Embed Size (px)
Citation preview
!
!
I"KRAJOWA"KONFERENCJA"EDUKACYJNA"
PŁYNOTERAPIA+W+PRAKTYCE++NA+PODSTAWIE+PRZYPADKÓW+KLINICZNYCH++WARSZAWA"24.10.2015"!
MIEJSCE: Hotel Mercure Warszawa Grand Ul. Krucza 28 Warszawa ORGANIZATOR: Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Sekcja Płynoterapii i Hemostazy
!
PROGRAM RAMOWY KONFERENCJI:
WYKŁAD"WPROWADZAJĄCY"""""""""""""""""""10.30<"11.15" Okołooperacyjna terapia płynami- wytyczne polskich ekspertów. Grażyna Durek SESJA"I"""""""""""""""""""""""""""""""""11.15<"12.15" Płyny infuzyjne w praktyce klinicznej u chorych w OIT – przypadki kliniczne.
• Przypadek I - Dariusz Maciejewski
• Przypadek II – Co zabiło Panią M ? Maria Wujtewicz /Anna Dylczyk –Sommer
• Przypadek III –Krzysztof Kusza PRZERWA"LUNCHOWA"""""""""12.15"–"12.45"
Oddział Anestezjologii, Szpital Specjalistyczny im Świętej Rodziny SPZOZ, Warszawa Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii SPSK im. Prof. A. Grucy, Otwock
Szpital Kliniczny im.Ks.Anny Mazowiecjiej, WUM, Warszawa
dr n.med. Elżbieta Nowacka
PŁYNOTERAPIA W ZABURZENIACH KRZEPNIĘCIA CZYLI
JAK NIE POPSUĆ TEGO CO JUŻ POPSUTE
CEL PŁYNOTERAPII
PRZESTRZEŃ WEWNĄTRZNACZYNIOWA
PRZESTRZEŃ POZAKOMÓRKOWA
PRZESTRZEŃ WEWNĄTRZKOMÓRKOWA
SKŁAD
OBJĘTOŚĆ
DOCELOWA PRZESTRZEŃ
PRZEDOPERACYJNY OKOŁOOPERACYJNY POOPERACYJNY
Plasma Proteins
Other Solutes
Water
Platelets
White Blood Cells
Red Blood Cells
Plasma
Formed Elements
46–63%
37–54%
7%
1%
92%
< .1%
< .1%
99.9%
1:30
SOR
KLINIKA GINEKOLOGII
8:15
UTRATA OBJĘTOŚCI
KRWI KRĄŻĄCEJ
WYDOLNOŚĆ NERKI
TOLERANCJA TERAPII
OBJĘTOŚCIOWEJ
PYTANIE
• Co należy zrobić:
– A/1 – Natychmiast zakwalifikować pacjentkę do laparotomii a preparaty krwi (ME i FFP) przetaczać w trakcie zabiegu bo już stracono kilka godzin.
– B/2 – Przetoczyć FFP w dawce 10-‐15 ml/kg, rozpocząć stabilizację hemodynamiczną płynami, monitorować stan pacjentki i krwawienie do jamy otrzewnowej a po normalizacji badań rozpocząć laparotomię.
– C/3 – Podać PCC w dawce 25-‐50j /kg mc i 20 minut po zakończeniu wlewu rozpocząć laparotomię.
– D/4 – Nie wiem co należy zrobić, nie mam doświadczenia.
ZABIEG OPERACYJNY U PACJENTA NA DOUSTNYCH LEKACH PRZECIWKRZEPLIWYCH ZABIEG*OPERACYJNY*
*U*PACJENTA*NA*DOUSTNYCH*LEKACH*PRZECIWKRZEPLIWYCH*
*KROK*1*
• TRYB*ZABIEGU*
*KROK**2*
• LEK*
• BADANIA*
*KROK**3*
• POSTĘPOWANIE*
• PLANOWY*1*
• PILNY*2*
ANTAGONIŚCI**WITAMINY*K*
*DABIGATRAN*(PRADAXA)*
RIVAROXABAN*(XARELTO)*
• SPECYFICZNE*1*• NIESPECYFICZNE*2*• WSPOMAGAJĄCE*3*
INR*CZAS*EKARYNOWY*
CZAS*TT*
AKTYWNOŚĆ**
anty*Xa*
CZAS*PT*
ET*>*TT*>*aPTT*
PT#–#bez#znaczenia#
TT*=*n****i*****aPTT*=*n*BRAK*EFEKTU*ANTYKOAGULACYJNEGO*
DABIGATRAN*
AKTYWNOŚĆ*anty*Xa*
*PT*/INR**>*aPTT**
PT*>*N*i*aPTT*>*N**OBECNOŚĆ*EFEKTU*ANTYKOAGULACYJNEGO**
RIVAROKSABAN*
INR – ZNORMALIZOWANY WSPÓŁCZYNIK TT – CZAS TROMBINOWY PT – CZAS PROTROMBINOWY aPTT – AKTYWOWANY CZAS PROTROMBINOWY
ZABIEG W TRYBIE PLANOWYM
DZIEŃ* WARFARYNA* INR* POSTĘPOWANIE* LMWH*
e*5* STOP* e*
e*4* STOP* e*
e3* STOP* e* LMWH*
e2* STOP* e* LMWH*
e1* STOP* INR* INR*>*1,6**vit*K*iv*
LMWH**24*GODZINY*PRZED*
PROCEDURĄ*
0* ZABIEG*OPERACYJNY*
+1* DAWKA**standardowa*
**INR*
LMWH**24*GODZINY**PO*ZABIEGU*
+2* DAWKA* INR* *LMWH**DO*INR*>*2*
+3* DAWKA** INR**DO*WARTOŚCI*>*2*
LMWH**DO*INR*>*2*
ANTYWITAMINY K NOWE DOUSTNE ANTYKOAGULANTY
ZABIEG W TRYBIE PILNYM LUB KRWOTOK ZAGRAŻAJĄCY ŻYCIU
Piśmiennictwo: 1. Thromb Haemost 2013; 110: 515–522 2. B lood. 2012;120(15):2954-2962) 3. Anesthesiology 2013; 118:1466-74
PILNY*ZABIEG*OPERACYJNY*%U%PACJENTA%NA%DOUSTNYCH%LEKACH%PRZECIWKRZEPLIWYCH%
LEK%• ANTYWITAMINY*K*
1%• STOP*
2%• PCC***25k50j/kg*iv*
%
%
CEL%
20%min%
%
• Normalizacja*INR*
3%• Vit*K*10*mg*iv*
4%• FFP*10k30*ml/kg*iv*
(brak%PCC)%
5%• EXACYL*1k2**g*iv*
6%• ME/CRIO*
LEK%• DABIGATRAN*
1%• STOP*
2%• AKTYWOWANY*WĘGIEL*po*
3% • DIALIZA*
4%• aPCC***50*k*80*j/kg*iv*
%
CEL%
30%min%
• Normalizacja*TT*
5%• PCC***50j/kg*iv***************
(brak%aPCC)%
6%• EXACYL*1k*2*g*iv*
7%• ME/CRIO*
LEK%• RIVAROXABAN*
1%• STOP*
2%• AKTYWOWANY*WĘGIEL*po*
3%• PCC***25k50*j/kg*iv*
%
CEL%
20%min%
• Normalizacja*PT*
4%• EXACYL*1k2*g*iv*
5%• ME/CRIO*
*%PCC%%(Octaplex,%Beriplex)%**%aPCC%(FEIBA)%ME%–%masa%erytrocytarna%CRIO%–%krioprecypitat%FFP%S%osocze%świeżo%mrożone%
Opracowanie: dr n.med. Elżbieta Nowacka Sekcja Płynoterapii i Hemostazy PTAiIT Oddział Anestezjologii, Szpital Specjalistyczny im Świętej Rodziny SPZOZ, Warszawa Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii SPSK im. Prof. A. Grucy, Otwock
DUŻE RYZYKO POWIKŁAŃ ZAKRZEPOWO-ZATOROWYCH
MP związane z wadą zastawkową
CHADS2 > 5
Mechaniczna zastawka serca
Trombofilia ciężka
Epizod zakrzepowo-zatorowy < 3 miesięcy
Udar niedokrwienny < 6 miesięcy
TERAPIA*POMOSTOWA*DUŻE*RYZYKO*KRWAWIENIA*I*POWIKŁAŃ*ZAKRZEPOWOkZATOROWYCH*
KLIRENS*KREATYNINY*<*50*ml/min*
OSTATNIA%DAWKA%%
NOA*
PIERWSZA%DAWKA%
%
%LMWH%
%%
LMWH%
%%
LMWH%
OSTATNIA%DAWKA%
%%
LMWH%NOA*lub*LMWH*
k*5* k4* k3* k2* k1* 0* +1* +2*
NOA* NOA* NOA*OSTATNIA*DAWKA*
NOA*
PIERWSZA%%DAWKA%
NOA*NOA*
BEZ*TERAPII*POMOSTOWEJ*MAŁE*RYZYKO*POWIKŁAŃ*KRWOTOCZNYCH*I*ZAKRZEPOWOkZATOROWYCH*
KLIRENS*KREATYNINY**>*50*ml/min*
ODDZIAŁ GINEKOLOGII
8:30 – 8:50
PCC iv 1500 j
Vit K iv 10 mg
EXACYL iv 4 g
OIT
500 ml GELL Z SOR
PŁYNOTERAPIA CO-‐ILE-‐JAK SZYBKO
?
90/60 mmHg
100/ min
98%
PYTANIE
• Ile wynosi objętość krwi krążącej u pacjentki:
– A/1 – 5000 ml – B/2 – 4200 ml – C/3 – 6000 ml – D/4 – nie wiem, ta informacja jest zbędna.
ODDZIAŁ GINEKOLOGII
AKTYWNE KRWAWIENIE BEZ TWORZENIA
SKRZEPU
LAPAROTOMIA ZNIECZULENIE
OGÓLNE
9:00 -‐ 10:30
PCC 1000 j
Fibrynogen 2,0
PYTANIE
• Proponowana śródoperacyjna terapia płynowa :
– A/1 -‐ Łączna podaż krystaloidów zbilansowanych zgodnie z utraconą objętością a przy nieskuteczności wlew zbilansowanych koloidów (HES, GELL).
– B/2 – Tylko wlew koloidów (HES i GELL), bo krystaloidy uciekają z
krążenia i nie są skuteczne we wstrząsie krwotocznym. – C/3 – Rodzaj i objętość podawanego płynu nie ma znaczenia, a o tym
jaki płyn jest podawany decyduje moja pielęgniarka anestezjologiczna. – D/4 – Tylko krystaloidy w objętości 3 x szacowana utrata, bo nie wolno
podawać HES-‐ów.
0
20
40
60
80
100
120
140
0 1 2 3 4 5 6
HR
RRS
RRR
BO KONIEC 90 POOP LAPAROTOMIA OIT
GELL 500
SOR
PWE 500 HES 500 PWE 500 HES 500 RIN 500
KR KO KR KO KR
KO AKTYWNE
KRWAWIENIE BEZ TWORZENIA SKRZEPU
PCC 1000 J
FIB 2 g
13,3
10
6,6
8,8
0
2
4
6
8
10
12
14
SOR
SOR LAPAROT
POOP
-‐ 1.5 -‐ 5.3 + 0.5 BE
STĘŻENIE HGB i WATROŚĆ BE
SZACOWANA UTRATA 2500 ML
BADANIA PRACOWNIANE
SOR BO GIN LAPAROTOMIA
SW 24 h PO
LAPAROTOMII
pH 7.36 7.32 7.35
BE -‐ 1.5 -‐ 5.3 + 0.5
HGB 10.1 6.6 8.8
FIB 2.2 2.0
KREATYNINA 1.4 1.8
Na: 90 -‐120 mmol/d
K 60 mmol/d
Cl 90 mmol/d
• PWE 1500 ml POOP
1000 PWE + 500 RIN + 1000 HES + 500 GELL 4%
Cl K Na
MATEMATYKA NA WESOŁO
RINGER
500 ml
Cl 78
K 2,0
Na 73,5
GELL 4%
500 ml
Cl 77
Na 77
1800 ml 100 mmol Na 90 mmol Cl
2500 ml 350 mmol Na 257,5 mmol Cl
4300 ml 450 mmol Na 347,5 mmol Cl
25-‐35 ml/kg 1500-‐2100 ml
UTRATA
PYTANIE
• Czy spodziewasz się wpływu zastosowanej płynoterapii na układ krzepnięcia?
– A/1 – Nie, płynoterapia nie wpływa na funkcję układu krzepnięcia.
– B/2 – Tak i zależy od rodzaju i ilości przetoczonych płynów.
– C/3 – Nie przykładam do tego uwagi. – D/4 – Nie wiem.
WPŁYW NIESPECYFICZNY
WPŁYW SPECYFICZNY
1 • HEMODYLUCJA
2 • KWASICA
• Płyny niebuforowane
3 • HIPOTERMIA
3 • ELEMENTY
KOMÓRKOWE UKŁADU KRZEPNIĘCIA
1 • OSOCZOWE CZYNNIKI
KRZEPNIĘCIA
2 • ETAPY HEMOSTAZY
KOAGULOPATIA POKRWOTOCZNA DEFINICJA LABORATORYJNA
PT > 1,5 x N 50% aktywności czynników krzepnięcia
aPTT > 1,5 x N 50 % aktywności czynników krzepnięcia
PLT < 50 tys
FIBRYNOGEN < 1,0 g/l
PT> 1,8 x N aPTT> 1,8 x N
30%
AKTYWNOŚCI CZYNNIKÓW KRZEPNIĘCIA
KOAGULOPATIA
UTRATA HEMODYLUCJA
PCC 2500 J
FIB 2 G
WNIOSKI KRYSTALOIDY
1 • HEMODYLUCJA
2 • < 40%
• NADKRZEPLIWOŚĆ
3 • > 40%
• NIEDOKRZEPLIWOŚĆ
KOLOIDY
1 • NIEDOKRZEPLIWOŚĆ
• HES • GELL
TROMBOCYTOPATIA
GENERACJA TROMBINY FORMOWANIE SKRZEPU STABILIZACJA
FIBRYNOLIZA
POLSKIE WYTYCZNE OKOŁOOPERACYJNEGO LECZENIA PŁYNAMI
7
Okres śródoperacyjny
Wybór właściwego monitorowania śródoperacyjnego w aspekcie planowanej płynoterapii stanowi kluczowy element bezpieczeństwa chorego. Rekomendowane przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologii (ASA) ciągłe monitorowanie czynności serca, nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi, wysycenie hemoglobiny tlenem, określenie stężenia końcowo-wydechowego CO2, temperatury ciała oraz diurezy godzinowej ma niewielką przydatność, zwłaszcza u chorych ASA III i ASA IV, lub chorych poddanych długotrwałym operacjom obarczonych ryzykiem hipowolemii [22-24]. Zakres i rodzaj monitorowania powinien przede wszystkim uwzględniać nie tylko stan kliniczny chorego, lecz także rodzaj operacji oraz ryzyko śródoperacyjnej istotnej utraty płynów, szczególnie krwi [11,22-25]. Wydaje się, że chorzy ASA I lub ASA II kwalifikowani do krótkotrwałych operacji obarczonych niewielkim ryzykiem śródoperacyjnej utraty krwi mogą być monitorowani z użyciem wymienionych wyżej technik [25,26]. Za krótkotrwałe przyjęto operacje trwające nie dłużej niż 180 min [26]. Szczególnie cennym jest obserwacja zmian średniego ciśnienia tętniczego w odniesieniu do częstości tętna. Istotne obniżenie średniego ciśnienia tętniczego poniżej 65 mmHg połączone z tachykardią sugeruje ubytek objętości krwi krążącej [8,24,25,27,28]. Dokładne określenie przyczyny wymaga jednak wnikliwej analizy śródoperacyjnej, gdyż utrata 20% objętości krwi może nie powodować przyśpieszenia czynności serca oraz istotnej hipotensji [28,29].
PŁYNOTERAPIA
CZA
S ZABIEGU
PACJ
ENT
UKIERUNKOWANA NA CEL
SV
DO2
CI indicator-dilution CO PAC
>180
min
.RYZYKAW
YSOKIEGO
RESTRYKCYJNA
PPV
SV
V
ScvO2
IBP
RYZYKA
PO
DW
YSZONEGO
pressure-pulse CO
>180 m
in.
LIBERALNA
HR
SpO2
etCO2
DIU R EZANIBP
RYZYKA
WY
SO
KIEGO m
in.
<180
Ryc.3Hemodynamiczne monitorowanie zależne od ryzyka chorego, typu zabiegu i jego czasu trwania – modyfikacja własna wg. Della Rocca i wsp [26]
Dziękuję za uwagę
