Pneumonia Hospitalar

e Infecção

Hospitalar Professor e

Enfermeiro: Drº Gilmar

de Moura Aula 23

PNEUMONIA HOSPITALAR

Definição:

PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL Após ≥ 48 h da admissão Não incubada à admissão Tratada na enfermaria/apartamento ou na UTI se mais grave

PNEUMONIA VENTILADOR-ASSOCIADAApós 48-72 h da intubação endotraqueal

PAH com intubação posteriormente = abordagem similar

PNEUMONIA RELACIONADA À ASSISTÊNCIAHospitalizado em qualquer unidade de atendimento agudo por ≥ 2 dias nos últimos 90 dias

Residente em casa de saúde ou asiloAntibioticoterapia endovenosa, quimioterapia ou tratamento de escara nos últimos 30 dias

Usuário de Unidade de hemodiálise

PATOGÊNESE

FAT. FAT. HOSPEDEIROHOSPEDEIRO

CIRURGIACIRURGIADISP.DISP.

INVASIVOSINVASIVOSEQUIP. TERAPIAEQUIP. TERAPIARESPIRATÓRIARESPIRATÓRIA

COLONIZAÇÃOOROFARINGE

COLONIZAÇÃO GÁSTRICA

ASPIRAÇÃOASPIRAÇÃOINÓCULOINÓCULO

VIRULÊNCIAVIRULÊNCIA

DEFESASDEFESASPULMONARESPULMONARES

PNEUMONIAPNEUMONIA

TRANSLOCAÇÃOTRANSLOCAÇÃOBACTERIEMIABACTERIEMIA

MEDICAÇÃOMEDICAÇÃO

ETIOLOGIA

Bastonetes Gram-negativos 56%• P. aeruginosa 21%• Enterobacter sp 9%• K. pneumoniae 8%• Acinetobacter spp 6%• E. coli 4%• Serratia marcescens 4%• Proteus spp 2%• Citrobacter spp 2%

Cocos Gram-positivos 23%• S. aureus 20%• Outros* 21%

*H. influenzae, S. pneumoniae, Influenza, VSR , Legionella, Anaeróbios, Fungos

EPIDEMIOLOGIA

Permanência hospitalar em média 7-9 dias 5 – 10 casos / 1.000 admissões

VENTILAÇÃO MECÂNICA• 6-20 vezes maior• UTI: 90% são VAP 3%/dia primeiros 5 dias 2%/dia: 5 – 10 dias 1%/dia após 11 dia

> 50% da prescrição de antibióticos

PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL

APRESENTAÇÃO:

Início precoce

< 5 dias após admissão ou intubação

Início tardio

5 dias após admissão ou intubação

Risco de bactérias potencialmente mais resistentes

P. aeruginosa, Acinetobacter sp, S. aureus MR, Stenotrophomonas maltophilia

Mais de 7 dias de ventilação mecânica

Uso prévio de antibióticos de largo espectro

FATORES DE RISCO - PH

Esôfago

Cuff

Secreção acumulada

Traquéia: perda da defesa(movimentos ciliares, tosse)

Colonização da sonda

Tubo endotraqueal

Sonda gástrica

Tubo endotraqueal

Mãos dos PAS

Colonização gástrica

Mãos dos PASContaminação

cruzada

FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTIDROGA-RESISTENTES

Antibioticoterapia nos 90 dias anteriores

Tempo de internação atual > 5 dias

Prevalência alta de antibiótico-resistência na comunidade ou na unidade hospitalar.

FATORES DE RISCO PARA PNEUMONIA RELACIONADA À

ASSISTÊNCIA

Hospitalização por ≥ 2 dias nos 90 dias anteriores

Residência em casa de saúde ou similar

Terapia endovenosa domiciliar Diálise crônica nos últimos 30 dias Tratamento domiciliar de escaras Membro familiar colonizado

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico clínico Quando o paciente desenvolve um novo

infiltrado à radiografia de tórax, ou apresenta piora em relação a infiltrados pré-existentes, acompanhado de alterações clínicas, tais como:

• febre• leucocitose, • tosse, • expectoração purulenta (ou aspiração de

secreção traqueal purulenta em pacientes intubados).

INFILTRAÇÃO CAVITÁRIA

DIAGNÓSTICO ETIÓLÓGICO

Técnicas invasivas (broncoscópicas) • Escovado brônquico com cateter protegido

(EBP): 103 ufc/ml • Lavado broncoalveolar (LBA): 104 a 105

ufc/ml

Técnicas não-invasivas

• Aspirado traqueal: 105 a 106 ufc/ml

TRATAMENTO Tratamento empírico: sem fatores de risco para

patógenos multirresistentes: Ceftriaxona: 1 g – 12/12 horas Quinolona

• Moxifloxacino: 400 mg – 24/24 horas • Levofloxacino: 750 mg – 24/24 horas

• Ciprofloxacino: 400 mg – 12/12 horas Ampicilina/sulbactam: 1,5 g – 6/6 horas Ertapenen: 1 g – 24/24 horas

DURAÇÃO DO TRATAMENTO

Antes: 14 a 21 dias

Atualmente: • Sem fatores de risco para patógenos

multirresistentes: 8 dias• Com fatores de risco para patógenos

multirresistentes: 15 dias

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Higienização das mãos Cuidados especiais com pacientes traqueostomizados e

intubados Identificar pacientes em pré-operatório e que tenham maior

risco: orientar acompanhante e paciente sobre exercícios no P.O. para evitar estase de secreções nos pulmões (exercícios de mobilização, tosse, respiração profunda com lábios semi-cerrados entre outros)

Atentar para pacientes com nível de consciência deprimido ou com disfagia. Pacientes com SNG, consultar médico para a possibilidade de troca para SNE ou gastrostomia (se indicado)

Pacientes com SNG, posicionar em decúbito lateral direito ao invés de decúbito dorsal, preferindo alimentação intermitente ao invés de bolusTécnica asséptica na manipulação dos circuitos respiratóriosDesprezar qualquer líquido que tenha condensado nos extensoresAspiração somente quando necessário e não como rotina.Balanço hídrico de hora em hora. Comunicar débito urinárioMonitorar Sinais Vitais, pressões hemodinâmicas e confira se há sinais de hipovolemia persistenteAdministrar líquidos EV e registrar resposta do pacienteMonitorizar sinais vitais e sintomas de sobrecarga hídrica.

CUIDADOS REALIZADOS COM OS VENTILADORES

Ventilador Mecânico Antes do Uso:• Realizar limpeza e desinfecção do ventilador antes

da montagem• Montar o ventilador mecânico com técnica asséptica• Testar o ventilador mecânico com pulmão estéril• Proteger a conexão em Y do circuito com material

estéril• Colocar o rótulo da data e assinatura de quem

montou• Deixar o umidificador vazio

No momento da instalação:• Testar o ventilador mecânico com o pulmão estéril• Usar água estéril nos umidificadores• Colocar água no umidificador somente ao iniciar a

VM Durante a VM:

• Descartar o condensado que se forma no circuito• Lavar as mãos após o procedimento• Usar água estéril nos umidificadores• Desprezar um liquido remanescente dos

umidificadores antes de colocar água• Realizar troca do circuito ventilatório

Fim.