Upload
shina
View
56
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Płynoterapia okołooperacyjna u dzieci i noworodków. Marzena Zielińska. Resuscytacja płynowa a resuscytacja objętościowa. Resuscytacja objętościowa -uzupełnienie objętości krwi krążącej (IFV-intravascular fluid volume) – głównie za pomocą koloidów - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Płynoterapia okołooperacyjna u dzieci i noworodków
Marzena Zielińska
Resuscytacja płynowa a resuscytacja objętościowa Resuscytacja objętościowa -uzupełnienie
objętości krwi krążącej (IFV-intravascular fluid volume) – głównie za pomocą koloidów
Resuscytacja płynowa- uzupełnianie niedoboru wody pozakomórkowej (ECFV-extracellular fliid volume) - głównie za pomocą krystaloidów
● utrata ponad 15% objętości krwi krążącej wymaga substytucji roztworami koloidów
Okołoperacyjna płynoterapia
Płynoterapia wyrównująca przedoperacyjny deficyt płynów?
Płynoterapia podtrzymująca Płynoterapia wyrównująca
śródoperacyjne starty płynowe Płynoterapia pooperacyjna
Przedoperacyjna karencja żywieniowa
Pokarmy stałe, mleko, napoje mleczne - 6h Mleko matki - 4h Płyny czyste (woda, herbata, klarowne soki,
napoje niegazowane) - 2-3h
Eliminacja ryzyka hipoglikemii i hipowolemii Ryzyko hipoglikemii większe po głodzeniu w
godzinach dziennych, a nie nocnych
Neil S Morton ””Day-case anaesthesia an pain control” in Paediatric Anaesthesia and Critical care in the Distric Hospital”, 2003
Cook-Sather SD et al.”Modern fasting guidelines in children” Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006
Płynotrapia wyrównujaca przedoperacyjny deficyt płynów
Reguła Furman’a (1975) - wyrównywanie 50% deficytu w 1
godzinie zabiegu - wyrównywanie dalszych 25% w 2
godzinie i kolejnych 25% w trzeciej godzinie zabiegu
Śródoperacyjna podaż płynów- reguła Holliday i Segar’a
4 / 2 / 1 4ml/kg/h dzieci o wadze od 3 do
10kg 40ml/h + 2ml/kg/h na każdy kg
powyżej 10kg – dzieci o wadze od 10 do 20kg
60ml/h + 1ml/kg/h na każdy kg powyżej 20kg – dzieci o wadze powyżej 20kg
Zapotrzebowanie kaloryczne dla pacjenta pozostającego w spoczynku (Holliday-Segar)
Niemowlę o wadze od 3 do 10kg – 100kcal/kg
Dla dzieci o wadze od 10 do 20kg – 1000kcal + 50 kcal/kg na każdy kg powyżej 10kg
Dla dzieci o wadze powyżej 20kg – 1500kcal + 20kcal/kg na każdy kg powyżej 20kg
1ml wody wymagany na metabolizm 1kcal
Śródoperacyjna podaż płynów wg. Berry (1986) 1 godzina zabiegu 25ml/kg dla dzieci poniżej 3r.ż. 15ml/kg dla dzieci powyżej 4 r.ż.
Kolejne godziny zabiegu podtrzymanie 4ml/kg/h podtrzymanie + niewielki uraz-6ml/kg/h podtrzymanie + średniej ciężkości uraz-8ml/kg/h podtrzymanie + poważny uraz-10ml/kg/h
Wyrównywanie śródoperacyjnych strat krwi 1:1 dla krwi i koloidów lub 3:1 dla krystaloidów
Płynoterapia podtrzymująca Nadal obliczana na podstawie reguły Holliday i Segar’a Reguła określana mianem punktu startowego Terapia płynowa nastawiona na indywidualne
zapotrzebowanie dziecka Czynniki wpływające na indywidualne zapotrzebowanie
na płyny: gorączka nadmierne pocenie się, hipermetabolizm np. oparzenie, fototerapia, stosowanie inkubatorów otwartych
Lander A” Paediatric fluid and electrolyte therapy guidelines” Surgery 2008
APA. Consensus guideline on perioperative fluid management in children. 2007
Śródoperacyjna podaż płynów
Podaż restrykcyjna versus liberalna Reguła Holliday-Segar’a
81,8% ankietowanych anestezjologów w Wielkiej Brytanii kieruje się regułą Holliday-Segar’a
5,9% przestrzega restrykcji płynowych
Paut O, Lacroix F ”Recent developments in the perioperative fluid management for the paediatric patients” Curr Opin Anaesthesiol; 2006 19(3): 268-277
Way C, Dhamrait R, Wade A, Walker I”Perioperative fluid therapy in children: a survey of current prescribing practice’ Br J Anaesth 2006; 97: 371-379
Śródoperacyjna podaż płynów
Jaki płyn?0,9%NaCl, płyn pediatryczny (zrównoważony), Mleczan
Ringer’a, PWE
Mierzewska-Schmidt M”A comparison of three fluid regimens during pediatric ENT
surgery”, 2005, 6th ECPA, Cologne- infuzja roztworów glukozy zawierających niskie stężenia
sodu może prowadzić do hiperglikemii i hiponatremii- rutynowe stosowanie sródoperacyjne glukozy winno być
zaniechaneLander A ”Paediatric fluid and electrolyte guidelines”
Surgery,2008
Śródoperacyjna podaż płynów
Najpopularniejsze roztwory krystaloidów:- hipotoniczne roztwory glukozy z solą- Sol.Hartmann’s- 0,9%NaCl- mleczan Ringer’a
Way C, Dhamrait R, Wade A, Walker I ”Perioperative fluid therapy in children: a survey of current prescribing practice’ Br J Anaesth 2006; 97: 371-379
Śródoperacyjna podaż płynów
Śródoperacyjne przetaczanie płynów hipotonicznych zwiększa ryzyko powstania obrzęku mózgu i może być przyczyną nadmiernej senności, bólu głowy, nudności i wymiotów
Zaleca się stosowanie u dzieci płynów izotonicznych (zbilansowanych) zawierających prawidłowe stężenie jonów sodowych
Moritz ML, Ayus JC”Prevention of hospital acquired hyponatremia a case for using isotonic saline in maintance fluid therapy” Pediatrics, 2003
Śródoperacyjna podaż płynówCzego należy unikać?
hiponatremii hiperglikemii hipoglikemii (realne ryzyko jedynie w
grupie noworodków) Uwaga na dzieci leczone propranololem
Murat I, Dubois MC” Perioperative fluid therapy in pediatrics” Pediatric Anesthesia 2008;18
Śródoperacyjna płynoterapia u dzieci
Dlaczego należy unikać hipoglikemii?
Hipoglikemia prowadzi do uszkodzenia OUN Ryzyko jej powstania u zdrowych niemowląt
i dzieci (nawet pomimo długiego okresu głodzenia) wynosi 1 – 2 %
Murat I, Dubois MC” Perioperative fluid therapy in pediatrics” Pediatric Anesthesia 2008;18
Śródoperacyjna płynoterapia u dzieci
Dlaczego należy unikać hiperglikemii? Wywołuje diurezę osmotyczną Może prowadzić do odwodnienia i zaburzeń
elektrolitowych Zwiększa ryzyko hipoksemiczno-
niedokrwiennego uszkodzenia mózgu i rdzenia kręgowego
Drummond JC, Moore SS”The influence of dextrose administrationon neurologic outcome after temporary spinal cord ischemia in the rabbit” Anesthesiology 1989; 70
Śródoperacyjna płynoterapia
Specyfika okresu noworodkowego- duża nieuchwytna utrata wody- zmiany adaptacyjne układu
wydalniczego (nerek)- zła tolerancja przedłużającego się
głodzenia (duża aktywność metaboliczna) – wysokie ryzyko hipoglikemii
Śródoperacyjna płynoterapia
Specyfika okresu noworodkowego u wcześniaków- noworodków z niską
masą urodzeniową zalecane utrzymywanie żywienia parenteralnego w trakcie zabiegu
zalecane podłączanie żywienia parentarealnego tuż po zakończeniu zabiegu, o ile dziecko już wcześniej takiego żywienia nie otrzymywało
Śródoperacyjna płynoterapia u dzieci
European Consensus– the German Scientific Working Group for Paediatric Anaesthesia – EJA 2011
śródoperacyjnie należy przetaczać dzieciom płyny o osmolarności i zawartości sodu zbliżonej do wartości fizjologicznych (tak by uniknąć hiponatremii), zawierające od 1 do 2,5% glukozy (by uniknąć hipoglikemii, lipolizy lub hiperglikemii) oraz wzbogacone o aniony będące prekursorami bikarbonatu
Śródoperacyjna płynoterapia u dzieci Francja- Polyionique B66 (Central Pharmacy
Paris) Szwajcaria- Ringer-Laktat mit Glucose1%
lub 2% - Laboratorium Bichsel, Interlaken, Switzerland
Belgia – Hartmann’s sol with Glucose 2,5% (Baxter)
Austria- ELO-PAED balanced with 1%Glucose (Fresenius Kabi-Austria)
Niemcy- Elektrolyte-Infusionlösung 148 mit Glucose 1 PÄD (Serumwerk Bernburg AG, Germany)
Śródoperacyjna płynoterapia u dzieci
Brak na rynku europejskim (światowym) ogólnie dostępnego płynu infuzyjnego spełniającego wszystkie kryteria właściwej i bezpiecznej płynoterapii śródoperacyjnej u dzieci
Sümpelmann R et al.”European consensus statement for intraoperative fluid therapy in children” EJA, September 2011
Venghese E ”Fluid management in major abdominal surgical procedures” WCA, Buenos Aires, March 2012
Płynoterapia wyrównująca śródoperacyjne starty płynowe
1:1 dla krwi i koloidów 3:1 dla krystaloidów
Okres poooperacyjny
Wzmożone wydzielanie hormonu antydiuretycznego (brak eliminacji nadmiaru wolnej wody)
↓ Spadek o połowę zapotrzebowania na płyny
(podaż hipotonicznych roztworów prowadzi do hiponatremii )
Konieczne zredukowanie o 1/2 objętości dotychczas kalkulowanych płynów w oparciu o regułę Holliday i Segar’a
Holliday M, Segar W”Reducing errors in fluid management”Pediatrics 2003;111
Paut O, Lacroix F”Recent developments in the perioperative fluid management for the paediatric patient”Curr Opin Anaesthesiol 2006;19
Okres pooperacyjny
Pooperacyjna dożylna podaż płynów nie zawsze konieczna (często brak akceptacji dziecka na jakąkolwiek podaż dożylną, czy wręcz obecność kaniuli dożylnej)
Pierwszy napój gdy dziecko spełnia kryteria pełnego wybudzenia i gdy się tego domaga
Pierwszy posiłek po udanej próbie pojenia (brak nudności i wymiotów), najlepiej po powrocie do domu (ryzyko choroby lokomocyjnej)
Podsumowanie Terapia płynowa u dzieci powinna zawsze
być zorientowana na tę przestrzeń płynową, której uzupełnienie jest jej podstawowym celem.
Stosowane płynów infuzyjnych czy to krystaloidów zbilansowanych-zrównoważonych, czy też koloidów zawieszonych w takim roztworze pozwala na uniknięcie większości działań niepożądanych związanych z ich masywnym przetoczeniem (z wyjątkiem tzw. fluid overload)
Podsumowanie
W terapii płynowej u dzieci należy bezwzględnie unikać masywnych przetoczeń roztworów hipotonicznych
Istnieje pilna potrzeba ustalenia krajowych zaleceń terapii płynowej u dzieci
Dziękuję za uwagę