C5 dan C6 saja.

Dikenal 2 sindrom kelumpuhan akibat lesi setempat di plexus brachialis:

- Sindroma kelumpuhan Erb-Duchene, yaitu kelumpuhan yang terjadi akibat lesi di

bagian atas plexus brachialis

- Sindroma kelumpuhan Klumpke, yaitu kelumpuhan akibat lesi di bagian bawah

plexus brachialis

1. Kelumpuhan Erb-Duchene6

Kelumpuhan Erb-Duchenne atau lesi plexus brachialis bagian atas adalah cedera

yang disebabkan gerakan berlebihan dari kepala ke sisi yang berlawanan dan penekanan

bahu pada sisi yang sama. Ini disebabkan traksi berlebihan atau robekan rami C5 atau C6

dari plexus.Bisa dijumpai pada bayi, anak-anak dan dewasa.Pada bayi bisa disebabkan

karena penarikan kepala bayi waktu dilahirkan, dimana salah satu bahu tidak dapat

dikeluarkan.Pada penderita dewasa atau anak-anak, biasanya akibat pukulan atau jatuh

pada bahu dengan kepala terlampau menekuk ke samping, sehingga plexus brachialis

mengalami penarikan yang hebat, terutama bagian atasnya.

Kelumpuhan melanda m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis, m.

teres mayor, m. biceps brachialis, m. brachialis dan m. brachioradialis.Akibatnya lengan

bergantung lemas pada sisi tubuh dalam sikap endorotasi pada sendi bahu karena bagian

sternocostal m. pectoralis mayor yang tidak dapat dilawan.Siku lurus dan lengan bawah

dalam sikap pronasi karena m. biceps tidak berfungsi.Sikap ini biasa disebut waiter

asking for a tip.Pada umumnya gerakan tangan di sendi pergelangan tangan masih utuh

dan gerakan jari-jari tangan tidak terganggu. Bagian bawah lateral lengan akan

kehilangan rasa.

Gambar. Dua bayi dengan kelainan Erb’s Palsy

2. Kelumpuhan Klumpke6

Kelumpuhan klumpke atau lesi plexus brachialis bagian bawah juga dapat

dijumpai pada neonatus atau anak-anak dan orang dewasa.Pada bayi, penyebabnya adalah

trauma lahir.Karena kepala bayi sukar dikeluarkan, maka penarikan pada bahu

dilakukan.Akibatnya serabut-serabut radiks C8 dan T1 mengalami kerusakan.Pada anak-

anak atau dewasa biasa karena jatuh dari tempat tinggi, dimana untuk menyelamatkan

diri penderita berusaha memegang suatu objek, sehingga bahunya tertarik secara

berlebihan.Karena itu semua ekstensor dari jari-jari tangan lumpuh dan tangan juga tidak

dapat ditekukkan di sendi pergelangan tangan.

Defisit sensorik dapat ditemukan pada daerah sempit pada kulit yang memanjang

di samping ulnar ( medial ) dari pergelangan tangan sampai pertengahan lengan bawah.

Gambar. Anak berumur 10 tahun dengan residual paralysis pada

lengan bawah karena trauma lahir pada plexus brachialis

( Klumpke’s paralysis ).

III.1.1 KELUMPUHAN AKIBAT LESI DI FASCICULUS7

Lesi di fasciculus lateralis dapat terjadi akibat dislokasi tulang humerus ke lateral

dan menimbulkan kelumpuhan LMN pada otot-otot biseps brachii, coracobrachialis dan

otot-otot lain yang disarafi oleh n.medianus, kecuali otot-otot intrinsik tangan. Lesi di

fasciculus posterior jarang terjadi.Jika karena sebab yang tidak dapat dipastikan, maka

kelump uhan LMN dan defisit sensorik dapat dijumpai pada daerah n.radialis.Lesi

pada fasciculus medial disebabkan oleh dislokasi humerus ke arah subcoracoid, sehingga

menimbulkan kelumpuhan LMN dan defisit sensorik di kawasan motorik dan sensorik

n.ulnaris.

III.1.2 KELUMPUHAN AKIBAT LESI DI SARAF PERIFER 8

Enam saraf penting yang keluar dari plexus brachialis yaitu: n.thorakalis longus,

n.axillaris, n.radialis, n.musculocutaneus, n.medianus dan n.ulnaris.

Paralisis LMN akibat lesi di plexus dan fasciculus tidak banyak berbeda dengan

kelumpuhan yang terjadi akibat lesi di n.radialis, n.ulnaris atau n.medianus.

1. N.Torakalis longus (saunders examination)

N.torakalis longus berasal dari C5,6 dan 7 dan mempersarafi m.serratus anterior,

dapat cedera oleh pukulan atau tekanan pada trigonum posterior atau selama tindakan

pembedahan pada mastektomi radikal. Paralisis m.serratus anterior menyebabkan

ketidakmampuan scapula untuk berotasi selama gerakan abduksi lengan di atas angulus

dekstra.Pasien sulit untuk mengangkat lengan di atas kepala.

Kerusakan pada n.torakalis longus, menimbulkan gejala winging ( margo

vertebralis dari scapula tersingkap ). Ini disebabkan oleh kelumpuhan m.serratus anterior

yang mengikat scapula pada dinding belakang thoraks ( origo pada scapula dan insersio

pada dinding belakang thoraks ), apabila lengan melakukan gerakan mendorong melawan

suatu tahanan.

2. N.Axillaris

N.axillaris menghubungkan sensorik mayor ke kulit melalui bahu bagian atas.Lesi

pada n.axillaris jarang dijumpai, kecuali jika terpotong alat tajam, yang sekaligus

merusak otot-otot deltoid dan teres mayor.Atau oleh cedera oleh tekanan tongkat/ kruk

yang menekan ke atas ke lipatan axilla. N.axillaris berjalan ke belakang dari axilla

melalui spatium quadrilateral, memungkinkan dislokasi ke bawah caput humeri pada

dislokasi bahu atau fraktur collum chirurgicum humeri yang menyebabkan paralisis

m.deltoideus dan m.teres minor.

Penderita mengeluh tentang kelemahan otot deltoid yang cepat menjadi

atropik.Kontur bahu mendatar dan lengan tidak dapat diabduksikan dan

dieksorotasikan.Untuk memeriksa otot deltoid, berdirilah di belakang pasien dan pegang

akromionnya.Dorong pegangan agak ke lateral, saat memegang bahu sekalian dapat

meraba bagian tengah dari deltoid.Minta pasien untuk mengabduksi lengannya dengan

fleksi siku 900.Saat pasien melakukan gerakan abduksi, tingkatkan perlawanan terhadap

gerakannya secara berangsur-angsur sampai ke tahanan maksimum yang bisa dia lawan.

Gambar. Tes kekuatan untuk abduksi dari bahu

Tes untuk evaluasi fungsi motorik di sekitar siku terlihat pada gambar di bawah

ini

Gambar. Pemeriksaan reflex dari triceps

Defisit sensorik mungkin dapat dirasakan di daerah kecil di bagian atas lateral

dari lengan. Segmen C5 memberikan sensasi ke lengan lateral, mulai dari puncak sampai

siku.Daerah kecil dari sensasi n.axillaris berada di m.deltoid bagian lateral.Daerah ini

digunakan untuk mengetahui adanya trauma pada n.axillaris atau cabang-cabang dari

segmen C5.

3. N.Radialis

N. radialis yang berasal dari fasciculus posterior, mempunyai sifat memberikan

cabang-cabangnya dekat dengan bagian yang akan disarafinya. N. radialis sering

mengalami trauma pada sepertiga bagian bawahnya. Dalam hal ini m.triceps dan

m.brachioradialis tidak terkena kelumpuhan sedangkan otot-otot lainnya yang disarafi

n.radialis menjadi lumpuh.

Lesi yang sering merusak bagian atas n.radialis adalah fraktur tulang humerus,

terutama bagian n.radialis yang melilit dari bagian dorsomedial ke bagian ventrolateral

humerus.Bagian ini juga sering terkena penekanan dan kehilangan fungsi sementara. Hal

ini terjadi jika tidur sambil duduk di kursi dengan menempatkan ketiak pada sandaran

kursi, dimana setelah terjadi kelumpuhan pada lengan dengan tangan menjulai ( drop

hand ) dan jari-jari tidak dapat dikembangkan ( drop finger ). Kelumpuhan ini dikenal

dengan namaSaturday Night Paralysis karena sering didapatkan pada orang-orang yang

berkunjung ke bar-bar pada malam minggu. Semua otot yang mengiringi kelumpuhan itu

hanya melanda kulit dorsum manus selebar metacarpal I dan II.

Gambar. Gambaran wrist drop pada trauma n.radialis

Untuk memeriksa ekstensi pergelangan tangan, pegang lengan bawah pasien pada

punggung pergelangan tangannya, kemudian minta pasien untuk mengekstensikan

pergelangan tangannya.Saat pergelangan tangan ekstensi maksimal, letakkan telapak

tangan pada punggung tangannya dan coba beri kekuatan melawan ekstensi pergelangan

tangannya.Normalnya tidak bisa dilawan.

Gambar. Pemeriksaan fisik untuk ekstensi dari pergelangan tangan

N. radialis yang berhubungan dengan m.triceps pada lengan, diuji dengan

mengetuk tendo m.triceps.

4. N.musculocutaneus

Fungsi utama n.musculocutaneus adalah menggerakkan bahu dan menekuk siku,

sekalipun tekukannya lemah.Nervus ini jarang cedera karena letaknya terlindung di

bawah m.biceps brachii. Jika nervus ini terluka pada bagian atas lengan atas maka

m.biceps dan m.coracobrachialis akan paralisis dan m.brachialis akan paresis.

Kelumpuhan akibat lesi pada n.musculocutaneus sering terjadi bersamaan dengan

Saturday night palsy, biasa karena tertindih beban berat. Oleh karena sebagian dari

m.biceps lumpuh, namun m.brachioradialis tidak terkena kelumpuhan, maka lengan

masih dapat ditekukkan di persendian siku, meskipun tidak sekuat sebagaimana mestinya.

Untuk memeriksa fleksi siku, berdirilah di depan pasien, agak menyamping dari

siku yang akan diperiksa. Pegang lengannya di atas siku, dengan telapak tangan di sekitar

bagian belakang siku.Lengan bawah harus tetap dalam posisi supinasi.Kemudian minta

pasien untuk memfleksikan lengannya secara perlahan-lahan.Berikan tahanan saat hampir

flexi 450, tentukan tahanan maksimum yang bisa dia lawan.

Uji refleks untuk n.musculocutaneus yaitu dengan mengetuk tendo m. biceps.

C6 yang merupakan salah satu sumber dari n.musculocutaneus memberikan sensasi ke

lengan bawah lateral, ibu jari, jari telunjuk dan setengah dari jari tengah.Untuk lebih

memudahkan mengingat distribusi sensorik C6, bentuklah angka enam dengan

menggunakan ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah dengan cara mempertemukan ujung

ibu jari dan telunjuk sambil mengulurkan jari tengah.

5. N. Medianus

N.medianus sering terjepit atau tertekan dalam perjalanannya melalui m.pronator

teres, siku dan retinakulum pergelangan tangan.Pada luka di pergelangan tangan,

n.medianus dapat terpotong bersama n.ulnaris. Kelumpuhan mengenai ketiga jari sisi

radial, sehingga ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah tidak dapat difleksikan, baik di sendi

metacarpophalangeal, maupun di sendi interphalangeal. Ibu jari tidak dapat melakukan

oposisi dan abduksi. Atropi otot-otot tenar akan cepat menyusul kelumpuhan tersebut.

Gambar. Paralisis N. Medianus

Tes untuk memeriksa fungsi n.medianus adalah dengan meminta pasien untuk

memfleksikan pergelangan tangannya atau meminta untuk oposisi ibu jarinya.

Gambar. Pemeriksaan untuk n.medianus

6. N. Ulnaris

Kelumpuhan otot-otot yang disarafi n. ulnaris memperlihatkan sikap khas, yang

dinamakan claw hand. Dimana jari kelingking dan jari manis tidak dapat melakukan

gerakan fleksi.

Gambar. Gambaran claw hand pada paralisis n.ulnaris

Fungsi n. ulnaris dapat diuji dengan mudah dengan meminta pasien menggerak-gerakkan

jari tangannya

.

Gambar. Pemeriksaan untuk fungsi n.ulnaris dengan meminta pasien

untuk mengabduksikan jari-jarinya dan mendekatkan kedua ujung jari

kelingkingnya.

IV. Tatalaksana Pleksus brachialis9,10

Pada kasus cedera Pleksus brakialis dapat dibagi ke dalam dua

kategori besar: cedera pada supraclavicular dan cedera pada

infraklavikula. Cedera supraclavicular lebih umum dan mewakili 70 %

untuk 75 % dari traumatis pleksus brakialis cedera.Cedera ini hasil paling

sering dari traksi mecha- nism, dan pasien yang tidak mungkin untuk

memulihkan tanpa operasi. Setengah dari supraclavicular cedera

melibatkan semua lima tingkat tulang belakang ( C5 T1 ). Cedera ini,

five-level paling lengkap ( 60 % ) trunk ( atas C5 dan C6 / C7 )

Pada kasus pleksus brachialis yang paling penting dari perencanaan

operasi intervensi untuk pleksus brakialis cedera adalah memilih waktu

operasi.

Indikasi untuk eksplorasi akut menyertakan sebagai berikut:

bersamaan dengan cedera vaskular, yang disebabkan oleh sharp laserasi,

dan menghancurkan atau terkontaminasi luka terbuka. Dengan

menghancurkan luka taminated, hal ini dianjurkan untuk

mengidentifikasi tumps saraf untuk diperbaiki. Devital jaringan harus

debrided dan luka-luka yang stabil, dan salah satu luka-luka menyertai

arteri harus diperbaiki. Eksplorasi, dalam waktu 1 sampai 2 dianjurkan

untuk unequivocal, avulsi lengkap c5-t1. Luka-luka pleksus yang terjadi

dari sebuah low-energy gsw yang umumnya neuropraxic dan tidak harus

secara rutin dieksplorasi.9,10