Upload
mariyah-giptiyah
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/23/2019 POMR Tya interna.doc
http://slidepdf.com/reader/full/pomr-tya-internadoc 1/3
Summary database Clue and cue Problem list Initial diagnosis Planning
Diagnosis Terapi Monitoring Ed
Ny. S/♀/44 thn.
Keluhan Utama:Sesak napas
RPS:
• Sesak dirasakan sejak 3
hari yll
• Sesak muncul karena
jalanan dekat rumah
berdebu (ada perbaikan
jalan)
• Sesak bertambah berat
• Sejak satu bulan inisering kambuh, kambuh
tidak menentu pagi
siang dan malam
• Sesak mulai muncul
bila pasien batuk, atau
suhu lingkungan dingin,
atau saat pasien
kelelahan dan banyak
pikiran.
• Biasa diberi ent!lin
sesak membaik namuntidak bere"ek pada sakit
ini.
Ny.S/♀/44 thn.
# $yspneu
berulang# Sesak saat
terpapar debu
# %hee&ing
ekspirat!rik
# 'iperentilasi
# akipneu
# *ejala malam
(+)
# i-/ asma
Ny.S/♀/44 thn.
# !nchi paru
# Stem "remitus
meningkat
# Batuk n!n
pr!dukti"
# Sesak setelah
batuk
# 'ipertermi
# erkusi redup
# erpapar r!k!k
Ny.S/♀/44 thn.
# 'ipertensi
sma
br!nkiale
!nchi basah
Batuk
'ipertermi
$yspneu
'ipertensi
0. sma br!nkiale
derajat
eksaserbasisedang
1.0
Br!nk!pneum!nia
1.1 Br!nkitis
3. 'ipertensi st#1
# 2!t! h!ra
# $
# 5S
# 61 Nasal 7annule 4 tr/menit
# !sisi "!-ler (899
)# :2$ ;9 cc/kgBB/14jam
# g!nis ᵦ1 inhalasi kerja cepat (tiap
19 menit selama 0 jam pertama,
selanjutnya tiap jam) < albuter!l
(ent!lin nebul) 1.; mg/d!se
diberikan nebul.
# min!philin 149 (dlm :2$)
# :nj. =!rtik!ster!id < prednis!l!ne
9,; > 0 mg/kg/14 jam.
# :nj. ntibi!tika 30
# =!mbinasi diuretik dgn 77B <
2ur!semid 10mg/kgBB dandiltia&em 00?9#149mg/hari .
# $iet endah *aram
# =eluhan asien (Sesak,
batuk, pusing)
# (ensi, , Nadi,Suhu)
# :nput dan !utput cairan
• 5embe
in"!rm
pasienmeneg
pasien
penyak
penyak
penyak
memba
memb
dan m
kerja !
dan m
kapan memin
pert!l!
• 5enjel
pemer
penunj
harus d
• 5enjel
keluarg
pasien
untuk
k!mpl
• 5enjel
tindak
dilaku
Nama < Ny. Supini Binti =adikan
@mur < 44 th
ekerjaan < :bu umah angga
gama < :slam
Status < 0; $esember 190;
lamat < !laman 9A/98 $ampit, 5alang
7/23/2019 POMR Tya interna.doc
http://slidepdf.com/reader/full/pomr-tya-internadoc 2/3
• Sejak hari senin pagi
pasien merasa pusing,
tidak bisa tidur, batuk
kering terus menerus,
mulut kering,
tengg!r!kan terasa sakit
bila batuk terus
menerus.
RPD:
• a-at di uskesmas e.c
asma
• idak pernah 5S
sebelumnya
• sma dialami sejak
pasien bayi
• 'ipertensi (+)
• $5 (+)
• 'iperk!lester!lemia (+)
• 'iperurisemia (+)
• =atarak (+)
• i-ayat !edem tungkai
sejak 3th yll
RPK:
• =akek asma br!nkial
• utra pasien mengalami
asma br!nkial
RSos:
Ny.S/♀/44 thn.
# $5 (+)
# isus
N:$$5
4.0 N:$$5 dengan
=atarak diabetikum
4.1 N:$$5 dg
retin!pati
diabetikum
# *$ C
*$1
# 2undusk!pi
# *'S dan k!mbinasi 1 !bat
(5et"!rmin dan *linid)
# =!nsultasi spesialis penyakit
dalam dan spesialis mata.
dan e"e
!bat).
• 5enjel
k!mpl
kemun
terjadi
segera
• 5enjel
-aktu
kapan
reealu
• 5enjel
pentin
melaku
penceg
mengin
• Ddukas
sehat t
diit $5
'ipert
• Ddukas
penceg
k!mpl
'.
7/23/2019 POMR Tya interna.doc
http://slidepdf.com/reader/full/pomr-tya-internadoc 3/3
• Suami dan anaknya
mer!k!k
PEMERIKSAAN ISIK!
K"! Sesak
KES! 75
#CS! 4;E$S! $< 109/009 mm'g
< 3E /menit
a< 3A,4F7
N < E9 /menit
%ead to toe!
K/L:dbn
isus naturalis 0/E9
Thorax<
Inspeksi < napas cepat,
dinding dada simetris. Palpasi <
Stem "remitus detra
meningkat
erkusi < th!ra detra
redup
uskultasi <
%hee&ing (#/+)
!nchi (+/#)
Abdomen< #
Ekstremitas: akral hangat,
!edem kedua tungkai.