PNEUMOTORAKS UWK 2012

PneumotoraksArimbi,Sp.P

Ilmu Penyakit Paru FK UWKS 2012

Kompetensi Dokter (3B)

Kompetensi Dasar ( KD ): Mampu menjelaskan Batasan, Etiologi, Patofisiologi, Patogenesis,Gejala klinis, Diagnose penunjang ,tindakan kegawat daruratan atau terapi sementara dan Rujukan pada kasus Pneumotoraks.

Relevansi terhadap Mahasiswa: dengan semakin banyaknya kasus infeksi, trauma, penyakit yang menyangkut saluran napas, maka kasus Pneumotoraks semakin banyak di jumpai di masyarakat. Pada akhirnya pemberian materi ini bermanfaat bagi mahasiswa , agar tidak canggung menghadapi dan menangani, terutama kegawat daruratan kasus Pneumotoraks yang selanjutnya hendak di rujuk, guna penanganan yang lebih invasif dan intensive

Anatomi Pleura

Dalam cavum Pleura tidak pernah ada udara.Dalam cavum pleura hanya dijumpai cairan jumlahnya tdk lebih dari + 0,13cc/kgBB (20cc).

Anatomi Pleura…….. Pleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu

pleura visceralis dan parietalis. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel

mesothelial, jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis.

Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis

Membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinum disebut pleura parietalis.

Rongga pleura / cavum Pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hillus paru.

Fisiologi Cavum Pleura- Tek. intrapleura inspirasi : - 11 s/d -

12 - Tek. intrapleura ekspirasi : - 4 s/d -9- Tek. intrabronkhial inspir : - 1,5 s/d -7- Tek. Intrabronkhial ekspir : - 1,5 s/d -

4

Paru selalu mengembang

Surfactant pada dinding alveoli

Terisinya cavum pleura oleh udara, sehingga paru mengempis / kolaps sebagian / seluruhnya .

Batasan / Definisi Pneumotoraks

PEMBAGIAN PNEUMOTORAKS

BERDASAR JENIS FISTEL

* OPEN PNEUMOTORAKS ( PN TERBUKA )

* CLOSE PNEUMOTORAKS ( PN TERTUTUP )

* TENSION PNEUMOTHORAKS ( PN VENTIL )

Pembagian Pneumothoraks berdasar jenis fistelnya

Open Pneumothoraks masuknya udara kedalam cavum pleura lewat lubang pada dinding dada/ punggung yang terbentuk akibat trauma. misal: kecelakaan trauma dada, perkelahian / luka tusuk

Tekanan dalam cavum pleura adalah negative, sehingga apabila terdapat benda tajam yang menusuk dada hingga menebus rongga pleura, maka udara dari luar / lingkungan sekitar individu tersebut secara otomatis akan tersedot masuk kedalam cavum pleura sampai keseimbangan tekanan antara cavum pleura dan lingkungan sekitar individu tercapai.

Pembagian Pneumothoraks………..jenis fistelnya Closed Pneumothoraks

masuknya udara dalam cavum pleura lewat lubang yg terbentuk secara tidak semestinya pada parenkhim paru, saluran napas dan esophageus

Tekanan dalam cavum pleura adalah negative, sehingga apabila terdapat bula / alveoli rapuh yang robek akibat suatu infeksi , maka udara dari saluran napas masuk ke dalam cavum pleura. Robeknya pleura ini terjadi saat penderita batuk/ bersin terlalu keras atau saat penderita mengejan .

o Tension Pneumothoraks ( Pneumothoraks Ventile ):terbentuknya flap pada pleura yang bertindak membiarkan udara masuk dalam cavum pleura, namun udara tidak bisa keluar dari cavum pleura, sehingga udara dalam cavum pleura bertambah banyak.

o Tension Pneumothoraks dapat terjadi dari Pneumothorak terbuka maupun Pneumothoraks tertutup, dimana pada lubang yang ada pada dinding dada / parenkhim paru dijumpai adanya Flap.

o Tension Pneumothoraks adalah pneumothoraks yang paling mengkhawatirkan , umumnya penderita datang dalam keadaan shock,

Pembagian Pneumothoraks …………jenis fistelnya

Tension Pneumothoraks Jika udara dapat masuk dalam paru pada proses inspirasi tapi tidak dapat keluar paru ketika proses ekspirasi. Akibat hal ini, maka dapat terjadi peningkatan tekanan intrapleural. Karena tekanan intrapleural makin meningkat, maka mediastinum terdorong ke sisi sehat. (tamponade jantung)

PEMBAGIAN PNEUMOTORAKSBERDASAR PENYEBAB TERJADINYA

PNEUMOTORAKS SPONTAN

a.Pneumotoraks Primer : tak dijumpai penyakit penyebab,sering terjadi pada laki-laki, dan perokok.

b.Pneumotoraks Sekunder: ada penyakit penyebab ,seperti PPOK,Asma,TB, Fibrosis paru, Carcinoma paru.

PNEUMOTORAKS TRAUMATIK

terjadi akibat trauma pada dinding dada. PNEUMOTORAKS IATROGENIK

penyebab terjadinya tidak jelas

PEMBAGIAN PNEUMOTORAKSBERDASAR LOKASI KOLAPS

PNEUMOTORAKS PARIETAL

Paru yang kolaps mengumpul di tepi / nempel pada dinding dada .

PNEUMOTORAKS MEDIASTINAL Paru yang kolaps mengumpul di tengah / dekat

mediastinum / hilus , sering salah di diagnose sebagai Tumor mediastinum, bila

dokter kurang teliti dalam membaca thorak foto .

PNEUMOTORAKS BASAL

Paru yang kolaps mengumpul di basal paru / dekat diafragma, sering

salah di diagnose sebagai Tumor basal paru / efusi pocketed basal paru ,

terjadi bila dokter kurang teliti dalam membaca thorak foto .

PEMBAGIAN PNEUMOTORAKSBERDASAR KANDUNGAN DALAM CAVUM PLEURA

HIDRO PNEUMOTHORAKS / FLUIDO PNEUMOTHORAKS

Kandungan cavum pleura berupa campuran udara dan cairan, sering di jumpai

pada kasus infeksi paru , akibat terbentuknya bronkhopleura fistel.

PYO PNEUMOTHORAKS

Kandungan cavum pleura berupa campuran udara dan pus / nanah, sering di

Jumpai pada kasus infeksi paru sehingga terbentuk bronkhopleura fistel.

HEMO PNEUMOTORAKS

Kandungan cavum pleura berupa campuran udara dan darah, sering di jumpai

pada kasus trauma dada akibat Kecelakaan lalu lintas / Perkelahian dg luka

tusuk dada.

PEMBAGIAN PNEUMOTORAKS

BERDASAR LUAS PARU YANG KOLAPS

PNEUMOTORAKS TOTALIS

Pneumotoraks dengan keadaan paru kolaps / kempis Seluruhnya.

PNEUMOTORAKS PARTIALIS

Pneumotoraks dengan keadaan paru kolaps / kempis Sebagian.

% Kolaps = ( A X B ) – ( a X b ) X 100 % ( A X B )

Cara menghitun

g Derajat Kolaps

A

B

a

b

D d

c

C

Pembagian Pneumothoraks ...........

GEJALA KLINIS PNEUMOTORAKS

Sesak napas ringan sampai berat ( tergantung banyak nya udara yang masuk dalam cavum pleura / luasnya kolaps paru )

Nyeri dada ringan sampai berat ( pada lokasi Pneumothoraks )

Sianosis sampai gagal napas ( terjadi akibat udara yang mendesak paru makin banyak ,sehingga terjadi tamponade jantung )

PEMERIKSAAN FISIK PNEUMOTORAKS

INSPEKSI Gerakan dada asimetri : lokasi sakit gerakannya

tertinggal. Bentuk dada asimetri: lokasi sakit bentuk dada

lebih cembung Luas Inter Costal Space: lokasi sakit lebih melebar Lokasi Mediastinum bergeser: ke sisi paru yang

sehat, akibat terdorong nya posisi jantung oleh adanya udara dalam cavum pleura.


PALPASI Gerakan dada asimetri : lokasi sakit gerakannya

tertinggal. Sela Iga ( Inter Costal Space ): lokasi sakit lebih

melebar Fremitus raba : lokasi sakit lebih menurun atau

bahkan menghilang dibanding lokasi paru yang sehat. Phenomena Succusio Hipocrates :yaitu suara kocakan

air dalam ruang yang mengandung Udara , hal ini sering di jumpai pada kasus luidopneumotorak / Hidropneumotoraks ( gambaran ini dapat kita analog kan dengan suara kocakan balon yang diisi air )


PERKUSI• Suara ketok: Hipersonor pada sisi paru

yang sakit serta batas jantung

bergeser ke sisi paru yang sehat .


AUSKULTASI

Fremitus vokal : Melemah / menghilang pada sisi paru yang sakit .

Suara amforik : yang menandakan adanya fistel / cavitas pada parenkhim

paru, sehingga terdengar suara brokhus yang jelas dapat di dengar di

permukaan dinding dada.

Bronkofoni positip: terjadi pada kasus Fluidopneumotorak /

Hidropneumotoraks , yaitu suara percakapan terdengar jelas pada lokasi

sakit / tepat nya di perbatasan antara udara dan air dalam cavum pleura.

Suara metalik positip, yaitu suara yang terdengar jelas bila di dengarkan

dengan stetoskop pada lokasi Pneumothoraks .

PEMERIKSAAN FISIK PNEUMOTORAKS Cara melakukan pemeriksaan Suara Metalik

2 orang pemeriksa , pada posis di depan dan di belakang penderita.

Pemeriksa pertama berada di depan penderita dan mengetokkan 2 buah

uang logam di diketokkan bagian dada penderita yang mengalami

pneumothoraks, sedangkan pemeriksa kedua berada di punggung penderita

sambil menempelkan stetoskop di lokasi yang mengalami Pneumothoraks.

Hasil pemeriksaan Suara Metalik Positip, artinya:

Suara ketokan antara 2 buah uang logam yang di lakukan oleh pemeriksa

pertama, akan di dengar jelas oleh pemeriksa ke dua dengan suara “ Ting –

Ting “

DIAGNOSE PENUNJANG PNEUMOTORAKS

Prove pungsi / Pungsi Percobaan

Thoraks foto

Fluoroskopi

DIAGNOSE PENUNJANG PNEUMOTORAKS PROVE PUNGSI:

• Prove pungsi, artinya pungsi / aspirasi / penyedotan percobaan yang dilakukan dengan memakai alat sederhana berupa spuit biasa , hal ini merupakan tindakan diagnostik .

• Caranya: Tusukkan jarum berspuit pada lokasi penumothorak , selanjutnya di coba dilakukan aspirasi / penyedotan , apabila tersedot udara dalam spuit, maka terbukti bahwa Pneumothoraks terjadi pada penderita .


FOTO THORAKS

Pneumotoraks Partial / sebagian :

nampak gambaran foto dengan Paru kolaps berwarna kehitaman dengan garis

kolaps berwarna abu – abu.

Pneumotoraks Total :

nampak gambaran foto dengan bentukan seperti “massa” berwarna putih yang

menempel pada hilus paru / dasar paru / di perifer.


A B C D

A. Pneumothoraks kolaps total dekstra ( nampak ujung panah adalah garis kolaps )

B / C. Pneumothoraks kolaps sebagian dekstra ( ujung panah adalah garis kolaps )

D. Pneumothoraks kolaps sebagian di segmen anterior paru, sedangkan segmen

posterior masih nampak mengembang ( ujung panah adalah garis kolaps )


E F G H

E / F / G : Pneumothoraks kolaps total dekstra ( nampak ujung panah adalah garis

kolaps )

H: Pneumothoraks kolaps total sinistra ( nampak ujung panah adalah garis kolaps )

DIAGNOSE PENUNJANG PNEUMOTORAKS FLUOROSKOPI

Selain dengan Foto Rontgen dada, diagnose Pneumotorak dapat juga di lakukan

dengan alat Fluoroskopi. Dengan alat Fluoroskopi keadaan paru penderita

langsung dapat dilihat. Namun seringkali garis kolaps paru pada Pneumotorak tidak

terlalu nampak jelas, oleh sebab itu dokter harus terlatih menggunakan alat ini.

Fluoroskopi pada Pneumotorak jenis Ventil, akan nampak gerakan Pendulum,

yaitu gerakan mediastinum seirama dengan gerak paru , dimana saat inspirasi

jantung terdorong ke sisi sakit , sebaliknya saat ekspirasi jantung kembali ke posisi

semula .


Nampak dokter melihat fluoroscopy untuk mengetahui adanya paru kollaps dan adanya gerakan pendulum

FLUOROSKOPI

DIAGNOSE BANDING

-Pleurisi dan Perikarditis -Infark miokard dan Emboli paru -Bronkhitis kronis dan Emphisema -Hernia Diafragmatika -Discecting aneurisma Aorta

PENATALAKSANAAN PNEUMOTHORAKS

Kasus Pneumothoraks, sesuai Standart Kompetensi Dokter ,memiliki Standart Kompetensi Dasar : IIIB, artinya dokter umum dapat menangani keadaan daruratnya, selanjut secepat nya di rujuk ke RS dengan fasilitas dan SDM yang ber kompetensi.

PENANGANAN KEGAWAT DARURATAN PNEUMOTHORAKSGawat Daruratan pada Pneumothoraks: Pemasangan Kontra Ventil.

Yaitu: Membuat tekanan dalam cavum pleura sama dengan udara luar,

sehingga kolaps paru tidak terus bertambah luas .

Kontra ventil dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu:

- Memakai spuit tanpa tuas spuit- Memakai Tranfusi set

Memakai Spuit tanpa tuas Memakai Tranfusi set

PENANGANAN KEGAWAT DARURATAN PNEUMOTHORAKS…….

Caranya : mengeluarkan udara yang ada pada cavum pleura dengan menusukkan

jarum surflo / jarum no. 18 yang di hubungkan dengan tranfusi set , dimana jarum

di tusukkan langsung di lokasi Pneumothoraks, selanjutnya ujung slang infus yang

tdk berjarum di masukkan pada botol yang sudah berisi air setengahnya ( lihat

gambar ), maka akan terlihat gelembung udara yang keluar dari ujung slang infus

memasuk pada botol., alat ini bertindak sebagai Water Sealed Drainage (WSD)

mini, hal ini menandakan bahwa udara keluar dari cavum pleura lewat selang infus

set menuju ke dalam air pada botol . Selama gelembung-gelembung udara masih

nampak keluar dari slang menuju dalam air pada botol, maka jarum yang ada pada

dada penderita jangan di lepas, sehingga lakukan fixasi dengan plester agar jarum

tetap menempel masuk dalam cavum pleura. Selanjutnya penderita dapat di rujuk

ke RS.

PENANGANAN KEGAWAT DARURATAN PNEUMOTHORAKS

Kesulitannya: Slang buntu akibat tersumbat darah atau akibat

slang menekuk, sehingga udara dari cavum pleura tidak keluar lagi, padahal kolaps nya masih luas / pasien masih nampak sesak berat.

Hasilnya: Apabila tindakan pemasangan Kontra Ventil tidak

mengalami kesulitan, artinya slang lancar tanpa hambatan, maka apabila tidak nampak lagi gelembung-gelembung udara yang keluar dari slang menuju dalam air pada botol, di duga paru sudah mengembang maksimal, hal ini dapat dilihat dari klinis penderita nampak sesak nya berkurang atau RR nya menurun. Selanjutnya dapat di lakukan foto thoraks ulang ( Pasca Kontra ventil ), apabila pasca Kontra Ventil, nampak paru masih kolaps / belum mengembang seluruhnya , di sarankan selanjutnya penderita dirujuk ke Rumah Sakit .

PENANGANAN LEBIH LANJUT DI RUMAH SAKIT Dilakukan Pemasangan Thoracal drain / Bullau Drainage yang di hubungkan dengan botol WSD yang memakai sistim Continous Suction.

Pneumothoraks yang sudah terpasang yang dihubungkan dengan botol WSD / Water Seal Drainage

Pneumothoraks yang sudah terpasang thorakal drain

INDIKASI PEMASANGAN BULLAU DRAIN PADA PNEUMOTHORAKS

Pneumothoraks tertutup dengan luas paru kolaps > 20%

Pneumothoraks terbuka.Pneumothoraks Ventil yang tidak

mengembang sempurna Setelah dilakukan tindakan pemasangan Kontraventil sementara.

a

b

c

d

Pemasangan Thoracal Drain /Bullau Drainage

Thoracal drain yang sudah terpasang

Tabung WSD -Waterseal drainage dengan 3 Tiga botol

PENANGANAN LEBIH LANJUT DI RUMAH SAKIT

PADA PNEUMOTORAKS DENGAN LUAS KOLAPS < 20%

Dilakukan terapi Konservatif dengan cara tiup-tiup balon atau

meniup air dalam botol melaui sedotan minuman.

PNEUMOTHORAKS DENGAN PENYULIT

Apabila terjadi Pneumotoraks dengan penyulit, maka konsul ke

Bedah Thoraks, dapat dilakukan berbagai penanganan:

Pleurodesis ( melekatkan pleura parietalis & viseralis, sehingga di harapkan cavum pleura tidak terisi udara lagi )

Penjahitan lubang fistel Dekortikasi ( membuang pleura yang

menebal ) Reseksi paru ( Segmentegktomi /

Lobektomi / Pnemektomi )

FARMAKO TERAPI

Antibiotika: Apabila penyebab pneumotoraks adalah

infeksi akibat kuman Mycobacterium Tuberkulose, maka terapi yang di berikan adalah obat TB, namun bila penyebabnya akibat bakteri lain, maka pemberian antibiotika broad spectrum ( cyprofloxacin atau levofloxacin ).

Simptomatik ( tergantung keluhan yang ada )

PENYULIT / KOMPLIKASI PNEUMOTORAKS:

Pneumothoraks ventil, berakhir fatal, bila terjadi kolaps sirkulasi akibat

jantung dan pembuluh darah tertekan terus-menerus selanjutnya makin

berat, maka terjadi Tamponade jantung.

Fluidopneumotoraks, bila Pneumothoraks terjadi bersama Efusi Pleura

Pyopneumotoraks, bila Pneumotoraks terjadi bersama terbentuknya nanah

Hemopneumotoraks,bila Pnemothoraks terjadi bersama perdarahan akibat

trauma

Pneumomediastium, bila udara dari cavum Pleura meluas ke mediastinum.

PENYULIT / KOMPLIKASI PNEUMOTORAKS:

Emfisema sub Cutis , bila udara dari cavum pleura meluas ke bawah kulit

Bila udara menekan ke organ sekitar, akan terjadi Tamponade Jantung s/d

Gagal napas

Atelektasis , bila udara dalam cavum pleura makin banyak , sehingga paru

makin kolaps

Edema Paru re Ekspansi, bila terjadi pengembangan paru mendadak akibat

pneumothoraks yang mengembang terlalu cepat, umumnya terjadi beberapa

Pada kasus pemasangan kontra ventil, dimana udara keluar begitu cepat atau

beberapa saat setelah pemasangan thorakal drain ( komplikasi pasca WSD ) .

Pneumotoraks berulang ( Reccurent Pneumothoraks )

PROGNOSE PNEUMOTORAKS :Prognose baik, apabila penanganan segera di lakukan dan

pengobatan

intensif diberikan , terutama pada penderita muda dan sehat.

Prognose juga tergantung pada:

Keadaan paru kontralateralnya / sisi paru yang sehat, apabila paru

Kontralateralnya keadaannya masih baik , maka prognosenya lebih baik

dibanding paru kontra lateralnya dalam keadaan sakit / rusak juga.

Jenis Pneumotoraks ventil, prognosenya lebih buruk di banding

pneumotoraks terbuka atau tertutup.

Luasnya Paru kolaps, dimana makin luas paru kolaps, maka prognose nya

makin buruk.

Documents

PNEUMOTORAKS UWK 2012