Poliarteritis Nodosa - repository.usu.ac.id

1

Poliarteritis Nodosa

Zuhrial Zubir, Jarmila Elmaco

Divisi Alergi Imunologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU

RSUP Haji Adam Malik

Pendahuluan

Walaupun prevalensi vaskulitis belum banyak dilaporkan, tetapi penyakit ini dapat

dijumpai seiring dengan kemajuan pemeriksaan histopatologi dan pemeriksaan imunologi

lainnya. Vaskulitis baru dicurigai bila dijumpai gejala yang tidak dapat diterangkan dengan

keadaan iskemik pada kelompok usia muda dan ditemukan kelainan berbagai organ, neuritis

atau adanya kelainan pada kulit. Berbagai ahli mengemukakan kriteria diagnostik vaskulitis

agar penyakit tersebut mudah diketahui supaya pengobatan dapat dilakukan lebih dini. Arti

kata vaskulitis adalah suatu proses inflamasi pembuluh darah. Disebut vaskulitis primer bila

kumpulan gejala (sindrom) yang ditemukan tidak diketahui penyebabnya dan ini merupakan

kelompok terbanyak, sedangkan vaskulitis sekunder penyebabnya dapat dikethui misal oleh

karena infeksi, tumor, penyakit kolagen dan kerusakan pembuluh darah akibat obat, bahan

kimia atau radiasi.1

Umumnya pembagian vaskulitis primer didasarkan ukuran pembuluh darah dan

pembagian ini telah diterima banyak klinis. Masalah yang muncul untuk kepastian diagnosis

dapat diatasi dengan diterimanya konsensus Chapell Hill tahun 1994. Kehadiran konsensus

ini membuka peluang bila menemukan masalah diagnostik, karena pembagian tersebut lebih

lengkap. Penyakit Kawasaki, poliarteritis mikroskopik (poliangitis miskroskopik) dan

vaskulitis esensial krioglobulinemia dimasukkan dimasukkan ke dalam konsensus tersebut

dan tiadak ada pada kriteria American College of Rheumatology (ARA) tahun 1990.

Walaupun demikian kriteria ARA masih dapat dipergunakan dalam upaya pendekatan

diagnostik oleh karena kriteria tersebut berdasarkan pada gejala klinis, pemeriksaan jasmani,

pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan penunjang (angiogram), biopsi jaringan, pengobatan,

dan hasil pengobatan bahkan pemeriksaan autopsi. Kriteria ARA 1990 hanya membuat tujuh

penyakit yaitu poliarteritis nodosa, sindrom Churg-Strauss, granulomatosa Wagener,

vaskulitis hipersensitif, purpura Henoch-Schonlein, arteritis temporal dan penyakit Takayasu.

Universitas Sumatera Utara

2

Dengan diterimanya kedua konsensus tersebut terbuka peluang bagi klinis untuk

mendiagnosis vaskulitis sebaik mungkin sesuai dengan sarana yang ada. Pada makalah ini

akan dibahas menegenai vaskulitis primer.

Poliarteritis nodosa klasik adalah vaskulitis sistemik pertama telah dijelaskan

sebelumnya. Pada tahun 1866 Kussmaul dan Maier2 menandai kondisi fatal yang disebabkan

''periarteritis nodosa”. Pada tahun 1903, Ferrari3 menjelaskan sifat transmural peradangan

arteri yang terlibat dan mengusulkan istilah ''poliarteritis nodosa (PAN) ''. Tahun 1931 bahwa

Lindberg4 pertama kali menyatakan bahwa PAN terbatas pada kulit. Meskipun cutaneous

polyarteritis nodosa (CPAN) terutama mempengaruhi kulit, temuan diluar kulit juga ditemui

beberapa gejala berupa demam, malaise, mialgia, arthralgia dan sakit saraf. Sementara PAN

sistemik pertama kali mengenai kulit, keterlibatan multi organ pada PAN sistemik juga

terjadi, terutama ginjal, jantung, dan hati. Perbedaan ini penting.

Epidemiologi

Poliarteritis nodosa sistemik jarang. PAN pada kulit lebih sering ditemui tetapi kejadian

sebenarnya banyak tidak diketahui. Vaskulitis kulit ini mempengaruhi semua usia, mulai dari

3-81 tahun. Sementara kebanyakan studi kecil tidak menunjukkan dominasi gender di antara

pasien dengan CPAN, satu studi besar menemukan rasio laki-laki: perempuan = 1: 1.7. Usia

rata-rata pada saat diagnosis adalah 43,5 tahun (kisaran 6-72) untuk pasien tanpa ulserasi

kulit, dan 47 tahun (kisaran 16-81) bagi mereka dengan ulserasi. Analisis lain dari 22 pasien

dengan CPAN mengungkapkan onset usia berkisar antara 17- 77 tahun dengan wanita pasien

yang terdiri dari 86%.5

Defenisi

Vaskulitis adalah suatu kumpulan gejala klinis dan patologis yang ditandai adanya

proses inflamasi nekrosis dinding pembuluh darah. Pembuluh darah yang terkena dapat arteri

atau vena dengan berbagai ukuran.1

Vaskulitis pembuluh darah sedang adalah vaskulitis yang terutama mempengaruhi

arteri sedang, yang didefinisikan sebagai arteri viseral utama dan cabangnya. Setiap ukuran

arteri mungkin akan berpengaruh. Poliarteritis nodosa dan penyakit Kawasaki adalah varian


3

utama. Timbulnya peradangan pada vaskulitis pembuluh darah sedang lebih akut dan

nekrosis dari timbulnya peradangan pada vaskulitis pembuluh darah besar.6

Poliarteritis nodosa (PAN) adalah necrotizing arteritis pada arteri menengah atau kecil

tanpa glomerulonefritis atau vaskulitis di arteriol, kapiler, atau venula, dan tidak terkait

dengan sitoplasma antineutrophil antibodi (ANCAs). Dalam Chapel Hill Consensus

Conference tahun 2012 (CHCC), spesifikasi ANCAs tidak berhubungan dengan PAN dan

penambahan kategori untuk vasculitis terkait ANCA mencerminkan kemajuan dalam

pengetahuan tentang ANCA sejak CHCC 1994.7,8 Meskipun peran ANCA pada patogenesis

vaskulitis belum sepenuhnya dijelaskan, banyak penelitian telah mengkonfirmasi bahwa

ANCA adalah penanda terpercaya untuk kategori klinis dan patologis yang berbeda pada

vaskulitis pembuluh darah kecil7, dan biasanya ANCA tidak ditemukan pada PAN. Hal ini

adalah pembeda yang berguna, karena PAN dan vaskulitis terkait ANCA

dapat menunjukkan secara klinis dan patologis yang dibedakan berdasarkan necrotizing

arteritis pada arteri menengah dan kecil.

Klasifikasi

Walaupun banyak pembagian mengenai vaskulitis akan tetapi klasifikasi yang banyak

dianut adalah pembagian menurut Consensus Chapel Hill (1994) yang melibatkan berbagai

ahli sehingga dapat diterima dari berbagai sudut pandang.1

Pembagian Vaskulitis Secara Umum

Vaskulitis Primer

1. Vaskulitis pembuluh darah besar

a. Arteritis Takayasu

b. Arteritis temporal (giant cell arteritis)

2. Vaskulitis pembuluh darah sedang

a. Poliarteritis nodosa (poliarteritis nodosa klasik)

b. Penyakit Kawasaki

3. Vaskulitis pembuluh darah kecil

a. Granulomatosis Wagener

b. Sindrom Churg-Strauss


4

c. Poliarteritis miskroskopik

d. Purpura Henoch Schonlein

e. Vaskulitis krioglobulinemia esensial

f. Angitis kutaneus leukositoklastik

Vaskulitis Sekunder

1. Vaskulitis yang berhubungan dengan penyakit infeksi (endokarditis bakterial, viral,

mikrobakterial, dan riketsia).

2. Vaskulitis yang berhubungan dengan penyakit kolagen (lupus eritematosus sistemik,

artritis, reumatoid, sindrom sjogren’s, dermatomiositis).

3. Vaskulitis karena obat (drug induced vasculitis)

4. Vaskulitis yang berhubungan dengan keganasan

5. Vaskulitis yang berhubungan penyakit sistemik (hepatitis kronik aktif, sirosis biliari

primer)

Etiologi

Etiologi CPAN tidak diketahui. Poliarteritis nodosa kulit mungkin dianggap sebagai

penyakit dimediasi kompleks kekebalan tubuh. Direct immunofluorescence (DIF) sering

menunjukkan deposit IgM dan C3 mempengaruhi dinding arteri. Prevalensi 77,8% IgM

antiphosphatidylserine–prothrombin complex pada pasien dengan CPAN membentuk

hipotesis bahwa protrombin terikat sel endotel apoptosis menginduksi respon kekebalan,

sehingga mengarah dan berkembang anti-phosphatidylserine–prothrombin complex

antibodies. Imunoglobulin ini mungkin mengaktifkan komplemen jalur kalsik menyebabkan

CPAN.9

Cutaneous poliarteritis nodosa mungkin mencerminkan penyakit yang mendasari,

infeksi atau penggunaan obat-obatan. Yang paling umum mengidentifikasi Grup A β

Streptococcus hemolitikus. Sebelumnya menemukan infeksi saluran pernapasan atas oleh

Streptococcus telah terdeteksi pada banyak orang dewasa dan anak-anak, menggunakan anti-

streptolisin titer O antibodi atau kultur swab tenggorokan. Cutaneous polyararteritis nodosa

juga telah dilaporkan 6 minggu setelah mendpatkan fasciitis necrotizing disebabkan oleh grup

A β Streptococcus hemolitikus.

Hubungan antara CPAN dan infeksi hepatitis B (empat dari sembilan pasien) telah

dibuktikan. Meskipun hepatitis B secara rutin menyebabkan PAN sistemik, korelasi antara


5

CPAN dan virus tidak konsisten terlihat. Lain hal telah menemukan hubungan inflammatory

bowel disease. Dalam satu laporan, lima kasus inflammatory bowel disease diidentifikasi

diantara 79 pasien dengan CPAN (empat dengan penyakit Crohn dan satu dengan kolitis

ulserativa). Dalam penelitian ini, 10% dari pasien dengan CPAN menginduksi ulserasi kulit

terserang dengan inflammatory bowel disease. Suatu laporan kasus menyatakan bahwa

hubungan CPAN dengan infeksi hepatitis C, parvovirus B-19, dan mycobacterium

tuberculosis. Minocycline menginduksi CPAN adalah fenomena yang pernah

didokumentasikan. Hal ini terjadi setelah pengobatan jerawat diperpanjang dengan

minocycline dan membaik setelah penghentian obat.5

Gamabar 1. (A) Pembuluh Darah Besar, (B) Pembuluh Darah Sedang, (C) Pembuluh Darah Kecil, berdasarkan

the Chapel Hill Consensus Conference nomenclature system. Ginjal digunakan untuk contoh pembuluh darah

sedang dan kecil. Pembuluh darah besar adalah aorta, cabang utama dan vena analog. Pembuluh darah

menengah adalah arteri visceral utama, vena dan cabang awalnya. Pembuluh darah kecil adalah arteri

intraparenkim, arteriol, kapiler, venula, dan vena.6


6

Gambar 2. Distribusi keterlibatan pembuluh darah oleh vaskulitis pembuluh darah besar, pembuluh darah

sedang, dan pembuluh darah kecil. Perhatikan bahwa ada tumpang tindih substansial terhadap keterlibatan arteri

dan konsep penting bahwa semua 3 kategori utama dari vaskulitis dapat mempengaruhi ukuran arteri. Vaskulitis

pembuluh darah besar lebih sering mempengaruhi arteri besar vaskulitis lainnya. Vaskulitis pembuluh darah

sedang dominan mempengaruhi arteri sedang. Vaskulitis pembuluh darah kecil terutama mempengaruhi

pembuluh darah kecil, tapi arteri sedang dan vena mungkin akan terpengaruh, meskipun vaskulitis pembuluh

darah kecil yang imun kompleks jarang mempengaruhi arteri-arteri. Tidak ditampilkan adalah variabel

pembuluh darah vasculitis, yang dapat mempengaruhi jenispembuluh, dari aorta ke pembuluh darah. Gambar

diagram(dari kiri ke kanan) aorta, arteri besar, arteri menengah, arteri kecil/arteri, kapiler, venula, dan vena.

Anti-GBM=anti-glomerular basement selaput; ANCA=antibodi sitoplasma antineutrophil.6

Gejala Glinis

Cutaneous poliarteritis nodosa biasanya muncul tampilan pertama sebagai livedo

reticularis (Gambar. 3), nodul subkutan atau ulserasi kulit. Temuan lainnya termasuk

petechiae, purpura, kulit nekrosis, autoamputations dan manifestasi extracutaneous lokal.

Hal ini paling sering terjadi pada area kaki. Keterlibatan kaki sekitar 97%, diikuti oleh lengan

33%, leher 8%. Keterlibatan tambahan dari kepala dan leher dijumpai sekitar 9 dari 23 pasien

(39%) dengan CPAN.10,11

Small tender nodules lebih mudah teraba daripada divisualisasikan merupakan temuan

yang paling umum. Nodul ini dengan atau tanpa livedo reticularis, biasanya manifestasi

pertama dari penyakit ini dan didahului ulserasi dijumpai sekitar 50% kasus. Gambar 4

menunjukkan beberapa nodul subkutan pada jari seorang wanita berusia 57 tahun. Tanda

khas berupa ''burst '' pola yang tidak teratur berbentuk livedo reticularis mengelilingi

disekitar ulcer diduga kuat merupakan CPAN.


7

Penelitian retrospektif yang paling luas sampai saat ini menganalisis 79 kasus CPAN,

menemukan bahwa nodul yang terasa sakit pada ekstremitas bawah dengan edema dan

pembengkakan merupakan gejala klinis yang paling umum ditemuakan sekitar 80% dari

kasus. Livedo reticularis ditemukan sekitar 56%, ulserasikulit 49%, dan tender indurated

plaques 10%.10 Laporan lain 16 pasien menggambarkan adanya livedo reticularis livedo

sekitar 87,5% dan nodul subkutan pada semua pasien yang dianalisis.9 Penelitian lain

menemukan nodul subkutan yang sakit 30-50% dari pasien.12 50% pasien juga memiliki

ulserasi kulit dan 31,3% memiliki lesi hemoragik, mulai dari petechiae ke purpura ekstensif.9

Manifestasi ekstra kulit dari CPAN termasuk gejala konstitusional berupa mialgia, arthralgia

dan neuropati (mononeuropati dan mononeuropati multipleks). Dasar patologis dari temuan

ini belum jelas. Gejala konstitusional seperti demam dilaporkan 25-30% dari pasien

neuropati.10,12

Telah dibuktikan melalui elektromiografi 22% dari 79 pasien dengan CPAN. Sebanyak

31,2% dari pasien dengan CPAN mengalami mialgia. Miositis dan neuritis biasanya sembuh

dalam beberapa bulan.4 Artralgia ditemukan sekitar 69%. Artralgia umumnya ringan,

sementara dan kadang-kadang dikaitkan dengan radiografi nondeforming arthritis. Namun

beberapa pasien memiliki CPAN dan artritis yang parah dan progresif.

Cutaneous poliarteritis nodosa berjalan kronis dan relaps. Meskipun kekambuhan yang

khas, remisi dapat terjadi secara spontan atau setelah terapi steroid. Pelatihan klinis dapat

berlangsung beberapa bulan hingga beberapa tahun dengan gejala akut atau flare, bertahan

sekitar 2-8 minggu. Tidak terdapat hubungan antara onset usia dan tingkat keparahan

penyakit pada CPAN telah dibuktikan. Namun autoamputations jari tangan dan kaki terjadi

lebih sering pada pasien berusia di bawah 10 tahun. Jika tidak, prognosis CPAN lebih baik

pada anak-anak dan dewasa.10

Aspek yang harus diperhatikan pada CPAN adalah kemungkinan progresifitas

berkembangnya menjadi PAN sistemik. Sayangnya perkembangan ke arah PAN sistemik

hanya didokumentasikan dalam satu studi di mana dua dari 20 pasien CPAN berkembang

menjadi PAN sistemik setelah 18 dan 19 tahun follow up. Analisis lain gagal menunjukkan

perkembangan CPAN menjadi PAN sistemik. Sebagai contoh, lebih dari usia rata-rata dari

6,9 tahun masa tindak lanjut, tidak ada satupun diantara 79 pasien dengan CPAN berkembang

ke arah tanda-tanda vaskulitis sistemik, dan fungsi ginjal tetap dalam kisaran normal untuk


8

seluruh usia diantara semua pasien. Penelitian lain mengikuti pasien selama 30 tahun tanpa

bukti keterlibatan tambahan sistemik.10,13

Gambar 3. Pola livedo reticularis luas kaki pada kasus dari poliarteritis nodosa kulit.6

Gambar 4. Subtle painful subcutaneous nodules pada jari seorang wanita 57 tahun.6


9

PAN merupakan penyakit multisistem dengan keluhan demam, berkeringat, penurunan

berat badan, nyeri otot yang parah dan sakit sendi. PAN dapat berkembang menjadi subakut,

selama beberapa minggu atau bulan. Pasien mungkin memiliki keluhan spesifik seperti

demam, malaise, penurunan berat badan, anoreksia dan sakit perut. Penyakit ini dapat

mempengaruhi hampir setiap organ dalam tubuh, tetapi memiliki kecenderungan mengenai

organ-organ seperti kulit, ginjal, saraf dan saluran pencernaan. Banyak pasien dengan PAN

memiliki tekanan darah tinggi dan peningkatan laju endap darah (LED). Presentasi dari PAN

juga dapat mencakup kelainan kulit (ruam,nodul) dan neuropati perifer (nyeri, sensasi

terbakar, kesemutan, atau mati rasa, atau kelemahan di tangan atau kaki). Kecendrungan

penyakit ini mengenai organ tertentu dijelaskan di bawah ini :14

a. Saraf

1. Neuropati perifer yang sangat umum 50-70%. Termasuk kesemutan, mati rasa dan /atau

nyeri di tangan, lengan, dan kaki.

2. Lesi sistem saraf pusat (SSP) dapat terjadi 2-3 tahun setelah timbulnya PAN dan dapat

menyebabkan disfungsi kognitif, penurunan kesadaran, kejang dan defisit neurologis.

b. Kulit

1. Kelainan kulit sangat umum ditemui pada penderita PAN dan termasuk kelainannya

berupa purpura, livedo reticularis, bisul, nodul atau gangren.

2. Keterlibatan kulit terjadi paling sering pada kaki dan sangat menyakitkan.

c. Ginjal

1. Vaskulitis arteri ginjal dapat menyebabkan protein dalam urin, gangguan fungsi ginjal,

dan hipertensi.

2. Persentase kecil pasien memerlukan dialisis.

d. Traktus Gastrointestinal

1. Nyeri perut, perdarahan gastrointestinal (kadang keliru inflammatory bowel disease)

2. Perdarahan, infark usus, dan perforasi jarang terjadi, tapi sangat serius.

e. Jantung

1. Keterlibatan klinis jantung biasanya tidak menimbulkan gejala.

2. Namun, beberapa pasien berkembang menjadi infark miokard (serangan jantung) atau

gagal jantung kongestif.

f. Mata

Scleritis atau peradangan pada sklera.

g. Kelamin

Infark testis


10

Diagnosa

Pada tahun 1990, American College of Rheumatology (ACR) memudahkan kriteria untuk

membedakan PAN dari bentuk-bentuk vaskulitis lain. Dipilih 10 fitur penyakit PAN. PAN

mudah didiagnosis setidaknya terdapat 3 dari 10 kriteria ACR didukung diagnosis vaskulitis

berdasarkan radiografi atau patologis. Adapun kriterianya sebagai berikut :15

1. Penurunan berat badan 4 kg atau lebih

2. Livedo Reticularis

3. Nyeri testis

4. Mialgia atau kelemahan kaki kelemahan/nyeri

5. Mononeuropati atau polineuropati

6. Tekanan darah diastolik lebih besar dari 90 mm/Hg

7. Blood Urea Nitrogen (BUN) atau tingkat kreatinin tidak terkait dengan dehidrasi atau

obstruksi

8. Adanya HbSAg atau antibodi dalam serum

9. Arteriogram menunjukkan aneurisma atau oklusi arteri visceral

10. Biopsi kecil atau menengah arteri yang mengandung neutrofil polimorfonuklear

Tes laboratorium rutin dapat memberikan petunjuk penting untuk PAN, tetapi tidak ada

pemeriksaan tes darah tunggal yang merupakan diagnostik penyakit ini. Kebanyakan pasien

dengan PAN memiliki ESRs yang tinggi. Proteinuria umum pada orang-orang dengan

keterlibatan ginjal.

Jika terdapat keterlibatan kulit atau otot saraf, biopsi kulit atau otot saraf bisa sangat

membantu dalam menegakkan diagnosis pasti dari PAN. Studi konduksi saraf adalah cara

non-invasif untuk mengidentifikasi saraf yang terlibat dengan peradangan. (Saraf ini

kemudian dapat dibiopsi untuk mengkonfirmasikan diagnosis). Diagnosis dikonfirmasi oleh

biopsi menunjukkan perubahan patologis di arteri berukuran sedang. Tempat biopsi dapat

bervariasi. Kebanyakan biopsi yang diambil dari kulit, saraf atau otot. Angiogram dari

pembuluh darah perut mungkin juga sangat membantu dalam mendiagnosis PAN. Aneurisma

paling sering mempengaruhi arteri yang menuju ke ginjal, hati atau saluran pencernaan.14


11

Tahapan

PAN dibagi menjadi subakut, akut, dan kronis. Pada tahap subakut, infiltrasi sel

mononuklear menjadi lebih menonjol, sementara dalam tahap akut, neutrofil

polimorfonuklear menyusup seluruh lapisan dinding pembuluh darah. Pada tahap kronis,

nekrosis fibrinoid pembuluh darah menyebabkan trombosis dan infark jaringan. Dilatasi

aneurisma melibatkan arteri, sebagai besar berukuran 1 cm, penemuan karakteristik dari

PAN. Lesi ginjal menunjukkan arteritis dominan tanpa glomerulonefritis. Namun, pada

pasien dengan hipertensi berat, glomerulosklerosis dapat bersamaan dengan

glomerulonefritis. Arteri paru tidak terlibat dan keterlibatan arteri bronkial jarang.15

Terapi

Pengobatan PAN telah meningkat secara dramatis dalam beberapa dekade terakhir.

Sebelum ketersediaan terapi yang efektif, PAN yang tidak diobati biasanya berakibat fatal

dalam beberapa minggu hingga bulan kedepan. Sebagian besar kematian terjadi sebagai

akibat dari gagal ginjal, jantung atau komplikasi gastrointestinal. Namun, sekarang tersedia

pengobatan yang efektif untuk PAN. Setelah diagnosis, pasien diobati dengan kortikosteroid

dosis tinggi. Obat imunosupresan lainnya juga ditambahkan untuk pasien dengan penyekit

tertentu. Dalam kebanyakan kasus PAN saat ini, jika penyakit ini didiagnosis sedini mungkin

maka dapat dikendalikan dan sering sembuh.14

Saat ini, kortikosteroid menjadi dasar pengobatan. Penambahan siklofosfamid adalah

standar perawatan untuk pasien dengan PAN idiopatik dengan steroid refrakter atau termasuk

keterlibatan organ utama. Kombinasi ini dapat memberikan kelangsungan hidup

berkepanjangan untuk pasien ini. Sebaliknya, untuk hepatitis B terkait PAN, pengobatan

mencakup kortikosteroid dengan agen antivirus dan plasmapheresis. Siklofosfamid tidak rutin

dianjurkan pada hepatitis B terakit PAN dimana penggunaan steroid dengan siklofosfamid

pada pasien ini ditujukan untuk meningkatkan replikasi virus. obat antivirus yang digunakan

meliputi vidarabine atau interferon alfa-2b.15

Agen biologis telah diteliti pada pasien dengan PAN dimana tidak sensitif terhadap

steroid dan mengalami PAN berulang. Suatu laporan kasus menjelaskan keberhasilan

penggunaan rituximab dan infliximab. Plasma exchange telah digunakan pada beberapa

pasien PAN yang parah.

Pembedahan mungkin diperlukan untuk manifestasi GI dari PAN, termasuk iskemia

usus, kolesistitis, dan radang usus buntu. Microcoil embolisasi aneurisma otak dapat


12

diindikasikan. Perawatan pascaoperasi mungkin diperlukan pada pasien dengan PAN yang

berkembang kepada infark usus.

Glukokortikoid

Tidak ada regimen standar untuk dosis steroid pada PAN. Praktek umum penggunaan

dosis tinggi oral prednison pada 1 mg/kg/hari. Metilprednisolon juga bisa diberikan misalnya

dengan dosis pulse 1.000 mg intravena setiap hari diulang lebih dari 3 hari, sebelum memulai

prednison oral.15

Dosis prednisone dapat mulai dikurangi satu bulan kemudian jika status klinis pasien

dan ESR membaik mencapai normal. Pengurangan dosis prednison bertahap > selama 12

bulan ke depan sampai berhenti.

Bila prednison dikombinasikan dengan siklofosfamid, pengurangan dosis steroid lebih

cepat, jika memungkinkan untuk mengurangi risiko tinggi terkait infeksi.

Siklofosfamid

Terapi siklofosfamid dapat dimulai pada pasien dengan keterlibatan serius pada organ

utama atau steroid-refractory PAN. Siklofosfamid dapat diberikan pulse intravena (IV)

bulanan atau sebagai pil setiap hari. Siklofosfamid pulse IV memiliki onset yang cepat,

memungkinkan dosis kumulatif lebih rendah diberikan dan mengekspos pasien terhadap

toksisitas potensial periode lebih pendek daripada rejimen oral. Dalam beberapa kasus,

siklofosfamid oral harian diperlukan untuk respon terapi yang memuaskan.15

Administrasi siklofosfamid IV atau oral memerlukan pemantauan ketat pemeriksaan

darah dan fungsi ginjal. Dosis harus disesuaikan.

Potensi toksisitas siklofosfamid yang akan dibahas mencakup peningkatan risiko

kanker kandung kemih, keganasan hematologi, sistitis hemoragik, fibrosis kandung kemih,

penekanan sumsum tulang, dan kegagalan gonad.

Guillevin et al menyarankan bahwa pasien dengan 5-factors score (FFS) dari nol dapat

diobati berhasil dengan kortikosteroid saja, penambahan siklofosfamid diberikan hanya

sebagai pengobatan lini kedua dalam kasus penyakit persisten, kambuh atau ketidakmampuan

untuk pengurangan dosis steroid bertahap. Mereka menyarankan, siklofosfamid harus

menjadi bagian dari rejimen awal dalam kombinasi dengan steroid pada pasien dengan FFS 1

atau lebih.


13

Terapi dengan steroid dan siklofosfamid menempatkan pasien pada risiko tinggi untuk

infeksi. Profilaksis untuk pneumonia pneumocystis jiroveci (PCP) dibutuhkan pada pasien

ini.15

Pasien yang menerima terapi steroid jangka panjang berisiko osteoporosis yang

diinduksi glukokortikoid. Kalsium dan vitamin D harus diberikan. Bifosfonat diindikasikan

pada pasien yang sedang menjalani terapi glukokortikoid.

Untuk PAN kulit, methotrexate, azathioprine, dan mycophenolate mofetil telah

dilaporkan sebagai pilihan terapi yang efektif setelah remisi tercapai.

HBV- Terkait PAN

PAN dengan infeksi HBV adalah situasi khusus. Terapi standar untuk PAN, termasuk

glukokortikoid dan siklofosfamid, meningkatkan prognosis dan pengendalian poliarteritis

tersebut. Namun, mereka juga terkait dengan infeksi HBV persisten dan kegagalan untuk

seroconvert from hepatitis B surface antigen to hepatitis B surface antibody and from

hepatitis B e antigen to hepatitis B e antibody. Dengan demikian, obat antivirus sangat

penting dalam pengobatan pasien.15

Guillevin dan rekannya mempelajari strategi terapi, termasuk steroid, antivirus, dan

pertukaran plasma (plasmaferesis) dan menemukan rejimen bawah untuk terapi yang

berhasil.

Prednisone 1 mg/kg/hari diberikan pada minggu pertama atau pulse metilprednisolon

15 mg/kg/hari untuk 1-3 hari digunakan pada pasien yang sakit parah. Steroid kemudian

diturunkan dosis secara bertahap dan dihentikan pada akhir minggu kedua.

Agen antivirus dimulai setelah steroid dihentikan untuk meningkatkan imunologi

hepatosit yang terinfeksi HBV dan mendukung serokonversi. Salah satu agen mengandung

vidarabine, yang digantikan oleh interferon-α2b dan kemudian oleh lamivudine. Dianjurkan

agar lamivudine dilanjutkan selama 6 bulan atau berhenti pada saat serokonversi hepatitis B

surface antibody. (Rekomendasi ini dapat berubah, pengobatan kombinasi dan program

berkepanjangan antiviral saat ini sedang diselidiki dalam pengelolaan HBV).

Plasma exchanges digunakan sebagai terapi tambahan dengan antivirus. Pertukaran

plasma dilakukan 3 kali per minggu selama 3 minggu, dua kali seminggu selama 2 minggu

dan kemudian sekali seminggu. Pertukaran plasma berhenti setelah serokonversi hepatitis B e

antigen to hepatitis B e antibody terjadi atau setelah pemulihan klinis dipertahankan selama

2-3 bulan.


14

Suatu laporan kasus menunjukkan manfaat kombinasi dari interferon-α2b dan

lamivudine atau penambahan famsiklovir dan granulosit-makrofag colony-stimulating factor

pada pasien yang terapi antivirus saja tidak bisa serokonversi dan membersihkan infeksi

HBV.15

Pasien sakit kritis yang tidak respon pengobatan mungkin memerlukan steroid

berkepanjangan dan siklofosfamid dalam pengaturan terapi lamivudine.

Tabel 1. The 2012 International Chapel Hill Consensus Conference on the Nomenclature of

Vasculitides6


15

Prognosis

Dalam sebuah studi prospektif dari 342 pasien dengan PAN, Guillevin et al

menemukan 5 faktor yang terkait dengan prognosis buruk. Mereka menyusun 5-factors score

(FFS) untuk memprediksi kelangsungan hidup dan bantuan panduan keputusan pengobatan.

Adanya salah satu dari 5 faktor berikut memprediksi kemungkinan peningkatan kematian:15

1. Insufisiensi ginjal (serum kreatinin >1,58 mg dL)

2. Proteinuria (>1 g/d)

3. Keterlibatan GI (perdarahan, perforasi, infark, pankreatitis)

4. Kardimiopati

5. Keterlibatan SSP

a. FFS = 0 angka kematian diperkirakan pada 5 tahun pertama 11,9%

b. FFS = 1 angka kematian 25,9%

c. FFS ≥2 angka kematian 45,9%

Kematian

Ketika tidak diobati, tingkat kelangsungan hidup PAN dalam 5 tahun 13%. Hampir

setengah dari pasien meninggal dalam onset 3 bulan pertama. Pengobatan kortikosteroid

meningkatkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun 50-60%. Ketika steroid dikombinasikan

dengan imunosupresan lainnya, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun bisa meningkat sampai

lebih dari 80%.15

Kematian dikaitkan dengan PAN terjadi sebagai akibat vaskulitis tidak terkendali,

komplikasi infeksi berhubungan dengan imunosupresi diinduksi pengobatan dan komplikasi

penyakit pembuluh darah seperti infark miokard dan stroke. Tingkat kematian lebih tinggi

pada pasien dengan sindrom perut akut. Hipertensi berkontribusi untuk

meningkatkanmorbiditas dan mortalitas.


16

Daftar Pustaka

1. Nanang Sukmana. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VI : Bab Alergi

Imunologi : Vaskulitis. Interna Publishing. Jakarta. 2015. Halaman 519-524.

2. Kussmaul A, Maier K. Ueber eine nicht bisher beschriebene eigenhümliche

Arterienerkrankung (Periarteritis Nodosa), die mit Morbus Brightii und rapid

fortschreitender allgemeiner Muskellähmung einhergeht. Dtsch Arch Klin Med 1866;

1: 484–518.

3. Ferrari E. Ueber Polyarteritis acuta nodosa (sogenannte Periateritis nodosa), und ihre

Beziehungen zur Polymyositis und Polyneuritis acuta. Beitr Pathol Anat 1903; 34:

350–386.

4. Lindberg K. Ein beitrag zur kenntnis der periarteritis nodosa. Acta Med Scand 1931;

76: 183.

5. Morgan Joseph Aaron, Schwartz A Robert. Cutaneous polyarteritis nodosa: a

comprehensive review. International Journal of Dermatology 2010 ; 49: 750–756.

6. J. C. Jennette, R. J. Falk, P. A. Bacon, N. Basu, M. C. Cid, F. Ferrario, et al. 2012

Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of

Vasculitides. Arthritis & Rheumatism. American College of Rheumatology Special

Article. Vol. 65, No. 1, January 2013. Page 1-11.

7. Chen M, Kallenberg CG. ANCA-associated vasculitides—advances in pathogenesis

and treatment. Nat Rev Rheumatol 2010; 6:653–64.

8. Guillevin L, Lhote F, Amouroux J, Gherardi R, Callard P, Casassus P. Antineutrophil

cytoplasmic antibodies, abnormal an-giograms and pathological findings in

polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome: indications for the classification of

vasculitides of the Polyarteritis Nodosa Group. Br J Rheumatol 1996;35:958–64.

9. Kawakami T, Yamazaki M, Mizoguchi M, et al. High titer of anti-

phosphatidylserine–prothrombin complex antibodies in patients with cutaneous

polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum 2007; 57: 1507–1513.

10. Daoud MS, Hutton KP, Gibson LE. Cutaneous periarteritis nodosa: a

clinicopathological study of 79 cases. Br J Dermatol 1997; 136: 706–713.

11. Khoo BP, Ng SK. Cutaneous polyarteritis nodosa: a case report and literature review.

Ann Acad Med Singapore 1998; 27: 868–872.


17

12. Diaz-Perez JL, Winkelmann RK. Cutaneous periarteritis nodosa. Arch Dermatol

1974; 110: 407–414.

13. Chen KR. Cutaneous polyarteritis nodosa: a clinical and histopathological study of 20

cases. J Dermatol 1989; 16: 429–442.

14. Artikel Jurnal Dalam Format Elektronik. Dana Jacobs Kosmin. Polyarteritis

Nodosa. Online Journal diunduh 12 Januari 2016. Tersedia dari

http://emedicine.medscape.com.

15. Artikel Jurnal Dalam Format Elektronik. Johns Hopkins Vasculitis Center.

Polyarteritis Nodosa. Online Journal, copyright 2016. Tersedia dari

http://www.hopkinsvasculitis.org/types-vasculitis/polyarteritis-nodosa.


http://emedicine.medscape.com/

http://www.hopkinsvasculitis.org/types-vasculitis/polyarteritis-nodosa

Documents

Poliarteritis Nodosa - repository.usu.ac.id