Upload
ildzamar-haifa-wardhani
View
173
Download
27
Embed Size (px)
Citation preview
PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
(POMR)
Irsan Hasan
Departemen Ilmu Penyakit DalamFKUI/RSCM
FUNGSI CATATAN MEDIS
1. Menyampaikan keterangan kepada orang lain yg memerlukan
- Misal : sejawat, konsulen
2. Melengkapi dokumen- Misal : tim medik, hukum
FUNGSI CATATAN MEDIS
3. Sumber data penelitian- Misal : penelitian retrospektif
4. Menunjang proses pendidikan- Misal : melatih cara berpikir
penilaian aktifitas peserta didik
Bentuk Rekam Medis
• Catatan medis tradisional
• Problem oriented medical record (POMR)
Perbandingan
Tradisional
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan penunjang
POMR
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan penunjang
PerbandinganTradisional
• Ringkasan
• Diagnosis kerja
• Diagnosis banding
• Penatalaksanaan– Pemeriksaan
– Terapi
• Kesimpulan
POMR• Ringkasan• Daftar masalah• Pengkajian• Rencana
– Diagnosis– Terapi– Edukasi
• Kesimpulan
Medicine is like a woman who changes
with the fashionsAugust Bier (1861-1949)
POMR
Salah satu kekhususan POMR:
Penonjolan masalah - masalah yg didapati (dirasakan pasien dan ditemukan dokter) sehingga tiap masalah yang ada dengan mudah dapat dinilai
FORMAT POMR
Penulis catatan medik harus mampu mengemukakan mana masalah utama
dan mana masalah yang tidak penting
Data yang dicatat harus disaring, sehingga dapat disusun catatan medik yang relatif singkat tetapi lengkap
FORMAT POMR
Data yang dituliskan harus relevan
dengan masalah penderita
Orang lain yang membaca catatan medik tersebut harus bisa dengan mudah mengikuti jalan pikiran penulis dan memahami kesimpulan yg dibuat.
POMR
KERANGKA POMR
1. Data dasarAnamnesisPemeriksaan fisikPemeriksaan penunjang
2. RingkasanMenggambarkan keadaan khas pasien,
berisi data positip maupun negatip yang
mendukung ke arah diagnosis
KERANGKA POMR
3. Daftar masalahBerupa diagnosis, sindrom, gejala, kondisi psikososialDisusun menurut prioritas dan
kaitannya4.Pengkajian tiap masalah5.Rencana penyelesaian masalah :
Diagnosis, pengelolaan, penyuluhan
6. KesimpulanBerisi masalah atau dugaan
diagnosis
FOLLOW UP
Tindak lanjut (Follow up)
- S: Subjektif ( data )
- O: Objektif ( data )
- A: Assessment ( penilaian )
- P: Plan ( rencana )
DAFTAR MASALAH
Masalah adalah yg dirasakan penderita maupun yang
ditemukan dokter, yg memerlukan penatalaksanaan
Urutan nomor masalah disusun menurut prioritas (yang
perlu segera diatasi).
Misalnya :
“ Penderita demam tifoid dengan hematokezia dan hipokalemia “Maka urutan masalah adalah :
• Hematokezia• Hipokalemia• Demam tifoid
PENILAIAN TIAP MASALAHDituliskan analisis tiap masalah
Dituliskan jalan pikiran kita pada :
Diagnosis yang paling mungkin berdasarkan fakta yang ada dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan laboratorium
Diagnosis banding bila diagnosis pasti belum dapat ditegakkan
Patofisiologi
PERENCANAAN
Diagnosis (lab, rontgen, konsul, dll )PengobatanEdukasi
Pertimbangan cost effectiveness
KESIMPULAN
Sebagai akhir dari penilaian dan rencana sebaiknya ditutup dengan kesan umum ( overall impression )
Penulisan mirip ringkasan hanya ditambah dengan kemungkinan masalah utama
CATATAN LANJUTAN
Catatan lanjutan berisi:
• Setiap perubahan pada penderita baik mengenai keluhan maupun gejala • Data baru yang penting secara singkat• Kesimpulan dari hasil pemeriksaan penunjang yang baru diterima• Catatan kemajuan• Rencana pemeriksaan atau pengobatan
Penulisan catatan lanjutan yang baik, akan mengungkapkan kepada
yang membaca, dalam waktu singkat, mengenai :
1. Apakah ada keterangan diagnostik baru ?
2. Apakah penderita menjadi lebih baik atau buruk ?
3. Apakah obat bekerja dengan baik ?
4. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan sesuai rencana ?
CATATAN LANJUTAN ( SOAP )FORMAT :
1. Data subjektif: (S)Bagaimana perasaan penderita terhadap keluhannya sekarang
2. Data objektif: (O)Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium
CATATAN LANJUTAN ( SOAP )FORMAT :
3. Penilaian: (A)Bagaimana pendapat pemeriksa mengenai data tersebut dan bagaimana hubungannya dengan kasus
4. Rencana: (P)Diagnostik PengobatanPenyuluhan
TINDAK LANJUT
1.MASALAH LEPTOSPIROSIS
S : Badan makin kuning
O : Sklera ikterik, badan ikterik, bil.Total 20→27.3 mg%
A : Dugaan masih tetap leptospirosis
P : - pengobatan: - tirah baring - Diet lunak rendah protein 40 g - Penisilin procain 2 x 1.2 juta unit
- Penyuluhan : menerangkan kepada penderita &
keluarga tentang perkembangan
keadaan penyakitnya yang memburuk
kuning memberat
Contoh Kasus (1)
• Keluhan utama : – Muntah hitam sejak 2 jam sebelum masuk RS
• RPS :– Pasien dibawa ke IGD RSCM karena muntah
darah berwarna hitam sekitar dua gelas– Pasien sejak setahun yang lalu dinyatakan
menderita sirosis hati . Kontrol ke poli Penyakit Dalam RSCM tidak teratur.
– Sebulan terakhir makin cepat capek
• Pemeriksaan fisik– Tampak sakit sedang, compos mentis– Tek darah 110/80 mmHg, nadi 92x/menit,
suhu 38,3 C– Sklera ikterik, konjungtiva pucat– Jantung dan paru-paru normal– Abdomen : membuncit, nyeri tekan, bising
usus normal– Ekstremitas : eritema palmaris (+)
DAFTAR MASALAH ?
DAFTAR MASALAH ?
1. Hematemesis
2. Asites
DAFTAR MASALAH ?
1. Hematemesis
2. Asites / Spontaneous bacterial peritonitis
3. Sirosis hati
Contoh Kasus (2)
• Keluhan utama : – Muntah hitam sejak 2 jam sebelum masuk RS
• RPS :– Pasien dibawa ke IGD RSCM karena muntah
darah berwarna hitam sekitar dua gelas– Pasien selama ini hampir tidak pernah berobat ke
dokter. Tetapi dua bulan terakhir sering minum jamu pegal linu
DAFTAR MASALAH ?
DAFTAR MASALAH ?
1. Hematemesis
Pengkajian : Masalah hematemesis didasari muntah berwarna hitam. Kemungkinan hematemesis akibat gastritis erosiva, mengingat pasien sering minum jamu penghilang nyeri. Diagnosis banding penyebab hematemesis adalah perdarahan varises karena darah yang keluar cukup banyak.
DATA DASAR
Tn. EM, laki-laki, 53 thn, bertempat tinggal di Jakarta, masuk sejak 5-2-1989. Dengan keluhan utama badan kuning sejak satu hari sebelum masuk RS.
Sejak 1 minggu sebelum masuk RS, terasa nyeri/ngilu pada otot lengan dan tungkai, disertai demam tinggi yg timbul mendadak dan terus-menerus. Penderita juga merasa sakit kepala terutama di bagian depan kepala, mata menjadi merah dan jika ada sinar penderita merasa silau. Disamping itu juga ada keluhan mual dan muntah yg berwarna kuning dan berisi makanan.
Contoh Kasus (3)
DATA DASAR(2)
Lima hari sebelum masuk rs, buang air kecil sedikit, kira2 dua gelas dalam 24 jam, berwarna kuning. Sejak 4 hari sebelum masuk RS, penderita tidak dapat buang air kecil.
Sejak satu hari sebelum masuk RS badan penderita berwarna kuning dan mata juga berwarna kuning.
Pekerjaan penderita sbg pengemudi angkutan zat kimia. Di rumah penderita banyak tikus dan penderita mempunyai kebiasaan tidur di lantai, serta ia sering membersihkan sampah dan selokan di rumahnya. Riwayat pernah menderita sakit kuning, sakit ginjal dan sakit tipes sebelumnya, disangkal.
DATA DASAR(3)
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran kompos mentis, keadaan gizi sedang,suhu 38,5oc. Sklera ikterik, jantung dan paru tak ada kelainan, hati teraba 2 jari di bawah lengkung iga, tumpul, kenyal, rata dan tak ada nyeri tekan. Limpa tak teraba, asites tidak ada, bising usus normal, pada anggota gerak ada nyeri tekan, terutama otot betis pada paha.
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan : Hb 9.7 g%, lekosit 10.800/mm3, Ureum 282 mg%, kreatinin 10.6%. Gambaran Elektrokardiogram tampak gambaran dgn frekuensi 120/menit.
CONTOH POMRRINGKASAN
Seorang laki-laki. 53 thn, sakit berat, dengan demam kontinyu, kuning, mata merah, silau dan tidak dapat kencing, anemia ( HB : 9.7 g% ), hati membesar, lekosit 10.800/mm3, kreatinin 10.6 mg%.
MASALAH
1. LEPTOSPIROSIS2. GAGAL GINJAL AKUT
PENGKAJIAN ( ASSESSMENT )
1. LEPTOSPIROSIS
Dipikirkan leptospirosis karena adanya sesak napas/tanda hepatomegali, anemia ringan,lekositosis dan peninggian ureum kreatinin.
Kemungkinan kontak dgn tikus cukup kuat melihat banyak tikus di rumah penderita serta sering membersihkan got, pemikiran ke arah leptospirosis ikterik hemorhagika lebih diperkuat, walaupun demikian dipikirkan kemungkinan lain (diagnosis diferensial) seperti hepatitis virus fulminan belum dapat disingkirkan, dimana ditemukan gagal hati, demam dan kuning.
PERENCANAAN :
DIAGNOSTIK : - Pemeriksaan serologi leptospira
- SGOT, SGPT, bilirubin
- HBsAg, IgM anti-HBc, IgM anti-HAV
PENGOBATAN : - Tirah baring
- Makanan lunak/saring
- Infus Dextrose 5% 500 cc / 8 jam
- Penisilin procain 2 x 1,2 juta unit
PENYULUHAN : - Mengenai perlunya diet dan tirah baring
- Mengenai penularan
2. GAGAL GINJAL AKUT
Terdapat oliguria, mual, anemia, peninggian ureum dan
kreatinin. Kemungkinan gagal ginjal akut karena leptospirosis dengan banding GGA akibat faktor pre renal (dehidrasi)
PERENCANAAN :
DIAGNOSTIK : - Na,K,Cl SERUM ; Na,K,Cl urin
- Kreatinin
- Ukur produksi urin/jam, evaluasi dalam 6 jam.
PENGOBATAN : - Keseimbangan cairan
- Diuretik kalau ternyata produksi urin
< 50 cc/ 24 jam.
- Diit rendah protein
PENYULUHAN : - Perlunya pengukuran urin
- Perlunya keseimbangan cairan
TINDAK LANJUT(1)
2. MASALAH GAGAL GINJAL AKUT
S : Kencing berkurangO : - Lidah kering, turgor menurun, rr 3.X/menit, kuusmaul. - Diuresis 25 cc/24 jam.
- Ureum 292 mg%, natrium 132 meq/l- Kreatinin 20.6 mg%, kalium 4.2 meq/L
A : - Faal ginjal makin menurun
- Kemungkinan terjadi asidosis metabolik
P : - pemeriksaan: - Keseimbangan cairan & elektrolit untuk
mengatasi faal ginjal
- Pemeriksaan segera astrup untuk
mendiagnosis asidosis metabolik
TINDAK LANJUT(2)
-PENGOBATAN : - Infus nacl 0.9% 6 jam/kolf untuk mengatasi
dehidrasi
- Furosemid 2 ampul i.V untuk mengatasi
fase anuria
-PENYULUHAN : - Menjelaskan kepada keluarga penderita
tentang perkembangan keadaan penyakit
penderita yg makin memburuk pada saat
ini
HARI KETIGA PERAWATAN
MASALAH : Kesadaran menurunS : mengigau, tak sadarkan diriO : kesadaran somnolentA : kesadaran menurun karena ensefalopati metabolikP : - Pemeriksaan :
konsul dari bagian neurologi ( tidak ada kelainan di bidang neurologi )
- Pengobatan : tirah baring
- Penyuluhan :menjelaskan kepada keluarga penderita tentang keadaan penyakitnya