1

MIKROCHIRURGIE A SOUČASNÉ TRENDY V LÉČBĚ MOZKOVÝCH AVM.

Vaverka M, Macháč J, Köcher M,Kalita O,Krahulík D

FN OLOMOUC

Ostrava 2008

2

AVM – získaná nebo vrozená ?

- je angioarchitektonický a hemodynamický komplex

se specifickými neurovaskulárními vztahy:

1. Dynamická

2. Variabilní

3. Nepředvídatelná

Spetzler RF,J.Neurosurg,1986

3

AVM výchozí předpoklady 90.léta :

• 2 –4 % roční kumulativní riziko krvácení -

„life expectancy“ ( Spetzler )

• 6 – 15 % riziko rebleedingu

• 0,02 – 0,11 % incidence výskytu AVM

• 10 % mortality, 50% permanentní deficit

po krvácení

4

Požadavky na léčbu AVM – 90. léta :

• Léčba může být započata, jen když je předpoklad 100% vyloučení AVM z oběhu bez přídatného neurologického deficitu

• Kombinace léčebných možností (Mikrochirurgie + Embolizace + Radiochirurgie ) nesmí převýšit riziko přirozeného vývoje AVM

• Parciální léčba AVM je nebezpečná a kontroverzní

5

Vlastní soubor (od roku 1998 ) 51 pacientů s AVM , 21 I.II. st, ostatní III. a

vyšší 33 pacientů operováno plánovaně , průměrný

počet embolizací 2 x , ostatní akutně pro intracerebrální hematom, 10 x zjištěna AVM peroperačně

3 děti (2x8,1x15 r) ,více než 70 roků 3 x (jednou plánovaný výkon)

Žádné úmrtí, při plánovaném výkonu bez přídatného trvalého neurologického deficitu

6

CASE 1: AVM Gr. IV-V, epilepsie ,bolesti hlavy , bez krvácení

7

CASE 1: AVM po první embolizaci histoacrylem s plánem E-No2 , nemocný se ztratil z kontroly :

8

CASE 1: AVM za 2 roky: Klinický stav

nezměněn,důvodem

k další terapii je vyčerpání sociálních dávek…

Angiografie ukazuje „novou“ AVM

Nidus difusní, vyvinula se durální píštěl

9

CASE 1 : po E -No2 úspěšná radikální exstirpace, kontrola záchvatů :

10

CASE 2: AVM Gr. IV.,krvácení, poruchy zorného pole. E –No1 katetrem při primární DSA:

11

CASE 2: E-No2 zadní cirkulace, týden později

12

CASE 2 : E- No3 , po 3 týdnech

13

CASE 2: E-No4, další měsíc později:

14

CASE 2 :MR na začátku a po embolizacích:

15

CASE 2: CT v den operace Nekomplikovaný výkon Minimální krevení ztráta Zkrácení operačního

času Bez přídatného

visuálního deficitu Hladké zhojení Angiografie bez

residuální AVM

16

AVM + aneurysma ( 15%) –doporučená strategie při kombinované léčbě :

Priorita léčby zdroje krvácení Vyřazení aneurysmatu před

definitivní léčbou AVM (endovaskulární)

Přísná kontrola krevního tlaku a bilance tekutin při procedurách je kritická pro prevenci krvácení

z obou lésí

P 2 aneurysma

17

CASE 3: AVM Gr.III + 7 aneurysmat,manifestace SAH, H.H. V, Fisher I :

Zdroj krvácení neznámý Endovaskulární výkonpřerušen pro těžkévasospasmy s klinickou odezvou

1.op: clipping 4 ACA aneurysmat z malé F. parasagitální kraniotomie

2.op : clipping posledního an. ACApřed AVM+ AVM exstirpace z další POkraniotomie

3.op : clipping AcomA+ ACM sin. aneurysmatu pterionální kraniotomie ( AcomA zdrojem…)

18

Case 4 :AVM Gr.III –komplikace kombinované léčby : Klinická manifestace

intraventrikulární krvácení , EVD

19

Case 4 : komplikace kombinované léčby

NCA v nidu na CT Mesencephalická lése na MR Ztráta vědomí po embolizaci Plná úprava před definitivní chirurgickou

exstirpací AVM

20

Case 4: komplikace - chronický hydrocefalus a chronický subdurální hematom :

VP drén Drenáž HSD Outcome - excellent

21

CASE 5 - AVM Gr.IV, intraventrikulární krvácení, dceřiný nidus v laterální komoře :

22

CASE 5 : pouze E - No1 :

Preemb. Postemb.

Preemb. Postemb.

23

CASE 5: trapovaný temporální roh komory :

Pooperační angiografie -radikalita potvrzena

CT 1. post.op. den

4 týdny po operaci rozvoj hemiparesy, - CT kontrolaPlná úprava po VP drenáži temporálníhorohu komory

24

Počáteční stav

Po excisi AVM

Case 6 :AVM Gr.III, manifestace poruchou zorného pole, dítě 8 roků Pouze mikrochirurgie , O :excellent Výrazná hyperemie kortikálních cév po exstirpaci AVM.Nebezpečí rozvoje NPPB(Normal perfussion pressure breakthrough)Přísná pooperační kontrola TK (100 mmHg):

25

Koagulace AVM: feedery –nidus -drenáž: Adekvátní koagulace - „mokrý“ režim Peroperační kontrola TK (80-90 mm Hg )

Koagulace „red worms“:

dočasné mini a mikro klipy

“dirty coagulation“

fibrinové lepidlo

komprese krvácející AVM

26

Parciální léčba AVM :

Miyamoto serie 46 (2002) parciálně léčených high grade AVM – 26 znovu krvácelo,

23 ,3% s velkým deficitem

9,3% mortalita !! Nidus se rozšířil a byl difusnější Score přirozeného průběhu výrazně

příznivější Hemodynamické změny zvýšily riziko

krvácení

27

Současné podmínky pro parciální léčbu : Slabé místo AVM – cíl léčby

(intranidální aneurysma, intranidální high flow AV fistula, intraventrikulární část AVM, durální feeder, venosní stenosa )

Parciální embolizace nesníží riziko krvácení (3-7%)

Obliterace více než 1/3 nidu AVM ale již efektivně redukuje incidenci krvácení

28

Embolické materiály v současnosti:

NBCA ( N-butyl-cyanoacrylate) + Lipiodol 18-100% koncentrace - častý

PVA (polyvinylalcohol microparticles) - výjimečně doplňkově

Coils Neadhesivní - ONYX

29

Onyx - Moret J, Paříž : 66% úplných obliterací AVM !

30

Autorovy zkušenosti s kombinovanou léčbou ( E+M):

• Embolizace histoacrylem má přijatelné riziko komplikací (2-9%), první zkušenosti s Onyxem

• „little by little“- stagingový postup se osvědčil, interval mezi procedurami 2-4 týdny

• Časná ranní embolizace s navazujícím výkonem ,končícím v nočních hodinách je minulostí

• Mikrochirurgie po předoperační embolizaci je snadná,počet chirurgických komplikací se významně redukuje

31

Embolizovaný feeder -histoacryl :

32

Současná strategie léčby AVM :

Krvácející – hematom bez mass efektu

DSA a embolizace

4-8 týdnů po krvácení mikrochirurgie nebo radiochirurgie

Nekrvácející - endovaskulární léčba + kombinace mikrochirurgie nebo radiochirurgie

33

Indikace pro primární léčbuGamanožem (Radiochirurgii ):

Obligátní– AVM menší 5 ml objemu v elokventní oblasti

AVM menší 5 ml u chirurgicky vysoce rizikového pacienta

Fakultativní- AVM nad 10 ml v elokventní lokalizaci nekrvácející AVM menší než 5 ml ve všech lokalizacích

náhodně šťastně objevená AVM menší 5 ml Regis J, Marseille

34

Malá přístupná AVM ( I.a II.) -mikrochirurgie je stále metodou první volby !

• Kombinovaná léčba III.-IV. stupně s postupnou

předoperační embolizací + mikrochirurgická

exstirpace nabízí radikální řešení s příznivým

indexem M/M

• Léčba rozsáhlých AVM je dosud obtížná a

kontroverzní

35

ZÁVĚR:

Mikrochirurgie má stále významné postavení v

léčbě mozkových AVM , ideálem je

„tailored therapy “- individuální léčba pacienta

s využitím multimodální ( M- E- R) strategie

Budoucnost – humorální či medikamentosní

kontrola AVM ?