por aniel Pecos - fisioterapeutes.cat · clínica de los puntos gatillo miofasciales Expediente: 2009/55 y el Estudio multicéntrico para evaluar la efectividad de la terapia

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CALENDARIO: Viernes, Sábados y Domingos 26, 27 y 28 Octubre 2018 16, 17 y 18 de Noviembre 2018 14, 15 y 16 de Diciembre 2018 Viernes de 15:00 a 20:00h Sábados 9:00 a 14:00h - 15:00 a 20:00h Domingos de 9:00 a 14:00h

PUNCIÓN SECA por Daniel Pecos Fisioterapia Conservadora e Invasiva en el manejo del

dolor de origen musculoesquelético.

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DANIEL PECOS MARTÍN Diplomado en Fisioterapia y Grado en Fisioterapia por la Universidad Complutense de Madrid. Licenciado en Kinesiología y Fisiatría. Doctor por la Universidad de Murcia con el doctorado en Fisioterapia, Salud y Ejercicio Físico. Profesor colaborador Dr. Departamento de Enfermería y Fisioterapia. Unidad docente de Fisioterapia. Universidad de Alcalá. Imparte el curso de Experto en Fisioterapia del deporte Universidad Gimbernat, el curso Experto en Fisioterapia Manual del Aparato Locomotor de la Universidad de Jaén y el Máster correspondiente en la Universidad Complutense de Madrid. Es también Director del Máster de Osteopatía del Departamento de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Alcalá Dilatada experiencia en investigación. Algunas de las más relevantes son el Estudio de la fiabilidad diagnóstica de la exploración clínica de los puntos gatillo miofasciales Expediente: 2009/55 y el Estudio multicéntrico para evaluar la efectividad de la terapia manual frente a la estimulación eléctrica en pacientes con cervicalgia sin compromiso neurológico. Expediente número: 04/1320 Ha publicado en diferentes revistas científicas, el libro Evaluación de programas de prácticas clínicas. Gallego Izquierdo T, Pecos Martín D. JIMS, 2011 y ha participado en otros




QUE ES LA PUNCIÓN SECA La Punción Seca es una técnica semi-invasiva que utiliza la punción con agujas de acupuntura para el tratamiento de la afección músculo-esquelética conocida como Punto Gatillo. La aguja se introduce sobre el punto gatillo buscando su presión y su contracción para que el punto gatillo deje de liberar acetilcolina, y así deje de producir dolor y ayude a curar procesos inflamatorios y contracturas del sistema muscular La Punción Seca consiste en el uso de una aguja de acupuntura directamente sobre el Punto Gatillo, esto va a producir la desactivación del Punto Gatillo y se la denomina de éste modo para distinguirla de otras técnicas invasivas en las que se infiltra algún tipo de sustancia. No se conocen bien sus mecanismos de acción, pero representa una de las técnicas más eficaces de tratamiento del Punto Gatillo Miofascial, sobre todo cuando se combina con otras técnicas fisioterápicas y posee también una importancia diagnóstica. ¿PODEMOS DIAGNOSTICAR UTILIZANDO LA PUNCIÓN SECA? Aunque el dolor referido no es considerado un criterio diagnóstico, resulta muy valioso cuando se obtiene, en especial para diferenciar un Punto Gatillo Activo de uno Latente. La provocación del dolor referido puede obtenerse de múltiples formas, generalmente con estímulos que supongan una deformación mecánica del Punto Gatillo irritable; como la compresión, la contracción o el estiramiento. Pero, ninguno de estos métodos puede provocar el dolor con la misma facilidad que lo hace la Punción Seca. La aguja puede considerarse una herramienta palpatoria de prolongación de los dedos del fisioterapeuta, gracias al denominado efecto “varilla”. Esto permite apreciar cambios en la firmeza de los tejidos atravesados por la aguja, e incluso sentir si la aguja ha acertado o no.

TÉCNICAS DE PUNCIÓN SECA Existen 3 grandes grupos de Punción Seca. Punción Seca Superficial, Punción Seca Profunda y Electroacupuntura.

- Punción Superficial o técnica de Baldry: La punción seca superficial consiste en la introducción de acupuntura en la piel y en el tejido celular subcutáneo que recubren el punto gatillo a una profundidad máxima de 1 cm, sin llegar a penetrar en el músculo. Después, de la punción superficial realizaremos un tratamiento conservador sobre el punto gatillo, ya que consigue elevar el umbral del dolor, lo que va a permitir trabajar con más facilidad sobre el punto gatillo. En ocasiones, puede ser necesaria la estimulación de la aguja una ves que ha sido introducida en el tejido subcutáneo.

- Punción Profunda: Consiste en la punción de los puntos gatillo situados en los músculos profundos, por ello las agujas deben introducirse hasta llegar al punto gatillo. El tamaño de la aguja que se va a emplear lo determina la profundidad y del músculo en el que se encuentra el punto gatillo. Destacar las técnicas: i. Técnica de entrada-salida rápida de Hong: Consiste en la entrada y salida rápida al Punto Gatillo Miofascial,

produciendo una Respuesta de Espasmo Local (REL) y evitando la aguja no esté en la fibra muscular sino en el tejido celular subcutáneo cuando se produce el espasmo. Esta maniobra se repite hasta que se elimina el REL. La respuesta de espasmo local, es una contracción involuntaria de un músculo; suele considerarse indicativa de haber pinchado en una zona con punto gatillo, y por lo tanto, es de esperar que asegure el éxito en la punción.

ii. Técnica de estimulación intramuscular de Gunn:Consiste en la punción de los músculos paravertebrales profundos de los segmentos relacionados con las zonas de dolor del paciente y la punción de músculos periféricos en los que se puede evidenciar acortamiento.

- Electroacupuntura: consiste en aplicar corriente eléctrica usando las agujas empleadas en la punción como electrodo, con la intención de eliminar el Punto Gatillo y su banda tensa. Existe un consenso en la conveniencia de que la corriente aplicada provoque contracciones musculares, siempre que exista un período de reposo entre contracciones, es decir, evitando las contracciones tetanizantes. Esta corriente se aplica utilizando electrodos pinza que se fijan en la parte de la aguja que queda fuera de la piel.




CONTRAINDICACIONES DE LA PUNCIÓN SECA Las contraindicaciones son escasas, al igual que los peligros y las complicaciones. La mayoría de las contraindicaciones son relativas, aunque en algunos casos puntuales, éstas pueden ser absolutas. Contraindicaciones absolutas:

- Belonefobia (miedo insuperable a las agujas). - Punción profunda en personas con alteraciones de la coagulación.

Contraindicaciones relativas: - Miedo relativo a las agujas, Coagulopatías o tratamiento con anticoagulantes. - Inmunodepresión o inmunosupresión, linfadenectomías, hipotiroidismo. - Niños; contraindicación vinculada directamente a la primera contraindicacióncitada en este apartado (miedo a

las agujas). - Punción sobre zonas de la piel que presenten algún tipo de herida o cicatriz, enfermedades dérmicas como

psoriasis o infecciónes, máculas, o tatuajes. - Alergia a los metales (especialmente al níquel). Se pueden emplear agujas de otros materiales (de oro o

revestidas de teflón). - Punción profunda en mujeres embarazadas, especialmente durante los primeros 3 meses del embarazo, y

después de este periodo, siempre y cuando la zona a tratar pueda afectar al feto.

SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL. Podemos definir el Síndrome de Dolor Miofacial (SDM) como un trastorno no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado, rigidez y cuya característica primordial es la presencia de puntos gatillo (PG). El sistema muscular comprende más de 650 músculos y se puede considerar el órgano más grande del cuerpo humano pues representa aproximadamente entre el 40% del peso corporal de un individuo. Por tanto, si “cualquiera” de los músculos del cuerpo humano puede producir Síndrome de Dolor Miofascial, la importancia del conocimiento sobre las patologías que afectan al mismo se hace imprescindible.

La NOMINA ANATOMICA (NA)* reportó en la Convención de Verna una lista de 200 pares de músculos, un total de 400 músculos en los que se puede producir Síndrome de Dolor Miofascial que irradie dolor y

produzca disfunción motora, generalmente a una localización distante del músculo causante (punto gatillo).

Existen varias teorías acerca de los posibles mecanismos fisiopatológicos involucrados en este tipo de dolor. La teoría más aceptada explica que estos dolores se deben a la exagerada actividad neurológica de los llamados “puntos gatillo” (trigger points). Estos puntos gatillo se desarrollan en diferentes tejidos (músculo, fascia, periostio), en respuesta a una sobrecarga mecánica sostenida combinada con la presencia de factores metabólicos e histológicos complejos. La otra teoría menos conocida asocia el dolor crónico musculoesquelético con el desarrollo de neuropatía radicular y/o periférica secundaria a una discopatía. El dolor miofascial (DM) tiene tres componentes:

1. Una banda palpable en el músculo afectado. 2. Un punto gatillo. 3. Un dolor referido característico.

El dolor no necesariamente es secundario a lesión, puede persistir cuando coexisten:

- Nocicepción constante. - Factores Psíquicos (depresión, etc). - Funcionamiento anormal del sistema nervioso.

En el Dolor Miofascial Neuropático (DMN) existen también factores estructurales como acortamiento muscular, degradación, debilitamiento de colágeno y cambios tróficos. Además se produce hipersensibilización periférica producida por alteración de las conductancias iónicas en las terminaciones periféricas y por liberación de citoquinas y factores de crecimiento que contribuyen a la mayor sensibilidad de los nociceptores.




Puntos Gatillo Miofasciales Los puntos gatillo pueden considerarse las placas motoras de inervación muscular sometidas a sobrecarga de inervación, de hay que reciban el nombre de zonas de hiperactividad neurológica, manteniendo al músculo en contracción mantenida, y por consiguiente produciendo las patologías derivadas de la misma. Podemos por tanto definir el PGM como:

Punto: Describe una posición en el espacio. Gatillo: Recibe el nombre de gatillo por generar dolor reflejo a distancia del punto de presión Miofascial: Mio: Músculo. Fascial: Membrana que recubre los músculos.

La forma más común de clasificar los PGM son el PG activos y PG latentes. Un PG activo provoca dolor, restricción de la movilidad y debilidad de forma espontánea. El PG latente no ocasiona dolor, salvo se realice presión sobre el mismo, pero puede ocasionar limitación de la movilidad y debilidad del músculo afectado. Para localizar los puntos gatillo se aplicará una presión moderada sobre el punto apareciendo un aumento de dolor local, que continuará con una sensación de entumecimiento doloroso sobre su zona de influencia. Dependiendo de la agudeza de la lesión, podemos hallar tres niveles de respuesta:

- Dolor intenso que tiende a aumentar y a agravar el proceso. - Dolor intenso durante todo el tiempo de la presión mantenida sin manifestar disminución. - Dolor en oleada que aumenta pero que al cabo de unos segundos decrece generando alivio y relajación del músculo afecto.

Dependiendo de la situación que nos encontremos, debemos insistir o no en el tratamiento. En el primer caso estará contraindicado. En el segundo nos daremos cuenta de que con la técnica conseguiremos poco. El tercero será el más adecuado e indicado, ofreciendo buenos resultados. (Típico de los procesos crónicos). Técnica de Punción Seca, Dolor Miofacial y Puntos Gatillo Miofasciales. Dentro del tratamiento de los puntos gatillos existen numerosas técnicas entre las que se encuentran: El masaje, estiramientos, compresión isquémica, técnica de Jones, ultrasonido, electroterapia, infiltración, láser, cyriax, técnica de Mitchell , entre otras técnicas que se utilizan en la práctica clínica. Entre todas ellas, la punción seca se ha revelado como una técnica muy eficaz para inactivar los PGM, así lo demuestran estudios realizados por autores como Lewit y Gunn, y las experiencias clínicas que nos transmiten Simon y Travell. Lewitt, Gumm y Dommerholt prefieren y aconsejan la punción seca frente a la infiltración. Lewitt describió el “efecto aguja” como productor de analgesia en cuanto la aguja consigue conseguir el punto responsable de los síntomas del paciente. Se localiza el punto, se penetra con la aguja hasta conseguir la orientación y la profundidad adecuada para desencadenar el dolor, responsable de dicho efecto. Por tanto podemos decir que la técnica está encaminada al tratamiento de los puntos gatillos (miofascial trigger points), definidos estos como puntos hiperirritables dentro de una banda tensa de un músculo.

Cada vez se utilizan más la PS para el tratamiento de múltiples dolencias, sin necesidad de otros tratamientos asociados,

dando buenos resultados. Actualmente no existe evidencia que demuestre mayor efectividad de la infiltración con sustancias frente a la punción seca que utiliza únicamente el efecto mecánico como terapia, siempre que se obtenga una respuesta de espasmo local.

Artículo de autor desconocido de www.fisioterapia-online.com y del artículo

de José David Cerdeño Arconada publicado en efisioterapia el 23/09/2010




PROGRAMA Tema 1

- Introducción. Dolor musculoesquelético.

- Dolor de origen muscular. Característica y tipos.

- Técnicas de Fisioterapia manual y punción seca en el abordaje del dolor de origen muscular.

- Clasificación y descripción de las técnicas manuales conservadoras y de punción seca.

- Posibles efectos mecánicos y fisiológicos del tratamiento manual conservador e invasivo.

- Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento manual conservador y de la punción seca.

- Efectos adversos, riesgos y complicaciones de la utilización de la punción seca. Tema 2. Abordaje dolor muscular en la extremidad superior y la cintura escapulohumeral con punción seca.

- Dolor relacionado con musculatura del antebrazo y mano. Valoración, diagnóstico y tratamiento del dolor relacionado con la musculatura epicondilea, epitroclear e intrínseca de la mano. Prevalencia y posible implicación de la musculatura en los procesos propios de esta región.

- Dolor relacionado con la musculatura del brazo. Valoración, diagnóstico y tratamiento del dolor relacionado con la musculatura anterior y posterior del brazo. Su posible implicación en procesos propios de la extremidad superior y el hombro.

- Dolor relacionado con la musculatura de la cintura escapular. Valoración, diagnóstico y tratamiento del dolor relacionado con la musculatura del manguito rotador, musculatura axioescapular y escapulohumeral. Implicación con procesos relacionados con el hombro y la extremidad superior

Tema 3. Abordaje de dolor muscular en la pelvis y extremidad inferior.

- Dolor relacionado con la musculatura pelvitrocanterea. Valoración, diagnóstico y tratamiento del dolor relacionado con la musculatura de la pelvis. Su posible implicación en procesos relacionados con la región lumbar, la cadera y la extremidad inferior.

- Dolor relacionado con la musculatura de la cadera y la rodilla. Valoración, diagnóstico y tratamiento del dolor relacionado con la musculatura del muslo y la rodilla. Su posible implicación en problemas de la cadera y la rodilla, y de la pierna y el pie.

- Dolor relacionado con la musculatura de la pierna y el pie. Valoración, diagnóstico y tratamiento del dolor relacionado con la musculatura de la pierna y el pie. Su implicación en problemas relacionados con la rodilla y parte distal de la extremidad inferior

Tema 4. Abordaje del dolor muscular en el tronco.

- Dolor relacionado con la musculatura lumbar y dorsal Valoración, diagnóstico y tratamiento de la musculatura relacionada con el dolor localizado en regiones lumbar y torácica.

Tema 5. Abordaje del dolor cráneo cervical.

- Dolor relacionado con la musculatura de la cabeza y el cuello. Valoración, diagnóstico y tratamiento de los músculos implicados en el dolor localizado en cuello, cabeza y cara. Su implicación en cefaleas, cervicalgias y cervicobraquialgias, y problemas temporomandibulares.

OBJETIVO GENERAL: El alumno conocerá, aprenderá y desarrollará los conocimientos y habilidades necesarias para

integrar la punción seca, tanto las técnicas conservadoras como invasivas, como un procedimiento terapéutico adecuado en el desarrollo de su práctica clínica.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1.- Conocer la evolución de la punción seca dentro de la Fisioterapia como herramienta destinada al manejo del dolor de origen musculoesquelético. 2.- Explicar la pertinencia del uso de la punción seca en el manejo del dolor muscular. 3.- Describir diferentes técnicas que se pueden utilizar dentro tratamiento conservador e invasivo con punción seca. 4.- Explicar los posibles efectos mecánicos y fisiológicos relacionados con la punción seca como tratamiento. 5.- Enumerar las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento invasivo con punción seca. 6.- Conocer las posibles complicaciones y riesgos de la utilización de la punción seca como tratamiento. 7.- Desarrollar las habilidades necesarias en el manejo de la punción seca dentro de la práctica clínica.




BIBLIOGRAFÍA Comparison of the Short-Term Outcomes Between Trigger Point Dry Needling Versus Trigger Point Manual Therapy for the

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Immediate effect of ultrasound and ischemic compression techniques for the treatment of trapezius latent myofascial trigger points in healthy subjects: a randomized controlled study. Aguilera FJ, Martín DP, Masanet RA, Botella AC, Soler LB, Morell FB.J Manipulative Physiol Ther. 2009 Sep;32(7):515-20.

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síndrome de dolor miofascial. Madrid: ONCE; 2002. Travell JG, Simons DG. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo. Vol. 2. Editorial Médica Panamericana.

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Helms J. Acupuncture energetics: a clinical approach for physicians. Berkely: Medical Acupuncture Publishers, 1995. Seem M. A new American acupuncture: acupuncture osteopathy, the myofascial release of the bobymind’s holding

patterns. First ed., 4th printing. Boulder: Blue Poppy Press, 1995.










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