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Hépatite CDu dépistage
au suivi des patients
Novembre 2005
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Sommaire
Pourquoi dépister l’hépatite C ?
Qui dépister ?
Comment dépister l’hépatite C ?
Suivi des malades traités et non traités
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Pourquoi dépisterl’hépatite C ?
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IRO L’hépatite C est une maladie
répandue
L’hépatite C est une maladie transmissible
L’hépatite C est une maladie potentiellement grave
L’hépatite C est une maladie dont on peut guérir
Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 144 -151
Dhumeaux D : L’hépatite C en France. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B133-B137.
L’hépatite C: du dépistage au traitement. Questions et réponses. Document à l’usage des patients édité par le CFES. novembre 2001.
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Hépatite aiguë
Guérison : 15% à 45%
Infection chronique :55 à 85%
ALAT N : 25% à 40%
ALAT : 60 à 75%
Cirrhose : 20%
Décompensation :4%/an CHC : 3%/an
Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 144 -151
Histoire naturelle de l’hépatite C
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500 000 à 650 000 personnes ayant des anticorps anti-VHC
dont 80% virémiques (ARN-VHC +)
Dhumeaux D : L’hépatite C en France. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B133-B137.
Estimations de la prévalence de l’infectionpar le VHC en France
Incidence Pas connue de façon précise dans la population
générale
5000 nouveaux cas/an (70% sont associés à l’usage de drogue)
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Principal vecteur actuel
Prévalence des Ac anti-VHC chez les toxicomanes : 70%
Incidence :2700 à 4400 nouveaux cas annuels d’infection à VHC
Echange de seringues sans oublier l’échange de pailles et le partage du matériel.
Lucidarme D : Hépatite C et usage de drogue : épidémiologie, dépistage, histoire naturelle et traitement. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B112-B120.Zarski JP, Leroy V : Facteurs de risque de transmission du virus de l ’hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 1997;20:S4-S10.Serfaty L, Mavier P, Valla D : Quels sont les modes de transmission non transfusionnels du virus de l’hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 1995 ; 19 : 525-533.BEH 16-17/2003
Usagers de drogues IV
Roudot-Thoraval F : Epidémiologie de l’hépatite C. Hépatite C. EDK Editions méd. Et scient. 2004: 49-67
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Risque diminué avec l’utilisation de matériel à usage unique mais risque de transmission via l’encre qui est rarement individuelle
Prévalence des Ac anti VHC* :- tatouage : 2,23 %- piercing : 1,66 %
Piercing et tatouage
* Enquête INVS-CNAM 2003/2004 chez les assurés sociaux du régime général de France métropolitaine.p 8
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Roudot-Thoraval F : Epidémiologie de l’hépatite C. Médecine/Sciences 2002 ; 18 : 315-24.Fontaine H : L’hépatite C dans certaines populations de malades : les enfants, les hémophiles et les thalassémiques, les hémodialysés et les transplantés rénaux. Gastroenterol Clin Biol 2002;26:B91-B104.Zarski JP, Leroy V : Facteurs de risque de transmission du virus de l ’hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 20 : S4-S10.Serfaty L, Mavier P, Valla D : Quels sont les modes de transmission non transfusionnels du virus de l’hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 1995 ; 19 : 525-533.
hémodialyse (séro-prévalence : 10-65%)
endoscopie digestive avec biopsie
cathétérisme cardiaque
transplantation d’organes
soins dentaires
IVG
Surtout si l’acte est invasif et le matériel difficile à stériliser (intérêt du matériel à usage unique : pinces à biopsies lors de l’endoscopie +++)
Transmission nosocomiale
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IRO Le virus se transmet essentiellement par le sang
Eviter le partage d’objets de toilettes pouvant mettre en contact avec du sang contaminé (rasoir, brosse à dent, peigne, pince à épiler, coupe ongles,...)
Quelles précautions mon malade doit-il prendre dans sa vie quotidienne ?
Roudot-Thoraval F : Epidémiologie de l’hépatite C. Hépatite C. EDK Editions méd. Et scient. 2004: 49-67
L’hépatite C: du dépistage au traitement. Questions et réponses. Document à l’usage des patients édité par le CFES. novembre 2001.
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IRO Transmission certaine, mais d’amplitude très variable
selon le statut maternel : 5% pour les mères VHC virémiques,
VIH négatives 20-30% pour les mères VIH positives.
Transmission pendant l’accouchement et non in utero.
Transmission pourrait diminuer en cas de césarienne programmée (mais études encore insuffisantes pour recommander la pratique systématique d’une césarienne).
L’allaitement ne semble pas exposer au risque de transmission.
Qu’en est-il de la transmission verticale (mère/enfant) ?
Roudot-Thoraval F : Epidémiologie de l’hépatite C. Hépatite C. EDK Editions méd. Et scient. 2004: 49-67
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Qui dépister ?
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A quels patients proposer systématiquement un test de dépistage de l’hépatite C ? (1,2)
Le virus se transmet essentiellement par le sang
Des situations à risque identifiées d’après les dernières recommandations de l’ANAES (Janvier 2001)
1.L’hépatite C: du dépistage au traitement.Questions et réponses. Document à l’usage des patients édité par le CFES. novembre 2001. P 10 2.Dépistage de l’hépatite C.population à dépister et modalités du dépistage. Recommandations du comité d’experts réuni par l’ANAES. WWW.anaes.fr
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Transmission par le sang (1,2)
Comportement ougeste à risque
Origine familiale
Source hospitalièrenosocomiale
Infection par d’autres virus
1.L’hépatite C: du dépistage au traitement. Questions et réponses. Document à l’usage des patients édité par le CFES. novembre 2001. P 102.Hépatite C.dépistage. Mémo à l’usage des médecins. document à l’usage des médecins édité par le CFES. Déc. 2001
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Patient ayant subi une intervention chirurgicale lourde ou un acte invasif avant 1992(cardiaque, vasculaire, pulmonaire, endoscopie, cathétérisme,…)
Sourcehospitalière nosocomiale
Patients transfusésavant 1992
Patients hémodialysés
Toute personne ayant eu : un séjour en réanimation un accouchement difficile une hémorragie digestive une greffe de tissus
cellules ou organes des soins à la naissance
en néonatalogie avant 1992
.Hépatite C. dépistage. Mémo à l’usage des médecins. document à l’usage des médecins édité par le CFES. Déc. 2001
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Comportementou
geste à risque
Les personnes incarcérées ou ayant été incarcérées
Actes traumatiques réalisés dans des conditions douteuses(tatouage, piercing, mésothérapie)
Les personnes ayant reçu des soins dans des pays à forte prévalence du VHC (Asie du sud est, Moyen orient, Afrique, Amérique du sud)
Utilisateur de drogue intraveineuse ou nasale même occasionnel
.Hépatite C. dépistage. Mémo à l’usage des médecins.document à l’usage des médecins édité par le CFES. Déc. 2001
Patients infectés par le virus du VIH et/ou par le virus de l’hépatite B
Les partenaires sexuels des personnes atteintesd’hépatite C
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Originefamiliale
Partage intra familial d’objets de toilette susceptibles d’être contaminant (rasoir, brosse à dent)
Enfants nés de mère porteuse du VHC
.Hépatite C. dépistage. Mémo à l’usage des médecins. document à l’usage des médecins édité par le CFES. Déc. 2001
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Symptômes
Patients ayant un antécédent d’ictère non expliqué
Ne pas oublier :
Patients ayant une élévation même minime des transaminases
Patients ayant une asthénie importante
.Hépatite C. dépistage. Mémo à l’usage des médecins. document à l’usage des médecins édité par le CFES. Déc. 2001
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Comment dépister l’hépatite C ?
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Quels examens demander sur l’ordonnance ? (1,2)
Dosage des transaminases
Sérologie hépatite C (recherche d’Ac anti VHC - test Elisa)
Face à un patient asthénique et/ou appartenant à une population à risque :
1.L’hépatite C: du dépistage au traitement. Questions et réponses. Document à l’usage des patients édité par le CFES. novembre 2001. P 122.Hépatite C.Dépistage,clinique,prise en charge et conseils aux patients. document à l’usage des professionnels de santé .Août 2001. P 16
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Que faire devant une sérologie C positive ? * (1,2,3)
(1) EASL International Consensus Conference on Hepatitis C. Paris, 26-28 February 1999. Consensus statement. J Hepatol 1999 ; 30 : 956-61(2)L’hépatite C: du dépistage au traitement. Questions et réponses. Document à l’usage des patients édité par le CFES. novembre 2001. P 12(3) Texte de consensus. Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002. Gastroenterol Clin Biol 2002: B144-15.B306
Demander une recherche d’ARN viral par PCR qualitative (confirmation de l’hépatite C)
Si la PCR qualitative est négative :- contrôle à distance : guérison spontanée (15 à 45% des cas)(1,2)
Si la PCR qualitative est positive :- interrogatoire (source et date probable de contamination)- examens complémentaires
* Confirmation par 2 prélèvements successifs analysés par 2 réactifs différents (3)
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Que signifie une PCR qualitative positive ?
(1) EASL International Consensus Conference on Hepatitis C. Paris, 26-28 February 1999. Consensus statement. J Hepatol 1999 ; 30 : 956-61(2) Hépatite C.Dépistage,clinique,prise en charge et conseils aux patients. document à l’usage des professionnels de santé .Août 2001. P 16-17
PCR qualitative positive (85% des cas(1)) : existence d’une hépatite chronique C
2 cas possibles :
1. Les ALAT sont élevées Poursuite du bilan pour décision thérapeutique
2. Les ALAT sont normales, il faut se méfier car :L’ALAT peut fluctuer.La normalité de l’ALAT s’affirme sur au moins 3 dosages
consécutifs pendant 6 mois.Une surveillance de l’ALAT est indispensable70% des malades à ALAT normales de façon persistante
ont des lésions minimes à modérées.10% des malades présentant des ALAT normales
peuvent avoir une fibrose évoluée (≥ F2).
(1,2)
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Quels examens complémentaires prescrire en cas de PCR qualitative positive ?
Génotypage du VHC
PCR VHC quantitative : quantification de la charge virale si génotype 1
Dosage des ALAT
Bilan hépatique complet et hémostase (TP)
NFS, plaquettes
Echographie abdominale (signes indirects de cirrhose)
Recherche d’une co-morbidité
Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 306- 307
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Evaluation au cas par casManifestations extra hépatiques symptômatiques
Forte demande de la part du maladeBonnes Chances de réponse au traitement : G2/3
Comment interpréter les résultats ?Sérologie hépatite C +
ALAT PCR qualitativePCR qualitative - PCR qualitative +
PBH ≤ A1 F1 PBH ≥ A2 F2
Hépatite ancienne guérie
Hépatite chroniqueminime
Hépatite chroniquemodérée ou sévère
Traitement
Adresser à l’hépatologue
Evaluation histologique
PCR quantitative + génotype du VHC
L’hépatite C: du dépistage au traitement. Questions et réponses. Document à l’usage des patients édité par le CFES. novembre 2001. P 13
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Suivi des malades traités et non traités
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IRO Quel est le rôle du médecin traitant
dans le suivi d’un malade traité ?
Soutien et suivi psychologique du patient au cours du traitement
Motiver et encourager l’observance du traitement Rassurer et soutenir face aux effets indésirables
Partenaire de l’hépatologue dans le suivi médical
Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 303-11
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Effets secondaires possibles liés au traitement
Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 61-75 et B 310
Alopécie Anxiété Dépression Insomnie Troubles
hématologiques
Asthénie Syndrome pseudo
grippal Céphalées Troubles digestifs Troubles cutanés Toux sèche
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Conseils pratiques
Asthénie Recherche d’une anémie, un trouble de l’humeur ou une insomnie susceptible d’expliquer l’asthénie ou de la majorer
Syndrome pseudo grippal
Prévenir ce syndrome par la prescription systématique d’antipyrétique
Céphalées Antalgiques
Troubles digestifs• Diarrhées• Nausées• Inappétence avec amaigrissement
• Désinfectants intestinaux,antidiarrhéiques• Antiémétiques• Compléments alimentaires
Troubles cutanés• Sécheresse de la peau• Sécheresse buccale• Lésions eczématiformes• Prurit
• Crème hydratante, huile d’amande douce• Bains de douche au sucralfate• Dermocorticoides• Antihistaminiques
Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 257-263
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Conseils pratiques
Toux sèche Hydratation des muqueuses et/ ou inhalation de corticoïdes locaux
Alopécie • Traitement spécifique• Proposer de couper les cheveux courts
Anxiété Anxiolytique
Dépression • Antidépresseurs• Proposer une consultation psychiatrique si nécessaire
Insomnie Inducteur du sommeil
Troubles hématologiques• Hémoglobine < 10 g/dl• Neutropénie et /ou thrombopénie
Avis spécialisé (hépatologue)
Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 257-263
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Quel est le rôle dumédecin traitant
dans le suivid’un malade non traité ?
Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 311
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Le suivi s’adresse aux malades :
pour lesquels l’indication du traitement n’a pas été retenue
qui ont refusé le traitement
Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 311
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Le malade n’a pas de lésion ou des lésions minimes à la biopsie hépatique
Le risque évolutif est faible
Examen clinique
Dosage semestriel des transaminases
L’évaluation histologique est préconisée tous les 5 ans
Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 311
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Le malade a une cirrhose prouvée ou nonpar la biopsie hépatique
La surveillance doit être renforcée en raison des risques de décompensation ou de carcinome hépatocellulaire
Bilan tous les 6 mois* : Echographie hépatique
NFS, alpha foetoprotéine Fibroscopie oeso-gastro-duodénale tous les 1 à 4
ans pour recherche de varices oesophagiennes
ou gastriques
Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 311* Aucun schéma de surveillance n’a été validé
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En bref…
De la prévention au dépistage jusqu’à l’orientation et au suivi du traitement
L’hépatite C est aujourd’hui un véritable problème de santé publique, le médecin traitant est un acteur essentiel dans la prise en charge de cette maladie
Le médecin traitant doit prendre sa place à toutes les étapes de ce suivi :
Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 261-262
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Références bibliographiques I• Dhumeaux D : L’hépatite C en France. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 :
B133-B137.
• L’hépatite C: du dépistage au traitement. Questions et réponses. Document à l’usage des patients édité par le CFES. novembre 2001.
• Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 144 -151
• Roudot-Thoraval F : Epidémiologie de l’hépatite C. Hépatite C. EDK Editions méd. Et scient. 2004: 49-67
• Lucidarme D : Hépatite C et usage de drogue : épidémiologie, dépistage, histoire naturelle et traitement. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B112-B120.
• Zarski JP, Leroy V : Facteurs de risque de transmission du virus de l ’hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 1997;20:S4-S10.
- Serfaty L, Mavier P, Valla D : Quels sont les modes de transmission non transfusionnels du virus de l’hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 1995 ; 19 : 525-533.
• BEH 16-17/2003
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Références bibliographiques II• Enquête INVS-CNAM 2003/2004 chez les assurés sociaux du régime
général de France métropolitaine.p 8• Roudot-Thoraval F : Epidémiologie de l’hépatite C. Médecine/Sciences
2002 ; 18 : 315-24.• Fontaine H : L’hépatite C dans certaines populations de malades : les
enfants, les hémophiles et les thalassémiques, les hémodialysés et les transplantés rénaux. Gastroenterol Clin Biol 2002;26:B91-B104.
• Dépistage de l’hépatite C.population à dépister et modalités du dépistage. Recommandations du comité d’experts réuni par l’ANAES. WWW.anaes.fr
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Références bibliographiques III• Hépatite C.Dépistage,clinique,prise en charge et conseils aux patients.
document à l’usage des professionnels de santé .Août 2001. P 16 • EASL International Consensus Conference on Hepatitis C. Paris, 26-28
February 1999. Consensus statement. J Hepatol 1999 ; 30 : 956-61
• Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gastrœnterol clin Biol. 2002: B 306- 307, 2002: B 303-11, 2002: B 61-75 et B 310, 2002: B144-15.B306, 2002: B 257-263, 2002: B 311, 2002: B 261-262