MEDICINA: POLITRAUMATISMO
INTRODUCCION En la actualidad los traumatismos son la principal
causa de muerte dentro de las primeras cuatro dcadas de la vida.
Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es
superado nicamente por el cncer, las enfermedades cardiovasculares
y las enfermedades respiratorias. Directa o indirectamente los
traumatismos tienen adems alto impacto financiero, por los gastos
que generan en atencin mdica y en das de trabajo perdidos. La
muerte en los pacientes politraumatizados puede darse en los
primeros segundos o minutos del accidente, generalmente por
lesiones difcilmente tratables (muy pocos de estos pacientes pueden
ser salvados), como laceraciones cerebrales, de mdula espinal alta
o tronco cerebral, lesiones cardacas, ruptura de aorta y de grandes
vasos, hemorragias masivas. El paciente que supera esta etapa entra
en lo que se suele denominar la "hora de oro" del paciente
politraumatizado, perodo en el que se pueden evitar algunas muertes
"prevenibles" si se instaura en forma oportuna el tratamiento
adecuado. En esta etapa la muerte sobreviene por hematomas
subdurales o epidurales, hemoneumotrax, ruptura de bazo, laceracin
heptica, fractura de pelvis o lesiones mltiples asociadas con
hemorragia masiva. Ms tardamente (das o semanas despus del
traumatismo), la muerte deriva de complicaciones secundarias a
sepsis o falla orgnica mltiple. El trmino politraumatismo se suele
utilizar de forma indiscriminada para referirse a pacientes con
diversas contusiones o fracturas cuando las mismas no representan
un riesgo vital para el sujeto, por lo que intentare delimitar ms
exactamente el concepto.
Politraumatizado: Es todo herido que presenta dos o ms heridas
traumticas graves perifricas, viscerales o complejas y asociadas,
que conllevan una repercusin respiratoria o circulatoria que
suponen riesgo vital para el paciente. Una segunda defi nicin sera:
individuo que presenta lesiones seas traumticas, con afectacin de
una o ms vsceras y que entraan repercusiones respiratorias y/o
circulatorias que colocan al paciente en una situacin crtica que
requiere una valoracin y tratamiento inmediato, estableciendo una
serie de prioridades teraputicas.
En ltimo lugar, a modo de resumen, podemos decir que en un
politraumatizado coexisten lesiones traumticas mltiples producidas
por un mismo incidente que comportan, aunque sea una sola de ellas,
riesgo vital para el sujeto. Un politraumatizado siempre conlleva
el riesgo vital para su propia vida, en otros casos hablaremos de
policontusionados o polifracturados.
MEDIDAS DE PROTECCIN Todo paciente que ingrese a un servicio de
urgencias debe ser considerado portador potencial de enfermedades
transmisibles y por tanto todo el personal debe observar las
Medidas Universales de Proteccin: 1. Uso de guantes, mascarilla
(tapabocas), anteojos, polainas y ropa impermeable, para proteger
la piel y las mucosas de cualquier contacto con sangre o lquidos
corporales. 2. Manejo cuidadoso de los elementos cortopunzantes
(agujas, hojas de bistur y otros elementos cortantes). Las agujas
no deben reenfundarse, doblarse ni desprenderse de las jeringas.
Todos estos elementos, una vez utilizados, deben depositarse en
recipientes especialmente diseados para ese propsito. 3. Manejo
adecuado de sangre, lquidos corporales y tejidos. Incluye no slo el
manejo de las muestras en el rea de urgencias, sino tambin su
transporte y manipulacin en el laboratorio. 4. Lavado inmediato de
las manos y superficies corporales si se contaminaron con sangre u
otros fluidos corporales, antes y despus del contacto con los
pacientes y siempre despus de retirarse los guantes.
Elementos necesarios en un servicio de urgencias para la atencin
inicial del trauma Oxgeno (mscaras, nebulizadores) Collar cervical
semirrgido Succionador (cnulas rgidas) Cnulas orofarngea y
nasofarngea Tubos endotraqueales (de varios nmeros) Laringoscopio
(con hojas curvas y rectas) Bolsa reservorio de oxgeno Catteres
plsticos No. 14 o 16 Fr Jeringas Tubos de trax y trampas de agua
Lactato de Ringer o Solucin Salina Normal Apsitos y compresas
estriles Inmovilizadores para fracturas Tablas espinales largas
Equipo de pequea ciruga
CAUSAS DE MUERTE EN EL POLITRAUMATIZADO La mortalidad debida a
un politraumatismo tiene una distribucin modal en tres picos
(trimodal):
Primer pico: la muerte sobreviene de forma inmediata o en los
minutos siguientes al accidente por rotura de grandes vasos,
lesiones de rganos vitales, obstruccin de la va area, trauma
torcico grave, etc...
Segundo pico: pasados los minutos iniciales hasta las 3-4 horas
despus del incidente. Las muertes son debidas a hematomas o
hemorragias cerebrales, hemoneumotorax, rotura de vsceras (bazo,
hgado..) y lesiones o fracturas asociadas a grandes
hemorragias.
Tercer pico: muerte tarda, das o semanas despus del
politraumatismo. Debida a sepsis o fallo multiorgnico.
En las lesiones del primer tipo poco se puede hacer. Son las del
segundo tipo las susceptibles de tratamiento, por lo que se
beneficiaran de una asistencia sanitaria inmediata. As se habla de
la hora dorada, para que sta alcance su mxima eficacia y el mnimo
de mortalidad han de cumplirse tres condiciones: o Inicio del
tratamiento de forma inmediata. o Reduccin al mximo del tiempo de
transporte desde el lugar del traumatismo hasta un centro adecuado.
o Transporte en un medio adecuado y con personal cualificado y
competente.
VALORACIN INICIAL Actualmente el ingreso de un politraumatizado
en un servicio de urgencias hospitalarias suele realizarse por una
ambulancia medicalizada, con lo cual el paciente suele venir
intubado, relajado, con collarete cervical y con una va perifrica,
por lo que el trabajo de enfermera es diferente cuando el
politraumatizado llega a urgencias por otros medios (compaeros de
trabajo o de accidente, ambulancias sin el adecuado personal y
equipo, etc...). Los pasos a seguir en la asistencia a un
politraumatizado en un servicio de urgencias son: Pasar de
inmediato a la sala de shock o de urgencias. Colocar al paciente en
la cama con sumo cuidado y desnudarlo evitando movimiento
inadecuados, por lo que se debe cortar la ropa. Monitorizar y tomar
las constantes vitales (TA, pulso, frecuencia cardaca, saturacin de
oxgeno...). Estabilizacin del raquis cervical (collarete).
Canalizacin de una o dos vas perifricas. Extraccin de sangre para
hematimetra, bioqumica, coagulacin, pruebas cruzadas y saturacin de
oxgeno. Examen rpido y exhaustivo con valoracin de la va area
(permeabilidad), respiracin (frecuencia, ritmo, simetra en la
expansin, entrada de aire...), circulacin (frecuencia, ritmo y
forma de pulso, objetivar hemorragias...) y estado neurolgico
(escala de Glasgow), para ESTABLECER PRIORIDADES EN EL
TRATAMIENTO.
TRIAGE DE TRAUMA El objetivo del Triage es lograr la mayor
sobrevida posible de pacientes lesionados.
Los pacientes son clasificados en diferentes categoras con fines
de atencin. El propsito del Triage es salvar el mayor numero
posible de pacientes, determinado ello por las circunstancias y
recursos disponibles. Las decisiones deben ser tomadas en relacin
de quien recibir tratamiento primero o de si lo recibir. Las reglas
habituales acerca de salvar vidas en la experiencia diaria, no se
aplican cuando existen vctimas en masas. El Esquema de Clasificacin
mas recientemente utilizado divide a los pacientes en cinco
categoras, basado en las necesidades de atencin y probabilidades de
sobrevida. Inmediato,
Primera Prioridad, Roja: Pacientes cuya lesin es crtica pero se
puede resolver en mnimo tiempo con poco equipo, con pronstico bueno
de sobrevida. Retardado,
Segunda Prioridad, Amarilla: Pacientes con lesiones serias pero
que no requieren de manejo inmediato para salvar su vida o su
extremidad. Expectante, Segunda Prioridad, Amarilla: Pacientes cuya
lesin es tan severa que solo tienen una mnima posibilidad de
sobrevida. Mnima,
Tercera Prioridad, Verde: Pacientes con problemas menores que
pueden esperar a ser tratados, o que pueden incluso ayudar en el
rescate.
Ultima Prioridad, Negra: Paciente que no responde, sin pulso y
sin respiracin, Fallecidos.
ASISTENCIA AL POLITRAUMATIZADO Como primera medida en la
asistencia un politraumatizado se debe realizar una VALORACIN
INICIAL del estado del paciente; este reconocimiento primario se
basa en una evaluacin global de la situacin y en la deteccin de
problemas vitales con adopcin inmediata de las medidas teraputicas
necesarias para su correccin, no perdiendo tiempo en maniobras que
no tengan una repercusin directa sobre la evolucin del paciente.
Para ello, y siguiendo las recomendaciones del Colegio Americano de
Cirujanos, se establece un orden de prioridades aplicando una regla
nemotcnica basada en las primeras letras del abecedario en ingls,
de forma que cada letra se corresponde con cada paso a seguir:
Lo que se le conoce como Evaluacin Inicial y comprende tres
fases: I. Revisin Primaria II. Resucitacin III. Revisin
Secundaria
Si bien a continuacin se separan estas tres fases con fines
didcticos, en la prctica estos procesos se llevan a cabo en forma
simultnea y se repiten cclicamente. La Revisin Primaria y
Secundaria deben repetirse con frecuencia durante el proceso de
atencin, con el fin de detectar cualquier condicin de deterioro del
paciente y establecer su tratamiento inmediato.
I Y II REVISIN PRIMARIA Y RESUCITACIN Su objetivo es evaluar de
una forma rpida y precisa las funciones vitales y de inmediato
proceder al tratamiento de cualquier lesin que amenace la vida.
Utiliza la nemotecnia (inicialmente en ingls) A, B, C, D, E y
comprende:
A. Airway. Va Area con control de la columna cervical.
B. Breathing. Respiracin y Ventilacin.
C. Circulation. Circulacin con control de la hemorragia.
D. Disability. Dao neurolgico. (Miniexamen Neurolgico) con un
mtodo simplificado ARIP que explora de forma rpida: Alerta.
Respuesta Verbal. Inconciencia Pupilas (Iguales, simtricas y que
respondan a la luz)
E. Exposure. Desnudar paciente, Exposicin del paciente con
prevencin de la hipotermia.
A. AIRWAY.
Mantener la va area y control de columna cervical
La causa ms frecuente de muerte evitable en los politraumatismos
es la obstruccin de la va area, bsicamente debida a cuerpos
extraos: dientes, sangre, vmitos, cada de la lengua por el bajo
nivel de conciencia, trauma facial que puede afectar a las
estructuras de la va area, etc... Deberemos considerar siempre,
hasta que se demuestra lo contrario, la existencia de lesin de
columna cervical en todo paciente con bajo nivel de conciencia y/o
con traumatismo por encima de la clavcula, por lo que se deber
colocar un collarete cervical.
Signos de Obstruccin de la Va Area:
Agitacin.
Alteracin de la conciencia.
Retracciones intercostales y empleo de los msculos
accesorios.
Respiracin ruidosa: estridor o ronquidos.
Pacientes con Riesgo de Obstruccin de la Va Area:
Paciente inconsciente con trauma craneoenceflico.
Paciente bajo efectos de drogas o alcohol.
Trauma maxilo-facial severo.
Trauma cervical.
Trauma torcico.
Negativa para acostarse en decbito supino.
En Sala de Shock o Sala de Urgencias se requiere:
- Aspirador que funcione correctamente y con diferentes sondas
de aspiracin y conexiones.
- Baln-Vlvula con mascarillas de diferentes tamaos y aporte de
oxgeno.
- Tubos de Mayo de diferentes tamaos.
- Laringoscopio, con palas de varios tamaos y correcto
funcionamiento de la luz.
- Tubos endotraqueales de varios tamaos.
- Fiadores de varios grosores.
- Lubricante.
- Jeringa para insuflar el baln del tubo endotraqueal.
- Fonendoscopio para comprobar la correcta colocacin del tubo
endotraqueal.
- Venda de gasa o esparadrapo para fijarlo.
Puede ocurrir que no se pueda realizar la intubacin por
diferentes motivos, en estos casos se puede realizar una
cricotirotoma o traqueotoma.
Frmacos recomendados para facilitar intubacin en el manejo
prehospitalario
1 Etomidato 0,15 a 0,3 mgr/Kg (no requiere preparacin, se puede
utilizar en pacientes hemodinmicamente inestables) + Succinilcolina
1,5 mgr/Kg
2 Propofol, midazolam y tiopental son una opcin pero deben
usarse con extrema precaucin en pacientes hemodinmicamente
inestables.
Agregar siempre succinilcolina en bolo inmediatamente despus,
excepto en el paciente en paro.
Lidocana en TEC y trauma penetrante ocular (1 mg /kg)
B. BREATHING.
Valoracin de la respiracin
Una va area libre y permeable no equivale a una respiracin
adecuada, deberemos comprobar la calidad, eficacia y frecuencia de
la respiracin. Se auscultaran ambos pulmones, se inspecciona la
presencia de cianosis, disea, taquipnea, etc... Si la respiracin no
es adecuada se ventilar y oxigenar al paciente con balnvlvula,
mascarillas de alto fl ujo, etc.
Es importante comprobar que el respirador funcione
correctamente, que est conectado a la red y que ofrezca presiones
efectivas, tambin que funcione adecuadamente el respirador de
transporte y que existan, al menos, dos botellas de oxgeno
completamente llenas.
Lesiones que pueden comprometer la ventilacin y la
respiracin
Neumotrax
Neumotrax a tensin
Neumotrax abierto
Hemotrax
Neumohemotrax
Volet costal con fractura esternal
Taponamiento cardiaco
En estos casos, sobretodo en el neumotrax a tensin, se debe
realizar una toracocentesis de urgencia, por lo que enfermera debe
tener preparado el material necesario: trocar torcico de varios
tamaos, antisptico, mesa auxiliar con pao estril, caja de ciruga
fina, hoja de bistur, guantes, gasas y compresas estriles, campana
bajo agua y punto de seda para fijacin del drenaje.
C. CIRCULATION.
Valoracin de la circulacin y control de hemorragias
Cerca de un tercio de los politraumatizados fallecen por
hemorragia. Se han de valorar datos clnicos como vasoconstriccin
cutnea, frecuencia cardiaca, hipotensin, etc..., es importante pues
monitorizar al paciente con TA y control de EKG, pulso y saturacin
de oxgeno.
Identificar y controlar los puntos de hemorragia externa
mediante compresin directa, conseguir acceso venoso adecuado con
catteres gruesos (14-16 G) para reposicin rpida de volumen,
existiendo algunas discrepancias entre iniciar las perfusiones con
coloides o cristaloides.
Si despus de la reposicin inicial no se consigue remontar el
estado de shock se iniciar la transfusin de sangre, incluso sin
cruzar, y se investigar la existencia de lesiones hemorrgicas
internas que precisaran control quirrgico urgente en quirfano.
En estos pacientes se requiere tambin la realizacin de sondaje
vesical (excepto si se sospecha rotura uretral o vesical), por lo
que deberemos tener preparado el material adecuado para realizar la
tcnica: sondas vesicales de varios tamaos, rectas y curvas,
antisptico, guantes estriles, pao estril, lubricante, gasas
estriles, jeringa de 10 ml. Con SF, bolsa colectora y gancho se
sujecin a la cama.
Con respecto a la perfusin de lquidos para recuperar la volemia,
se suele iniciar por coloides si se realiza antes de los 30 minutos
de la prdida hemtica, si es posterior a los 30 minutos se comenzar
por cristaloide seguido de coloide. Es necesario valorar
constantemente al paciente para ajustar las necesidades.
Deberemos tener preparadas las siguientes soluciones de
perfusin:
CRITALOIDES:
Cloruro sdico al 0,9%.
Ringer lactato.
Glucosa al 5%.
COLOIDES:
Expansores del plasma: Hemoc...
Plasma.
Sangre total.
Plaquetas.
Recordar que se debe administrar una unidad de plasma por cada
4-5 unidades de sangre y una de plaquetas cada 10 unidades para no
causar trastornos de la coagulacin.
Para pacientes con TCE deberemos tener preparado Manitol al 20%
ya que disminuye el edema cerebral
Shock por perfusin orgnica inadecuada: El diagnstico inicial se
basa en el diagnstico clnico de signos de perfusin orgnica
inadecuada: aumento en la frecuencia cardaca y respiratoria;
disminucin de la circulacin perifrica (llene capilar disminuido),
disminucin de la presin arterial del pulso y alteracin del estado
mental (conciencia). La mayora corresponde al tipo hipovolmico,
pudiendo en algunos casos ser cardiognicos.
Shock hipovolmico: La respuesta circulatoria inmediata a la
prdida de sangre es compensatoria y hay una vasoconstriccin
progresiva del territorio cutneo, visceral y muscular, con el fin
de preservar el flujo sanguneo hacia rin, corazn y cerebro. La
taquicardia es el signo ms precoz.
Se diferencian segn la gravedad en:
Hemorragia grado I (prdida hasta el 15% del volumen
sanguneo).
Signos: taquicardia discreta, menor de 100 por minuto.
Hemorragia grado II (prdida del 15-30% del volumen sanguneo). En
el adulto representa una prdida de 800 a 1.500 cc de sangre.
Signos:
o Taquicardia mayor 100 por minuto.
o Taquipnea entre 20 a 30 por minuto.
o Disminucin de la presin y del pulso (secundario a un aumento
de la resistencia perifrica).
o Ansiedad.
o Diuresis 20 a 30 ml/hora.
Hemorragia grado III (prdida del 30 a 40% del volumen sanguneo).
En el adulto corresponde a 2.000 cc de sangre. Paciente grave.
Signos:
o Taquicardia mayor a 120 por minuto.
o Taquipnea entre 30 y 40 por minuto.
o Alteracin evidente del estado mental (ansiedad y
confusin).
o Cada de la presin sistlica.
o Diuresis entre 5 y 15 ml/hora.
Hemorragia grado IV (prdida mayor del 40% del volumen sanguneo).
Paciente crtico, con riesgo inminente de muerte.
Signos:
o Taquicardia mayor de 140 por minuto.
o Taquipnea mayor de 35 por minuto.
o Cada grave de presin arterial sistlica.
o Diuresis mnima.
o Depresin grave del estado mental (confusin y letargo).
Habitualmente requiere de transfusin masiva y de intervencin
quirrgica inmediata.
D. DISABILITY.
Valoracin neurolgica bsica Se debe realizar un examen neurolgico
bsico y rpido que sirva para tener una idea inicial de la situacin
neurolgica del paciente y como punto de referencia para
exploraciones posteriores, por ello fijaremos la atencin en
aspectos globales: conciencia, respuesta a estmulos verbales,
dolorosos y sensitivos, no respuesta, tamao y reactividad de las
pupilas. Posteriormente se realizar una exploracin neurolgica ms
completa cumplimentando el Glasgow Coma Score (GSC), que oscila en
un rango de puntuacin de 3 a 15 puntos, valorando la apertura de
ojos, la respuesta verbal y la mejor respuesta motora.
VALORACIN TCE Leve: 14-15 ptos. Moderado: 9-13 ptos. Grave: 3-8
ptos.
E. EXPOSURE.
Desnudar completamente al paciente
Como ya se indic anteriormente se debe retirar toda la ropa al
paciente cortndola para evitar movimientos inadecuados y
peligrosos. Esta maniobra permitir explorar todo el cuerpo e
identificar lesiones no visibles hasta entonces.
Si no ha habido indicacin mdica hasta entonces, procederemos a
colocar ahora una sonda nasogstrica (SNG), excepto en trauma facial
grave que lo contraindique, y sonda vesical, excepto en rotura
uretral o vesical.
VALORACIN SECUNDARIA Y CUIDADOS DEFINITIVOS
Se trata ahora, una vez estabilizado el paciente, de realizar
una reexploracin fsica ms detallada con pruebas complementarias
urgentes y diagnsticos ms sofi sticados realizados con vistas al
tratamiento
definitivo (Rx, ecografas, TAC, lavado peritoneal, puncin
torcica, quirfano, etc...). Para la revaloracin se debe seguir una
secuencia metodolgica empezando por la cabeza y acabando por los
pies: cabeza y cara, cuello, trax, abdomen y extremidades.
El tratamiento definitivo se realizar estableciendo una
prioridad en las maniobras diagnsticas y teraputicas. Durante esta
fase se debe reevaluar constantemente el ABCD. Es ahora cuando se
tratarn adecuadamente las heridas, se estabilizarn las fracturas y
se realizarn las intervenciones quirrgicas que sean precisas
(laparotoma, toracotoma, neurociruga, ciruga, traumatologa...).
Ante el trabajo de enfermera con un politraumatizado,
consideramos ideal que se ocupen dos enfermeros, uno de los cuales
ser el encargado de la administracin de la medicacin y
perfusiones.
Ayuda nemotecnia til:
A - Alergias
M - Medicamentos tomados habitualmente
P - Patologas previas
U - ltima ingesta
A - Ambiente y eventos relacionados con el trauma
Con los datos aportados durante la revisin secundaria se toma la
decisin de solicitar auxiliares diagnsticos adicionales como
proyecciones radiogrficas para columna y extremidades, tomografas,
urografas, angiografas, broncoscopia, endoscopia de vas digestivas,
etc.
Con respecto a la medicacin es necesario tener preparados una
serie de frmacos bsicos:
Hipnticos: inductores del sueo.
Hypnomidate, es el que proporciona mejor estabilidad
hemodinmica. Penthotal. Propofol, proporciona mayor apnea e
hipotensin.
Antiflamatorios: Dexamentazona
Benzodiazepinas: Dormicum, Valium....
Relajantes: Anectine, inicio rpido y corta duracin. Tracrium o
Nimbex, duracin intermedia, indicado en pacientes con insufi
ciencia renal o heptica por su degradacin a nivel plasmtico y no se
elimina por va renal o heptica. Pavulon, duracin prolongada, puede
provocar taquicardia por bloqueo parasimptico.
Analgsicos: Fentanest. Dolantina. Cloruro mrfifico. Nolotil,
Adolonta. Toradol...
Otros: Efedrina, vasoconstrictor que aumenta la TA. Atropina,
aumenta la frecuencia cardiaca. Tambin dispondremos de diversos
antibiticos y vacunas antitetnicas.
MEDICINA: POLITRAUMATISMO
http://skorpiomenlamedicina.blogspot.com/2012/02/politraumatismo.html
