Indah Mahmudah Khusniyah

Tingkat II Reguler B / P27820114061

1. Pola Penatalaksanaan Kesehatan – Presepsi Sehat

a. Pola sehat, sejahtera yang dirasakan

b. Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat

c. Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif

d. Ketaatan pada ketentuan medis dan keperawatan

2. Pola Nutrisi – Metabolik

a. Pola makan biasa, masukakan cairan

b. Tipe makanan, masukkan cairan

c. Berat aktual, penurunan berat badan dan penambahan

d. Nafsu makan, pilihan makanan

3. Pola Eliminasi

a. Pola defekasi, perubahan

b. Pola berkemih, perubahan

c. Masalah kontrol

d. Penggunaan alat-alat bantu

e. Penggunaan obat-obatan

4. Pola Aktifitas – latihan

a. Pola latihan, aktifitas, tenang,reaksi

b. Kemampuan untuk mengusahakan aktifitas sehari-hari (merawat diri, merawat rumah,

bekerja, makan, belanja, masak)

5. Pola tidur – Istirahat

a. Pola tidur, istirahat

b. Presepsi, kwalitas, kwantitas

6. Pola Koknitif – Presepstual

a. Penglihatan, belajar, merasa, meraba, membau

b. Kemampuan bahasa

c. Ingatan

d. Kemampuan membuat keputusan, pola

e. Mengeluh karena ketidak nyamanan

7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri

a. Sikap diri, rasa lebih baik

b. Prespsi mengenai kemampuan

c. Pola emosional

d. Citra tubuh,identitas

8. Pola Peran – Hubungan

a. Pola hubungan

b. Peran tanggung jawab

c. Kepuasan dengan hubungan dan pertanggungjawaban

9. Pola Seksual – Reproduktif

a. Menstruasi, riwayat reproduksi

b. Kepuasan tentang hubungan seksual, identitas seksual

c. Masalah – masalah sebelum atau sesudah manapous

d. Kebenaran tentang pendididkan seks

10. Pola Kopping – Toleransi Stress

a. Kemampuan mengendalikan stress

b. Pengetahuan tentang toleransi stress

c. Sumber yang mendukung

d. Jumlah saat – saat hidup penuh stress tahun yang lalu

11. Pola Nilai – Keyakinan

a. Nilai, Tujuan, Keyakinan

b. Praktek spiritual

c. Merasa konflik dan menilai

DATA DASAR PADA PENERIMAAN KEPERAWATAN

Tanggal_______Waktu Datang__________Orang yang Dihubungi________ Telp_________

DITERIMA DARI: _ Rumah sendiri__ Serumah dengan kerabat __ Fasilitas perawatan

_ Tidak punya __ Serumah dengan__ jangka panjang

_ RK (ruang kedaruratan) : ___ ___Lainnya____________

CARA DATANG : __ Kursi roda __ Ambulans __ Brankar

ALASAN DIRAWAT:____________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

TERAKHIR MASUK RUMAH SAKIT (RS):Tanggal________Alasan_____________

________________________________________________________________________

RIWAYAT MEDIS LALU :________________________________________________

________________________________________________________________________

PENGOBATAN

(Diresepkan) DOSIS DOSIS AKHIR FREKUENSI

POLA PERSEPSI PEMELIHARAAN KESEHATAN

PENGGUNAAN:

Tembakau: __Tidak___Berhenti (tgl)__Pipa__Cerutu__<1 pak/hari

__ 1-2 pak/hari__>2 pak/hari Riwayat pak/thn________________________

Alkohol: ___Tgl terakhir minum __Jumlah/tipe

___ Jumlah hari dalam 1 bulan bila mengkonsumsi alkohol

Obat-obat lain: __Tidak__Ya Tipe____________ Pemakaian______________________

Alergi (obat, makanan, plester, bahan celup) :________Reaksi_____________________

______________________________________________________________

POLA AKTIVITAS LATIHAN

KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI

0 = Mandiri 1 = Alat bantu 2 = Dibantu orang lain

3 = Dibantu orang dan peralatan 4 = Ketergantungan/tidak mampu

0 1 2 3 4

Makan/Minum

Mandi

Berpakaian/Berdandan

Tolleting

Mobilitas di Tempat Tidur

Berpindah

Berjalan

Naik Tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan Rumah

ALAT BANTU: __Tidak__Kruk__Pispot di samping tempat tidur__Walker

__Tongkat__Spin/Brance__Kursi roda__Lain-lain

KODE (1) Tidak dapat diterapkan (2) Tidak dapat diperoleh

(3) Bukan prioritas waktu (4) Lain-lain (uraikan dalam catatan)

(Lembar Satu)

POLA NUTRISI METABOLIK

Diet Khusus/Suplemen________________________________________________________

Instruksi Diet Sebelumnya: ___ Ya ___Tidak

Napsu makan: ___ Normal ___ Bertambah ___ Berkurang ___ Penurunan sensasi rasa

___ Mual ___ Muntah ___ Stomatitis

Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: ___ Tidak Naik/Turun __________________Kg naik

Kesukaan menelan: ___ Tidak ___ Padat ___ Cairan

Gigi Palsu: _Bagian atas (_Sebagian_Seluruhnya) _Bagian bawah (_Sebagian_Seluruhnya)

Disimpan klien__Ya__Tidak

Riwayat Masalah/Penyembuhan Kulit: __Tidak ada__Penyembuhan abnormal__Ada ruam

__Kekeringan__Keringkan berlebihan

POLA ELIMINASI

Kebiasaan Defekasi: ___#kali/hari___Tgl Defekasi terakhir___Dalam batas normal

___ Konstipasi___Diarhe___Inkontinen

___ Ostomi: Tipe: ___Alat___Merawat sendiri___Ya___Tidak

Kebiasaan Defekasi: ___DBN___Frekuensi___Disuria___Nokturia___Urgensi

___Hematuria___Retensi

Inkontinensia: ___Tidak___Ya___Jumlah___Siang___Malam

___Sering berkemih___Kesukaran menahan

___Kesulitan mencapai kamar mandi

Alat Bantu: ___Kateterisasi intermiten

___ Kateter indwelling___Kateter eksternal

___Inkontinen singkat___Tipe implantasi penis____________________

POLA TIDUR - ISTIRAHAT

Kebiasaan: ___Jam/malam___Tidur pagi___Tidur siang

Merasa tenang setelah tidur___Ya___Tidak

Masalah: ___Tidak ada___Terbangun dini___Insomnia___Mimpi buruk

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL

Keadaan mental: ___Sadar___Alasan___Sukar bercerita

___Berorientasi___Kacau mental___Menyerang___Tidak ada respons

Bercerita: __Normal__Bicara tak jelas__Bicara berputar-putar__Atasi Ekspresif

Bahasa sehari-hari__________________________Penerjemah________________

Bahasa yang dikuasai:__Inggris__Spanyol__Lain-lain_______________________________

Kemampuan membaca Inggris: __Ya__Tidak______________________________________

Kemampuan berkomunikasi: __Ya__Tidak________________________________________

Kemampuan mengerti: __Ya__Tidak_____________________________________________

Tingkat ansietas: __Ringan__Sedang__Berat__Panik________________________________

Keterampilan berinteraksi: __Memadai__Lain-lain__________________________________

Pendengaran: __DBN__Terganggu(__Ka__Ki)___Tuli (__Ka__Ki)

__Alat bantu dengar__Tinitus

Penglihatan: __DBN__Kacamata__Lensa kontak

__Kerusakan__Kanan__Kiri

__Buta__Kanan__Kiri

__Mata palsu__Kanan__Kiri

Vertigo: ___Ya___Tidak

Tidak nyaman: (Nyeri:___Tidak___Akut___ Kronis___Uraikan)______________________

___________________________________________________________________________

Penatalaksanaan Nyeri : _______________________________________________________

POLA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat di rumah sakit atau penyakit (biaya, perawatan,

dll)________________________________________________________________________

Kehilangan berubah utama pada tahun lalu : ___Ya___Tidak__________________________

___________________________________________________________________________

KODE: (1) Tidak dapat diterapkan (2) Tidak dapat diperoleh

(3) Bukan prioritas waktu ini (4) Lain-lain (Tuliskan dalam catatan)

(Lembar Dua)

POLA SEKSUALITAS-REPRODUKTIF

Periode Mestruasi Terakhir (PMT)___________________________

Masalah Menstruasi/Hormon : ___Ya___Tidak___________________________________

Pap Smear Terakhir: _______________________________________________________

Pemeriksaan Payudara/Tastis Sendiri Tiap Bulan:___Ya___Tidak

Masalah Seksual yang Berhubungan dengan Penyakit: ___________________________

__________________________________________________________________________

POLA PERAN-HUBUNGAN

Pekerjaan :_________________________________________________________________

Status pekerjaan: ___Pekerja___Tidak mampu bekerja jangka pendek

___Tidak mamapu bekerja jangka panjang___Tidak bekerja

Sistem pendukung: __Pasanagan__Tetangga/Teman__Tak ada

__Keluarga dalam rumah yang sama__Keluarga pada rumah yang terpisah

__ Lain-lain____________________________________________________

Masalah keluarga mengenai perawatan di rumah sakit_____________________________

_______________________________________________________________

POLA NILAI-KEYAKINAN

Agama: ___

Pantangan agama: ___Tidak____ Ya (Sebutkan)__________________________________

Meminta Kunjungan Rohaniawan : ___Ya___Tdak_________________________________

PENGKAJIAN FISIK (Objektif)

1. DATA KLINIS

Umur____Tinggi Badan____Berat Badan____(Aktal/Perkiraan)

Suhu____

Nadi____Kuat____Lemah____Teratur____Tidak Teratur

Tekanan Darah : Lengan Kanan____Lengan Kiri____Duduk____Tiduran____

2. Pernapasan/Sirkulasi

Rata-rata___

Kualitas: ___DBN___Dangkal___Cepat___Sulit___Lain-lain______________________

Batuk: ___Tidak___ Ya/jelaskan_____________________________________________

Auskultasi:

Lobus Ka.atas __DBN___Meurun___Tak ada___Suara abnormal

Lobus Ki.atas __DBN__Menurun___Tak ada___Suara abnormal

Lobus Ka.bawah __DBN__Menurun___Tak ada___Suara abnormal

Lobus Ki.bawah __DBN__Menurun___Tak ada___Suara abnormal

Nadi kaki kanan (pedalis): ___kuat___lemah___tidak ada

Nadi kaki kiri: ___kuat___lemah___tidak ada

3. METABOLIK-INTEGUMEN

KULIT

Warna: ___DBN___Pucat___Sianosis___Kelabu___Kuning___Lain-lain___

Suhu: ___DBN___Hangat___Dingin

Turgor: ___DBN___Buruk

Edema : ___Tidak___Ya (Jelaskan/lokasi)_____________________________________

Lesi : ___Tidak ada___Ya (Jelaskan/lokasi)____________________________________

Memar: ___Tidak ada___Ya (Jelaskan/lokasi)__________________________________

Kemerahan : ___Tidak ada___Ya (Jelaskan/lokasi)______________________________

Gatal-gatal: ___Tidak___Ya (Jelaskan/lokasi)__________________________________

Selang: Sebutkan_________________________________________________________

MULUT

Gusi: ___DBN__Plak putih___Lesi___Lain-lain_________________________________

Gigi:___DBN___ Lain-lain__________________________________________________

ABDOMEN:

Bising usus: ___Ada___Tidak ada

4. NEURO/SENSORI:

Pupil: ___Sama___tidak sama

Kiri: ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Kanan: ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Reaksi terhadap cahaya:

Kiri: ___Ya___Tidak/Seutkan

Kanan: ___Ya___Tidak/Sebutkan___

Mata: ___Jernih___Mengalir___Kemerahan___Lain-lain____________________________

5. MUSKULAR-SKELETAL

Rentang Gerak: ___Penuh___Lain-lain__________________________________________

Keseimbangan dan Gaya Beralan: ___Mantap___Tidak Mantap

Genggam Tangan: ___Sama___Kuat___Lemah/Paralisis (___Ka___Ki)

Otot Kaki : ___Sama___Kuat___Lemah/Paralisis (___Ka___Ki)

PERENCANAAN PULANG

Hidup: Sendiri___Dengan___Tempat tinggal tidak diketahui_____________________________

Tujuan setelah pulang: ___Ke rumah___ Tidak ada tujuan___Lain-lain_____________________

Penggunaan kelompok masyarakat sebelumnya:

__Perawatan di rumah__Perawatan orang dewasa__Kelompok gereja__Lain-lain_____________

__Makan dikursi roda__Alat bantu rumah tangga/kesehatan di rumah__Kelompok

pendukung komunitas

Transportasi setelah pulang

__Mobil___Ambulans

__Bist/Taksi__Belum dapat ditentukan sekarang

Antisipasi bantuan biaya setelah pulang?___Tidak___ Ya_______________________________

Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang?___Tidak___Ya________________________

Perlu bantuan alat-alat setelah pulang?___Tidak___Ya_________________________________

Rujukan: (catat tanggal)

Koordinator pemulangan_______________ Kesehatan di rumah_______________________

Pelayanan sosial____________________ VNA_____________________________________

Keterangan Lain:_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

TANDA TANGAN/JABATAN______________Tanggal_________________________________

(Lembar keempat)

POLA KETENTUAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

PEMAKAIAN:

TEMBAKAU: __Tidak ada___Berhenti (tgl) ___Pipa___Cerutu___<1 pak/hari

__1-2 pak/hari___>2 pak/hari

Pak/tahun__________________________________

Alkohol: ___Tidak ada___Tipe/jumlah___/hari___/minggu___/bulan

Obat Lain: ___Tidak___Ya Tipe___Menggunakan

Alergi (Obat, makanan, plester, bahan celup):

________________Reaksi____________________

________________________________________________________________________