Caso Clnico
PNEUMATOSE COLI, UMA FORMA BENIGNA DE ENTEROCOLITE
NECROSANTE
N. Travadi, S. K. Patole, K. Gardiner
Indian Pediatrics 2003; 40:349-351
From the Department of Neonatal Pediatrics, King Edward Memorial
Hospital for Women, Bagot Road, Subiaco, WA 6008, Australia.
Correspondence to: Dr. J. N. Travadi, King Edward Memorial
Hospital for Women, Bagot Road, Subiaco, WA 6008, Australia.E-mail:
[email protected] pelos Dr. Marta David Rocha e Paulo
R. Margotto, Intensivistas neonatais do Hospital Unimed-Braslia
A Enterocolite Necrosante (EN) a mais comum emergncia
gastrintestinal adquirida no recm-nascido. A presena de pneumatose
intestinal tomada como evidncia definitiva (estgio 2) da EN.
Pneumatose extensa sugere dano extenso ao intestino com um maior
mortalidade e o manejo mdico usualmente falha em cerca de 20% de
casos. A localizao da pneumatose, entretanto importante. Uma
distinta, mas rara forma de EN chamado de pneumatose coli tem sido
descrito sendo caracterizada pela presena de sangue vivo nas fezes
com sinais locais e sistmicos mnimos ou ausentes.
Achados radiogrficos, caractersticos revelam pneumatose colnica
isolada sem envolvimento do intestino curto. Este forma de doena do
coln reconhecida como uma variedade benigna da EN com um prognstico
favorvel e responde bem ao manejo mdico sem seqelas.
Relato de Caso
Um RN prematuro do sexo masculino, primeiro gemelar, com um peso
de nascimento de 2080 gramas (abaixo do percentil 10) nasceu de uma
me primigesta caucasiana, com 35 semanas de gestao, por cesariana
devido a sofrimento fetal agudo. Os escores do Apgar foram 8 e 9 em
1 e 5 minutos respectivamente com um pH de cordo de 7.2, paCO2 de
44.7 mmHg, BE de -10.5 e nenhuma manobra de ressuscitaro foi
utilizada. No houve sinais de doena da membrana hialina; a dieta
foi feita dieta por gavagem com frmula para prematuro (60
ml/kg/dia) e foi iniciada com 2 horas de vida. A dieta foi suspensa
com 36 horas de vida devido a um grande resduo gstrico. Com 48
horas de vida, o RN (RECM-NASCIDO) se encontrava letrgico e
apresentava blis e sangue no resduo gstrico e distenso abdominal. O
RX (em anexo) revelava gs intramural no colon sem distenso do
intestino curto, permanecendo o quadro inalterado por mais de 48
horas. A protena C reativa encontrava-se elevada (102 mg/L)
associada com o trombocitopenia (contagem de plaquetas 23.000) e
leucometria normal. A coprocultura foi negativa no fim de 48 horas.
O tratamento foi iniciado com o vancomicina, gentamicina e
metronidazol. Uma melhora marcante do quadro clnico ocorreu com
aproximadamente 48 horas, com resoluo da distenso abdominal e
resduos sanguinolentos e biliosos. Manteve-se nutrio do parenteral
total por 7 dias e a dieta enteral (leite materno) foi gradualmente
reintroduzida, alcanando dieta plena no 16 dia.
O curso subseqente foi favorvel e o recebendo alta para casa no
42 dia de vida com um peso de 2745 gramas. O segundo gmeo, do sexo
feminino, foi discordante em crescimento com um peso de nascimento
de 1395 gramas (abaixo do percentil 10), teve uma evoluo
satisfatria na enfermaria recebendo alta com 1920 gramas.
RX de abdome demonstrando pneumatose no colon sem envolvimento
do intestino curto
Discusso
A pneumatose coli apresenta-se como uma entidade sem distenso do
intestino curto, com sinais clnicos locais e sistmicos mnimos ou
ausentes, representando uma forma mais leve de EN sendo relatada
primeiramente na literatura inglesa em 1975 por Richmond e Mikity.
Subseqentemente, Leonidas e Corredor e Hoehn e cl. relataram casos
parecidos de envolvimento colnico isolado da EN. Todas estas
crianas (n = 13) tiveram vrios fatores de risco para EN, mas de uma
severidade mais leve. A idade gestacional e o peso ao nascimento
eram de 28 a 39 semanas e 875 gramas a 3395 gramas respectivamente
e o curso clnico inicial foi discreto. Exceto para trs dos treze,
todos tiveram Apgar de 5 maior que 7 e quatro RN apresentavam
retardo do crescimento intra-uterino. Todos os RN estudados
apresentavam manifestaes sistmicas mnimas, distenso abdominal mnima
a moderada, resduo gstrico e sangue vivo nas fezes. Nenhum RN
necessitou de interveno cirrgica e recuperaram-se dentro 2-3 dias.
A pneumatose ficou confinada no colon e era predominantemente
circular, indicando uma localizao submucosa em vez de uma localizao
sub-serosa. Parecido com estes relatos, nosso caso teve fatores de
risco para EN, mas de uma severidade menor. O nosso paciente era
pequeno para idade gestacional, fezes com grande quantidade de
sangue, com pneumatose difusa limitada ao colon e uma recuperao
tranqila, sem complicaes.
A fisiopatologia da pneumatose coli pobremente compreendida. O
achado consistente da EN a necrose isqumica, que mais
comumentemente afeta o leo terminal e o coln proximal, reas
consideradas como divisor de guas do suprimento arterial mesentrico
superior (Levine JS, Jacobson ED: intestinal ischemic disorder. Dig
Dis 1995; 13:3-24). A injria da isquemia - reperfuso completamente
possvel no colon, devido ao seu extenso plexo de vasos colaterais
extra e intramural e a presena de aldedo-oxidase como uma fonte
rica de radicais livres de oxignio. A juno (ponto do Griffith)
entre os ramos distais das artrias mesentricas inferior e superior,
suprindo o colon uma rea considerada como divisor de guas, muito
suscetvel isquemia. O comprometimento vascular seletivo nesta rea
possivelmente devido a diferenas regionais na autoregulao pode
explicar o envolvimento colnico isolado. A mucosa colnica tem um
baixo requerimento de oxignio e no tem uma arquitetura vascular
responsvel para o shunt de oxignio. A combinao destes dois fatores
pode explicar a raridade e curso benigno da pneumatose coli.
A pneumatose coli pode ser considerado como uma subforma de
doena do intestinal neonatal com um curso benigno quando comparado
a enterocolite necrosante clssica. A nutrio do parenteral total,
antibiticos, uma durao apropriada de repouso alimentar e observao
rigorosa levam ao curso benigno da doena.
EM RESUMO:
A entecocolite necrosante (EN) o a mais comum emergncia
gastrintestinal adquirida nos neonatos. A presena de pneumatose
intestinal tomada como evidncia definitiva de EN (estgio 2).
Extensiva pneumatose sugere extensiva injria ao intestino com alta
mortalidade e o tratamento medicamentoso falha acima de 20% dos
casos. A localizao da pneumatose, no entanto, importante. Uma
distinta, mas rara forma de EN chamado pneumatose coli tem sido
descrita, apresentando-se como sangramento vivo nas fezes e sinais
locais e sistmicos mnimos ou ausentes.. As caractersticas
radiogrficas revelam pneumatose colnica isolada sem envolvimento do
intestino curto. Pneumatose coli tem um curso mais benigno
comparado com o quadro definido de EN, tendo sido reconhecida como
uma variedade benigna da EN. Esta forma de doena colnica tem um
prognstico favorvel e responde ao manuseio mdico sem sequelas.
Nutrio parenteral total, antibiticos, uma durao apropriada de dieta
zero e uma observao rigorosa permanecem as pedras angulares da
terapia assegurando um curso benigno.
