PneumoTrieste 2012Trieste 26-28 marzo 2012

OSSIGENOTERAPIA IN OSPEDALE E A DOMICILIO

Dott.ssa Maja Demšar

S.C.Pneumologia, Azienda ospedaliero-universitaria AOTS Trieste

OSSIGENOTERAPIA

L’ossigenoterapia è la somministrazione dell’O2 a concentrazioni maggiori di quelle in aria ambiente (21%) come trattamento dell’ipossiemia per aumentare la tensione dell’ossigeno alveolare e per diminuire il lavoro respiratorio necessario per mantenere un determinato livello di tensione arteriosa d’ossigeno

OSSIGENOTERAPIA

L’ossigeno deve essere considerato un farmaco

corretta prescrizione valutazione dei rischi e possibili complicanze appropriati metodi di somministrazione monitoraggio

OSSIGENOTERAPIA

• Usato sia nelle emergenze cardio-respiratorie con insufficienza respiratoria acuta

• o a scopo riabilitativo nell’ insufficienza respiratoria cronica – ossigenoterapia a lungo termine

Insufficienza RespiratoriaRappresenta una alterazione dei gas nel sangue arterioso caratterizzata da una riduzione della PaO2 tale da causare ipossiemia associata o meno a ritenzione di PaCO2.

Essa puo’ manifestarsi acutamente o come effetto di una alterazione cronica stabile del sistema respiratorio.

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VARIAZIONI DELLA PaO2 CON L’ETA’

(Sorbini CA et Al. Respiration 1968; 25 :3-13)

PaO2 PaO2 corrcorr = 109 – (0.43 x età) mmHg = 109 – (0.43 x età) mmHg

Insufficienza Respiratoria -Insufficienza Respiratoria -

definizione emogasanalitica

• PaO2 < 60 mmHg (7.98 kPa)PaO2 < 60 mmHg (7.98 kPa)insufficienza respiratoria ipossiemica o

parziale

• PaCO2 > 45 mmHg (5.98 kPa)PaCO2 > 45 mmHg (5.98 kPa)insufficienza respiratoria ipossiemico insufficienza respiratoria ipossiemico

ipercapnica o globaleipercapnica o globale

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IR)INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IR)

compare quando gli organi della respirazione non sono in grado di adempiere ai propri compiti specifici

Mantenere una giusta concentrazione di O2 nel sangue arterioso per le necessità metaboliche dell’organismo

Eliminare dal nostro organismo la CO2, prodotto di scarto del metabolismo cellulare

permanenteIR cronica

FISIOPATOLOGIAalterazione

transitoriaIR acuta

dei parametri emogasanaliticiPaO2 PaCO2

< 60mmHg > 45mmHg

O2 CO2

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

INSUFFICIENZA DIPOMPA TORACICA(parete toracica, mm resp.

centri nervosi, vie conduzionenervosa)

INSUFFICIENZA DI PARENCHIMA

(polmoni)

IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE

ALTERATI SCAMBI GASSOSI

PaCO2

PaO2

= PaCO2

PaO2

Ambrosino et al.-1996

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA:

Classificazione

A) Insufficienza respiratoria latente: evidenziata dallo sforzo

B) Insufficienza respiratoria manifestapresente a riposo

• Normo-ipocapnica

• ipercapnica

• compensata –scompensata (pH >7.35 >)

- Acuta

- CronicaRiacutizzata

MISURAZIONE PaO2

Misurazione diretta

emogasanalisi

Misurazione indiretta

pulsossimetria

Trasporto dell’O2 (curva di dissociazione per l’O2)

1) Acidosi2) Ipercapnia3) Febbre

)4 ac. 2,3-DPG (ipossia, anemia tireotossicosi, deficit di piruvivochinasi)

5) Hbpatie congenite

1) Ipocapnia2) Alcalosi3) Ipotermia

)4 ac.2,3-DPG (mixedema, deficit di esochinasi)

5) Hbpatie congenite6) Hb-fetale, COHb

Aumento di PCO2 determina riduzione di affinità

INSUFFICIENZA RESPIRATORIASEGNI E SINTOMI

IPOSSIEMIA• agitazione, alterazione personalità• cefalea, nausea• tachicardia, aritmie, segni di ipertensione polmonare• dispnea, frequenza respiratoria elevata• alterazione della dinamica costo-diaframmatica

(respiro paradosso, s.Hoover, alternanza toraco-addominale, attivazione m.inspiratori accessori)

• cianosi –Hb ridotta >5 gr/100 ml-c.doppio del normale -(dipende da quantità dell’Hb, illuminazione, colore pelle..)

“ENCEFALOPATIA RESPIRATORIA”sintomi legati sia all’ipossiemia che

all’ipercapnia con acidosi

• sonnolenza, sopore• difficoltà nella concentrazione, agitazione• cefalea (notturna ed al risveglio)• turbe sensoriali e sensitive• disturbi motori (tremori, asterissi..)• stato comatoso

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PROGRESSIONE CLINICA DELL’IR

pHpH 7.307.30 7.257.25

Segni respiratoriSegni respiratori TachipneaTachipnea

Respiro superficiale Respiro superficiale >30apm>30apm

Segni neurologiciSegni neurologici

Rallentamento Rallentamento mentale, cefaleamentale, cefalea

Encefalopatia Encefalopatia ipercapnica (turbe di ipercapnica (turbe di

coscienza)coscienza)

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2. PROGRESSIONE CLINICA DELL’IR

pHpH 7.157.15 7.107.10

Segni respiratoriSegni respiratori

Fatica muscoli Fatica muscoli respiratori (respiro respiratori (respiro

paradosso, o paradosso, o alternante)alternante) BradipneaBradipnea

Segni neurologiciSegni neurologici

Encefalopatia Encefalopatia ipercapnica (turbe di ipercapnica (turbe di

coscienza, e coscienza, e motorie)motorie) Stupor, comaStupor, coma

INDICAZIONI ALL’OSSIGENOTERAPIA

• Ipossiemia documentata: PaO2<60 mmHg o SaO2<90% in aa

• Sospetta ipossiemia in fatti acuti (cianosi, incremento FR e FC, utilizzo muscoli respiratori accessori, ridotta tolleranza allo sforzo, irritabilità, riduzione capacità mentali, poi bradicardia e bradipnea, alterazioni della coscienza, coma, aritmie)

• Arresto cardiaco o respiratorio• Infarto miocardico acuto, EPA..• A breve termine dopo l’anestesia, interventi sull’anca…• L’O2 va somministrato in continuo in casi acuti !

• CONTROINDICAZIONI: non ci sono in caso di indicazioni

OSSIGENOTERAPIA IN OSPEDALE

• tutti in reparto devono sapere assicurarsi che l’erogatore sia posto in maniera corretta , che il flusso sia quello prescritto e che il paziente esegua regolarmente l’O2 terapia

• personale istruito (medico, IP, fisioterapista) inizia, prescrive, cambia e monitorizza l’O2 terapia

OSSIGENOTERAPIA CONTROLLATAOSSIGENOTERAPIA CONTROLLATA

L’ipercapnia non è una controindicazione all’O2terapia.Se il mantenimento di una adeguata Saturazione è accompagnato da grave ipercapnia e acidosi respiratoria è da considerare la VENTILAZIONE MECCANICA.

N.Ambrosino, A.Corrado-2003

Adeguata somministrazione di O2 per correggere l’ipossiemiaSaO2 fra 92-95%PaO2 fra 60-70 mmHg

Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting:

randomized control trial(BMJ. 2010;341:c5462)

ACTRN12609000236291

Titrated O2 reduced mortality compared with high flow O2 by 58% for all patients (RR 0.42, 95%CI 0.20 to 0.89; P=0.02) and by 78% for the patients with confirmed COPD (RR 0.22, 95%CI 0.05 to 0.91; P=0.04)

Patients with COPD who received titrated O2 according to the protocol were significantly less likely to have respiratory acidosis (mean difference in pH 0.12 (SE 0.05); P=0.01; n=28) or hypercapnia (mean difference in arterial carbon dioxide pressure −33.6 (16.3) mm Hg; P=0.02; n=29) than were patients who received high flow O2

Number needed to harm by using high flow O2=14

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Ridotta PaO2

Meccanismi compensatori conseguenze • Aumento gittata cardiaca ridotto rendimento psichico• Aumento massa eritrocitaria ridotta capacità lavorativa• Vasocostrizione polmonare

DISPNEA

IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE

SOVRACCARICO V.D.

SCOMPENSO CUORE DX RIDOTTA PORTATA CARDIACA

EFFETTI DELL’IPOSSIEMIA CRONICA NEI PAZIENTI CON BPCO

VANTAGGI DELL’ OTLT ESEGUITA CORRETTAMENTE

- migliora le aspettative di sopravvivenza (BPCO- evidenza A)

- migliora le prestazioni psicofisiche- migliora la qualità del sonno- previene o ritarda il cuore polmonare- diminuisce il n° di ricoveri ospedalieri e la loro

durata- diminuisce la poliglobulia

PATOLOGIE PER LE QUALI E’ INDICATA L’OLT

• FIBROSI CISTICA

• INTERSTIZIOPATIE

• MALATTIE VASCOLARI: IPERTENSIONE POLMONARE PRIMITIVA, EMBOLIA POLMONARE

• MALATTIE CRONICHE DELLA PARETE TORACICA O DELLA PLEURA

• ESITI TBC –LOBECTOMIA-PNEUMONECTOMIA

• INSUFFICIENZA CARDIACA

BPCO

PRESCRIZIONE LTOT

• Prescrizione sec. Linee guide AIPO ed internazionali

• In considerazione di relativi alti costi della LTOT, della cronicità della terapia che richiede monitoraggio regolare del paziente la prescrizione deve essere di pertinenza di centri specialistici pneumologici

• Centri prescrittori ben definiti: per l’Azienda Sanitaria 1-Triestina (provincia di TS): S.C.PNEUMOLOGIA

INDICAZIONI ALL’ OTLTLinee guida per l’OTLT.Aggiornamento 2004, Rassegna di patologia dell’apparato

respiratorio 2004,19:206-219

• Ipossiemia continua Pazienti che in fase di stabilizzazione e con terapia

farmacologica ottimale presentano una ipossiemia continua con:

1. PaO2, a riposo, in aria ambiente < 55 mmHg (indicazione assoluta)

2. PaO2, a riposo, in aria ambiente compresa tra i 55-60 mmHg (indicazione relativa)e presenza di:

• Policitemia (Ht>55%)• Ipertensione polmonare (Pap>20mmHg)• Segni di ipossia tissutale (edemi da scompenso

cardiaco dx, peggioramento dello stato mentale• Cardiopatia ischemica

Aderenza alle linee giuda: il problema maggiore è la prescrizione di LTOT (60-82%) in fase di riacutizzazione

Solo il 35-65% sono rivalutati

Oltre 1/3 possono smettere alla rivalutazione dopo 1 anno

NOTT: 20% dei 800 pazienti studiati non necessitavano più dell’ossigeno 3 settimane dopo dimissione di un ricovero per riacutizzazione!

• Talora necessità di una prescrizione “temporanea” per pazienti in dimissione precoce ed ancora instabili

• La stabilità clinica e la persistenza della prescrizione vanno verificate con EGA ripetuta ogni 1- 3 mesi e dopo 1 anno

• La valutazione dell’ipossiemia va fatta tramite emogasanalisi

• La pulsosssimetria è utile per determinare il flusso ottimale di O2

INDICAZIONI ALL’OTLT(relative)

A. Ipossiemia intermittente

Pazienti con PaO2 in AA > 60 mmHg,con:

1. Desaturazioni notturne, con valori di SaO2<90% per oltre il 30% della notte e la conferma pulsossimetrica che l’O2 a bassi flussi corregge l’ipossiemia

2. Desaturazioni sotto sforzo, con valori di PaO2 tra 55-60 mmHg o SaO2<90% durante lo sforzo, p.es. 6’WT

Ossigenoterapia notturna- BPCOOssigenoterapia notturna- BPCO[dalle linee-guida ERS-ATS][dalle linee-guida ERS-ATS]

- In alcuni pazienti si osservano significative - In alcuni pazienti si osservano significative desaturazioni notturne in presenza di desaturazioni notturne in presenza di normossia diurna (PaO2 > 60mmHg)normossia diurna (PaO2 > 60mmHg)

- Non ci sono sufficienti studi che - Non ci sono sufficienti studi che giustifichino l’Ogiustifichino l’O22terapia notturna in assenza terapia notturna in assenza di una indicazione alla LTOTdi una indicazione alla LTOT

Celli BR, MacNee et al. Eur Respir J 2004: 23; 932-946Celli BR, MacNee et al. Eur Respir J 2004: 23; 932-946

IPOSSIEMIA DA SFORZO

Meccanismi di desaturazione da sforzo:• Aumento delle resistenze al flusso espiratorio• Inadeguatezza della risposta ventilatoria• Aumento della quota di ventilazione inefficace ( VD/VT)

Attività quotidiane che determinano desaturazioni più marcate:

• Camminare, lavarsi o il mangiare

IPOSSIEMIA DA SFORZO

Determinazione della desaturazione:• Prelievo sangue arterioso ( EGA , catetere arterioso)• Prelievo sangue capillare arterializzato• Pulsossimetro• DLCO (<62% del predetto)

Ossigenoterapia durante programmi di riabilitazione respiratoria: risultati contraddittori, ma studi recenti dimostrano che l’utilizzo di ossigeno consente di aumentare significativamente l’intensità di allenamento

Emtner M. et: benefits of supplemental oxygen in exercise training in nonhypoxemic chronic obstructive pulmonary desease patients, Am J Respir Crit Care Med, 2003; 168:1034-1042

Brusasco V. et: Oxygen in the rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease, Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:1021-1022

Ambrosino N et.: New strategies to improve exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary disease, Eur Respir J 2004; 24:313-322

Identificazione del flusso ottimale di O2

- Flusso di O2 a riposo:1. EGA in aria ambiente con il paziente a riposo da almeno

30’ 2.a tests con flussi progressivamente crescenti di O2 fino

ad ottenere il flusso considerato ottimale (PaO2 65-75 mmHg)

. 2.b in alternativa monitorizzazione con pulsosssimetro e raggiunta la SaO2 desiderata si esegue l’EGA di conferma (dopo 30’)

- Flusso di O2 nel sonno e sotto sforzo: aumentare il flusso previsto a riposo di 0,5-1l/min sia nel

sonno che sotto sforzo

TEMPI DI SOMMINISTRAZIONE DELL’ O2 NELL’ OTLT

Almeno 18 ore/dì, ma i benefici aumentano proporzionalmete con le ore di somministrazione

Bisogna coprire comunque le ore notturne per evitare le desaturazioni notturne

Le interruzioni non dovrebbero superare consecutivamente le 2-3 ore

SORGENTI DI OSSIGENO

• Sorgenti fisse (che non possono essere trasportate facilmente)

a. concentratorib. bombole di O2 liquidoc. bombole di O2 compresso (3.000 e 6.000 litri)

• Sorgenti mobili (possono essere trasportate dal paziente ma non sulla sua persona: peso > 4-5 kg)

• concentratori portatili• piccole bombole di O2 compresso (500 e 1400 litri)

• Sorgenti ambulatorie (peso< 4-5 kg, 4-6 h di autonomia a 2l/min)

• O2 liquido: stroller, walker…

concentratore

bombola O2 liquido

bombolaO2 compresso

CONCENTRATORI PORTATILI

SORGENTI DI OSSIGENO

Concentratore d'O2

O2 liquido 1l O2

O2 compresso= 840 l O2

EconomicoA correnteRumorosoNon vita attivaConc.O2 più basseBassi flussiManutenzione- (filtri)

Costi più elevatiPossibilità portatileNon scorteVita attivaFlussi altiEvaporazione (0.75 l/min)

Il più costosoScortePericolositàFlussi elevatiFonte di riserva x emergenze

METODI DI SOMMINISTRAZIONE

Occhiali nasali

Sistema a basso flusso

Maschera Venturi

sistema ad alto flusso

Catetere nasale

Catetere transtracheale

+ semplice+ economico+ accettatoFiO2 non precisaIrritazione localeSecchezza

+ limitante+ precisa

Non invasivo

Flussi +alti x ipossiemie refrattarie

Invasivo

+ estetico+ compliance+ effetti collaterali (USA)

O2 umidificato- flussi > 4l/min

Maschera Venturi

Litri/minuto %O2

1 24

2 28

3 4 5 6

32 36 40 44

Tabella di conversione da litri/minuto

a % di O2Occhiali nasali

02 TERAPIA AL BISOGNO

Uso intermittente di O2 per alleviare la dispnea a riposo, prima o nel periodo di recupero dopo uno sforzo

QUANDO : - scompenso cardiaco - terapia palliativa nelle neoplasie polmonari o

altri stati terminali

COME : - di solito ossigeno gassoso - se uso >2 ore dì concentratoreNonostante la frequente prescrizione non ci sono evidenze

per confermare tale abitudineCurr Opin Support Palliat Care, 2008 June; 2(2): 89-94

EFFETTI COLLATERALI E RISCHI DA O2

• Ipercapnia ( paz.BPCO, più in fasi di riacutizzazione, da aumento della disomogeneità del rapporto V’/Q)

• Azione irritante sulle fosse nasali (umidificazione scarsa, bassa temperatura)- rinorrea, raramente epistassi o cacosmia

• Trattamenti protratti ad alti flussi (FiO2>50%)– produzione di radicali liberi che danneggiano le cellule della mucosa bronchiale ed alveolare, atelettasia da riassorbimento

• Rischi di infezione da contaminazione batterica del materiale di consumo: sostituzione e disinfezione(umidificatori)

EFFETTI COLLATERALI E RISCHI DA O2

• Rischi di tipo fisico dell’O2 :-incendi - esplosioni - congelamento - fuoruscita

violenta del gas• O2 dovrebbe essere usato con cautela in pazienti con

avvelenemento da paraquat e in pazienti in trattamento con bleomicina

• Durante l’uso di laser in broncoscopia l’O2 dovrebbe essere usato a livelli minimi per pericolo di ustioni tracheali

OSSIGENOTERAPIA E FUMATORI

L’O2 non è esplosivo ma è un comburente

Rari report di morti ma frequenti di ustioni

L’ incidenza di ustioni in pazienti in LTOT è in aumento anche se il numero vero non è noto per tanti casi non riferiti

Attenzione alla lunghezza della prolunga (> 4 m perde in % di O2 erogato)

INDAGINI CLINICHE E FUNZIONALI NEL PAZIENTE CANDIDATO ALL’OTLT

Spirometria con DLCO, MIP, MEPEGA in aa ed in O2 (test all’ossigeno)EmocromoECG ed ecocardiogrammaEsame clinico, PA, FC, BMIIn casi selezionatiRX toraceOssimetria notturnaPolisonnogrammaOssimetria durante lo sforzo

FOLLOW UP

• Controlli mensili nei primi tre mesi dall’attivazione dell’OTLT con verifica dell’appropriatezza dei criteri di inclusione o di necessità di ulteriori indagini

• Successivi controlli con minor frequenza (ogni 3-4 mesi) e comunque personalizzati (stabilità clinica, fattori di rischio, compliance, capacità di autogestione, collaborazione con l’ADI e servizio tecnico delle ditte specializzate convenzionate)

• I controlli periodici sono stabiliti in accordo con il medico di medicina generale con cui deve esserci una stretta collaborazione

FOLLOW UPpazienti instabili (BPCO con frequenti

riacutizzazioni: ospedalizzazione, NIV..)

• counseling telefonico 24h/24 (pneumologo di guardia)• pulsossimetro a domicilio• telemetria (SaO2, FC, consumo O2, compliance

terapeutica)

ADI SC PN

service tecnico di riferimento

FOLLOW UP

Accertamenti in occasione dei controlli ambulatoriali:• Esame clinico e valutazione grado di dispnea• EGA arteriosa in aa e in O2, HbCO• Controllo compliance• Verifica event. Effetti collateraliOgni 6 mesi:• Spirometria• Hb, Ht, emocromoPazienti in O2 terapia notturna o da sforzo:• Accessi semestrali o annuali• Monitoraggio notturno, 6’WT, polisonnogramma

COMPLIANCE

Vari studi considerano come efficace e accettabile un uso effettivo dell’OTLT >- 15hdì, ma solo il 31.65% dei pazienti valutati rispettavano tale dosaggio

Quali fattori possono ridurre la compliance all’OTLT?Fattori inerenti al paziente e al loro ambiente sociale: paura, vergogna,persistenza fumo…

Fattori inerenti all’interazione paziente-prescrittive: inadeguata educazione, mancanza follow up, mancata prescrizione sistema portatile..

• Migliorare la compliance?

Il punto cruciale è l’inizio dell’OTLT e tutto il team riabilitativo (pneumologo, infermiere, fisioterapista ..) dovrebbe dedicare particolare attenzione, tempo, energie ed esperienza nell’aiutare a capire ed accettare tale terapia

Educazione e addestramento:

- Informazione sulla patologia e sui vantaggi dell’OTLT

- Corretto uso sorgente dell’O2, occhiali nasali …

- Importanza del rispetto della prescrizione terapeutica

- Importanza della cessazione del tabagismo

- Individuazione “sintomi sentinella” di riacutizzazione

- Supporto psicologico per la convivenza con una protesi respiratoria

COMPLIANCE

• Coinvolgimento dei familiari o caregivers• Modificazione comportamentali (cessazione del

fumo, alimentazione, attività fisica regolare, tecniche per combattere la dispnea, autogestione della terapia, OTLT durante le comuni attività della vita)

• Identificazione eventuali ostacoli e individuazione strategie per superarli

• Gruppi di sostegno per pazienti con insufficienza respiratoria

Partnership tra paziente e team

è difficile convincere il paziente ad accettare OLTisolamento sociale

è ancora più difficile fargliela sospenderedipendenza psicologica

è difficile anche cambiare il presidio (liquido - concentratore)

Long-term oxygen therapy in chronic respiratory failure: A Multicenter Italian Study on Oxygen

Therapy Adherence (MISOTA)

The widespread use of liquid oxygen did not automatically assure optimal adherence to the prescribed treatment as regards times and modality of oxygen use. A better education of patients, relatives, and the general public, as well as increased self-assessment on the part of health caregivers would improve the practice of LTOT in Italy.

Resp Med 2006 May Vol 100 (5) : 795-806