Upload
musawa83
View
273
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
PODES11-POSKESDES/POLINDESDisimpan di BPS Kabupaten/Kota
REPUBLIK INDONESIA BADAN PUSAT STATISTIK
PENDATAAN POTENSI DESA/KELURAHAN 2011 SUPLEMEN FASILITAS KESEHATAN DAN PENDIDIKANRahasia
I. PENGENALAN TEMPAT POSKESDES/POLINDES101 PROVINSI 102 KAB/KOTA 103 KEC 104 DESA/KELURAHAN/NAGARI *) 105 JENIS FASILITAS 106 NO. URUT
Poskesdes 7 107 108 Nama poskesdes/polindes Alamat poskesdes/polindes
Polindes 8
109
a. Nomor telepon/handphone*) b. Nama pemilik handphone (jika tidak ada telepon)
II. KETERANGAN PETUGASNO 201 202 203 204 RINCIAN Nama Pencacah NIP Tanda Tangan Kunjungan Tanggal Narasumber Jabatan 210 Tanda Tangan *) Coret yang tidak sesuai DAFTAR INI TIDAK DIPERKENANKAN DIISI LANGSUNG OLEH PERANGKAT POSKESDES/POLINDES, TETAPI HARUS DIISI OLEH PETUGAS BPS BERDASARKAN HASIL WAWANCARA I II III 208 209 PENCACAH NO 205 206 RINCIAN Nama Pengawas / Pemeriksa NIP Tanggal Pengawasan 207 Tanggal Pemeriksaan Tanda Tangan Nama Fasilitator Kunjungan Tanggal Tanda Tangan Fasilitator I II III PENGAWAS/PEMERIKSA
..., 2011 Mengetahui Penanggung Jawab Poskesdes/Polindes
__________________________ Nama dan Stempel
III. FASILITAS POSKESDES/POLINDES301 Poskesdes/polindes menyediakan pelayanan berikut ini : a. Rawat inap b. Pemeriksaan ibu hamil c. Persalinan oleh bidan d. Imunisasi e. Keluarga Berencana (KB) f. Penimbangan bayi dan anak g. Pemberian vitamin A h. Pemberian pil zat besi (untuk ibu hamil) a. Jumlah bidan yang ada b. Jumlah perawat yang ada Inkubator (untuk bayi) di poskesdes/polindes ini : Ada - 1 Ya - 1 Ya - 3 Ya - 5 Ya - 7 Ya - 1 Ya - 3 Ya - 5 Ya - 7 Tidak - 2 Tidak - 4 Tidak - 6 Tidak - 8 Tidak - 2 Tidak - 4 Tidak - 6 Tidak - 8 : ...... orang : ...... orang Tidak Ada - 2 a. b. c. d. e. f. g. h. a. b.
302
303 304
Sarana penyimpanan vaksin yang tersedia di poskesdes/polindes ini : a. Kulkas/pembeku (freezer)/box pendingin khusus vaksin Ada - 1 b. Kulkas biasa Ada - 3 c. Termos vaksin Ada - 5 d. Lainnya ____________________ Ada - 7 (Tuliskan) Jenis bangunan poskesdes/polindes : Bangunan tersendiri Menggunakan bangunan desa/kelurahan/publik (balai desa/kelurahan, kantor dusun/RW, puskesmas/pustu, polindes, sekolah, masjid/gereja, dll) Menggunakan rumah masyarakat (rumah kades/RT/RW/lurah/bidan/penduduk dsb.) Sumber penerangan : Listrik PLN -1 Listrik Non PLN - 2
Tidak Ada - 2 Tidak Ada - 4 Tidak Ada - 6 Tidak Ada - 8
a. b. c. d.
305
-1 -2 -3 Bukan listrik - 3
306 307
a. Ketersediaan air untuk kamar mandi/WC pasien : Ada 1 b. Sumber air utama/paling sering digunakan : PAM/PDAM Pompa listrik / tangan Sumur Mata air -1 -2 -3 -4 Ya - 1
Tidak ada - 2 R401 Sungai/danau/kolam -5 Air hujan -6 Lainnya: _____________ - 7 (Tuliskan) Tidak - 2
a. b.
c. Fasilitas (instalasi) air berada di lokasi poskesdes/polindes :
d. Jika fasilitas (instalasi) air tidak berada di lokasi (R307.c berkode 2), waktu rata-rata untuk mencapai fasilitas air : menit
c. d.
IVA. RUANG PERIKSA (OBSERVASI)401 Jenis atap terluas : Beton -1 Genteng - 2
Sirap Seng
-3 -4
Asbes Ijuk/rumbia Ya
-5 -6 -1
Lainnya _______________ - 7 (Tuliskan) Tidak -2
402 403
Ruangan mengalami kebocoran jika hujan : Jenis lantai terluas : Keramik - 1 Kondisi lantai terluas : Baik -1 Jenis dinding terluas : Tembok - 1
Ubin/beton - 2
Kayu
-3
Tanah - 4 R405
404
Rusak ringan - 2
Rusak sedang
-3
Rusak berat
-4
405
Kayu/papan - 2
Bambu/anyaman - 3
Lainnya_______________ - 4
406
Kondisi dinding terluas : Baik -1 Rusak ringan - 2
Rusak sedang
-3
Rusak berat
-4
IVB. KAMAR MANDI/WC UNTUK PASIEN (OBSERVASI)407 a. Kamar mandi/toilet/wc untuk pasien : Ada -1 b. Jika ada kamar mandi/toilet/WC untuk pasien (R407a berkode 1), kondisinya : Berfungsi dan bersih 1 Berfungsi tapi kotor - 2 Tidak Tidak berfungsi -2 -3 a. b.
2