Podstawy EBM, czyli medycyny opartej na danych naukowychpediatria2.wum.edu.pl/sites/pediatria2.wum.edu.pl/files/ebm... · – Medycyna oparta na danych naukowych . Evidence Based

Podstawy EBM, czyli medycyny opartej na danych naukowych

Prof. Hanna Szajewska Klinika Pediatrii WUM Zespół EBM i Badań Klinicznych [email protected]

Kim jestem?

•  Pediatra •  Wieloletnia współpraca z Medycyną Praktyczną •  Szkolenia w Oxford Centre for EBM

•  2002 – How to practice EBM •  2004 – Systematic reviews •  2004 – Randomised controlled trials •  2006 – Diagnostic tests •  2007 – How to teach EBM •  2008 – Study designs & methods

•  Zespół EBM i Badań Klinicznych w ramach Kliniki Pediatrii WUM

O czym będziemy mówić?

•  Dlaczego EBM? •  Co to jest EBM? •  Praktykowanie EBM

– Ocena informacji o metodzie leczniczej (badanie z randomizacją)

•  Alternatywy dla EBM

Dlaczego EBM? Zalew informacji

Bastian H, Glasziou P, Chalmers I. PLoS Med. 2010;7:e1000326.

•  Lekarz –  Czy u chorej zastosować lek A czy B,

aby uzyskać efekt Z? –  Czy zlecić badanie laboratoryjne A czy

B w celu rozpoznania choroby Z?

•  Menadżer –  Czy dla określonych chorych zakupić

do apteki szpitalnej lek A czy B w celu uzyskania efektu Z

•  Płatnik/system opieki zdrowotnej –  Które leki refundować chorym na

chorobę X?

Dlaczego EBM? Podejmowanie decyzji

Dlaczego EBM?

•  EBM pozwala na: –  odróżnianie informacji bardziej od mniej wiarygodnych –  wyłowienie informacji przydatnych klinicznie, czyli

istotnych dla pacjentów –  zrozumienie języka badań klinicznych i publikacji

medycznych –  zrozumiałe i proste przekazanie informacji pacjentom –  uniezależnienie lekarzy

Dlaczego EBM? Uniezależnienie

•  Część lekarzy nie potrafi krytycznie ocenić oryginalnej publikacji i zrozumieć wyników

•  Efekt? –  Ograniczenie niezależności lekarzy –  Poleganie na opinii ekspertów, postępowaniu kolegów,

informacjach dostarczanych przez przemysł farmaceutyczny

Co to jest EBM

•  EBM – Evidence based medicine

• Medycyna oparta na faktach • Medycyna oparta na dowodach

– Medycyna oparta na danych naukowych

Evidence Based Medicine

Dane z badań

naukowych

Wartości i preferencje

pacjenta

Doświadczenie i umiejętności lekarza

Współczesna

sztuka lekarska

Dwie fundamentalne zasady EBM

Zasada 1 •  Dane z badań naukowych nie wystarczają

do podejmowania decyzji klinicznych

Zasada 2 •  Hierarchia dowodów naukowych

Hierarchia badań naukowych Ocena skuteczności leczenia/zapobiegania

W I A R Y G O D N O Ś Ć

R Y Z Y K O B Ł Ę D U

Przegląd systematyczny/metaanaliza badań z randomizacją

Badanie z randomizacją

Badanie eksperymentalne z grupą

kontrolną bez randomizacji

Przegląd systematyczny badań obserwacyjnych (kliniczno-kontrolnych, z historyczną grupą kontrolną)

Opisy pojedynczych przypadków lub serii przypadków, badania podstawowe wyjaśniające patofizjologię choroby

http://www.cebm.net/

1. Zadanie pytania klinicznego

2. Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych

3. Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych

4. Podjęcie decyzji klinicznej

Praktykowanie zgodnie z EBM






Pytanie kliniczne

A – beginning student B – house officer C – consultant

Pytanie kliniczne

•  Tylko sformułowanie precyzyjnego i klinicznie sensownego pytania pozwala znaleźć właściwą (precyzyjną) odpowiedź i podjąć rozsądną decyzję co do dalszego postępowania z pacjentem.

PICO P – population (populacja)

I – intervention (interwencja) C – comparison (porównanie) O – outcome (punkt końcowy)

Pytanie kliniczne

W gabinecie lekarskim

•  10-miesięczna dziewczynka z gorączką, bólem ucha

•  Badanie otoskopowe –  zapalenie ucha środkowego

•  Lekarz pediatra –  amoksycylina

•  Lekarz stażysta –  nie podawać antybiotyku

Pytanie kliniczne

PICO

•  Population –  Niemowlęta z zapaleniem

ucha środkowego

•  Intervention –  Amoksycylina

•  Comparison –  Placebo / brak leczenia

•  Outocome –  Wyleczenie

Pytanie kliniczne •  Jaka jest skuteczność

amoksycyliny, w porównaniu z placebo, w eliminowaniu objawów zapalenia ucha środkowego dzieci <1. rż. leczonych ambulatoryjnie?

Roger et al. Br Med. J 2000 Impact factor 13.66

Przykład

Pytanie kliniczne •  Czy maseczki chirurgiczne są

tak samo skuteczne jak maseczki z filtrem N95 w zapobieganiu zachorowaniom na grypę wśród pielęgniarek pracujących w szpitalach i ambulatoriach?

PICO •  Population

–  Pielęgniarki szpitalne

•  Intervention –  Maseczki chirurgiczne

•  Comparison –  Maseczka z filtrem N95

•  Outcome –  Grypa

Loeb et al. JAMA 2009; 302: 1865-1871 Impact factor 28.9

Przykład

Pytanie kliniczne •  Czy podawanie osobom

dorosłym napoju jogurtowego zawierającego Lactobacillus casei (Actimel) podczas leczenia antybiotykami zmniejsza, w porównaniu z placebo, ryzyko wystąpienia biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków?


–  Dorośli leczeni antybiotykiem

•  Intervention –  Napó jogurtowy L casei

(Actimel)

•  Comparison –  Placebo

•  Outcome –  Biegunka związana ze

stosowaniem antybiotyków

Hickson et al. Br Med J 2007 Impact factor 13.66

Przykład

Pytanie kliniczne •  Czy profilaktycznie

podawanie witaminy D w okresie zimowym zapobiega, w porównaniu z placebo, zachorowaniom na grypę sezonową u dzieci w wieku szkolnym?


–  Dzieci w wieku szkolnym

•  Intervention –  Witamina D

•  Comparison –  Placebo

•  Outcome –  Grypa sezonowa

Urashima et al. Am J Clin Nutr 2010 Impact factor 6.603

Czy umiejętność zadawania pytania klinicznego jest ważna?

•  Planowanie badania •  Ocena badania przeprowadzonego przez

innych •  Szybsze dotarcie do informacji

– Wyszukiwanie i selekcja informacji






Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych

PubMed (Medline) #1 Otitis media 23 475 #2 Amoxicillin 12 080 #3 #1 AND #2 831 #4 #1 AND #2; birth-23 months; 159

RCT; human

#5 #4 AND primary care 5

PubMed (Medline)

Tutorials






Ocena informacji o metodzie leczenia Ocena wiarygodności artykułu & interpretacja wyników

•  Czy artykuł jest wiarygodny? •  Czy wyniki badania są istotne klinicznie? •  Czy mają zastosowanie u danego pacjenta?

Hierarchia badań naukowych Ocena skuteczności leczenia/zapobiegania

W I A R Y G O D N O Ś Ć

R Y Z Y K O B Ł Ę D U

Przegląd systematyczny/metaanaliza badań z randomizacją


Badanie eksperymentalne z grupą

kontrolną bez randomizacji

Przegląd systematyczny badań obserwacyjnych (kliniczno-kontrolnych, z historyczną grupą kontrolną)

Opisy pojedynczych przypadków lub serii przypadków, badania podstawowe wyjaśniające patofizjologię choroby

http://www.cebm.net/


Randomised controlled trial RCT

Jak wykorzystać wiedzę o badaniach z randomizacją?

•  Do oceny badania przeprowadzonego przez innych

•  Przy planowaniu własnego badania

Pytanie 1 Badanie z randomizacją oznacza, że: 1.  Do badania włącza się kolejnych, przypadkowych

pacjentów, a lekarz na podstawie ich indywidualnej charakterystyki decyduje o włączeniu do grupy eksperymentalnej albo do grupy kontrolnej

2.  Uczestników badania przydziela się losowo do grupy eksperymentalnej i grupy kontrolnej

3.  Badacz nie wie, do której grupy należy pacjent

Pytanie 2 Celem randomizacji jest:

1.  Uzyskanie grup eksperymentalnej i kontrolnej o zbliżonej liczebności

2.  Uzyskanie grup podobnych pod względem znanych i nieznanych czynników rokowniczych

3.  Uniknięcie różnego traktowania grup w czasie badania

Badana populacja

Randomizacja

Gr. eksperymentalna Gr. kontrolna

Otrzymuje badaną interwencję

Nie otrzymuje interwencji

Obserwacja Obserwacja

Punkty końcowe Punkty końcowe

Czy istotne jest jak zostało zaplanowane

i przeprowadzone badanie z randomizacją?

Błąd systematyczny Bias (systematic error)

•  Błąd systematyczny, czyli nielosowy – Błąd w ocenie uzyskanych wyników,

którego źródłem mogą być nieprawidłowości w planowaniu badania, jego przeprowadzeniu lub błędy powstałe przy analizowaniu danych.

Badana populacja

Randomizacja






Błąd związany ze znajomośca interw.

Błąd związany z kwalifikacją

Błąd związany z dyskwalifikacją

Błąd związany z oceną punkt. końc.

Badana populacja

Randomizacja






Błąd związany ze znajomośca interw.

Błąd związany z kwalifikacją

Błąd związany z dyskwalifikacją

Błąd związany z oceną punkt. końc.

Prawidłowa randomizacja,

utajnienie alokacji

Maskowanie

Analiza ITT Min. 80%

Maskowanie

Czy metodologia RCT jest ważna?

•  Przegląd 250 badań z randomizacją

•  Badania z prawidłowym utajnieniem randomizacji –  Efekt interwencji o 30-40% mniejszy niż badania bez

niego lub z nieprawidłowym utajnieniem!

•  Badania z podwójną ślepą próbą –  Mniejszy efekt leczenia o ok. 4-29% niż badania bez

metody podwójnie ślepej próby

Schulz et al. JAMA 1995;273:408

Zawsze zapoznać się z metodyką badania!

Nie ma idealnego badania!

Jak czytać publikacje naukowe dotyczące

leczenia?

Podstawowe kryteria oceny badania

•  Czy wyniki badania są wiarygodne? •  Jakie są wyniki badania? •  Czy wyniki badania będą pomocne w mojej

praktyce klinicznej?

Podstawowe kryteria oceny badania



Czy wyniki badania są wiarygodne?

•  Kryteria wiarygodności badań opisujących skuteczność interwencji w leczeniu – Randomizacja i jej utajnienie – Maskowanie (jeżeli możliwe) – Analiza zgodnie z zaplanowanym leczeniem – Znajomość losu min. 80% pacjentów – Odpowiednio długi okres obserwacji

Podstawowe kryteria oceny każdego badania



Jakie są wyniki badania?

•  Czy wyniki są istotne klinicznie? – Oszacowanie wielkości efektów, jakich można się

spodziewać po zastosowaniu określonej interwencji

•  Istotność statystyczna •  Istotność kliniczna

Istotność statystyczna

P<0.05

Arbitralny próg prawdopodobieństwa

Gdy prawdopodobieństwo zaobserwowania jakiegoś zjawiska jest mniejsze niż 5%, to jego wystąpienia

nie da się wytłumaczyć udziałem przypadku

Istotność kliniczna RR Relative

Risk Ryzyko

względne

RRR Relative risk reduction

Względne zmniejszenie ryzyka

ARR Absolute risk reduction

Bezwzględne zmniejszenie ryzyka

NNT Number needed to treat

Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu

CI Confidence interval

Przedział ufności

Wersja polska (streszczenie): Medycyna Praktyczna 9/2007

Napój jogurtowy Actimel zawierający L casei DN 114 001 podczas

antybiotykoterapii •  Populacja

–  >50. rż, otrzymujący ≥1 antybiotyk •  Interwencja

–  Actimel (L casei DN 114 001) 1x108 CFU

•  Porównanie –  Placebo (napój bez bakterii)

•  Punkt końcowy –  Biegunka związana ze stosowaniem antybiotyków (>2

płynne stolce w ciągu ≥3 dni)

Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5.

Biegunka związana ze stosowaniem antybiotyków


P=0.007

Grupa eksperymentalna

(E)

Grupa kontrolna

(K)



P=0.007

Grupa eksperymentalna

(E)

Grupa kontrolna

(K)

Istotność kliniczna RR Relative

Risk Ryzyko

względne


Względne zmniejszenie ryzyka


Bezwzględne zmniejszenie ryzyka


Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu

CI Confidence interval

Przedział ufności


RR Relative risk

0.35


0.65


22%


5


Number needed to treat (NNT)

Chorzy pomimo interwencji (n=12)

Zdrowi mimo braku interwencji (=66)

Grupa badana 12% Grupa kontrolna 34%


Chorzy pomimo interwencji (n=12)

Zdrowi mimo braku interwencji (=66)

Mogą skorzystać z interwencji (n=22)

Grupa badana 12% Grupa kontrolna 34%


Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu

niekorzystnemu punktowi końcowemu

NNT = 100/22 ≈ 5

NNT w różnych interwencjach medycznych

Interwencja NNT Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia Leczenie zakażenia paciorkowcowego w zapobieganiu gorączce reumatycznej Probiotyki w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej •  L casei DN 114 001 5

NNT w różnych interwencjach medycznych

Interwencja NNT Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok 100-427 Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej 50 Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok 15 Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia 40 Leczenie zakażenia paciorkowcowego w zapobieganiu gorączce reumatycznej

64

Probiotyki w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej •  L casei DN 114 001 5

Ocena informacji o metodzie leczenia Ocena wiarygodności artykułu & interpretacja wyników

•  Czy artykuł jest wiarygodny? •  Czy wyniki badania są istotne klinicznie? •  Czy mają zastosowanie u danego

pacjenta?






Podjęcie decyzji klinicznej

•  Pediatra przepisuje 5-letniemu dziecku antybiotyk. Właśnie usłyszał na sympozjum wyniki badania dotyczącego napoju jogurtowego Actimel (Hickson et al. 2007).

•  Czy i jak powinien zastosować Actimel u dziecka, aby zapobiec biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków?

Podjęcie decyzji klinicznej

•  W gabinecie lekarskim

•  Czy nasz pacjent różni się od pacjenta w badaniu?

•  Czy podobne leczenie jest możliwe w naszych warunkach?

•  Jakie są potencjalne działania niepożądane leczenia?

O czym mówiliśmy?

•  Dlaczego EBM? •  Co to jest EBM? •  Praktykowanie EBM

–  Zadanie pytania klinicznego –  Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych –  Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności

dostępnych danych –  Podjęcie decyzji

Więcej o EBM

Materiały z wykładu www.pediatria2.wum.edu.pl

Dziękuję za uwagę! www.pediatria2.wum.edu.pl

Documents

Podstawy EBM, czyli medycyny opartej na danych naukowychpediatria2.wum.edu.pl/sites/pediatria2.wum.edu.pl/files/ebm... · – Medycyna oparta na danych naukowych . Evidence Based