Plug et fistules anales : la super-glue pour 2008 ?BOUCHARD Dominique

| Dimanche 06 Janvier 2008

Depuis 1992, l'enthousiasme quant à l'utilisation de colles de fibrine (Bériplast*, Tissucol *) dans le traitement des fistules anales a progressivement été émoussé. L'attrait principal est son inocuité pour le sphincter anal (surtout en cas de maladie de Crohn) ; l'application de colle après drainage du trajet fistuleux pendant 4 à 8 semaines étant simple et reproductible (ce qui ne gâche rien !). La colle (constituée de dérivés sanguins humains et d'aprotinine bovine) est colonisée par des fibroblastes et des cellules endothéliales pultipotentes; d'où synthèse théorique de collagène et obturation du trajet en 10 à 15 jours.

La revue de la littérature délivre des résultats très variables, fistules glandulaires et crohniennes confondues : 10 à 78 % de fermeture du trajet fistuleux (critère ppal = absence d'écoulement à la pression) avec un taux global de 58 %. Les délais sont aussi très fluctuants : 3 à 28 mois (voir méta-analyse de Swinscoe M.T. et coll. Tech Coloproctol 2005 ; 9 : 89-94). Des études comparatives ne retrouvent pas de différences de résultats entre les colles utilisées, ni avec ou sans association d'antibiotique.

De plus, contrairement à ce que l'on pouvait espérer de cette technique, les résultats sont moins bons en cas de fistules hautes (intéressant plus d'un tiers de la hauteur du sphincter externe) ou complexes (récidivées, trajets ramifiés...) et également en cas de fistules liées à la maladie de Crohn. Les résultats de l'étude du GETAID de 2006 confirment de piètres résultats : 38 % d'obturation complète du trajet en global, après drainage prolongé du trajet par un seton et sans immuno-modulateur associé .... et seulement 25 % de "guérison" pour les fistules hautes !

On aurait donc tendance à se pencher à nouveau vers des solutions alternatives, surtout en cas de fistules hautes et/ou crohnienne. Ces techniques (lambeau d'avancement ou flap, reconstruction périnéale type Musset pour les fistules rectovaginales, interposition du muscle gracilis ...) exposent à des échecs ou complications (dégâts sphinctériens ou infections) non négligeables et ne peuvent être pratiquées que par des équipes très expérimentées !

Du coup, l'apparition du plug (obturateur de forme conique fabriqué à partir de sous-muqueuse de porc) pourrait amener de nouveaux espoirs car il s'agit là-aussi d'une méthode simple et sans risque pour le sphincter. Le cône est coupé à bonne longueur et introduit par l'orifice interne fistuleux, après rinçage du trajet, sous anesthésie générale puis fixé par un solide point en 8 au niveau de l'orifice interne.

Deux essais au moins méritent d'être soulignés à ce jour :

- étude comparant colle et plug sur 15 fitules glandulaires hautes, mais non randomisée (suivi 14 semaines) : 60 % de fermeture avec le plug versus 13 % pour la colle (résultat étonnament bas !) Johnson E.K. et coll. Dis Colon Rectum 2006 ; 49 : 371-76.

- étude ouverte du plug sur 55 trajets fistuleux chez 46 malades avec suivi médian à 12 mois (6-24) : 85 % de fermeture des trajets mais avec une évaluation à long terme par téléphone !...

Cette méthode se doit d'être évaluée sur un plus grand nombre de patients avec des études de niveau de preuve plus élevé car il est clair que toute obturation de fistule (crohnienne ou pas) sans lésion de l'appareil sphinctérien reste bonne à prendre !....