Polipte Kanser

Dr.Cem Terzi

Dokuz Eylül Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim DalıKolorektal Cerrahi Birimi

Polip ve polipoid karsinoma

POLĐP • Epitelyal yüzeyden kaynaklanan çıkıntı

HĐSTOLOJĐKPOLĐP TĐPLERĐ

NEOPLASTĐK NEOPLASTĐK OLMAYAN

ADENOMATÖZPOLĐPLER

HĐPERPLASTĐKPOLĐPLER

ĐNFLAMATUVARPOLĐPLER

HAMARTOMATÖZPOLĐPLER

KARIŞIK TĐP

TUBULERADENOM (%75)

TUBULÖVĐLLÖZADENOM (%15)

VĐLLÖZ ADENOM (%10)

Tubuler adenom Tubulovillöz “High grade” displazi Đnvaziv kanceradenom (Karsinoma-in-situ)

Adenom kanser dönüşümü

Zaman 7-10 yıl

Kanserleşme riskini artıran özellikler

•• ÇÇap (>1cm)ap (>1cm)

•• VillVill öözz yapyap ıı

•• DisplaziDisplazi ((““ highhigh gradegrade ”” ) varl) varl ığıığı

•• ÇÇooğğul adenom (>2)ul adenom (>2)

•• FlatFlat adenomlar (Japonya)adenomlar (Japonya)

•• Genetik sendromlarla birliktelikGenetik sendromlarla birliktelik

Karsinoma in-situ x Đnvaziv karsinom

Karsinoma in-situ: • Displastik

değişikliklermukozayı tüm kat işgal etmemiştir

• Eş anlamlı terimler:– Yüksek dereceli displazi– Ağır displazi– Đntramukozal karsinom– Đnvaziv olmayan karsinom

• Lamina propriada lenfatik drenaj olmadığı için bu lezyonların tam eksizyonu metastaz ya da lokal rekürrensriski içermez

• TisNxMx

Đnvaziv Adenokarsinom:• Kanser hücreleri muskularis

propriayı invaze edip, submukozaya ilerlediklerinde, lenfovasküler yapılara ulaşırlar ve lokal rekürrens ve metastaz potansiyeli kazanırlar

• Malign polip ya da erken adenokarsinom terimi, muskularis mukozayı aşmış, submukozal uzanımı olan ancak submukozayı aşmamışlezyonlar için kullanılır

• T1NxMx

Polipte kanser = Malign polipmuskularismuskularis mukozaymukozayıı

aaşşmmışışKarsinoma in-situ

Đnvaziv karsinoma

muskularis mukoza

Karsinoma in-situĐnvaziv karsinom

muskularis mukoza

Haggitt dereceleri

Düzey 0 = mukozada karsinoma in situ

Düzey 1 = başta sınırlı

Düzey 2 = boyundaDüzey 3 = sapta

Düzey 4 = sapı aşmış, submukozayaulaşmış (T1)

ĐĐnvazivnvaziv kanserli sapskanserli sapsıız polipler, Dz polipler, Düüzey 2zey 2’’den baden ba

Haggitt polip-kanser sınıflaması

• Düzeylere göre barsak duvarındaki rezidüel kanser mevcudiyeti, rejyonel lenf bezleri, uzun dönemde lokal rekürrens ya da metastaz geli şme riski belirlenmiştir

Düzey 0 = %0Düzey1 = %0.7Düzey2 = %5Düzey 3 = %12.9Düzey 4 = %15 – 25

• Progozun değerlendirilmesinde ve kolektomi kararıalınmasında kullanılır

KUDO x HAGGĐTT sınıflamasıMuskularis mukozayı geçerek submukozaya ilerlemiş,, muskularis propriayı invaze etmemiş ( T1 ) için

Sm sınıflaması eklenmiştir

KUDO sınıflaması

Sm 1: Submukozanın üst 1/3’ünde invazyonSm 2: Submukozanın üst 2/3’ünde invazyonSm 3: Muskularis propria’ya kadar invazyon

Diğer prognostik faktörler

– Sınır temizliği• Tümörün

2mm’lik rezeksiyon sınırında mevcudiyeti

– Histoloji

• Histolojik tip (kötüdiferansiye, müsinözadenokarsinom)

• Lenfatik invazyon

• Venöz invazyon

Distal rektumda makroskopik görünümü malign özellik ta şıyan polipte

yaklaşım farklı!

• Bu durumda polipektomidenvazgeçilir

• Đnsizyonel biyopsi sonrasıERUS ile evrelendirmeyapılmalıdır.– ERUS ile T0 olarak saptanan

lezyonlar polipektomi ya da cerrahi eksizyon ile çıkartılır.

– T1 lezyonlar transanalendoskopik mikrocerrahi(TEM) ile güvenle çıkarılabilir.

– T2 ya da lenf nodu pozitif lezyonlar radikal cerrahi yöntemlerle eksize edilmelidir.

Olgular

Karsinoma in-situ

Đnvaziv karsinom

Adenom

Muscularis mukoza

Submukoza

Karsinoma in-situ

Đnvaziv karsinom

Adenom

Muscularis mukoza

Submukoza

1. HASTA : 60 yaşında kadın hasta Dışkıda taze kan görüyor.

FB’de anormallik yok. Rektal tuşe normal.

a. Kolonoskopide inen kolonda 1 cm çaplı saplı polip

Nasıl tedavi edelim?

Nasıl izleyelim?

YANIT: Endoskopik polipektomi

patoloji de malignite saptanmazsa tedavi tam

3-6 ay sonra kolonoskopiyi tekrarla: polibintamamen çıkarıldığından emin ol

3 yılda bir kolonoskopi ile izle

Aynı hasta

b. Kolonoskopide inen kolonda 5 cm çaplı saplıpolip

YANIT: “Piecemeal” tekniği ile ya da birden fazla endoskobikgirişim ile endoskopik eksizyon

• Patolojide malignite yoksa tedavi tam

• 3-6 ay sonra kontrol kolonoskopisi

•3 yılda bir kolonoskopi ile izlem

Polip tabanının çapı 1.5 santimden büyükse “piecemeal” yöntemi ile birkaç seferde çıkartmak daha güvenlidir.

Bu yöntemle tecrübeli endoskopistleryüksek cerrahi risk taşıyan hastalarda çapı 5 cm.’e kadar olan polipleri birkaç seansta çıkarabilmektedir.

Aynı hasta

c. Kolonoskopide 4 cm sapsız polip

• Kolonoskopide insizyonel biyopsi

•Patoloji malign ise cerrahi(2 cm büyük sapsız poliplere standart cerrahi eksiz yon)

Bazı yazarlar polip altına SF enjeksiyonu ve “snare” ile polip eksizyonun öneriyorlar

Yüksek risk taşıyan poliplerde daha geniş sınır elde etmek için, snare barsak mukozasına daha yakın yerleştirilerek koterizasyon uygulanırSubmukozal enjeksiyonla da rezeksiyon sınırı genişletilebilirBu poliplerin eksizyon yeri indocyanin yeşili ya da hint mürekkebi ile endoskopik olarak işaretlenmelidir

2. HASTA :

2 cm saplı polip

Endoskopik polipektomi yapılmış

Patoloji: şiddetli atipi belirtiyor

Ne yapalım?

YANIT:

Polipektomi yeterli

yakın izlem

Epitel hücrelerinde homojenite kaybıHücresel dizilimde bozulmaŞekil ve büyüklük olarak normal kolon epitelinden farklı,

iri hiperkromatik çekirdeği olan,yüksek mitotik aktiviteleri bazal tabakalarla sınırlı olmayan epitelyal hücre guruplar

3. HASTA

2 cm çap saplı polip

Endoskopik polipektomi yapılmış

Patoloji: polip başında karsinoma in-situ, polip sapında invazyon yok

karsinoma in-situ

muskularis mukoza

YANIT:

•Polipektomi yeterli tedavidir

•(Karsinoma in-situ polip başında sınırlı, muskularismukozaya bir invasyon yok )

•Barsak rezeksiyonu gereksiz

•Uzun dönemde lenf nodu metastazı riski %1-3

• 3-6 ay sonra kolonoskopiyi tekrarla

• 12 ayda bir kolonoskopi ile izlemKarsinoma in-situ

Yüksek dereceli displazi/Ağır displazi/Đntramukozal karsinom/Đnvaziv olmayan karsinom

Lamina propriada lenfatik drenaj olmadığı için bu lezyonların tam eksizyonu metastaz ya dalokal rekürrens riski içermez

TisNxMx

4. HASTA

2 cm saplı polip

Endokopik polipektomi yapılmış

Patoloji: polip sapında karsinom

TEDAVĐ:

Tümör sapta: Haggitt Düzey 3

- 2 mm’den daha büyük temiz sınır sağlanmışsa

- Kötü differansiye değilse

- Vasküler invazyon/lenfatik invazyon/perinoralinvazyon gibi

olumsuz prognostik faktörler YOKSA

polipektomi yeterli

Bu özelliklerden biri sağlanmamışsa endokopik işaretleme sonrası barsak rezeksiyonu (cerrahi) yapılmalıdır

5. HASTA:

2 cm sapsız polip

Endokopik polipektomi yapılmış

Patoloji: karsinom

TEDAVĐ:

Patoloji raporunda sm1/sm2 ?

sm3?

•Barsak rezeksiyonu gerekir

(Endoskopik rezeksiyon sonrası lokal nüks %20)

• 3-6 ay sonra kontrol kolonoskopi

•12 ayda bir kolonoskopi ile izlem

ÖZET

Polipektomi yeterli

•• Polip tamamen eksize edilmiPolip tamamen eksize edilmi şş ve histolojik ve histolojik olarak doolarak do ğğrulanmrulanm ışış iseise

•• Kanser kKanser k ööttüü diferansiyediferansiye dedeğğilseilse

•• VaskVask üülerler ve lenfatik tutulum yoksave lenfatik tutulum yoksa

•• EksizyonEksizyon ssıınnıırr ıında nda malignmalign hhüücre cre invazyonuinvazyonuyoksa (yoksa ( öözellikle zellikle eksizyoneksizyon ssıınnıırr ıından 2mm)ndan 2mm)

Am J Gastroenterol 2000

Cerrahi gerekli

• Rezeksiyon sınırının 2 mm içinde invazyon olan veya sınırı net değerlendirilemeyen malign polipler

• Polip kötü diferansiye invaziv karsinomiçeriyorsa

• Sesil malign poliplerde submukozayainvazyon (T 1-sm3)

• Vasküler veya lenfatik tutulum varsa

Am J Gastroenterol 2000