UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORESCUELA DE MEDICINA

CATEDRA DE FARMACOLOGIA

DELGADO DIANA

ECHEVERRIA DANIEL

QUIROLA ARACELY

REYES BYRON

SEGURA DANNY

CASO CLINICO

Dr.

INTEGRANTES

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: NN # Historia: 963209 Edad: 36 años Sexo: Masculino Raza: Mestiza Estado civil: Casado Ocupación: Ingeniero eléctrico Lugar de nacimiento: Quito Residencias ocasionales: Quito Instrucción: Superior Lateralidad: Diestra Religión: Católica Grupo sanguíneo: ORH+

FUENTE: HCL

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

QX: Apendicetomía hace 11 añosALERGIAS: No refiere

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARESNo refiere

HÁBITOS

ALIMENTICIO: 3 veces al día DROGAS: NegativoMICCIONAL: 5 veces al día MEDICAMENTOS: No refiereDEFECATORIO: 2 veces al día SUEÑO: 8 horas al día TABACO: NegativoALCOHOL: Negativo

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Relaciones intrafamiliares: Paciente mantiene buenas relaciones familiares.Propiedad: Propia, con todos los servicios básicos (luz, agua potable). Tipo de construcción: BloqueNúmero de habitaciones: 3 cuartos (2 dormitorios y cocina) para 2 personasAnimales domésticos: 1 perro

HISTORIA SOCIAL

POLITRAUMATISMO

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente masculino quien es traído a este centro hospitalario por presentar múltiples traumas en cráneo, tórax y abdomen por impacto fronto lateral izquierdo entre dos vehículos livianos mientras conducía uno de los mismos, llegando a emergencia una hora después del accidente que fue 6p.m. el día 10/08/2015.

ENFERMEDAD ACTUAL

REVISION PRIMARIA

A: Vía aérea permeable sin secreciones ni estridor.B: Respiración espontánea con utilización de músculos accesorios, tórax simétrico murmullo vesicular audible en ambos campos sin agregados.C: Palidez cutáneo mucosa, llenado capilar normal. Pulso 86 x min, simétrico, buena amplitud y rítmico. TA: 110-70mmHg.D: Escala de Glasgow 7

O:2V: 1M: 4

E: Paciente con escoriaciones en región frontal izquierda e hipocondrio y flanco izquierdo, igualmente se observa deformidad en tercio proximal de musclo derecho.

SIGNOS VITALES

PRESIÓN ARTERIAL: 110/70 mmHg

FRECUENCIA CARDIACA: 86 lpm

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 23 rpm

TEMPERATURA: 37 OC

Peso: 65kg

Talla: 1. 68 m

IMC: kg/m2 Normal

EXAMEN FISICORevisión general: Pcte en regulares condiciones clínicas, afebril, hidratado, taquipneico con laceraciones multiples.

SISTEMA SÍNTOMA

Cráneo Normocéfalo, escoriaciones en la región frontal izquierda

Ojos Pupilas isocoricas normoreactivas

Cuello Móvil, sin deformidad, tráquea central

Tórax

Simétrico normoexpansible con utilización de músculos accesorios

sin crepitación a la palpación ni enfisema subcutáneo

EXAMEN FISICO

Abdomen

Plano blando ligeramente distendido, con estigma e trauma

tipo escoriones en hipocondrio izquierdo y flanco izquierdo con

hematoma de 3x3 cm, no valorable al dolor con ruidos hidroáreos

presentes y disminuidos

Extremidades

Asimetricas con deformidad de tercio proximal de muslo derecho

sin exposición de tejido osteomuscular

Neurológico Glasgow 7 puntos (O2, V1, M4)

EXAMEN FISICO

LISTA DE PROBLEMASEdad: 36 añosTaquipneico

Laceraciones múltiples

Glasgow 7

Utilización de músculos accesorios en la respiración

DIAGNOSTICO DE INGRESOPOLITRAUMATISMO:

• Traumatismo Toracoabdominal Cerrado• Traumatismo Craneoencefálico Severo

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

EXAMENES DE LABORATORIO

Hto: 35.2%Hb: 10.2 g/dlCPK MB: 4 U/dlPh: 7.35PCO2: 42 mmHgPO2: 80 mmHgHCO2: 20 meq/ltsSatO2: 92%BE: -3.4 TP: 13sTTP: 30s

RADIOLOGIA

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Politraumatismo CIE-10 TO7

Algoritmo terapéutico del politraumatizado adulto