Embed Size (px)
Citation preview
Pelvik Prolapsusda Pelvik Prolapsusda Konvansiyonel TedaviKonvansiyonel Tedavi
Prof.Dr.Aydan Asyalı BiriProf.Dr.Aydan Asyalı Biri
Pelvik organ prolapsusu (POP)Pelvik organ prolapsusu (POP)
POP multipar kadınların % 50’dePOP multipar kadınların % 50’de
POP kadının günlük aktivitelerini POP kadının günlük aktivitelerini
kısıtlayan, yaşam kalitesini kısıtlayan, yaşam kalitesini
bozan önemli bir halk sağlığı bozan önemli bir halk sağlığı
sorunudursorunudur
Morbidite ve mortalite nedenidir Morbidite ve mortalite nedenidir
Yaşlanan nüfus (Yaşlanan nüfus ( 80’li y. %10) 80’li y. %10)
ile sıklığı artmaktadırile sıklığı artmaktadır
POP - sıklıkPOP - sıklık
Erişkin kadınların çoğunda farklı Erişkin kadınların çoğunda farklı
seviyelerde uterovajinal destek seviyelerde uterovajinal destek
kaybı gözlenebilirkaybı gözlenebilir
Hangi noktadaki destek kaybının Hangi noktadaki destek kaybının
normalin bir varyasyonu veya normalin bir varyasyonu veya
patolojik olduğuna dair bir patolojik olduğuna dair bir
konsensus yokturkonsensus yoktur
Himenin dışına uzanan Himenin dışına uzanan
prolapsusların patolojik olduğu ortak prolapsusların patolojik olduğu ortak
görüştürgörüştür
Rutin jinekoloji polikliniğine Rutin jinekoloji polikliniğine
başvurularında vajinal-başvurularında vajinal-
uterin destek bozulmalarına uterin destek bozulmalarına
% 43-76 oranında rastlanır% 43-76 oranında rastlanır
Olguların % 3-6 sında Olguların % 3-6 sında
prolapsus himenin prolapsus himenin
altındadıraltındadır
POP - sıklıkPOP - sıklık
POP/SÜİ olan kadınların % 10’u cerrahi ile tedavi POP/SÜİ olan kadınların % 10’u cerrahi ile tedavi
edilir edilir
80 yaşına kadar her 1/9 kadın POP/SÜİ bağlı 80 yaşına kadar her 1/9 kadın POP/SÜİ bağlı
cerrahi tedavi cerrahi tedavi
Girişimlerin % 58’i 60 yaşından genç kadınlara Girişimlerin % 58’i 60 yaşından genç kadınlara
yapılıryapılır
İlk 5 yıl içinde % 13 ve yaşam boyu % 29 olgu İlk 5 yıl içinde % 13 ve yaşam boyu % 29 olgu
ikinci kez cerrahi oluyorikinci kez cerrahi oluyorSharon M. Jakus, Obs. and gynecol. Survey,2008
POP POP
Neden konvansiyonel cerrahiyi Neden konvansiyonel cerrahiyi konuşuyoruz?konuşuyoruz?
Konvansiyonel cerrahinin sorunları var Konvansiyonel cerrahinin sorunları var
1-Konvansiyonel cerrahilerin çoğunda pelvik taban 1-Konvansiyonel cerrahilerin çoğunda pelvik taban
desteğinden sorumlu olan ve zaten hasarlı olan dokunun desteğinden sorumlu olan ve zaten hasarlı olan dokunun
onarım için tekrar kullanılması!!!! onarım için tekrar kullanılması!!!!
Cerrahiyi zorlaştırır ve başarıyı azaltırCerrahiyi zorlaştırır ve başarıyı azaltır
Yeniden cerrahi tedavi gerektiren nüks oranları yüksekYeniden cerrahi tedavi gerektiren nüks oranları yüksek
2-Yanı sıra pelvik organların anatomik destekleri ve 2-Yanı sıra pelvik organların anatomik destekleri ve
birbirleri ile ilişkilerinin daha iyi anlaşılması cerrahi birbirleri ile ilişkilerinin daha iyi anlaşılması cerrahi
tekniklerde hızlı değişimi de beraberinde getiriyortekniklerde hızlı değişimi de beraberinde getiriyor
Bu yüzden çok sayıda cerrahi teknik tanımlanmıştır ve Bu yüzden çok sayıda cerrahi teknik tanımlanmıştır ve
yenileri tanımlanmaya devam etmektediryenileri tanımlanmaya devam etmektedir
Neden konvansiyonel cerrahiyi Neden konvansiyonel cerrahiyi konuşuyoruz?konuşuyoruz?
POP cerrahisiPOP cerrahisi
Hangi ameliyatı yapacaktım!!
SSF
CA+CP+PVS+PO
İKL+BC+PVO+
ASK+PVO+AC+PC
SSF+VH
VH+CA+PC+PO
POP cerrahisiPOP cerrahisi
POP tüm diğer cerrahi gerektiren POP tüm diğer cerrahi gerektiren sorunlardan farklıdır!!!sorunlardan farklıdır!!!
BeyinBeyin KVCKVC GC GC ÜrologÜrolog Göz Göz
yaşyaş obesite
obesite
doğum
doğum
kollajen
kollajen
POP cerrahisiPOP cerrahisi
ZordurZordur Pelvik tabanın karışık Pelvik tabanın karışık
anatomik yapılarını anatomik yapılarını anlamak gerekiranlamak gerekir
Patofizyolojide rol alan Patofizyolojide rol alan faktörlere bağlı olarakfaktörlere bağlı olarak
Kopan, ayrılan, yırtılan, Kopan, ayrılan, yırtılan, zayıflayan fasya, kas ve zayıflayan fasya, kas ve ligamanların tanınmaları ligamanların tanınmaları zordurzordur
Prolasus tanımları organa özgü yada bölgesel Prolasus tanımları organa özgü yada bölgesel yapılmaktayapılmakta
Fakat tüm pelvik organlar birbirleri ile ilişkili çok Fakat tüm pelvik organlar birbirleri ile ilişkili çok sayıda bağ-fasya tarafından bir denge içinde sayıda bağ-fasya tarafından bir denge içinde desteklenmekte desteklenmekte
Gerçekte izole bir prolapsusdan söz etmek zordur Gerçekte izole bir prolapsusdan söz etmek zordur ve pelvik tabanın tümünde etkilenme vardırve pelvik tabanın tümünde etkilenme vardır
Bu hassas ilişkilerinde dolayı bir tarafı düzeltirken, Bu hassas ilişkilerinde dolayı bir tarafı düzeltirken, diger tarafta sorunlar çıkar (SSF sonrasında sistosel diger tarafta sorunlar çıkar (SSF sonrasında sistosel artar,AKP sonrasında sitosel artar)artar,AKP sonrasında sitosel artar)
Aşırı düzeltme! yeterince düzeltmeme!Aşırı düzeltme! yeterince düzeltmeme!
POP cerrahisiPOP cerrahisi
Tedbiren ek cerrahi işlemler!!!Tedbiren ek cerrahi işlemler!!! İdrar kaçırmıyor ama ya kaçırırsa?occult İdrar kaçırmıyor ama ya kaçırırsa?occult
SUISUI De novo UI, sistosel olursa!(ASK,SSF)De novo UI, sistosel olursa!(ASK,SSF) Enterosel gelişirse! (ASK)Enterosel gelişirse! (ASK)
POP cerrahisiPOP cerrahisi
Mesh cerrahisiMesh cerrahisi
Açık cerrahiyi kör cerrahi haline getirmiştirAçık cerrahiyi kör cerrahi haline getirmiştir
Nirengi noktalarından hareketle kısmen kör olarak Nirengi noktalarından hareketle kısmen kör olarak
oluşturulan tünellerden ilerleyerek yerleştirilen graftlar ile oluşturulan tünellerden ilerleyerek yerleştirilen graftlar ile
doku desteği ve anatomik düzelme sağlanacağı fikri ön doku desteği ve anatomik düzelme sağlanacağı fikri ön
plandadırplandadır
Ve sonunda kadının vajinasına teknoloji Ve sonunda kadının vajinasına teknoloji
girmiştir!!!! girmiştir!!!!
Hangi mesh ( dokunuşu, malzeme, kaynak)Hangi mesh ( dokunuşu, malzeme, kaynak)
Kaç santim uzun-ne kadar genişKaç santim uzun-ne kadar geniş
Kaç kollu Kaç kollu
Kime, nereye, ne zaman (nüks, primer cerrahi)Kime, nereye, ne zaman (nüks, primer cerrahi)
Sorunları (Enfeksiyon,atılma, erezyon, dispanü)Sorunları (Enfeksiyon,atılma, erezyon, dispanü)
Mesh cerrahisiMesh cerrahisi
Prolapsus cerrahisi sonuçlarıProlapsus cerrahisi sonuçlarısorunlarsorunlar
Çok sayıda cerrahi yöntem Çok sayıda cerrahi yöntem tanımlanmıştanımlanmış
Sürekli yeni yöntemler tanımlanıyorSürekli yeni yöntemler tanımlanıyor Yayınların çoğuYayınların çoğu Kontrol grubu içermeyenKontrol grubu içermeyen Tek cerrahın olgu serisiTek cerrahın olgu serisi Az sayıda olguAz sayıda olgu Standart bir teknik yokStandart bir teknik yok Bir yöntem diğeri ile birleştirilmişBir yöntem diğeri ile birleştirilmiş Yetersiz izlem süresiYetersiz izlem süresi Değerlendiren kişinin kör olmamasıDeğerlendiren kişinin kör olmaması
POP - tanımPOP - tanım
MesaneMesane UterusUterus Barsakların Barsakların
Vajinaya Vajinaya
fıtıklaşmasıdırfıtıklaşmasıdır
POP - tanımPOP - tanım SistoselSistosel,, vajina ön duvar prolapsusu vajina ön duvar prolapsusu
mesane inişi ile beraberdir mesane inişi ile beraberdir Uterus/kuf prolapsusuUterus/kuf prolapsusu uterusun uterusun
yada histerektomi sonrası vajinal yada histerektomi sonrası vajinal
apeksin inişi apeksin inişi EnteroselEnterosel (ince barsaklar) (ince barsaklar) SigmoidoselSigmoidosel (kolon yada mesane) (kolon yada mesane)
ile beraber olabilirile beraber olabilir RektoselRektosel, vajina arka duvar , vajina arka duvar
prolapsusu rektumun inişi ile beraberprolapsusu rektumun inişi ile beraber
Çok sayıda riskin kombinasyonuÇok sayıda riskin kombinasyonu
*Vaginal doğum; parite (RR 8.4-*Vaginal doğum; parite (RR 8.4-
10.9)10.9)
*Yaş*Yaş
*Obezite(RR 3.0)*Obezite(RR 3.0)
Genetik faktörler (RR anne 3.0 ve Genetik faktörler (RR anne 3.0 ve
kızkardeş RR 2.7)kızkardeş RR 2.7) Obstetrik faktörlerObstetrik faktörler
(Gebelik, makrozomi, uzamış (Gebelik, makrozomi, uzamış
eylem, 25 yaşdan önce doğum)eylem, 25 yaşdan önce doğum)
POP-Risk faktörleriPOP-Risk faktörleri
Pelvik organların destek Pelvik organların destek yapıları yapıları
1-Kas desteği (levator 1-Kas desteği (levator ani)ani)
2-Endopelvik fasya2-Endopelvik fasya
Vezikopelvik fasyaVezikopelvik fasya
Puboservikal fasyaPuboservikal fasya Uretropelvik fasyaUretropelvik fasya Retrovajınal fasyaRetrovajınal fasya Sakrouterın ligSakrouterın lig Kardinal ligKardinal lig Pubovezikal ligPubovezikal lig Broad ligBroad lig
POP POP PatofizyolojiPatofizyoloji
POP - PatofizyolojiPOP - Patofizyoloji
Endopelvik fasya bir bağ Endopelvik fasya bir bağ
dokusu ağıdır tüm pelvik dokusu ağıdır tüm pelvik
organları sarar, birilerine, organları sarar, birilerine,
kaslara ve kemik dokulara kaslara ve kemik dokulara
bağlarbağlar
Bu bağlantılar pelvik organları Bu bağlantılar pelvik organları
yerinde tutar, doğum, yerinde tutar, doğum,
defakasyon, işeme, depolama, defakasyon, işeme, depolama,
cinsel ilişki gibi durumlardaki cinsel ilişki gibi durumlardaki
harekete izin verirharekete izin verir
Bu desteklerde bozulma/fonksiyon kaybı POP ile Bu desteklerde bozulma/fonksiyon kaybı POP ile
sonuçlanırsonuçlanır
1-Pelvis yumuşak dokularında doğrudan travma 1-Pelvis yumuşak dokularında doğrudan travma
(doğum,kr.karın içi basınç vs)(doğum,kr.karın içi basınç vs)
2-Nörolojik hasar (doğum, opreasyonlar)2-Nörolojik hasar (doğum, opreasyonlar)
3-Bağ dokusu bozuklukları (yaşlanma, kollagen 3-Bağ dokusu bozuklukları (yaşlanma, kollagen
met.boz.) met.boz.)
POP - PatofizyolojiPOP - Patofizyoloji
POP - PatofizyolojiPOP - Patofizyoloji Delancey sınıflamasındaDelancey sınıflamasında
Düzey 1; vajinanın üst ¼ kısmı (USL ve Düzey 1; vajinanın üst ¼ kısmı (USL ve
KL serviksi iskial spinaların üstünde KL serviksi iskial spinaların üstünde
tutar)tutar)
Düzey 2: vajinanın orta ½ kısmı (ATFP Düzey 2: vajinanın orta ½ kısmı (ATFP
ile lateral paravaginal destek, vajina ile lateral paravaginal destek, vajina
orta hatta ve rektumun üstünde tutar)orta hatta ve rektumun üstünde tutar)
Düzey 3: vajinanın alt ¼ kısmı Düzey 3: vajinanın alt ¼ kısmı
(Perineal cisim, perineal membrane, (Perineal cisim, perineal membrane,
derin ve yüzeyel perineal kaslar ve derin ve yüzeyel perineal kaslar ve
endopelvik fasya tarafından desteklenir)endopelvik fasya tarafından desteklenir)
Bu bağlantılar vajina alt kısmını ve anal Bu bağlantılar vajina alt kısmını ve anal
kanalı uygun pozisyonda tutarlarkanalı uygun pozisyonda tutarlar1-Gerilme2-Yırtılma 3-Kopma
POP - SemptomlarPOP - Semptomlar
Pelvik s.Pelvik s.
Üriner s.Üriner s.
Barsak s.Barsak s.
Seksüel s.Seksüel s.
Hastanın değerlendirilmesiHastanın değerlendirilmesi
Hastanın değerlendirilmesiHastanın değerlendirilmesi
ÖyküÖykü
Fizik muayene (Prolapsusun Fizik muayene (Prolapsusun
değerlendirilmesi,derecelendeğerlendirilmesi,derecelen
dirme sistemi, POPQ,)dirme sistemi, POPQ,)
Ek testlerEk testler
Ölçekler (üriner fonk, cinsel Ölçekler (üriner fonk, cinsel
fonk, barsak fonk ve yaşam fonk, barsak fonk ve yaşam
kalitesi)kalitesi)
Hastanın değerlendirilmesiHastanın değerlendirilmesi
POP - tedaviPOP - tedavi Gözlem (nurayın vakasını Gözlem (nurayın vakasını
örnek ver)örnek ver)
Semptom ve prolapsusun şiddetiSemptom ve prolapsusun şiddeti
Evre 1-2 prolapsus ?Evre 1-2 prolapsus ?
Destek tedaviler (beslenme Destek tedaviler (beslenme
alışkanlığında değişiklik, alışkanlığında değişiklik,
eksersiz, kilo verme)eksersiz, kilo verme) Cerrahi olmayan tedaviler Cerrahi olmayan tedaviler
(PKE, Pesser)(PKE, Pesser) Cerrahi tedavilerCerrahi tedaviler
POP - Cerrahi tedaviPOP - Cerrahi tedavi
İki grupta incelenebilirİki grupta incelenebilir
1-Düzeltici operasyonlar1-Düzeltici operasyonlar
*Onarıcı*Onarıcı → → hastanın endojen destek yapıları hastanın endojen destek yapıları
kullanılırkullanılır
*Destekleyici*Destekleyici → → graft tipi materyallerle destek graft tipi materyallerle destek
sağlanırsağlanır
2-2-ObliteratiObliteratiff operasyonlar operasyonlar → → vajinanın kapatılmasıvajinanın kapatılması
POP Cerrahi tedaviPOP Cerrahi tedavi
Vajinal yol(%80-90)Vajinal yol(%80-90)
Abdominal yolAbdominal yol
Açık cerrahiAçık cerrahi
Laparoskopik cerrahiLaparoskopik cerrahi
POP - cerrahi tedaviPOP - cerrahi tedavi Vajinal operasyonlarVajinal operasyonlar Antior vajinal onarımAntior vajinal onarım Vajinal histerektomiVajinal histerektomi Sakrospinöz ligaman Sakrospinöz ligaman
fiksasyonu fiksasyonu Uterosakral L. SüspansiyonuUterosakral L. Süspansiyonu McCall culdoplastyMcCall culdoplasty İliokoksijeal fiksasyonİliokoksijeal fiksasyon ManchesterManchester Le fort kolpoklesisLe fort kolpoklesis KolpektomiKolpektomi Posterior vajinal onarımPosterior vajinal onarım Perine onarımıPerine onarımı Posterior IVSPosterior IVS
Abdominal Abdominal operasyonlaroperasyonlar
Abdominal paravajinal Abdominal paravajinal onarımonarım
Abdominal Abdominal SakrokolpopeksiSakrokolpopeksi
Uterosakral ligament Uterosakral ligament süspansiyonusüspansiyonu
L/S Abdominal L/S Abdominal SakrokolpopeksiSakrokolpopeksi
L/S Uterosakral ligament L/S Uterosakral ligament süs.süs.
VAJİNAL ABDOMİNAL
Op. süresiOp. süresi KısaKısa UzunUzun
Postop konforPostop konfor İyiİyi KötüKötü
Hosp. süresiHosp. süresi KısaKısa UzunUzun
Başka defekt Başka defekt onarımıonarımı
MümkünMümkün Mümkün değilMümkün değil
Başarı Başarı İyiİyi İyiİyi
Sze EHM, Karram MM, Obstet Gynecol. 1997
POP POP Cerrahi tedaviCerrahi tedavi
Cerrahi yöntem seçiminde hastanın beklentileri dikkate Cerrahi yöntem seçiminde hastanın beklentileri dikkate
alınmalıdır (fertilite korunması, koital fonk.)alınmalıdır (fertilite korunması, koital fonk.)
Defektin büyüklüğüDefektin büyüklüğü
Eşlik eden defektler(genellikle ön-arka-apikal birarada)Eşlik eden defektler(genellikle ön-arka-apikal birarada)
Semptomların varlığı (İnkontinans vs)Semptomların varlığı (İnkontinans vs)
Geçirilmiş POP/ inkontinans cerrahisiGeçirilmiş POP/ inkontinans cerrahisi
Cerrahın tecrübesiCerrahın tecrübesi
Yöntemlerin başarısı ve riskleri Yöntemlerin başarısı ve riskleri
POP - Cerrahi tedaviPOP - Cerrahi tedavi
Rekonstrüktif Pelvik Cerrahide Rekonstrüktif Pelvik Cerrahide AmaçlarAmaçlar
Normal pelvik anatomiNormal pelvik anatomi
Normal mesane fonk.Normal mesane fonk.
Normal barsak fonk.Normal barsak fonk.
Seksüel fonk düzeltilmesiSeksüel fonk düzeltilmesi
Yeni semptom oluşturmama Yeni semptom oluşturmama
POP- anterior prolapsusPOP- anterior prolapsus
Vajina yanlarda Pubovezikoservikal Vajina yanlarda Pubovezikoservikal
fasya ile tranversfasya ile tranvers
Apeksde USL/KL ile longitudinal Apeksde USL/KL ile longitudinal
olarak desteklenirolarak desteklenir
Bu fasya ve bağların defekt veya Bu fasya ve bağların defekt veya
zayıflığa bağlı olarak vajen ön zayıflığa bağlı olarak vajen ön
duvarı prolapsusu gelişirduvarı prolapsusu gelişir
sistoselsistosel
uretroseluretrosel
SistoselSistosel
Santral defekt (orta hatta Santral defekt (orta hatta PSF hasarı,Ruga kaybı!!!)PSF hasarı,Ruga kaybı!!!)
Lateral defekt (ATFP den Lateral defekt (ATFP den PSF ayrılması,rugalar PSF ayrılması,rugalar korunur)korunur)
Transvers hasar(PSF’nın Transvers hasar(PSF’nın servikal halkadan kopması)servikal halkadan kopması)
Apikal defekt (vajen Apikal defekt (vajen tepesinin uterus veya kuf tepesinin uterus veya kuf ile prolapsusu)ile prolapsusu)
Sistosel / Cerrahi tedaviSistosel / Cerrahi tedavi
Santral defekt Santral defekt Kolporafi anteriorKolporafi anterior Puboservikal Puboservikal
fasyanın onarımıfasyanın onarımı
Sistosel / Cerrahi tedaviSistosel / Cerrahi tedavi
Lateral defektLateral defekt
Paravajinal onarım Paravajinal onarım
(TV,TA)(TV,TA)
ATFP ile puboservikal ATFP ile puboservikal
fasya anatomik ilişkisinin fasya anatomik ilişkisinin
vajinal veya abdominal vajinal veya abdominal
yolla yeniden sağlanmasıyolla yeniden sağlanması
Sistosel / Cerrahi tedaviSistosel / Cerrahi tedavi Transverse defekte bağlı Transverse defekte bağlı
(yüksek) sistosel(yüksek) sistosel
Puboservikal fasyanın Puboservikal fasyanın
servikal halkadan kopması servikal halkadan kopması
sonucu ortaya çıkarsonucu ortaya çıkar
Servikal halkadan kopan Servikal halkadan kopan
puboservikal fasyanın puboservikal fasyanın
tekrar yerine sütüre tekrar yerine sütüre
edilmesi gereklidiredilmesi gereklidir
Bu defeklerin tümü aynı Bu defeklerin tümü aynı
anda bulunabiliranda bulunabilir
Düzeltme bunu dikkate Düzeltme bunu dikkate
alarak yapılmalıdıralarak yapılmalıdır
1913 Kelly ve KA (olgu serileri % 80-100, RCT % 1913 Kelly ve KA (olgu serileri % 80-100, RCT %
40-60)40-60)
1976 Abdominal paravajinal onarım(% 75-97)1976 Abdominal paravajinal onarım(% 75-97)
1989 Raz 4 köşe-hasar onarım (%92-98)1989 Raz 4 köşe-hasar onarım (%92-98)
1994 Vajinal paravajinal onarım(%67-100)1994 Vajinal paravajinal onarım(%67-100)
1997 Transabdominal internal AO (%75-96)1997 Transabdominal internal AO (%75-96)
Mesh cerrahileriMesh cerrahileri
ANTERİOR PROLAPSUSTA CERRAHİ ANTERİOR PROLAPSUSTA CERRAHİ YÖNTEMLERYÖNTEMLER
ANTERİOR PROLAPSUSTA ANTERİOR PROLAPSUSTA CERRAHİ YÖNTEMLERCERRAHİ YÖNTEMLER
ASK+ Abdominal PVO vs ASK+ Abdominal PVO vs SSF+AKSSF+AK
ASK+APVO yapılan grupta sitosel nüksü daha az
AH+BK vs VH+AKAH+BK vs VH+AK
PRO %66 vs %97
SUI %48 vs %14
POP - apikal defektler POP - apikal defektler
Endopelvik fasya, Endopelvik fasya, uterosakral uterosakral ligament ve ligament ve kardinal kardinal ligamenteki zayıflıkligamenteki zayıflık
Uterus prolapsusuUterus prolapsusu Kuf ProlapsusuKuf Prolapsusu EnteroselEnterosel
POP - Vajinal histerektomiPOP - Vajinal histerektomi
Semptomtik Uterus prolapsusunun standart Semptomtik Uterus prolapsusunun standart
tedavisitedavisi Vajinal histerektomiVajinal histerektomi Vajinal apeksin asılmasıVajinal apeksin asılması Kolporafi anterior Kolporafi anterior Kolporafi posteriorKolporafi posterior Enterosel düzeltilmesiEnterosel düzeltilmesi Anti-inkontinans cerrahiAnti-inkontinans cerrahi
POP - SSFPOP - SSF Richter K.,1968Richter K.,1968
Vajen kafının/uterusun SS Vajen kafının/uterusun SS
ligamente absorbe ligamente absorbe
olmayan bir sütür ile olmayan bir sütür ile
asılmasıdırasılmasıdır
Genellikle unilateral Genellikle unilateral
uygulanıruygulanır
Nüks vakalarda vajinal Nüks vakalarda vajinal
genişlik uygunsa bilateral genişlik uygunsa bilateral
de uygulanabilirde uygulanabilir
SSF - avantajlarıSSF - avantajları
Kısa cerrahi süre Kısa cerrahi süre EmniyetliEmniyetli Yüksek etkinlikYüksek etkinlik Koital fonksiyonun Koital fonksiyonun
korunmasıkorunması
SSF - dezavantajlarıSSF - dezavantajları intraop. komplikasyon: %3-6 (kanama,sinir yaralanması)intraop. komplikasyon: %3-6 (kanama,sinir yaralanması)
De novo sistosel oluşumuDe novo sistosel oluşumu
Holley RL: %92 (n=33/36), çoğu asempt.Holley RL: %92 (n=33/36), çoğu asempt.
Vajinal aksın posteriora yer değiştirmesiVajinal aksın posteriora yer değiştirmesi
Rutin kolporafi anterior’un yeri?Rutin kolporafi anterior’un yeri?
Stres ve urge inkontinans oluşumu:Stres ve urge inkontinans oluşumu:
Vajinal disseksiyonlar sırasında nöronların zarar görmesiVajinal disseksiyonlar sırasında nöronların zarar görmesi
Vezikoüretral bileşkede oluşan değişikliklerVezikoüretral bileşkede oluşan değişiklikler
Üretranın düzleşmesiÜretranın düzleşmesi
Üretral kapanma basıncının belirgin ölçüde azalmasıÜretral kapanma basıncının belirgin ölçüde azalması
Holley RL, J Am Coll Surg. 1995Shull BL, Am J Obstet Gynecol. 1992
Brummen HJ, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003
SSF - etkinlikSSF - etkinlik BAŞARI ORANLARIBAŞARI ORANLARI
Carey , 1994Carey , 1994 n=46/63n=46/63 %73%73
Sauer, 1995Sauer, 1995 n=15/24n=15/24 %97%97
Peters, 1995Peters, 1995 n=23/30n=23/30 %77%77
Hardiman, 1998Hardiman, 1998 n=122/125n=122/125 %98%98
Paraiso, 1998Paraiso, 1998 n=223/243n=223/243 %92%92
Benson, 1998Benson, 1998 n=37/42n=37/42 %88%88
Meschia, 1999Meschia, 1999 n=85/91n=85/91 %93%93
Lantzsch, 2002Lantzsch, 2002 n=119/123n=119/123 %97%97
Lovatsis, 2002Lovatsis, 2002 n=194/200n=194/200 %97%97
Elghorori, 2002Elghorori, 2002 n=69/77n=69/77 %90%90
İLİOKOKSİGEAL İLİOKOKSİGEAL FİKSASYONFİKSASYON İnmon, 1963 (n=3) İnmon, 1963 (n=3)
SSF’na alternatif, SSF’na alternatif,
etkili etkili
Vajinal apeks Vajinal apeks
bilateral olarak bilateral olarak
iliokoksigeal fasyaya iliokoksigeal fasyaya
fiske edilirfiske edilir
Inmon WB, South Med J. 1963
İKF avantajları/dezavantajlarıİKF avantajları/dezavantajları
Daha anotomik bir vajinal destek sağlanırDaha anotomik bir vajinal destek sağlanır
İyi vajinal uzunluk ve çevre sağlanırİyi vajinal uzunluk ve çevre sağlanır
Anterior vajen duvarına daha az gerilim uygulanırAnterior vajen duvarına daha az gerilim uygulanır
De-novo sistosel oluşumu azDe-novo sistosel oluşumu az
Uygulanması, SSF fiksasyondan daha kolaydırUygulanması, SSF fiksasyondan daha kolaydır
SSF göre ağrı ve kanama daha azSSF göre ağrı ve kanama daha az
BAŞARI ORANLARIBAŞARI ORANLARI
Shull, 1993Shull, 1993 n=40/42n=40/42 %95%95
Maher, 2001Maher, 2001 n=45/50n=45/50 %91%91
Shull BL, Am J Obstet Gynecol. 1993Maher CF, Obstet Gynecol. 2001
İLİOKOKSİGEAL İLİOKOKSİGEAL FİKSASYONFİKSASYON
İKF vs SSFİKF vs SSF Vajen kaf prolapsuslu 128 olguVajen kaf prolapsuslu 128 olgu SSF (n=78), SSF (n=78), (ort. postop takip 21 ay)(ort. postop takip 21 ay) İKF (n=50), İKF (n=50), (ort. postop takip 19 ay)(ort. postop takip 19 ay) Eşleştirilmiş vaka-kontrollü çalışmaEşleştirilmiş vaka-kontrollü çalışma
Yaş,parite, BMİ…Yaş,parite, BMİ… SSF (n=78), subj başarı: % 91SSF (n=78), subj başarı: % 91 İKF (n=50), subj başarı: % 78İKF (n=50), subj başarı: % 78
Maher CF, Obstet Gynecol. 2001
Uterosakral Ligament Uterosakral Ligament SüspansiyonuSüspansiyonu Spinlerin postero - Spinlerin postero -
medialinde uterosakral medialinde uterosakral ligaman kalıntılarına ligaman kalıntılarına fiksasyon yapılır fiksasyon yapılır
Bilateral uterosakral Bilateral uterosakral ligamente medialden ligamente medialden laterale doğru 3 sütür laterale doğru 3 sütür konulur konulur
ULS/ULS/Avantajları/ Dezavantajları Avantajları/ Dezavantajları
SSF’den daha kolaySSF’den daha kolay Postop. iyi bir vaginal anotomi Postop. iyi bir vaginal anotomi Postop. iyi bir vajen uzunluğu sağlanmasıPostop. iyi bir vajen uzunluğu sağlanması Op.’da fazla bir disseksiyon gerekmemesiOp.’da fazla bir disseksiyon gerekmemesi Üreter yaralanması riski yüksek (%11)Üreter yaralanması riski yüksek (%11) Rutin SistoskopiRutin Sistoskopi
Lovatsis D, Curr Opin Obstet Gynecol. 2003Walters MD, Fem. Uro., Urogyn., and Void. Dysfunc. 2005
ULSULS SSF ile karşılaştıran çalışma yok.SSF ile karşılaştıran çalışma yok. BAŞARI ORANLARI:BAŞARI ORANLARI:
Jenkins, 1997Jenkins, 1997 n=50/50n=50/50 %100%100
Shull, 2000Shull, 2000 n=251/289n=251/289 %87%87
Barber, 2000Barber, 2000 n=44/46n=44/46 %96%96
Karram, 2001Karram, 2001 n=158/168n=158/168 %94%94
Amundeen, 2003Amundeen, 2003 n=31/33n=31/33 %94%94
MANCHESTER Op.MANCHESTER Op.
Serviksin ampute edilmesiServiksin ampute edilmesi
Kardinal ve uterosakral lig.lerin anterior alt uterin segmente Kardinal ve uterosakral lig.lerin anterior alt uterin segmente
sütüre edilmesisütüre edilmesi
Günümüzde çok nadir kullanılması bu prosedüre alışkın Günümüzde çok nadir kullanılması bu prosedüre alışkın
cerrahların sayısının azalmasına neden olmuşturcerrahların sayısının azalmasına neden olmuştur
Rekürrens aylar içinde ve yüksek oranda %20’den fazla Rekürrens aylar içinde ve yüksek oranda %20’den fazla
(gençlerde) (gençlerde)
Skiadas CC , J Pediatr Adolesc Gynecol. 2006
1957’ de McCall tarafından ilk kez enterosel onarımı için 1957’ de McCall tarafından ilk kez enterosel onarımı için
tanımlanmıştırtanımlanmıştır
Daha sonra vajianal histerektomi sırasında kuff prolapsusu Daha sonra vajianal histerektomi sırasında kuff prolapsusu
ve enterosel oluşumunu engellemek için sık kullanılan bir ve enterosel oluşumunu engellemek için sık kullanılan bir
yöntem olmuştur yöntem olmuştur
Vajen kafının, cul-de-sac’ın obliterasyonu ile beraber Vajen kafının, cul-de-sac’ın obliterasyonu ile beraber
uterosakral ligamanlara asılmasıdıruterosakral ligamanlara asılmasıdır
Elkins ve arkElkins ve arkYüksek McCall kuldoplasti (uterosakral Yüksek McCall kuldoplasti (uterosakral
ligamanlar pelvik yan duvara yakın plike edilir)ligamanlar pelvik yan duvara yakın plike edilir)
Mc CALL KULDOPLASTİMc CALL KULDOPLASTİ
Abdominal sakrokolpopeksiAbdominal sakrokolpopeksi
Lane, 1962’ de vajen kaf Lane, 1962’ de vajen kaf
prolapsusuna abdominal prolapsusuna abdominal
sakral kolpopeksiyi sakral kolpopeksiyi
tanımlamıştırtanımlamıştır
F.E. Lane, Obstet Gynecol 20 (1962), pp. 72–77.
SSF vs ABDOMİNAL SKPSSF vs ABDOMİNAL SKP
Bilateral SSF (n=42) vs Abd. SKP(n=38), RCTBilateral SSF (n=42) vs Abd. SKP(n=38), RCT Tüm olgularda PVO ve eşlik eden defekt tamiri +Tüm olgularda PVO ve eşlik eden defekt tamiri + Ortalama postop takip: 2.5 yıl (1-5.5)Ortalama postop takip: 2.5 yıl (1-5.5) Cerrahi başarıCerrahi başarı
Vaginal: %29Vaginal: %29 Abdominal: %58Abdominal: %58
Reoperasyon:Reoperasyon: Vaginal: %33Vaginal: %33 Abdominal: %16Abdominal: %16
Rekürren inkontinans için reop.Rekürren inkontinans için reop. Vaginal: %12Vaginal: %12 Abdominal: %2Abdominal: %2
Benson JT, Am J Obstet Gynecol. 1996
SSF (n=48) vs Abd. SKP (n=47), RCTSSF (n=48) vs Abd. SKP (n=47), RCT Ortalama postop takip: 23 ayOrtalama postop takip: 23 ay Subjektif başarı
Vaginal: %91 (n=39/43) Abdominal: %94 (n=43/46)
Objektif başarı Vaginal: %69 (n=29/42) Abdominal: %76 (n=35/46)
Hasta memnuniyeti (Visual analog skala) Vaginal: %81 (n=35/43) Abdominal: %85 (n=39/46)
Maher CF, Am J Obstet Gynecol. 2004
SSF vs ABDOMİNAL SKPSSF vs ABDOMİNAL SKP
ASK vs SSF ASK vs SSF
ASK vs SSF ASK vs SSF
ASK vs SSF ASK vs SSF
SSF + VH vs SS SSF + VH vs SS HİSTEROPEKSİHİSTEROPEKSİ
HASTA TATMİNİ %85 (iki grupta da)
Retrospektif!
Maher CF, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001
VH vs SS HİSTEROPEKSİVH vs SS HİSTEROPEKSİ
Retrospektif çalışma
van Brummen HJ, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003
Dogal yapılar vs sentetik meshDogal yapılar vs sentetik mesh
Dogal yapılar vs sentetik meshDogal yapılar vs sentetik mesh
KOLPOKLEZİSKOLPOKLEZİS
Le Fort, 1826Le Fort, 1826 Total / parsiyelTotal / parsiyel Apeksten başlanarak Apeksten başlanarak
vajen purse string vajen purse string sütürlerle oblitere sütürlerle oblitere ediliredilir
Glavind K, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005
KOLPOKLEZİSKOLPOKLEZİS
AVANTAJLARIAVANTAJLARI Operasyon süresi kısaOperasyon süresi kısa Kompl. azKompl. az Riskli hastalarda kull.Riskli hastalarda kull.
DEZAVANTAJLARIDEZAVANTAJLARI Koital fonk. KaybıKoital fonk. Kaybı Postoperatif Postoperatif
üriner inkontinans üriner inkontinans gelişme riski ?gelişme riski ?
FitzGerald MP, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006
KOLPOKLEZİSKOLPOKLEZİS
BAŞARI ORANLARIBAŞARI ORANLARI
Literatürde SSF veya ULS ile karşılaştırmalı Literatürde SSF veya ULS ile karşılaştırmalı çalışma yokçalışma yok
Langmade, 1986Langmade, 1986 n=102/102n=102/102 %100%100
De Lancey, 1997De Lancey, 1997 n=32/33n=32/33 %97%97
Cespedes, 2001Cespedes, 2001 n=38/38n=38/38 %100%100
Lovatsis D, Curr Opin Obstet Gynecol. 2003
ENTEROSELENTEROSEL
Vajen ve rektum arasından periton Vajen ve rektum arasından periton kaplı kesenin herniasyonukaplı kesenin herniasyonu
Rektosel ve sistosel genelde eşlik ederRektosel ve sistosel genelde eşlik eder 4 oluşum mekanizması4 oluşum mekanizması
1)Traksyon POP’a sekonder olarak1)Traksyon POP’a sekonder olarak
2) İtme 2) İtme (intraabdominal basınç artışı(intraabdominal basınç artışı))
3)Konjenital (3)Konjenital (nörolojik,kollagen hastnörolojik,kollagen hast))
4)İatrojenik (4)İatrojenik (vajen kaf elevasyonuvajen kaf elevasyonu))
VAJİNAL ENTEROSEL VAJİNAL ENTEROSEL ONARIMI,Prosedür 1ONARIMI,Prosedür 1
Abdominal ve Abdominal ve vajinal onarılabilirvajinal onarılabilir
Mc Call kuldoplastiMc Call kuldoplasti
POP- vajina arka duvar POP- vajina arka duvar prolapsusuprolapsusu
Rektovajinal septumta Rektovajinal septumta
defekt veya zayıflığa bağlı defekt veya zayıflığa bağlı
olarak vajen arka olarak vajen arka
duvarındaki herniduvarındaki herni
RektoselRektosel
Perineal yetersizlikPerineal yetersizlik
Rektosel Rektosel
Transvajinal Transvajinal
kolporafi posterior (% 90-100)nüks % 13kolporafi posterior (% 90-100)nüks % 13
side spesifik onarım(% 80-100)nüks % 33side spesifik onarım(% 80-100)nüks % 33
TransanalTransanal
Francis WJ, J Obstet Gynaecol Br Commonw 1961; 68: 1–10.
TRANSVAJİNAL REKTOSEL TRANSVAJİNAL REKTOSEL CERRAHİSİCERRAHİSİ
POP cerrahisi ve SUİPOP cerrahisi ve SUİ
POP cerrahisi ve Sİ tedavisi POP cerrahisi ve Sİ tedavisi
Stress Incontinence - Stress Incontinence - Treatments Treatments Conservative TherapyConservative Therapy
Pelvic Floor Exercises Pelvic Floor Exercises Urinary Meatal Occlusion Devices Urinary Meatal Occlusion Devices Collagen Injections Collagen Injections
Urinary Incontinence SurgeryUrinary Incontinence Surgery Anterior Repair and Kelly plication Anterior Repair and Kelly plication Pubovaginal Sling Procedures Pubovaginal Sling Procedures TVT Sling Surgical Procedures TVT Sling Surgical Procedures Burch Urethropexy Procedures Burch Urethropexy Procedures
In an attempt to support the urethra, actually the vagina In an attempt to support the urethra, actually the vagina under and beside the urethra is the area which the operation under and beside the urethra is the area which the operation takes place. The two most successful operations described takes place. The two most successful operations described
→ → Pubovaginal Sling procedure & Burch urethropexy Pubovaginal Sling procedure & Burch urethropexy (colposuspension)(colposuspension)
Surgical Surgical ManagementManagement
Burch Urethroplexy - Supporting the vagina (pubocervical fascia) beside the urethra is one of the two best cures for stress or activity related urine leakage
Konvansiyonel cerrahi vs mesh Konvansiyonel cerrahi vs mesh graftgraft
RCT
POP cerrahisi uterusun POP cerrahisi uterusun korunmasıkorunması
Uterusu koruyalım mı?Uterusu koruyalım mı?
Mesh cerrahisiMesh cerrahisi
Başarı oranları yüksek
Komplikasyon oranları yüksek
Erezyon İnfeksiyon Disparanü Atılma
ICD tranvajinal yerleştirlen meshlerin yüksek komplikasyon oranları nedeniyle sadece iyi planlanmış çalışmlar dışında rütin kullanımını önermemektedir
2005, at the World HealthOrganization’s 3rd International Consultation onIncontinence,
