ZNIECZULENIE CHOREGO Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA

ewa kucewicz-czech

EPIDEMIOLOGIA

• 200 milionów operacji nie kardiochirurgicznych dorosłych

pacjentów /rok/świat (>10 milionów pacjentów z powikłaniami)

• ↑ wiek pacjentów i częstość powikłań sercowych

• zgony okołooperacyjne (jako oddzielna kategoria) trzecią przyczyną zgonów w USA - 1/3 przyczyny sercowe

• powikłania sercowe wydłużają czas hospitalizacji i zwiększają koszty leczenia

OKOŁOOPERACYJNA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

• niewydolność serca jest najczęstszym powikłaniem zabiegów

niekardiochirurgicznych, często występuje u chorych z przewlekłą postacią, ale może się pojawiać u chorych z prawidłową EF LV i niewydolnością rozkurczową

• objawy kliniczne – duszność, dyskomfort w jamie brzusznej, nudności, wymioty (RVF)

• badanie fizykalne – hipotensja, tchykardia, wątroba zastoinowa, oliguria, zaburzenia perfuzji obwodowej, zaburzenia świadomości; zaburzenia perfuzji obserwowane przez trzy okna organizmu –skóra (kolor, ucieplenie, powrót żylny); nerki (oliguria); OUN (zaburzenia świadomości)

współistnienie małego rzutu serca i niedotlenienia tkanek, bez hipowolemii definiuje wstrząs kardiogenny

(CI<2,2 l/min/m2; ScO2 < 60%; PAWP > 18 mmHg)

OKOŁOOPERACYJNA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA*

• diagnoza – TTE, TEE

• działania wstępne – kontrola wentylacji w aspekcie oxygenacji, skuteczne leczenie bólu, korekta gospodarki kwasowo-zasadowej i zaburzeń elektrolitowych

• ocena i optymalizacja wypełnienia łożyska naczyniowego, obciążenia następczego, kurczliwości, rytmu i jego częstości

• terapia – katecholaminy, ultrafiltracja, mechaniczne wspomaganie

*prewencja ostrej okołooperacyjnej niewydolności serca – ocena ryzyka (pacjent, operacja), odpowiednia strategia postępowania śród- i pooperacyjnego

CZYNNIKI RYZYKA POWIKŁAŃ SERCOWYCH

• przedoperacyjne -przewlekłe schorzenia, świeżo wykryte schorzenia (do 6 miesięcy przed operacją np. choroba wieńcowa, udar < 3 miesiące), ostry stan będący przyczyną operacji (np. uraz stawu biodrowego uruchamia SIRS, nadkrzepliwość, hiperkatabolizm, wzmożone napięcie układu współczulnego spowodowane zagrożeniem, bólem)

• śródoperacyjne – aktywacja układu współczulnego (SNS) – tachykardia, nadciśnienie, nieodpowiednia płynoterapia, SIRS, nadkrzepliwość, mały rzut serca, krwawienie, hipotermia

• pooperacyjne – hipotensja, tachykardia, hipoksemia, krwawienie, ból

OCENA RYZYKA

POWÓD

• wymagana celem precyzyjnego poinformowania pacjenta

• dobór optymalnej metody leczenia (małoinwazyjne, hybrydowe, paliatywne) – TEAMWORK

• zaplanowanie miejsca hospitalizacji bezpośrednio po operacji (POP*, OIT, oddział)

• zakres monitorowania (np. codzienne oznaczanie stężenia troponiny)

METODYKA

• punktacja w skali ryzyka

• badania diagnostyczne oceniające funkcję serca (część pacjentów nie prezentuje objawów z powodu np. przewlekłego unieruchomienia)

• oznaczenie stężeń markerów oceniających wydolność serca

*POISE -2: czas trwania hipotensji w czasie zabiegu 15 minut, w 1-szej dobie 150 minut – pielęgniarki w Oddziałach Chirurgii rozpoznają 5% incydentów hipoksemii (sat<90%), 38% pacjentów prezentowało hipoksemię trwającą > 1 h, u 10% z nich wykazano sat<85% trwającą > 1 h ; poprawa wyników leczenia w Oddziałach Ortopedii po zaangażowaniu geriatry (J Orthop Trauma 2014;28:e49-e55);

SKALA RYZYKA (RCRI)

ZABIEGI WYSOKIEGO RYZYKA:

• wewnątrz otrzewnej

• wewnątrz klatki piersiowej

• naczyniowe, powyżej pachwiny

PRZEWIDYWANE ZDARZENIA SERCOWE: • MI (najczęstsze powikłanie)

• niewydolność serca, obrzęk płuc, wstrząs kardiogenny

• NZK, VF

• Blok IIIo

DODATKOWE CZYNNIKI RYZYKA (ZABIEGI NACZYNIOWE): • wiek

• nadciśnienie

• palenie tytoniu

RYZYKO CZYNNIK

małe 0

średnie 1-2

wysokie ≥ 3

SKALA RYZYKA

• śmiertelność 2% - > 50%, zależna od

charakterystyki pacjenta i operacji

• brak oceny EF% i stadium dekompensacji krążenia(EF<30% i kliniczna niewydolność pogarszają rokowanie)

• operacje dużego ryzyka – płucne, wewnątrzczaszkowe, wewnątrzbrzuszne

SKALA RYZYKA

• ECHO – pacjenci z podejrzeniem lub stwierdzoną wadą

zastawek serca, zakwalifikowani do zabiegów średniego i dużego ryzyka, rozważyć u pacjentów zakwalifikowanych do zabiegów dużego ryzyka

• EKG spoczynkowe – u pacjentów dużego ryzyka zakwalifikowanych do zabiegów średniego i dużego ryzyka, pacjenci >65 roku bez czynników ryzyka zakwalifikowani do średniego i dużego ryzyka operacji

• biomarkery u pacjentów dużego ryzyka do zabiegów dużego ryzyka

• testy wysiłkowe tylko wtedy jeśli istnieje możliwość modyfikowania leczenia

• koronarografia – zalecenia jak u pacjentów nie planowanych do zabiegu

BADANIA DIAGNOSTYCZNE OCENIAJĄCE FUNKCJĘ SERCA*

• EKG spoczynkowe

• EKG wysiłkowe – (wejście na 1-sze

piętro - 4METs)

• ventriculografia radioizotopowa

• scyntygrafia perfuzyjna

• próba dobutaminowa - najwyższa swoistość i czułość w przewidywaniu sercowych powikłań pooperacyjnych

*przeszacowanie ryzyka prowadzi do opóźnienia lub odwołania operacji korzystnej dla pacjenta

ECHOKARDIOGRAFIA

• badanie ECHO nie wpływa na poprawę wyników po zbiegach nie kardiochirurgicznych

OZNACZENIE STĘŻEŃ MARKERÓW

• stężenie BNP ≥ 92 ng/l; NTproBNP ≥ 300 ng/l • silny, niezależny czynnik

śmierci sercowej lub zawału pooperacyjnego

• ↓ stężenia w czasie terapii

– poprawa rokowania

REWASKULARYZACJA PRZED NIE KARDIOCHIRURGICZNĄ OPERACJĄ*

• rewaskularyzacja nie poprawia

wyników wczesnych ani odległych u pacjentów ze stabilną postacią choroby wieńcowej

• pacjenci z CCS III lub IV – rewaskularyzacja jest postępowaniem rozważnym, do wykonania po dodatnim teście wysiłkowym

*nie dotyczy pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową, chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej, EF <20%, ciężką stenozą zastawki aortalnej

FARMAKOTERAPIA PRZEDOPERACYJNA

1. antagoniści receptorów β

2. statyny

3. aspiryna

4. inhibitory enzymu konwertazy,

blokery receptora konwertazy

5. terapia zaburzeń rytmu

ANTAGONIŚCI RECEPTORÓW β

BADANIE POISE 2

• ↓ częstość MI i śmierci sercowej w okresie pooperacyjnym

• ↑ śmiertelność i częstość występowania udarów OUN

• wczesna przedoperacyjna terapia pozwala dostosować dawkę i zapobiegać objawom ubocznym

• pacjenci z RCRI ≥ 3 odnoszą korzyść z terapii

• p/wskazane wdrażanie leczenia u chorych kwalifikowanych do zabiegów małego ryzyka

• wdrożenie terapii bezpośrednio przed operacją: 1. pacjenci zakwalifikowani do operacji dużego ryzyka

2. RCRI ≥ 2 3. z chorobą wieńcową, niedokrwieniem mięśnia sercowego 4. leki z wyboru – atenolol, bisoprolol 5. rozpoczynać od małych dawek

UZASADNIENIE STOSOWANIA

• ograniczenie i złagodzenie odpowiedzi wegetatywnej i neuroedokrynnej na uraz

• protegowanie dodatniego bilans tlenowy w mięśniu sercowym

• zapobieganie komorowym zaburzeniom rytmu

• łagodzenie objawów SIRS

• ↓ konsumpcji tlenu w miokardium przez promowanie metabolizmu glukozy

• stabilizacja blaszki miażdżycowej

• ograniczenie uwalniania endogennych katecholamin

STATYNY*

MECHANIZM DZIAŁANIA

• efekt plejotropowy – ochronne działanie na śródbłonek naczyń, stabilizacja blaszki miażdżycowej, efekt p/zapalny, wpływ na układ krzepnięcia i fibrynolizę

• odstawienie powoduje efekt rebound - ↑ ryzyka niepożądanych zdarzeń sercowych

• idealne rozwiązanie – terapia kilka tygodni przed zabiegiem (2 tygodnie), ale stwierdzono korzyść z podania statyn bezpośrednio przed operacją

KORZYŚCI STOSOWANIA

• ↓ częstość występowania AF po OPCAB

(atorvastatin 20 mg/dobę przez 3 dni)

• ↓ częstość udarów pooperacyjnych (retrospektywne badanie, przewlekła terapia)

• ↓ częstość występowania delirium pooperacyjnego

• ↓ śmiertelność pooperacyjną (z powodu różnych przyczyn), ↓ ilość niekorzystnych zdarzeń sercowych

*badania obserwacyjne sugerują podawanie statyn w okresie okołooperacyjnym – prewencja powikłań sercowych, niemniej nie dysponujemy

dużym badaniem randomizowanym, a te które przeprowadzono, NA MAŁYCH GRUPACH, nie są jednoznaczne

* lek nie jest rekomendowany, należy rozważyć jego podanie

*

STATYNY W OKRESIE PRZEDOPERACYJNYM?

• duże badania obserwacyjne wskazują na ↑ ryzyka ONN wcześnie po rozpoczęciu terapii statynami (120 dni)

• małe randomisowane badania tego nie potwierdzają

• statyny różnią się farmakokinetyką i farmakodynamiką, uszkodzenie nerek jest wprost proporcjonalne do dawki i siły działania

• nie stwierdzono ani pozytywnych ani negatywnych efektów działania statyn w okresie okołooperacyjnym (najlepsze wyniki w zabiegach chirurgii naczyniowej)

• nie ma dowodów na protekcyjny efekt działania statyn w sepsie, nie potwierdzono także ich negatywnego wpływu na funkcję nerek

• statyny mogą ograniczać pokontrastowe uszkodzenie nerek u pacjentów poddawanych przezskórnym procedurom kardiologicznym

• statyny uszkadzają nerki jeśli powodują rabdomiolizę – ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu makrolidów, cyklosporyny, flukonazolu i soku grejfrutowego

ASPIRYNA*

• u pacjentów nie poddawanych operacji zmniejsza ryzyko wystąpienia zawału i poważnych powikłań naczyniowych,

mała dawka aspiryny jest wystarczająca i generuje mniej powikłań z zakresu układu pokarmowego

• zapobiega pooperacyjnej zatorowości żylnej

• odstawienie aspiryny nie wpływa na śmiertelność i częstość pooperacyjnych zawałów

• odstawienie aspiryny zmniejsza częstość krwawień z miejsca operowanego i przewodu pokarmowego

• okołooperacyjne krwawienie wymagające transfuzji jest czynnikiem ryzyka zawału

• zakrzep w naczyniu wieńcowym nie musi być wiodącą przyczyną okołooperacyjnego zawału

• odstawienie aspiryny 72 h przed planowanym zabiegiem sprawia, że 20% płytek krwi jest aktywnych co wystarcza do prawidłowej hemostazy

• bezpiecznie można podać aspirynę 2 dni po operacji

decyzja o kontynuowaniu bądź odstawieniu aspiryny u pacjentów kwalifikowanych do zabiegów niekardiochirurgicznych musi być podejmowana w oparciu o indywidualny bilans ryzyka krwawienia i zakrzepicy

*operacja skutkuje aktywacją płytek krwi

INHIBITORY ENZYMU KONWERTAZY, BLOKERY

RECEPTORA KONWERTAZY

• brak przekonywujących dowodów na korzyść

stosowania w okresie okołooperacyjnym

• ↑ ryzyka śródoperacyjnej hipotensji

• dwa rodzaje wskazań do stosowania leków z tej grupy: 1. nadciśnienie tętnicze - czasowe odstawianie 2. niewydolność serca, dysfunkcja LV - wdrożyć tydzień przed operacją

lub kontynuować terapię

TERAPIA ZABURZEŃ RYTMU

• nadkomorowe zaburzenia rytmu – β-blokery, blokery kanału wapniowego; pacjenci z niewydolnością serca – amiodaron

• komorowe zaburzenia rytmu – kardiowersja, nie odstawiać antyarytmików przed operacją

• bradyarytmia – czasowa stymulacja, zalecenia identyczne jak do wszczepienia stymulatora: całkowity blok, objawowe epizody zwolnienia rytmu. Nie rekomendowana – bezobjawowi pacjenci z dwuwiązkowym blokiem

ZNIECZULENIE

znieczulenie

podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe jest p/wskazane u pacjentów otrzymujących leki p/krzepliwe i lub leki p/płytkowe

PROFILAKTYKA INFEKCYJNEGO ZAPALENIA

WSIERDZIA (IZW)

• nie ma dowodów na konieczność rozległej profilaktyki

• ograniczenie do chorych dużego ryzyka

• zmiana wytycznych w kierunku restrykcji

• zalecane utrzymanie higieny jamy ustnej i regularne wizyty u dentysty 0-30min

ZNIECZULENIE

ANESTETYKI WZIEWNE

• depresyjne działanie na miesień sercowy – poprawa bilansu tlenowego w czasie niedokrwienia

• bezpośrednie, protekcyjne właściwości w stosunku do urazu niedokrwiennego

(APC – Anaesthetic Preconditioning – wczesny do 2h; późny 24-72h;↓ markerów uszkodzenia mięśnia sercowego; stopień protekcji zależy od dawki i czasu ekspozycji)

MONITOROWANIE ŚRÓDOPERACYJNE

• inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego

krwi (pomiar w tętnicy promieniowej zaniża wartość u pacjentów leczonych dużymi dawkami norepinefryny)

• kaniulacja żyły centralnej (Scv02)

• monitorowanie wypełnienia łożyska naczyniowego – parametry dynamiczne

• monitorowanie rzutu minutowego serca

EBM

MONITOROWANIE

MONITOROWANIE ŚRÓDOPERACYJNE

• niewydolność wielonarządowa jest konsekwencją hipoperfuzji

• konieczność monitorowania DO2 (zabezpieczenie zapotrzebowania metabolicznego)

• w niewydolności serca V02 staje się zależne od D02 (Scv02 jest 5% wyższe od Sv02)

• przewaga monitorowania SV v CI (tachykardia)

• niezależnie od tego jaki monitor zostanie użyty nie istnieje parametr, którego monitorowanie jest wystarczające do oceny bilansu tlenowego

• opieka optymalna - multimodalna, zindywidualizowana

BILANS TLENOWY

DO2= Hb% x SaO2 x CI x 10

SvO2; ScO2; mleczany

DO2

VO2

KARIOMIOPATIA PRZEROSTOWA (HCM)

INFORMACJE OGÓLNE

• asymetryczne pogrubienie ścian LV

• objawy: ból w klatce, duszność wysiłkowa, omdlenia, zawroty głowy, niewydolność serca, AF, udar

• 3 x częściej zgon lub MI w stosunku do grupy bez HCM

• czynniki ryzyka – czas trwania operacji, operacja dużego ryzyka, rodzaj znieczulenia i monitorowania hemodynamicznego (agresywna płynoterapia)

• parametry anatomiczne generujące ↑ ryzyko – gradient w LVOT; SAM

ZASADY ZNIECZULENIA

• kontynuacja terapii β-blokerm / verapamilem

• zaburzenia rytmu wymagają leczenia amiodaronem

• premedykacja – cel -ograniczenie tachykardii (krótko działająca benzodwuazepina)

• zachowanie preload, afterload, rytmu zatokowego 70 u/min (metoprolol, esmolol, kardiowersja)

• utrzymanie odpowiedniej głębokości znieczulenia

• zalecana farmakoterapia – etomidat, thiopental, sevofluran,

• p/wskazana farmakoterapia – propofol, morfina, mivacurium, atracurium

STENOZA ZASTAWKI AORTALNEJ

INFORMACJE OGÓLNE

• śmiertelność 10% - zabiegi nie kardiochirurgiczne, czynnik ryzyka - zabieg ze wskazań życiowych

• krytyczne zwężenie - pole powierzchni ≤ 0,8 cm2

• pacjenci często bezobjawowi; objawy – ból w klatce,

niewydolność serca, omdlenia, nadciśnienie płucne - kojarzą się z ciężką AS

• RTG klatki piersiowej – sylwetka serca; objawy niewydolności: zastój, płyn w jamach opłucnych

• pacjenci z RCRI ≥ 2 wymagają w pierwszej kolejności korekcji stenozy

ZASADY ZNIECZULENIA

• premedykacja – nadmierna dawka – hipotensja; niedostateczna dawka – tachykardia, nadciśnienie

• utrzymanie prawidłowego oporu systemowyego (fenylefryna, levonor), prawidłowego CO (wypełnienie łożyska naczyniowego – nadwrażliwość na hipowolemię), rytmu i względnie wolnej częstości rytmu serca

• zła tolerancja arytmii – obowiązek naklejenia padów do wykonania ratunkowej kardiowersji, adenosyna do dyspozycji

• zalecana farmakoterapia – etomidat, opioidy, midazolam, vecuronium, cisatracurium

• p/wskazane leki – thiopental, propofol, ketamina, pancuronium

• natychmiastowa terapia hipotensji, unikanie hipertensji (↑ VO2)

STENOZA ZASTAWKI MITRALNEJ

INFORMACJE OGÓLNE • wada wrodzona lub nabyta

• często manifestacja objawów w ciąży

• objawy: zastój w łożysku płucnym, krwioplucie,

duszność wysiłkowa, nadciśnienie płucne, zmęczenie, przeciążenie ciśnieniowe RV, AF (palpitacje), RVF

• dobra tolerancja wysiłku, możliwość chodzenia po schodach, bieg na krótkim dystansie charakteryzują prawidłową wydolność serca

• tachykardia powoduje wzrost ciśnienia w LA i zwiększenie wody wewnątrzpłucnej

• rytm zatokowy jest warunkiem prawidłowego wypełnienia LV

• AF może się wiązać z obecnością skrzepliny w LA

ZASADY ZNIECZULENIA • leczenie β-blokerem, digoxiną i werapamilem należy

kontynuować

• odstawienie pochodnych antywitaminy K i pomostowa terapia heparyną

• premedykacja celem zapobiegania tachykardii

• RVF – monitorowanie wypełnienia łożyska naczyniowego

• pacjenci z nadciśnieniem płucnym – należy unikać ↑CO2, kwasicy i hipotermii

• zbilansowana anstezja – opioidy, benzodwuazepiny, etomidat, anestetyki wziewne w niskich stężeniach

NIEDOMYKALNOŚĆ ZASTAWKI AORTALNEJ

INFORMACJE OGÓLNE

• objawy ostrej postaci – silny ból w klatce piersiowej, duszność, wstrząs kardiogenny, stan zagrożenia życia

• przewlekła postać – bezobjawowa przez lata, przeciążenie objętościowe, przerost i powiększenie LV, często kojarzy się z poszerzeniem aorty wstępującej

• w ciężkiej postaci rozważyć wymianę zastawki przed zabiegiem nie kardiochirurgicznym

ZASADY ZNIECZULENIA

• zalecane odstawienie inhibitorów konwertazy i blokerów receptora angiotenzyny – zagrożenie zespołem wazoplegii

• premedykacja typowo

• znieczulenie – unikanie bradykardii i wolnych rytmów serca oraz wysokich oporów systemowych

• bez p/wskazań do znieczulenia regionalnego

NIEDOMYKALNOŚĆ ZASTAWKI MITRALNEJ

INFORMACJE OGÓLNE • łagodna postać 1 na 5 dorosłych

osobników • postać ostra – obrzęk płuc, ból w klatce,

wstrząs kardiogenny • postać przewlekła – dobra tolerancja,

pierwszym objawem może być AF, większość pacjentów w klasie NYHA I lub II, w późnym stadium niewydolność skurczowa LV

• ciężka postać – nadciśnienie płucne i RVF

• etiologia MR może być niedokrwienna

ZASADY ZNIECZULENIA • kontynuacja terapii β-blokerem,

odstawienie inhibitorów konwertazy • terapia pomostowa heparyną u

pacjentów leczonych doustnymi preparatami p/krzepliwymi

• zalecana szybsza częstość pracy serca i niskie opory obwodowe

• brak p/wskazań do znieczulenia przewodowego

• w przypadku niewydolności serca – agoniści receptorów β

PODSUMOWANIE

WADA HR KURCZLIWOŚĆ PRELOAD AFTERLOAD WAŻNE LEKI

stenoza zastawki aortalnej

n/↓ n/↑ ↑ ↑ rytm zatokowy, p/wskazane znieczulenie regionalne; natychmistowa defibrylacja jeśli VT/VF

levonor

niedomykalność zastawki aortalnej

↑ n/↑ ↑ ↓ efedryna / adrenalina

stenoza zastawki mitralnej

↓ n n/↑ ↑ rytm zatokowy, unikać ↑PAP

levonor/ adrenalina

niedomykalność zastawki mitralnej

↑ n/↑ ↑ ↓ dysfunkcja LV mimo prawidłowej EF%

efedryna

kardiomiopatia przerostowa

↓ ↓ ↑ ↑ unikać leków poprawiających kurczliwość, β - agonistów

β-bloker / levonor

NADCIŚNIENIE PŁUCNE

INFORMACJE OGÓLNE

• ↑ śmiertelność (7-24%), zależnie od przyczyny wyjściowej i rodzaju operacji

• najwyższe ryzyko kobiety ciężarne, operacje w trybie pilnym

• ↑ powikłań pooperacyjnych – niestabilność hemodynamiczna, RVF, niewydolność oddechowa, sepsa

• zaangażowanie zespołu interdiscyplinarnego – anestezjolog, pulmonolog, kardiolog, chirurg

POSTĘPOWANIE • kontynuacja terapii obniżającej ciśnienie w tętnicy płucnej

• znieczulenie ogólne / regionalne (techniki ciągłe) – uwaga – prawie

wszyscy chorzy otrzymują leczenie p/krzepliwe

• zła tolerancja pozycji leżącej

• znieczulenie ogólne – bezpieczna oxygenacja, zapewnić możliwość podawania leków rozszerzających łożysko płucne

• monitorowanie głębokości znieczulenia

• wskazane leki – etomidat, fentanyl, sufentanyl, propofol ↓ kurczliwość RV czemu zapobiega dobutamina ale ………

• hipotonia – ryzyko RVF, nie tolerowana, szybka reakcja – frakcjonowane dawki lub wlew ciągły leków obkurczających naczynia

• profilaktyka zaburzeń rytmu, nadrzędny cel – rytm zatokowy

• restrykcyjna płynoterapia

• profilaktyka p/zakrzepowa

NADCIŚNIENIE PŁUCNE

NIEWYDOLNOŚĆ ROZKURCZOWA

INFORMACJE OGÓLNE

• zaburzenia podatności,

wypełniania i relaksacji mięśnia LV

• rozpoznanie echokardiograficzne

• często współistnieje z zachowaną funkcją skurczową LV

• czynniki ryzyka- płeć żeńska, wiek > 70 lat, nieleczone nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, cukrzyca

ZASADY ZNIECZULENIA

• unikanie hipowolemii, tachykardii,

zaburzeń rytmu

• znieczulenie – anestetyki wziewne, opioidy

• monitorowanie wypełnienia łożyska naczyniowego

• dodatni bilans tlenowy – niedokrwienie nasila objawy dysfunkcji rozkurczowej

• prewencja zastoju w krążeniu płucnym - ↓LVEDV – nitraty, diuretyki

OKRES POOPERACYJNY

SZKODLIWE

• hipotensja / nadciśnienie

• tachykardia

• niepełna analgezja

• dreszcze

ZALECANE

• tlenoterapia, monitorowanie SpO2

• monitorowanie hemodynamiczne

MONITOROWANIE POOPERACYJNE

PROFILAKTYKA ZAWAŁU

• pulsoksymetria

• ciągły pomiar ST identyfikuje bezobjawowe niedokrwienie

• seryjne pomiary stężenia troponiny -niemy zawał ma związek z ryzykiem śmierci w ciągu 30 dni po operacji (iloraz szans 4,0),

• zawał najczęściej występuje do 48 h po operacji

• tachykardia, hipertensja, hipotensja, anemia,

hipoksja, ból wymagają natychmiastowej reakcji

RODZAJE ZAWAŁU

• typ I PMI* - uszkodzenie niestabilnej

blaszki miażdżycowej – zakrzepica, niedokrwienie, zawał

• typ II PMI – zaburzenia równowagi dostarczania i zużycia tlenu – najczęstsza przyczyna tachykardia

*PMI - perioperative myocardial infarction

LEKI WSPOMAGAJĄCE FUNKCJĘ SERCA I UKŁADU KRĄŻENIA

ZALETY

• poprawa funkcji serca i parametrów hemodynamicznych

• „preemptive optimization”, wskazany pomiar CO – GDT

• przedłużająca się terapia – tachyfilaksja

• PDE III inhibitory, levosimendan wskazane u chorych otrzymujących β-bloker

• levosimendan poprawia perfuzję jelit i wątroby

• noradrenalina ↑C0 – agonista receptorów β; ↑ powrót żylny; pozytywna odpowiedź na wypełnienie łożyska; jest lekiem pierwszego rzutu we wstrząsie o różnej etiologii

WADY

• arytmia

• ↑ VO2

• niedokrwienie mięśnia sercowego

• zaburzenia metaboliczne – hiperglikemia, kwasica metaboliczna

• pacjenci z przewlekłym nadciśnieniem randomizowani do wyższego RR - ↓ ARF ale więcej niekorzystnych zdarzeń sercowych z powodu większej dawki amin

• epinefryna pobudza receptory β1 – generuje oporność na insulinę co skutkuje hiperglikemią; powoduje wzrost stężenia mleczanów

• dopamina najsilniej upośledza funkcję układu immunologicznego i hamuje sekrecję hormonów przysadki

MECHANICZNE WSPOMAGANIE IABP

IABP nie poprawia wyników u chorych we

wstrząsie kardiogennym, zakwalifikowanych do wczesnej przezskórnej rewaskularyzacji

(IABP-SHOCK II)

Komentarz:

• niska śmiertelność w obu grupach (40% versus 65%)

• częstsze użycie innych form mechanicznego

wspomagania w grupie kontrolnej

• nie analizowano momentu założenia IABP

• nie uwzględniono odległych wyników

PROFILAKTYKA P/ZAKRZEPOWA

• niewydolność serca zwiększa ryzyko zatorowości płucnej

• stężenie NTproBNP jest bardziej przydatne niż NYHA do identyfikacji pacjentów zagrożonych zatorowością

• dawkę heparyn drobnocząsteczkowych należy dopasować do wydolności nerek celem unikania powikłań krwotocznych

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA - KLASYFIKACJA

PODSUMOWANIE

• ocena ryzyka

• przeszacowanie ryzyka oddala lub

powoduje rezygnację z leczenia chirurgicznego

• dostosowanie monitorowania śród- i pooperacyjnego do oszacowanego ryzyka powikłań

• unikanie tachykardii, hipotensji, i hipoksji śród- i pooperacyjnie

• jakość życia po odbytym leczeniu ma się poprawić lub nie ulec zmianie

Najczęstszą przyczyną zgonów okołooperacyjnych jest:

A. zator tętnicy płucnej

B. udar mózgu

C. niedokrwienie jelit

D. niewydolność układu krążenia

E. krwawienie z przewodu pokarmowego

Czynnikami ryzyka okołooperacyjnych powikłań sercowych są:

A. tachykardia i hipoglikemia

B. tachykardia, hipotensja, znieczulenie regionalne

C. tachykardia, hipotensja, hipoksja, krwawienie, ból

D. nadciśnienie, hiperglikemia, hipotermia

Leki blokujące receptor beta u chorych ze stabilną postacią choroby wieńcowej w okresie przedoperacyjnym:

A. należy odstawić

B. zaleca się kontynuowanie terapii, ewentualnie zredukowanie dawki

C. preparat należy zamienić na długodziałający

D. należy odstawić terapię doustną a śródoperacyjnie podawać preparat dożylny w ciągłym wlewie, modyfikując dawkę

Profilaktykę IZW w zabiegach stomatologicznych należy stosować:

A. do zabiegów usunięcia 3 i więcej zębów

B. u pacjentów z niewydolnością serca, EF < 25%

C. w protetyce dentystycznej – aparaty

D. w zabiegach w okolicy dziąseł, korzeni zębów, z

naruszeniem śluzówki jamy ustnej u pacjentów z wszczepionym sztucznym materiałem w sercu

U pacjentów z dużym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych w okresie okołooperacyjnym należy:

A. monitorować rzut minutowy serca metodą inwazyjną

B. zastosować terapię ukierunkowaną na cel

C. monitorować OCŻ celem oceny wypełnienia łożyska naczyniowego

D. podawać płyny w objętości 3,5 ml/kg cc/h zwiększając podaż do 5 ml/kg cc/h po 4 h trwania zabiegu

Ocena bilansu tlenowego prowadzona jest na podstawie parametrów:

A. saturacji krwi tętniczej (SpO2); rzutu minutowego serca, stężenia hemoglobiny i ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej

B. saturacji krwi tętniczej (SpO2); rzutu minutowego serca, stężenia hemoglobiny i mleczanów

C. saturacji krwi tętniczej (SpO2); rzutu minutowego serca, stężenia

hemoglobiny i ciśnienia parcjalnego CO2 we krwi tętniczej

D. saturacji krwi tętniczej (SpO2); rzutu minutowego serca, stężenia hemoglobiny

Badaniem diagnostycznym oceniającym wartość ciśnienia w tętnicy płucnej jest:

A. echokardiografia i cewnikowanie serca

B. scyntygrafia

C. tomografia komputerowa i rezonans

D. 24-ro godzinny Holter cisnieniowy

Niewydolność rozkurczowa lewej komory serca kojarzy się częściej z:

A. płcią żeńską, POCHP, cukrzycą

B. płcią żeńską, nie leczonym nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową, cukrzycą, podeszłym wiekiem

C. płcią żeńską, nie leczonym nadciśnieniem płucnym,

chorobą wieńcową, cukrzycą, podeszłym wiekiem

D. płcią żeńską, nie leczonym nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową, cukrzycą, POCHP

dziękuję