Pooperační péče o pacienty po

endovaskulárních výkonech na mozkových

cévách

J.Habalová¹, A.Krajina², J.Náhlovský¹, M.Kanta¹, J.Schreiberová³

¹Neurochirurgická klinika FN Hradec Králové, ²Radiodiagnostická klinika FN

Hradec Králové, ³Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče, FN Hradec

Králové 

Endovaskulární výkon v NCH

• Náročnost na materiál, instrumentální vybavení, zobrazovací techniku, zkušenosti

• Centralizace do míst s nepřetržitou dostupností intervenčního radiologa a fungujícího interdisciplinárního týmu.

• Dostatek pacientů - 100/rok

• Diagnostická AG (mozková, spinální)• Koiling aneurysmatu• 1. plánovaný• 2. recentně krvácející aneurysma (vyšší věk-50let, s interním rizikem, H-H III-IV,

vertebrobazilární povodí, hrozící nebo přítomné vasospasmy apod.)• AVM, DAVM, PKKP• Karotické stenty• Apod.

Endovaskulárnívýkony

 2000

 2001

 2002

 2003

 2004

 2005

 2006

 2007

aneurysma 17 21 23 36 39 40 49 51

AVM, DAVM,PKKP

24 22 27 15 45 20 14 19

Tumory 12 6 10 5     3 3

Extrakraniální cévy         42 53 53 60

Intrakraniální cévy         5 7 6 8

Spinální AG 5 6 9 7     0 7

Celkem 59 55 71 66 131 120 125 149 

Endovaskulární tým- interdisciplinární

• neurochirurg, intervenční radiolog, neurolog, anesteziolog-intenzivista a případně také specialista v radiochirurgii

• Minim. 24 hod sledování pacienta po výkonu na specializované JIP (obecné, NCH, neurologické)

• Moderní medicína stále častěji pracuje s tlumeným pacientem (analgosedace)

• obtížné neurologické sledování farmakologicky ovlivněných a bezvědomých pacientů

• Optimální titrace parametrů (volémie, vnitřní prostředí, ventilace, tělesná teplota)

• Včasný záchyt změn ve stavu = včasná terapie

Multimodální monitorování

• standardní monitorování vitálních funkcí (TK, P, EKG, Df, TT, SPO2)

• pacienti v relativně dobrém stavu (H-H I-II) jsou sledováni pravidelným neurologickým vyšetřením (GCS, nález na zornicích, lateralizace)

• TCD intervalově (1-2x denně), a při symptomech • CT vyšetření ihned při akutním zhoršení – krvácení,

ischémie (dokonaná), hydrocefalus• perfuzní CT, (Xe CT), SPECT poskytnou důležitou

informaci o poruše perfúze už v počáteční fázi • AG mozkových cév ( při rychle se rozvíjejícím

neurologickém deficitu je zlatým standardem)

• regionální cerebrální oxymetrie (near infrared spektroscopy - INVOS)

Časné komplikace

• intrakraniální krvácení• ischémie mozková tromboembolie, symptomatická jen cca z 8% (Henkes 2004)• krvácení z třísla • alergické reakce• (bolesti hlavy, nausea, • zvracení apod.)

Zajišťovací postupy v prevenci komplikací

• Analgezie, zklidnění –minim.pohyb na lůžku (hlavou, DKK)

• Kontinuální heparinizace s intervalovými kontrolami koagulačního stavu

• Duální antiagregace• Řízená hypotenze (po embolizaci AVM)• Řízená hypertenze (součást léčby vasospasmů

po SAK) • Kontrolní zobrazovací vyšetření plánovaně i

diagnosticky (RTG, MR-AG)

Koincidentální aneurysma

(žena, 42 let)

Intrakraniální krvácení • U piálního AV zkratu 1-4% (Iwama 2003)• Častěji u zkratu po nedávné hemorhagii• Rovnováha v obl.nidu (přítok-odtok),

městnání v žilním odtoku (následkem průniku lepidla)

Prevence vzniku krvácení• Řízená hypotenze během

endovaskulárního výkonu• Řízená hypotenze v časné pooperační

péči• Navazující operační zákrok

Řízená hypotenze

• Snížení SAP o 15-30%• Vasoaktivní látky iv. : urapidil,

isosorbitdinitrát, nimodipin, enalaprilát, klonidin

• Bezpečnost pro mozkovou perfuzi?

INVOS In Vivo Optical Spectroscopy

• regionální saturace mozkové tkáně O2 (rSO2) ve smíšené (převážně venózní krvi) transkutánně oboustranně v oblasti F-P (cca rozhraní mezi povodím přední a střední mozkové arterie)

• infračervené paprsky (730 a 810 nm) přes kůži nad čelem do hloubky asi 4 cm, v mozkovém parenchymu se částečně odráží

• fotodioda měří intenzitu odraženého světla• Měřením kvantity odražených fotonů jako funkce

vlnové délky lze odvodit spektrální absorbci v mozkovém parenchymu a stanovit jeho průměrnou oxygenaci (hladiny oxyHb a deoxyHb)

INVOS In Vivo Optical Spectroscopy• Normální hodnoty rSO2 (jde převážně o

smíšenou a venózní krev) jsou 55 – 75% ve většině populace

• Každá změna mimo tyto meze může znamenat hrozbu ischémie pro sledovanou tkáň (hypoperfuze, hyperémie)

INVOS monitorování

Terapeutické intervence při poklesu rSO2

Zvýšení dodávky:úprava polohy hlavy (žilní odtok)zvýšení systémového tlaku (vasopresorika ) tím i

perfuzního mozkového tlaku)Zvýšení srdečního výdeje (inotropie)Úprava kapnie-zvýšení CO2 (korekcí ventilačních

parametrů)Snížení nitrolebního tlakuzvýšení hladiny Hb, event. přenašečů O2 Snížení spotřeby 02:Snížení nároků mozkové tkáně na O2 (sedace

pacienta, neuroprotekce, hypotermie)

možné využití regionální cerebrální oxymetrie

• perioperačně při náročných všeobecně chirurgických výkonech v celkové anestezii (předpokládaná hypotenze, krevní ztráty, stará populace apod.)

• perioperačně u kardiochirurgických výkonů se zástavou cirkulace v hluboké hypotermii

(The relationship between rSO2 and cognitive declines after cardiac surgery; Yao FSF,Anestesiol. 91:A73, 1999)

• dlouhodobé sledování pacientů ohrožených pozdním ischemickým deficitem po SAK

využití regionální cerebrální oxymetrie

• perioperačně u desobliterace karotid • jako alternativa jiných způsobů

monitorování - dobře koreluje s EEG predikcí cerebrální ischémie a potřebou shuntování

(Cerebral oximetry versus EEG in carotid endarterectomy; Davidovitch et al., Ann. Vasc Surg 1999),

• odhalení hyperperfuzního sy, EEG nezachytí jemné fční deficity, při hypotermii je EEG ploché apod.

Dosavadní výsledky

• NIRS sledovaní pacienti v období• (XI/07-II/08) 4

• Dosud bez závažné časné komplikace• U žádného pacienta nedošlo k

trvalému zhoršení neurolog.nálezu • Terapeutický zásah při hrozící vs.

trombóze 2x (podán Integrilin)

Hodnocení regionální cerebrální oxymetrie

• neinvazivní, bezpečná pro pacienta a snadno aplikovatelná školeným personálem

• poskytuje okamžitou a reálnou informaci i grafické trendy v kontinuálním sledování, s okamžitou zpětnou vazbou

• vysoká sezitivita• jednoduchá a rychlá interpretace výsledků a

hodnocení změn (není nutný čas k další analýze) • nevystavuje pacienty a personál radiační zátěži a

neohrožuje nemocné vznikem komplikací • lze kombinovat s dalšími monitorovacími metodami

a grafickým vyšetřením• výpovědní hodnota je o omezeném regionu

Závěr

• Bezpečnost pacientů• Komfort pacientů• Klidný spánek lékaře

Děkuji za pozornost