ACTUALITZACIONS EN FISIOTERÀPIA - fisioterapeutes.cat · l’abdomen i dels multífids, s’han mostrat efectius en la ... (9). Tot i que la musculatura del sòl pelvià i el multífid

Número XV. Juny 2018

ACTUALITZACIONSEN FISIOTERÀPIA

ACTUALITZACIONS EN FISIOTERÀPIA Número XV, Any 20182

ACTUALITZACIONS EN FISIOTERÀPIA

Edita

Col·legide Fisioterapeutesde Catalunya

JUNTA DE GOVERN Degà: Manel Domingo Vicedegana: Mònica Rodríguez Secretari: Gabriel Liesa Vicesecretària: Eva Cirera Tresorer: Ramon Aiguadé Vocals: Juanjo Brau, Eva Hernando, Francesc Rubí, Marta Sala, Patricia Vidal, Núria Coral

COMITÈ CIENTÍFIC Manel Domingo, Ramon Aiguadé, Francesc Rubí, Mercè Sitjà

COORDINACIÓ I ASSESSORAMENT LINGÜÍSTICMarta Bordas

ASSESSOR CIENTÍFIC Francesc Valenzuela

TRADUCCIÓ CIENTÍFICACarme Sanahuges

DISSENY I MAQUETACIÓJordi Rodríguez Ramos

El Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya no participa necessàriament de les opinions manifestades en els articles signats, la responsabilitat dels quals correspon exclusivament als seus autors.

Seu social c/Segle XX, 78. 08032 Barcelona Tel. 93 207 50 29 Fax. 93 207 70 22 www.fisioterapeutes.cat [email protected]

Enviament dels manuscrits a: Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya. Revista Científica. c/Segle XX, 78. 08032 Barcelona [email protected]

DL: B-16049-2012 ISSN: 2014-6809

EC-5221 / 10 MA-1681 / 10

SUMARI

SUmARI

Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya

EDITORIAL Pàgina 4

Expandint horitzonsRamon Aiguadé, tresorer i responsable de la Revista Científica

ARTICLES ORIGINALS Pàgina 5 a 19

Efectivitat de l’entrenament muscular del transvers de l’abdomen en pacients amb dolor lumbar crònic

Villar mateo E, Nin Gallego G, González-Rueda V, Barra López mE, Rodríguez Rubio PR, López de Celis C

Pseudoaneurisma de l’artèria femoral profunda. A propòsit d’un casRoca Chacón O, Bonvehí Torres m, Teba Torres E

TRADUCCIONS D’ARTICLES Pàgina 19 a 31

Cribratge de banderes vermelles associades amb el dolor lumbar: res a destacar, continuem. Revisió narrativa

Cook CE, George SZ, Reiman mP

La fisioteràpia toràcica en el tractament de la bronquiolitis viral aguda: revisió actualitzada

Postiaux G, Zwaenepoel B, Louis J

RESUmS D’ARTICLES Pàgina 32 a 37

models d’anàlisi per a la prevenció de lesions en l’esport. Estudi epidemiològic de lesions: el model Union of European Football

Associations en el futbolCos F, Cos mA, Buenaventura L, Pruna R, Ekstrand J

Perspectives clíniques informades en l’evidència sobre la selecció d’un caminador per a nens amb paràlisi cerebral

Paleg G, Livingstone R

Eficàcia d’un tractament específic i adherència en els resultats de pacients amb dolor lumbar crònic. Assaig aleatori controlat prospectiu amb

seguiment d’un anyVan Dillen LR, Norton BJ, Sahrmann SA, Evanoff BA,

Harris-Hayes m, Holtzman GW, Earley J, Chou I, Strube mJ

Control motor de la musculatura de l’extremitat inferior en nens amb paràlisi cerebral

Arpin DJ, Stuberg W, Stergiou N, Kurz mJ

millorar la tolerància a l’exercici i l’activitat física en pacients amb mPOC amb intervencions farmacològiques i no farmacològiques combinades:

disseny de l’estudi aleatoritzat controlat amb placebo PHYSACTOTroosters T, Bourbeau J, maltais F, Leidy N, Erzen D,

De Sousa D, Korducki L, Hamilton A



SUmARI

Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya

Exercici físic, teràpia manual i educació amb o sense aquarunning d’alta intensitat en aigües profundes: assaig pragmàtic aleatori i controlat

Cuesta-Vargas AI, García-Romero JC, Arroyo-morales m, Diego-Acosta Am, Daly DJ

APRÈN A FER RECERCA Pàgina 38 a 48

Validesa, Biaixos i Factors de ConfusióEsquirol Caussa J, Bayo Tallón V, Sánchez Padilla m,

Sánchez Aldeguer J, Dalmau Santamaria I

El mètode Científic Experimental i els tipus d’estudis científicsEsquirol Caussa J, Sánchez Padilla m, Bayo Tallón V,

Sánchez Aldeguer J, Dalmau Santamaria I

TREBALL FINAL DE GRAU Pàgina 52 a 55

AGENDA Pàgina 56

Avaluació i abordatge fisioterapèutic de la dismenorrea primària fins la menopausa (nul·lípares)

Borra T, Collado C, Fauró A

Efectivitat de la imatge motora com a eina de tractament en l’afectació de l’extremitat superior en pacients amb ictus. Revisió bibliogràfica

Clotet, A

Tècnica PSE de musicoteràpia com a complement terapèutic en el procés rehabilitador de la marxa en pacients amb AVC cerebel·lós

Jodar, N

Efectivitat d’un programa de marxa nòrdica per a la millora funcional en pacients adults (40-80 anys) amb malaltia de Parkinson. Revisió sistemàtica

Soler Rabassa J, Donat Roca R, Borao Soler O, Serra Ferrer m

RESUm DE CONGRESSOS Pàgina 49 a 51

Expandint la nostra comprensió sobre la biologia del dolor en la cura del pacient (Lorimer moseley)

Barranco i Reixachs, D

Primeres impressions a la consulta: expandint el poder de la comunicació (Lisa Roberts)

Barranco i Reixachs, D




EXPANDINT HORITZONSRamon Aiguadé

Tresorer i responsable de la Revista Científica

EDITORIAL

Teniu a mans el 15è número de la Revista Científica, ha-vent-se consolidat com un format que desperta l’interès de molts i moltes fisioterapeutes. És un dels pilars fo-namentals que ha de permetre el creixement de la pro-fessió en temps moderns. Hi ha articles de formació que hem anat publicant en números anteriors i que re-presenten una autèntica possibilitat de sensibilització i formació cap a la recerca, articles originals, traduccions d’abstracts, treballs finals de grau... És a dir, compa-ginem present i futur de la fisioteràpia en benefici del nostre motiu de ser: els nostres pacients i la societat en general. La fisioteràpia és la tercera professió sanitària en nombre de professionals, però ens falta encara un major creixement en evidència científica per poder do-nar validesa als nostres tractaments. Aquest és també un dels objectius d’aquesta revista que, amb humilitat però amb pas ferm, vol posar el seu granet de sorra al que ha de ser el camí de la fisioteràpia. Som joves en aquest sentit, però som molts i això també ens dona la força necessària per assolir els nostres objectius.

Una gran part dels articles d’aquest número estan dedi-cats a ponents de l’FTP18 als que haurem pogut conèi-xer durant aquest gran esdeveniment de la fisioteràpia catalana, i també als TFG, aspecte que volem continuar potenciant en futures edicions. Voldria destacar que tres dels articles que es publiquen comencen amb la paraula efectivitat, prova de la necessitat i preocupació que ens genera dotar les nostres tècniques de la màxi-ma evidència científica.

Sense dubte el futur de la fisioteràpia dependrà en gran mesura de donar evidència científica als nostres actes terapèutics i l’avantatge que tenim és que això, és a dir, el futur, és a les nostres mans. Fem-lo nostre.




ARTICLE ORIGINAL

EFECTIVITAT DE L’ENTRENAMENT MUSCULAR DEL TRANSVERS DE L’ABDOMEN EN PACIENTS AMB DOLOR LUMBAR CRÒNIC

Edurne Villar mateo*,a,b PT, Gemma Nin Gallegoa,b PT, Vanessa González-Ruedaa,b msc. PT, martín Eusebio Barra Lópezb,c Ph.D. PT, Pere Ramón Rodríguez Rubioc Ph.D. PT, Carlos López de Celisa,b,c Ph.D. PT

a Institut Català de la Salut, Servei de Rehabilitació de Sant Ildefons, Cornellà de Llobregat, Barcelona, Espanya.b Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària. (IDIAP Jordi Gol), Barcelona, Espanya.

c Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, Espanya. * Edurne Villar Mateo. Av. República Argentina s/n, 08940 Cornellà de Llobregat, (Barcelona) Espanya [email protected]

RESUM

Estat de la qüestió. La lumbàlgia és un dels motius de consulta més freqüents en Atenció Primària. En la majo-ria dels casos no es pot identificar una causa subjacent i es cataloga com a inespecífica. Els exercicis per millorar l'estabilitat lumbar s'han mostrat efectius sobre el dolor i la discapacitat, però es desconeix si aquesta muscu-latura guanya gruix amb l'entrenament i si aquest pos-sible guany està relacionat amb les troballes clíniques.

Objectius. Determinar si després de realitzar un pro-grama d'exercicis d'estabilitat lumbar hi ha un augment de gruix a la musculatura abdominal, i relacionar-lo amb els efectes produïts en el dolor i la discapacitat.

Disseny. Assaig clínic aleatoritzat controlat amb ava-luador cec. Els participants, reclutats en un centre d'Atenció Primària de l'ICS, es van assignar de forma aleatòria a dos grups, Control i Intervenció. Tots van realitzar tractament protocol·litzat de cinesiteràpia, termoteràpia i, addicionalment, els assignats al grup Intervenció se'ls va instruir en la realització d'exercicis d'estabilitat lumbar.

Es va valorar dolor, discapacitat, i gruix de la muscu-latura abdominal (ecografia) a l'inici, en finalitzar el tractament protocol·litzat (12 sessions) i al cap de tres mesos de finalitzar el tractament.

PARAULES CLAU: Lumbàlgia. Transvers de l’abdomen. Ecografia. Atenció Primària.

Resultats. El Grup Control mostra millora significativa en el dolor. El Grup Intervenció mostra millora signifi-cativa en el dolor i la disfunció. Les diferències entre grups no són significatives. Cap dels músculs abdomi-nals mostra augment significatiu de gruix.

Conclusió. Després d'afegir exercicis d'estabilitat lum-bar a un tractament protocol·litzat de la zona lumbar, no s'observa increment de volum de la musculatura ab-dominal als tres mesos postractament, tot i que el Grup Intervenció presenta una millora addicional en el dolor i discapacitat.

INFORMACIÓ FINANCERA

Aquest estudi ha estat finançat pel Col·legi de Fisiote-rapeutes de Catalunya (R01/14) amb una dotació econò-mica de 4.000 €.

APROVACIÓ COMITÈ ÈTIC

L’estudi va ser aprovat pel Comitè Ètic d’Investigació Clínica de l’IDIAP Jordi Gol (P14/084) el 25/6/2014, amb codi del projecte 4R14/052.

Agraïm al Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya que optessin per becar aquest projecte, sense el qual no haguéssim accedit al material necessari per a l’estudi que presentem en aquest article.

mailto:edurne.villar.mateo%40gmail.com?subject=



EFECTIVITAT DE L’ENTRENAmENT mUSCULAR DEL TRANSVERS DE L’ABDOmEN EN PACIENTS AmB DOLOR LUmBAR CRòNIC

INTRODUCCIÓ

La lumbàlgia és una de les malalties més esteses i un dels més freqüents motius de consulta en Atenció Pri-mària (1). S’estima que el 80% de la població pateix en algun moment de la seva vida dolor lumbar, i que entre un 2 i 15% evolucionen cap a la cronicitat, consumint fins a un 75% dels recursos destinats a la patologia lumbar. És més freqüent en dones (17’8%) que en homes (11’3%) (2).

Dades recents indiquen que la seva incidència i preva-lença han romàs estables durant els últims 15 anys i no hi ha diferències entre països industrialitzats i països en vies de desenvolupament. No passa el mateix amb l’augment del nombre de casos d’incapacitat relaciona-da amb dolor lumbar, fenomen associat a les societats industrialitzades amb grans repercussions socioeconò-miques i laborals (3).

La lumbàlgia no és un diagnòstic, és un símptoma que descriu la presència de dolor a la regió vertebral o pa-ravertebral lumbar sense que faci referència a les es-tructures causants del procés. Pel temps de durada dels símptomes es classifica en aguda, subaguda i crònica. Es considera crònica la de més de 3 mesos de durada (4).

El diagnòstic de la causa del dolor lumbar presenta di-ficultats (5) ja que entre el 80 i el 85% dels casos són inespecífics, és a dir, no es pot trobar una lesió objec-tivable (6).

El dolor lumbar inespecífic s’ha associat amb la ines-tabilitat (7) i amb el dèficit de control motor de la musculatura abdominal (8), pel fet que els exercicis específicament dissenyats per millorar l’estabilitat lumbar que impliquen la cocontracció del transvers de l’abdomen i dels multífids, s’han mostrat efectius en la disminució del dolor i la millora de la discapacitat dels pacients amb dolor lumbar, amb independència del temps de durada dels símptomes (9).

Tot i que la musculatura del sòl pelvià i el multífid te-nen un paper destacat en l’estabilització activa de la regió lumbopelviana (10), el transvers de l’abdomen és el principal múscul, juntament amb l’oblic intern, que proporciona control motor actiu contribuint a més a im-partir tensió a la fàscia toracolumbar i a mantenir els nivells de pressió intraabdominal.

Utilitzant un suport visual de feedback mitjançant ultra-so nografia, s’ha observat que el transvers de l’ab domen i l’oblic intern incrementaven el seu gruix durant l’exercici, mentre que no ho feia l’oblic extern, demostrant l’activació específica de la musculatura profunda abdo-minal (12), però es desconeix si aquests músculs aug-menten el seu gruix després del programa d’exercicis i si aquest possible augment de la potència muscular està relacionat, o no, amb la millora clínica del pacient.

Els objectius de l’estudi són determinar si després de re-alitzar un programa d’exercicis d’estabilitat lumbar per

al tractament de la lumbàlgia crònica hi ha un augment de grossor en el transvers de l’abdomen, mesurat per ecografia, i relacionar aquest possible augment de gruix amb els efectes produïts en el dolor i la discapacitat.

MATERIAL I MÈTODES

Disseny de l’estudi

Assaig clínic aleatoritzat controlat amb avaluador cec, aprovat pel Comitè Ètic d’Investigació Clínica de l’IDIAP Jordi Gol (P14/084), i becat pel Col·legi de Fisioterapeu-tes de Catalunya (R01/14). S’ha dut a terme al Servei de Rehabilitació Baix Llobregat Centre, situat al CAP Sant Ildefons de Cornellà de Llobregat, un centre públic d’Atenció Primària pertanyent a l’Institut Català de la Salut. S’han seguit els principis ètics per a les investi-gacions mèdiques en éssers humans de la Declaració d’Hèlsinki, revisada per darrera vegada a Fortalesa a l’octubre de 2013.

Abans del reclutament dels subjectes es va confeccio-nar un llistat de números correlatius i cada número es va assignar aleatòriament mitjançant un programa in-formàtic on-line (www.random.org) a un dels dos grups a estudi: el Grup Control, que va realitzar el tractament protocol·litzat del servei i el Grup Intervenció, que va re-alitzar el tractament protocol·litzat del servei més els exercicis d’estabilitat lumbar.

Es va sol·licitar la col·laboració de forma voluntària als pa-cients remesos al servei de rehabilitació per a trac ta ment de lumbàlgia crònica des de febrer de 2015 a novembre de 2016. Un fisioterapeuta els oferia informació verbal sobre l’estudi incloent que, en qualsevol cas, rebrien el tractament protocol·litzat en el servei per aquesta patolo-gia. Si acceptaven col·laborar, es comprovaven els criteris d’inclusió i d’exclusió. Si complien tots els criteris se’ls lliurava informació escrita completa, se’ls sol·licitava la signatura del consentiment informat, i s’assignava a cada participant un número correlatiu. A continuació, el mateix fisioterapeuta que havia realitzat el reclutament procedia a la recollida de les dades de les variables independents i dels valors inicials de les variables resultat.

Un altre fisioterapeuta diferent del que realitzava el reclutament i l’avaluació, era l’encarregat de realitzar el tractament, i era l’únic que disposava del llistat amb l’assignació aleatòria als grups a estudi i consultant en aquest llistat el número assignat al pacient coneixia a quin grup corresponia. L’ocultació de l’assignació va ser respectada ja que, l’assignació aleatòria s’havia realitzat abans del reclutament dels subjectes, i el fisioterapeu-ta encarregat del reclutament i valoració, no coneixia a quin grup serien assignats els participants. El fisiotera-peuta encarregat de realitzar el tractament no pot ser cec atès que ha d’ensenyar els exercicis d’entrenament del transvers de l’abdomen als subjectes assignats al grup intervenció, però fins a la finalització de l’estudi es va mantenir cec pel que fa als resultats de les valora-cions realitzades als participants. .

https://www.random.org




Selecció de la mostra d’estudi

Per al càlcul de la grandària mostral no s’ha pogut uti-litzar la variable principal d’aquest estudi (el gruix del transvers) en no haver trobat estudis que analitzin els canvis en aquesta variable amb l’entrenament muscu-lar. En el seu lloc, el càlcul de la grandària mostral s’ha realitzat amb el programa GRANMO sobre la variable intensitat del dolor prenent com a referència: una des-viació estàndard de 21,66 mm observada en un estudi anterior realitzat al nostre mateix centre (13); un canvi estimat de 19 mm que és el canvi mínim que es con-sidera clínicament significatiu (14); una proporció esti-mada de pèrdues de seguiment del 15%; un valor alfa de 0,05 i una potència estadística del 80%. El resultat va ser que es necessitaven 25 participants per a cada un dels dos grups d’estudi, en total 50 subjectes.

Els criteris d’inclusió van ser, ser majors d’edat (>18 anys), amb diagnòstic mèdic de lumbàlgia crònica inespecífica (més de tres mesos d’evolució, sense cau-sa objectivable), remesos al servei de rehabilitació del CAP Sant Ildefons per tractament de lumbàlgia i que signessin el consentiment informat.

Els criteris d’exclusió van ser, incapacitat per mante-nir la posició de decúbit supí, presentar dolor irradiat per sota del genoll, cirurgia prèvia recent (menys de 3 mesos), patologia cardíaca, embaràs, hipertensió arterial i estar pendent de litigi o reclamació judicial a causa a la seva patologia lumbar.

La Figura 1 mostra el disseny de l’estudi i el flux de par-ticipants al llarg del procés.

Variables

Es van realitzar tres valoracions: a l’inici del tractament, en finalitzar el període de tractament i tres mesos des-prés de finalitzat el període de tractament. Totes les va-loracions van ser realitzades pel mateix fisioterapeuta que realitzava el reclutament dels participants, i que estava cec respecte al grup al qual estaven assignats.

Com a variables independents es van registrar, edat, sexe, talla, pes, temps de símptomes, situació laboral, tipus de treball i pauta de medicació per al control de símptomes.

Com a variables de resultat es van registrar la intensitat del dolor, la discapacitat, el gruix dels músculs trans-vers de l’abdomen, oblic intern i oblic extern, així com l’apreciació subjectiva del canvi clínic.

La intensitat del dolor es va registrar amb una Escala Visual Analògica (EVA) de 100 mil·límetres de longitud, sense marques intermèdies, sent 0 l’absència de dolor i 100 el pitjor dolor imaginable. Es va sol·licitar al parti-cipant que marqués el dolor més intens al llarg del dia. L’EVA és un instrument que presenta una bona fiabilitat r=0,092 ICC (15,16).

La discapacitat es va mesurar amb el qüestionari de discapacitat Roland Morris en la seva versió validada en espanyol segons Kovacs et al. (17). Al pacient se li lliu-rava el qüestionari, el qual incloïa les instruccions per emplenar-lo i se li sol·licitava que l’omplís.

Candidats (n=54)

Avaluació inicial

Avaluació Final Tractament (n=46)

Avaluació 3 Mesos (n=40)

Anàlisi Estadística (n=40)

Inclosos (n=50)Firma de Consentiment informat

i Aleatorització

Exclosos Hipertensió arterial

(n=4)

Grup Intervenció (n=25)

Grup Control (n=25)

Figura 1.Diagrama Consort del flux de participants al llarg de l’estudi.

Figura 2.Sistema de Mesura.




El gruix dels músculs transvers de l’abdomen, oblic in-tern i extern es va registrar mitjançant ecografia segons el sistema de Lee NG et al. (18). Amb el pacient en decú-bit supí, es col·loca el transductor vertical entre la cresta ilíaca i la 12a costella, a l’altura del melic (19,20), buscant l’obtenció de la imatge més nítida dels músculs abdomi-nals laterals (transvers de l’abdomen, oblic intern i ex-tern) (21). La imatge per mesurar el gruix dels músculs es capta immediatament al final de la fase d’espiració relaxada. Es va mesurar al llarg d’una línia de referència horitzontal situada a 1 cm de la vora de la unió múscul-fàscia del transvers de l’abdomen (Figura 2) (18).

L’apreciació subjectiva del canvi clínic es va registrar mitjançant una Global Rating Scale of Change (GROC-scale) de 15 ítems, 7 de millora, 7 de empitjorament i 1 sense canvi. Es consideren clínicament significatius els valors a partir del quart ítem de millora o de empitjora-ment (22,23,24).

Intervenció

El Grup Control va rebre 12 sessions (diàries de dilluns a divendres) del tractament protocol·litzat pel servei consistent en 20 minuts de termoteràpia i 30 minuts de cinesiteràpia grupal (autoestiramients, flexibilizants i abdominals).

El Grup Intervenció va rebre el mateix tractament protocol·litzat i, addicionalment, va realitzar un pro-grama específic d’entrenament del múscul transvers de l’abdomen que va consistir en una sessió prèvia d’aprenentatge utilitzant biofeedback i quatre sessions individuals d’aprenentatge i realització dels exercicis, que es van implementar durant el període de tracta-ment protocol·litzat.

Es va ensenyar la tècnica d’”abdominal hollowing” proposada per Richardson i Jull, que consisteix en l’activació selectiva del transvers de l’abdomen mit-jançant la maniobra anomenada drawing-in (ficar l’abdomen cap a dins) en les posicions de decúbit supí, sedestació alta i bipedestació (25,26).

Es va realitzar una sessió prèvia d’aprenentatge utilit-zant biofeedback amb l’ecògraf (Figura 3) a fi de poder visualitzar la contracció específica del transvers de l’abdomen, col·locant el transductor a la faixa abdomi-nal anterolateral entre la cresta ilíaca i la 12a costella. Se li demanava que “amagués el melic” intentant que realitzés una contracció del transvers de l’abdomen sense provocar moviment en la regió lumbar.

Posteriorment es va realitzar la primera sessió d’entrenament on es va ensenyar la maniobra en decú-bit supí (Figura 4).

A la segona sessió es va repetir la maniobra en decúbit supí i es va introduir la maniobra en sedestació a la vora d’una cadira alta (Figura 5). A la tercera sessió es van repetir les dues maniobres prèvies i es va introduir la maniobra en bipedestació amb genolls i malucs lleuge-rament flexionats (Figura 6). A la quarta sessió es van repetir les tres maniobres prèvies, tal i com el pacient hauria de repetir-les al domicili de forma diària, durant tot el període de seguiment de l’estudi.

En cadascuna de les tres posicions el pacient mantenia les seves mans recolzades a les cuixes amb una lleuge-ra rotació interna de les espatlles i se li sol·licitava que, després d’una espiració màxima, i mantenint l’apnea expiratòria, portés el melic cap a dins i cap amunt, re-alitzant simultàniament una autoelongació en sentit cranial i una pressió amb les mans sobre les cuixes. Es mantenia la contracció durant uns 10-12 segons i es repetia la maniobra 10 vegades, amb descansos de 3/4 respiracions a ritme normal entre cada repetició. La du-rada total de la sessió, realitzant la maniobra en les tres posicions era d’uns 10 minuts.

Figura 3.Sessió d’aprenentatge utilitzant l’ecògraf com biofeedback.

Figura 4.Posició de l’exercici de transvers de l’abdomen en decúbit supí.




Figura 5.Posició en sedestació.

Figura 6.Posició en bipedestació.

Anàlisi de les dades

Es va realitzar una anàlisi estadística per protocol, duta a terme per un fisioterapeuta diferent dels que han par-ticipat en el reclutament, valoració i tractament dels participants, amb formació en bioestadística, utilitzant el programa SPSS versió 22.0 i un nivell de significació de 0,05.

En l’anàlisi descriptiva de les variables independents de tipus quantitatiu es mostren la mitjana i la desvia-ció estàndard, i en les de tipus qualitatiu les freqüèn-cies absolutes i relatives. Previ a l’anàlisi comparativa es va comprovar si els valors de les variables quanti-tatives seguien una distribució normal amb el test de Kolmogorov-Smirnov amb les correccions de Lilliefors. Posteriorment es va comprovar si els grups eren ho-mogenis per a totes les variables a estudi, mitjançant la t d’Student o la U de Mann-Whitney per a les variables quantitatives i la Khi-quadrat per a les qualitatives.

Per a l’anàlisi comparativa intragrup, si els valors de les variables seguien una distribució normal es va utilitzar el model lineal general amb una ANOVA de mostres repetides, amb les comparacions múltiples de Bonfer-

roni. Si els valors de les variables no seguien una dis-tribució normal, es va utilitzar la prova no paramètrica de Friedman i els rangs amb signe de Wilcoxon per a la comparació per parells.

En la comparació entre grups es va utilitzar la prova U de Mann-Whitney per a les variables quantitatives i per a la variable qualitativa de l’apreciació subjectiva del canvi clínic es va utilitzar la prova de Khi-Quadrat de Pearson.

RESULTATS

Es va contactar amb 54 pacients dels que van ser ex-closos 4 per presentar diagnòstic mèdic d’hipertensió arterial. Durant la fase de tractament es van produir 4 pèrdues de seguiment, 2 a cada grup, per motius per-sonals no relacionats amb l’estudi. Durant els 3 mesos de seguiment es van produir unes altres 6 pèrdues (2 al Grup Control i 4 al Grup Intervenció) de participants que no van acudir a l’avaluació final.

Dels 50 pacients que van iniciar l’estudi el 42% (n = 21) eren homes i el 58% (n = 29) dones. L’edat mitjana va ser de 44,54 (DE 13,12) anys. Presentaven una alçada




mitjana de 165,48 cm (DE 7,90) i un pes de 71,13 kg (DE 14,47). El temps de simptomatologia presentava una mitjana de 36,22 mesos (DE 48,30). El 74% (n = 37) es trobava en situació laboral activa i el 26% estaven jubi-lats (n = 5) o aturats (n = 8). Pel que fa al tipus de treball, el 42% (n = 21) realitzaven activitats laborals en bipe-destació, un 12% (n = 6) en sedestació i en el 20% (n = 10) la seva activitat era variada. Dels 37 participants en situació laboral activa, el 43,2% (n = 16) realitzava una activitat laboral que requeria la mobilització de càrre-gues, davant d’un 37,8% (n = 14) que no ho requeria, o un 18,9% (n = 7) en què la seva activitat era variada. El 36% (n = 18) realitzava activitat esportiva de forma regular, i el 64% (n = 32) no. Un 72% (n = 36) no reque-ria medicació per al control de la seva simptomatologia, enfront del 28% (n = 14) que sí la necessitava.

A la Taula 1 es mostren els estadístics descriptius de totes les variables sociodemogràfiques per al conjunt de la mostra inicial per grup de tractament. No hi havia diferències estadísticament significatives per a cap de les variables, de manera que podem considerar que els grups eren homogenis a l’inici de l’estudi. A la Taula 2 es mostren els estadístics descriptius de totes les va-riables de resultat en els diferents períodes d’avaluació per grup de tractament.

L’anàlisi de les diferències en les variables dependents al llarg del seguiment de l’estudi s’ha realitzat sobre els 40 subjectes que van completar totes les avaluacions. Atès que els valors de les variables intensitat de dolor i discapacitat seguien una distribució normal s’ha uti-litzat la prova ANOVA de mostres repetides. Per a les variables de gruix de cada un dels músculs avaluats, els valors no seguien una distribució normal, s’ha utilitzat la prova de Friedman.

En l’anàlisi intragrupal (Taula 3), en finalitzar el període de seguiment tant el Grup Control com el Grup Inter-venció assoleixen millora estadísticament significativa en la intensitat del dolor (p <0,01), tot i que el Grup Con-

trol mostra una millora més primerenca i la diferència ja és estadísticament significativa (p <0,03) en finalitzar el període de tractament. En la variable discapacitat, només el Grup Intervenció mostra millora significativa (p <0,01) en finalitzar el període de seguiment.

En el gruix muscular del transvers de l’abdomen, oblic intern i oblic extern, hi ha mínimes diferències (Taula 3) de guany o de pèrdua que no aconsegueixen significació estadística en cap dels dos grups.

Les figures 7 i 8 mostren respectivament l’evolució de la intensitat del dolor i de la discapacitat, al llarg del període de seguiment estudi.

En la comparació entre grups (realitzada amb la prova de la U de Mann-Whitney), les diferències en les va-riables a estudi no mostren significació estadística en cap cas.

Entre els 46 subjectes que van finalitzar el període de tractament, l’apreciació subjectiva del canvi clínic me-surada amb la GROC-scale, mostra que un 52,2% (n = 12) del Grup Control i un 56,5% (n = 13) del Grup Inter-venció indiquen que no hi ha hagut canvi clínic. Un parti-cipant en el Grup Control (4,3%) i dos al Grup Intervenció (8,7%) van mostrar empitjorament. El 43,5% (n = 10) del Grup Control i el 34,8% (n = 8) del Grup Intervenció van manifestar millora clínica (Figura 9). Les diferències no són estadísticament significatives (p> 0,74).

Entre els 40 subjectes que van completar el seguiment als 3 mesos postractament, l’apreciació subjectiva del canvi clínic mesurada amb la GROC-scale, mostra que el 47,6% (n = 10) dels participants del Grup Control i el 63,2% (n = 13) del Grup Intervenció manifesten millora clínica. Un 52,5% (n = 11) del Grup Control i un 31,6% (n = 6) del Grup Intervenció no mostren millora clínica. Només un participant del Grup Intervenció (5,3%) ma-nifesta empitjorament clínic (Figura 10). Les diferències no són estadísticament significatives (p <0,28).

Figura 7.Evolució de la intensitat del dolor al llarg de l’estudi.

Figura 8.Evolució de la discapacitat al llarg de l’estudi.

Intensitat del dolor

Control Intervenció

Inici IniciFinal Final3 Mesos 3 Mesos


Discapacitat60 10

50

40

30

20

10

0

8

6

4

2

0




Taula 1.

Estadístics descriptius de les variables sociodemogràfiques a l’inici de l’estudi per grup de tractament.

VariablesGrup Control n=25 Grup Intervenció n=25 Homogeneïtat Grups

Mitjana ± DE Mitjana ± DE p

Edat en anys 44,36 ± 12,53 44,72 ± 13,94 0,92 a

Sexe n (%)

Home 13 (52%) 8 (32%)0,25 c

Dona 12 (48%) 17 (68%)

Talla 166,72 ± 7,72 164,24 ± 8,03 0,27 a

Pes 74,46 ± 12,21 67,80 ± 15,97 0,10 a

Hores Laborals 7,95 ± 1,93 7,60 ± 1,76 0,51 b

Temps de Símptomes 41,76 ± 58,08 30,68 ± 36,41 0,48 b

Activitat Laboral n (%)

Actiu 21 (84%) 16 (64%)

0,23 dAturat 3 (12%) 5 (20%)

Jubilat 1 (4%) 4 (16%)

Tipus de Treball n (%)

Sedestació 3 (12%) 3 (12%)

0,77 dBipedestació 13 (52%) 8 (32%)

Variat 5 (20%) 5 (20%)

Treball amb Càrregues n (%)

Sí 10 (40%) 6 (24%)

0,38 dNo 6 (24%) 8 (32%)

Variat 5 (20%) 2 (8%)

Activitat Esportiva n (%)

Sí 7 (28%) 14 (56%)0,38 c

No 18 (72%) 11 (44%)

Medicació n (%)

Sí 7 (28%) 7 (28%)1,00 c

No 18 (72%) 18 (72%)

a t de student b U de Mann-Whitney c Estadístic exacte de Fisher d Khi Quadrat




Taula 2.

Estadístics descriptius de totes les variables de resultat en els diferents períodes d’avaluació per grup de tractament.

VariablesAvaluació Inicial Avaluació Final

del tractament Avaluació als 3 Mesos

Mitjana ± DE Mitjana ± DE Mitjana ± DE

Intensitat dolor Grup Control 52,68 ± 22,02 34,13 ± 25,32 29,95 ± 20,82

Grup Intervenció 49,16 ±19,08 36,04 ± 24,60 26,58 ± 23,91

DiscapacitatGrup Control 6,32 ± 4,33 5,17 ± 4,16 4,43 ± 4,66

Grup Intervenció 7,96 ± 3,98 6,48 ± 4,69 4,74 ± 5,12

Grossor Transvers Grup Control 0,34 ± 0,09 0,33 ± 0,10 0,36 ± 0,14


Grossor Oblic Intern Grup Control 0,71 ± 0,16 0,76 ± 0,19 0,74 ± 0,21


Grossor Oblic Extern Grup Control 0,53 ± 0,20 0,51 ± 0,23 0,51 ± 0,23

Grup Intervenció 0,45 ± 0,18 0,39 ± 0,11 0,38 ± 010

Taula 3.

Diferències intragrup (mitjana, desviació estàndard i significació estadística) en els diferents períodes de seguiment.

DiferènciaInici – Final tt.

DiferènciaFinal tt. - 3 Mesos

DiferènciaInici - 3 Mesos

ANOVA Mesures

Repetides *

mitjana ± DE p mitjana ± DE p mitjana ± DE p p

Intensitat del dolor

Grup Control -19,08 ± 27,51 0,02 -4,28 ± 21,86 1,00 -23,61 ± 33,28 0,01 0,00

Grup Intervenció -12,95 ± 20,54 0,06 -10,57 ± 21,46 0,14 -23,00 ± 27,08 0,01 0,00

Disca pacitatGrup Control -1,26 ± 4.08 0,46 -0,71 ± 4,38 1,00 -2,09 ± 5,01 0,21 0,13

Grup Intervenció -1,56 ± 3,77 0,26 -2,00 ± 4,44 0,20 -3,68 ± 4,89 0,01 0,00

DiferènciaInici – Final tt.

DiferènciaFinal tt. - 3 Mesos

DiferènciaInici - 3 Mesos

Friedman **

mitjana ± DE p mitjana ± DE p mitjana ± DE p p

Grossor Transvers

Grup Control -0,00 ± 0,10 0,86 0,16 ± 0,16 0,56 0,02 ± 0,14 0,58 0,46

Grup Intervenció -0,01 ± 0,10 0,66 0,02 ± 0,21 0,84 0,02 ± 0,20 0,95 0,25

Grossor Oblic Intern

Grup Control 0,04 ± 0,16 0,18 0,01 ± 0,17 0,61 -0,03 ± 0,21 0,49 0,46

Grup Intervenció -0,03 ± 0,15 0,37 0,01 ± 0,18 0,93 0,02 ± 0,14 0,97 0,77

Grossor Oblic Extern

Grup Control -0,03 ± 0,19 0,75 -0,03 ± 0,23 0,55 -0,00 ± 0,16 0,85 0,78

Grup Intervenció -0,06 ± 0,17 0,07 -0,07 ± 0,19 0,72 0,00 ± 0,09 0,24 0,11

Nota: * La comparació grup a grup es realitza mitjançant la prova de Bonferroni. ** La comparació grup a grup es realitza mitjançant la prova dels rangs amb signe de Wilcoxon.




Figura 9.Apreciació subjectiva del canvi clínic en finalitzar el tractament.

Figura 10.Apreciació subjectiva del canvi clínic als 3 mesos postractament.

Apreciació Subjectiva del Canvi Clínic Final


Igual IgualPitjor PitjorMillor Millor


Apreciació Subjectiva del Canvi Clínic als 3 Mesos60 70

50

40

30

20

10

0

50

30

20

10

0

60

40

DISCUSSIÓ

Aquest estudi avalua l’efectivitat de l’entrenament del transvers de l’abdomen en una mostra de 50 pacients amb dolor lumbar crònic, i no troba diferències estadís-ticament significatives entre els dos grups a estudi en cap de les variables estudiades.

En aquest estudi hi participa un major nombre de do-nes, com també ha passat en altres estudis realitzats al nostre centre (27,28), i com ha estat observat en altres estudis que conclouen que les dones utilitzen més els serveis de rehabilitació d’Atenció Primària (29).

Pel que fa a les variables demogràfiques, destacar que una majoria dels subjectes desenvolupaven la seva activitat laboral en bipedestació i en molts casos amb mobilització amb càrregues el que concordaria amb di-versos estudis que apunten a una predisposició a patir dolor lumbar en funció de la posició adoptada de la co-lumna vertebral (30,31).

Un altre aspecte a remarcar és que la majoria de sub-jectes no realitzen activitat esportiva habitual, això podria ser un factor de risc o una conseqüència de la discapacitat lumbar. Lin et al. (32) conclouen que les persones amb alt nivell de discapacitat presenten baix nivell d’activitat física, mentre que en nivells aguts o subaguts poden variar els nivells d’activitat física. La majoria dels pacients, a més, necessitaven del consum de medicació per al control dels seus símptomes.

Pel que fa a la intensitat del dolor, els dos grups arriben a una millora significativa al final del seguiment però, mentre el Grup Control arriba a una millora més ràpi-da i estadísticament significativa en finalitzar la fase de tractament, que s’estabilitza durant els mesos de se-guiment (no sent la diferència en aquesta fase estadís-ticament significativa), la millora en el Grup Intervenció segueix una línia més progressiva durant tot l’estudi i arriba a assolir significació estadística en finalitzar el

període de seguiment. És probable que la introducció d’exercicis addicionals hagi suposat en les primeres setmanes una relativa sobrecàrrega als subjectes del Grup Intervenció, o que l’efectivitat d’aquests exercicis es vagi incrementant a mesura que el subjecte es va familiaritzant amb ells. No obstant això alguns estudis mostren resultats contradictoris, en aquesta variable (33,34,35).

Respecte la discapacitat, l’únic grup que aconsegueix millora estadísticament significativa és el Grup Inter-venció als 3 mesos posteriors a la fase de tractament. Això ens podria indicar que l’entrenament d’aquesta musculatura sigui necessari per a la millora de la dis-capacitat, i és coincident amb altres estudis consultats que realitzen exercicis de control motor, observant mi-llores respecte a altres estratègies terapèutiques, tant a final del tractament com a 6 i 12 mesos posteriors (36,37,38).

Els canvis objectivats mitjançant ecografia respecte el gruix del múscul transvers, oblic intern i extern no arri-ben a diferències estadísticament significatives entre els grups, ni intragrup. Un estudi realitzat per Partner SL. et al. (39) manifesta que l’aprenentatge amb biofeed-back, no sembla influir en els canvis de gruix del trans-vers de l’abdomen. Això pot ser degut al fet que, com indiquen Haggmark i Thorstensson (40) al seu estudi de tipus de fibres en els músculs abdominals, la majoria (55-58%) de fibres són de tipus I amb el que es necessi-taria un temps major d’entrenament per augmentar el gruix muscular. Però també podria ser degut a que els petits canvis observats es deguin a la variabilitat natu-ral o l’error de mesurament causat pel posicionament del transductor (41).

En l’apreciació subjectiva del canvi clínic no hi ha di-ferències estadísticament significatives entre els grups. Encara que al finalitzar el tractament hi ha un major percentatge de subjectes del Grup Control que mostren satisfacció, però, en finalitzar el període de seguiment




el major percentatge de subjectes que mostren satis-facció correspon al Grup Intervenció que en aquest mo-ment ha arribat millora significativa en dolor i disfunció.

Limitacions

Aquest estudi presenta diverses limitacions que fan que els seus resultats hagin de ser considerats amb caute-la. L’objectiu del present estudi només ha avaluat els resultats en el gruix dels músculs abdominals i no el control de la seva activació. Així mateix, es desconeix si les millores aconseguides es mantindran més enllà dels 3 mesos de seguiment, o si amb un entrenament més prolongant en el temps o en intensitat s’aconseguiria incrementar el gruix de la musculatura abdominal.

Estaria justificada la realització d’un assaig clínic de major grandària mostral i amb un seguiment a llarg termini, en què s’analitzin tant els canvis en el volum com en el control motor de la contracció del transvers de l’abdomen, igual que altres mètodes de biofeedback usats en l’estudi de Lima et al. (42)

CONCLUSIONS

El tractament de fisioteràpia protocol·litzat d’aquest estudi aconsegueix una disminució del dolor estadísti-cament significativa en finalitzar la fase de tractament, que es manté als 3 mesos postractament.

Afegint exercicis d’entrenament del transvers de l’abdomen realitzats al domicili s’aconsegueix a més de la disminució del dolor, una millora significativa de la discapacitat als 3 mesos postractament.

Amb els exercicis d’entrenament del transvers de l’abdo-men realitzats al domicili, no s’observen increments estadísticament significatius en el gruix dels músculs transvers de l’abdomen, oblic intern i oblic extern.

BIBLIOGRAFIA

1. Rodríguez A, Herrero M, Barbadillo C. Lumbal-gias. Epidemiología y repercusión laboral. Jano Especial. 2001;61:68-70.

2. Humbría Mendiola A, Carmona L, Peña Sagrado JL, Ortiz AM; Grupo EPISER. Impacto poblacional del dolor lumbar en España resultados del estu-dio EPISER. Rev Esp Reumatol. 2002; 29:471-8.

3. Barbadillo C, Rodríguez A, Herrero M. Lumbalgia. Tratamiento de la lumbalgia. JanoEspecial.2001; 61:101–5.

4. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Pain Suppl. 1986;3:S1–S226.

5. Lurie JD. What diagnostic Tests are useful for low back pain? Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005;19:557–75.

6. Casado M, Moix J, Vidal J. Etiología, cronifica-ción y tratamiento del dolor lumbar. Clin y Salud. 2008;19(3):379–92.

7. Panjabi MM. Clinical spinal instability and low back pain. J Electromyogr Kinesiol. 2003;13(4):371-9.

8. Hides J, Stanton W, Freke M, Wilson S, McMahon S,Richardson C. MRI study of the size, symmetry and function of the trunk muscles among elite cricketers with and without low back pain. Br J Sports Med. 2008;42:509-13.

9. Kumar S, Sharma VP, Aggarwal A, Shukla R, Dev R. Effect of dynamic muscular stabilization tech-nique on low back pain of different durations. J Back Musculoskelet Rehabil. 2012;25(2):73-9.

10. Lee D. Principles of the integrated model of function and its application to the lumbopelvic-hip region. En: Diane Lee, editor. The pelvic girdle. 3rd ed. New York: Elsevier Ltd; 2004. p. 41-54.

11. Cresswell AG, Thorstensson A. Changes in intra-abdominal pressure, trunk muscle activation and force during isokinetic lifting and lowering. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1994;68:315-21.

12. Lee NG, Jung JH, You JS, Kang SK, Lee DR, Kwon OY, Jeon HS. Novel augmented ADIM training using ultrasound imaging and electromyography in adults with core instability. J Back Musculoske-let Rehabil. 2011;24(4):233-40.

13. López de Celis C, Barra López ME, Villar Mateo E. Correlación entre dolor, discapacidad y rango de movilidad en pacientes con lumbalgia crónica. Fisioterapia. 2009;31(5):177-182.

14. Hägg O, Fritzell P, Nordwall A; Swedish Lumbar Spi-ne Study Group. The clinical importance of changes in outcome scores after treatment for chronic low back pain. Eur Spine J. 2003;12(1):12-20.

15. Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974;2(7889):1127-31.

16. Serrano-Atero MS, Caballero J, Cañas A, García-Saura PL, Serrano-Álvarez C, Prieto J.; Valoración del dolor (II); Rev Soc Esp Dolor 2002;9:109-121.

17. Kovacs FM, Llobera J, Gil del Real MT, Abraira V, Gestoso M, Fernández C, Primaria Group KA. Vali-dation of the Spanish version of the Roland-Morris Questionnaire. Spine. 2002;27: 538-42.

18. Lee NG, Jung JH, You JS, Kang SK, Lee DR, Kwon OY, Jeon HS. Novel augmented ADIM training using ultrasound imaging and electromyography in adults with core instability. J Back Musculoske-let Rehabil. 2011;24(4):233-40.

19. J.L. Whittaker, Ultrasound imaging of the lateral abdominal wall muscles in individuals with lum-bopelvic pain and signs of concurrent hypocapnia, Man Ther 13 (2008), 404–410.




20. J.M. McMeeken, I.D. Beith, D.J. Newham, P. Milli-gan and D.J. Critchley, The relationship between EMG and change in thickness of transversus ab-dominis, Clin Biomech 19 (2004), 337–342.

21. D.S. Teyhen, C.E.Miltenberger, H.M. Deiters, Y.M. Del Toro, J.N. Pulliam, M.J.D. Childs, T.W. Flynn and R.E. Boyles, The use of ultrasound imaging of the abdominal drawing-in maneuver in subjects with low back pain, J Orthop Sports Phys Ther 35 (2005), 346–355.

22. Jaeschke R, Singer J, Guyatt GH. A compari-son of seven-point and visual analogue scales. Data from a randomized trial. Control Clin Trials. 1990;11:43-51.

23. Stratford PW, Binkley J, Solomon P, Gill C, Finch E. Assessing change over time in patients with low back pain. Phys Ther.1994;74(6):528-33.

24. Jaeschke R, Singer J, Guyatt GH. Measure-ment of health status: Ascertaining the mini-mal clinically important difference. Control Clin Trials.1989;10(4):407-15.

25. Richardson CA, Jull GA. Muscle control-pain con-trol. What exercises would you prescribe? Man Ther. 1995;1(1):2-10.

26. Manshadi FD, Parnianpour M, Sarrafzadeh J, Azghani MR, Kazemnejad A. Abdominal hollowing and lateral abdominal wall muscles’ activity in both healthy men & women: An ultrasonic as-sessment in supine and standing positions. J Bo-dyw Mov Ther. 2011;15(1):108-13.

27. López-de-Celis C, Barra-López ME, Villar-Mateo E. Correlación entre dolor, discapacidad, y rango de movilidad en pacientes con lumbalgia crónica. Fisioterapia. 2009;31(5):177–182.

28. López-de-Celis C, Barra-López ME, Villar-Mateo E, Vallero-García C, Fernández-Jentsch G, Tricás-Moreno JM. Efectividad de la movilización pos-teroanterior del raquis lumbar, con la cuña de Kaltenborn, en pacientes con dolor lumbar cróni-co. Fisioterapia. 2007;29(6):261-9.

29. Barra M. Unidad de Fisioterapia de Atención Pri-maria, Estudio Descriptivo de la Actividad Asis-tencial. Fisioterapia. 1999:21:27-38.

30. Dolan P, Adams MA. Recent advances in lumbar spinal mechanics and their significance for mode-lling. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2001;16 Suppl 1:S8-S16.

31. Heuch I, Heuch I, Hagen K, Zwart JA. Physical activity level at work and risk of chronic low back pain: A follow-up in the Nord-Trøndelag Health Study. PLoS One. 2017;12(4):e0175086.

32. Lin CW, McAuley JH, Macedo L, Barnett DC, Smeets RJ, Verbunt JA. Relationship between physical activity and disability in low back pain: a systematic review and meta-analysis. Pain. 2011;152(3):607-13.

33. Standaert CJ, Weinstein SM, Rumpeltes J. Evi-dence-informed management of chronic low back pain with lumbar stabilization exercises. Spine J. 2008;8(1):114-20.

34. Saragiotto BT, Maher CG, Yamato TP, Costa LO, Costa LC, Ostelo RW, Macedo LG. Motor Con-trol Exercise for Nonspecific Low Back Pain: A Cochrane Review. Spine (Phila Pa 1976). 2016;41(16):1284-95.

35. Norris C, Matthews M. The role of an integra-ted back stability program in patients with chro-nic low back pain. Complement Ther Clin Pract. 2008;14(4):255-63.

36. Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, Herbert RD, Hodges PW, Jennings MD, Maher CG, Refshauge KM. Comparison of general exercise, motor con-trol exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: A randomized trial. Pain. 2007;131(1-2):31-7.

37. Macedo LG, Latimer J, Maher CG, Hodges PW, McAuley JH, Nicholas MK, Tonkin L, Stanton CJ, Stanton TR, Stafford R. Effect of motor control exercises versus graded activity in patients with chronic nonspecific low back pain: a randomized controlled trial. Phys Ther. 2012;92(3):363-77.

38. Magalhães MO, Muzi LH, Comachio J, Burke TN, Renovato França FJ, Vidal Ramos LA, Leão Almei-da GP, de Moura Campos Carvalho-e-Silva AP, Marques AP. The short-term effects of graded ac-tivity versus physiotherapy in patients with chro-nic low back pain: A randomized controlled trial. Man Ther. 2015;20(4):603-9.

39. Partner SL, Sutherlin MA, Acocello S, Saliba SA, Magrum EM, Hart JM. Changes in muscle thick-ness after exercise and biofeedback in people with low back pain. J Sport Rehabil. 2014;23(4):307-18.

40. Häggmark T, Thorstensson A. Fibre types in hu-man abdominal muscles. Acta Physiol Scand. 1979;107(4):319-25.

41. Mannion AF, Pulkovski N, Gubler D, Gorelick M, O’Riordan D, Loupas T, Schenk P, Gerber H, Sprott H. Muscle thickness changes during abdominal hollowing: an assessment of between-day measu-rement error in controls and patients with chronic low back pain. Eur Spine J. 2008;17(4):494-501.

42. Lima PO, Oliveira RR, Moura Filho AG, Raposo MC, Costa LO, Laurentino GE. Concurrent vali-dity of the pressure biofeedback unit and surfa-ce electromyography in measuring transversus abdominis muscle activity in patients with chro-nic nonspecific low back pain. Rev Bras Fisioter. 2012;16(5):389-9.




ARTICLE ORIGINAL

PSEUDOANEURISMA DE L’ARTÈRIA FEMORAL PROFUNDA. A PROPÒSIT D’UN CAS

Olga Roca Chacón1, marta Bonvehí Torres2, Esther Teba Torres2

1 Fisioterapeuta UFISS Geriatria Hospital Universitari Arnau de Vilanova (HUAV), Lleida. 2 Fisioterapeuta Unitat Sociosanitària Hospital de Santamaria (HSM), Gestió de Serveis Sanitaris (GSS), Lleida.

INTRODUCCIÓ

La fractura de maluc és una patologia molt freqüent en la gent gran (1,2,3) i, dintre d’aquesta entitat, la fractura pertrocantèrica té una incidència major respecte de la subcapital, amb una relació 2:1 (1,2).

Les opcions quirúrgiques de les fractures pertrocantè-riques són, en la majoria dels casos, el clau gamma i el DHS (3,4,5) i les complicacions més freqüents després de la intervenció quirúrgica són el cut-out (migració del cargol cefàlic fora del cap femoral), pseudoartrosi amb trencament del dispositiu i infecció del material d’osteosíntesi (5).

Una complicació tardana poc freqüent però greu és la lesió de vasos arterials femorals (6).

Les ressenyes bibliogràfiques de lesions arterials des-prés de fractures de maluc són poc habituals i poden ser degudes a diferents causes, entre elles el propi traumatisme (per un fragment ossi) o per causa iatro-gènica del propi acte quirúrgic (6,7,8,9,10,11).

CAS CLÍNIC

Dona de 86 anys, amb antecedents mèdics de fibril·lació auricular anticoagulada amb Sintrom i HTA, que pateix fractura pertrocantèrica de fèmur esquerre (Fig. 1) després de patir caiguda des de la seva pròpia alçada. Ingressa al servei de COT de l’Hospital Universitari Arn-au de Vilanova (HUAV) i és intervinguda quirúrgicament mitjançant clau gamma. La radiografia de control és correcta (Fig. 2) i s’autoritza la marxa amb suport de l’extremitat. Durant l’ingrés a la unitat d’aguts, segueix controls per part de traumatologia i UFISS de Geriatria, no presentant complicacions mèdiques ni quirúrgiques. Posteriorment, es deriva a la Unitat Sociosanitària de l’Hospital Universitari de Santa Maria (HUSM) per com-pletar el procés de recuperació funcional.

Als 15 dies de la intervenció quirúrgica, la pacient ini-cia quadres vasovagals quan es mobilitza, sense altres símptomes associats a patologia cardiorespiratòria ni de COT (no dolor, no edema ni augment de l’hematoma). A les 3 setmanes, s’aprecia anemització progressiva que requereix transfusió de 4 concentrats d’hematies i, en aquest moment, apareix augment de l’hematoma i edema a l’extremitat inferior esquerra i dolor amb im-potència funcional. Davant d’aquesta simptomatologia, se suspèn el tractament de fisioteràpia, se sol·licita TAC i interconsulta a radiologia intervencionista. El TAC informa de laceració de l’artèria femoral profunda per fragment ossi, en aquest cas el trocànter menor (Fig. 3). Es procedeix a embolització amb coils i es manté repòs relatiu al llit durant una setmana, objectivant-ne dis-

Figura 1.Radiologia simple que mostra fractura pertrocantèrica de fèmur esquerre.



PSEUDOANEURISmA DE L’ARTÈRIA FEmORAL PROFUNDA. A PROPòSIT D’UN CAS

minució de l’hematoma, edema i dolor. Posteriorment, la pacient inicia pauta de fisioteràpia novament, sense més complicacions afegides.

DISCUSSIÓ

La fractura de maluc és una patologia molt freqüent en la gent gran i requereix, en la majoria dels casos, d’un procés de recuperació funcional en el qual el fisiotera-peuta forma part activa de l’equip multidisciplinari que tracta el pacient. Per tot això, els fisioterapeutes hem de ser coneixedors de les possibles complicacions que poden aparèixer, tant en el moment postquirúrgic im-mediat com en el tardà.

Atès el nostre perfil sanitari, els fisioterapeutes estem més acostumats a detectar complicacions mecàniques

(com poden ser luxacions o fallida de l’osteosíntesi) o complicacions nervioses (com la lesió del nervi pero-neal), però estem menys familiaritzats amb les possi-bles complicacions vasculars (exceptuant les trombosis arterials i venoses) com en aquest cas de pseudoaneu-risma d’un vas arterial.

En la fractura de maluc, el principal risc perquè es produeixi la lesió vascular és la situació anatòmica de l’osteosíntesi, propera al trajecte de l’artèria femoral profunda o la fractura del trocànter menor (8). Així doncs, un mecanisme lesional freqüent és la lacera-ció produïda pel fragment del trocànter menor, que es desplaça en direcció craniomedial per l’acció del psoes ilíac, que creua per damunt de l’artèria femoral pro-funda (6,9).

Figura 2.Radiografia simple de control després d’intervenció quirúrgica (clau gamma).

Figura 3.TAC artèries perifèriques: s’observa gran hematoma de parts toves a cuixa esquerra amb pseudoaneurisma dependent d’artèria femoral profunda.



PSEUDOANEURISmA DE L’ARTÈRIA FEmORAL PROFUNDA. A PROPòSIT D’UN CAS

A pesar de l’alt nombre de fractures de maluc amb fractura del trocànter menor, la incidència de lesions vasculars és molt baixa gràcies a l’elasticitat de les pa-rets dels vasos sanguinis. Però en els pacients grans, aquesta elasticitat va disminuint, essent en aquests ca-sos la malaltia arterioscleròtica un dels factors de risc més elevats per la lesió vascular iatrogènica (10). Tot i així, encara que radiològicament veiem moltes calcifi-cacions de l’artèria femoral, la incidència de les compli-cacions vasculars és, sortosament, molt baixa.

Els símptomes d’aquesta lesió son variables, des de xoc hipovolèmic per sagnat actiu o anèmia progressi-va o signes inflamatoris, que ens poden fer pensar en una infecció o una trombosi venosa (7). El diagnòstic diferencial s’ha de fer amb un angiTac i el tractament més adient el decidirà el cirurgià vascular o el radiòleg intervencionista.

CONCLUSIONS

Una complicació tardana de les intervencions quirúrgi-ques de maluc, com és la lesió de vasos femorals, és poc freqüent, però s’ha de tenir en compte a l’hora del diag-nòstic diferencial de les diferents complicacions locals possibles. Amb aquest cas clínic pretenem fer visible aquesta complicació per als companys fisioterapeutes.

BIBLIOGRAFIA

1. M.P. Mesa-Lampré, V. Canales-Cortés, M.E. Cas-tro-Vilella y M. Clerencia-Sierra. Puesta en mar-cha de una unidad de Ortogeriatría. Rev Esp Cir Traumatol.2015; 59(6):429-438.

2. N. Sánchez-Hernández, P. Sáez-López, S. Pania-gua-Tejo y J.A.Valverde-García. Resultados tras la aplicación de una vía clínica en el proceso de aten-ción al paciente geriátrico con fractura de cadera osteoporótica en un hospital de segundo nivel. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2016; 60(1): 1-11.

3. D. Bertrand, I. González-Busto, A. Solís, J. Paz-Aparicio, D. Núñez-Batalla y J. Paz-Jiménez. Fracturas pertrocantéreas de fémur en el ancia-no: clavo gamma y clavo PFN. Estudio comparati-vo. Rev Ortop Traumatol.2004; 48:22-30.

4. Liu M., Yang Z., Pei F., Huang F., Cheng S., Xiang Z. A meta-analysi of de gamma nail and dynamic hipscrew in treating peritrochanteric fractures. International Orthopaedics (SICOT) (2010) 34: 323-328.

5. J.M. Curto Gamallo, L.R. Ramos Pascua y J.A. Santos Sánchez. Fracturas pertrocantéreas. Métodos e indicaciones terapéuticas. Rev Ortop Traumatol.2003; 47: 146-155.

6. S. Regus and W. Lang. Arterial injury and pseu-doaneurysm formation sfter lesser trochanter fracture. Int J Sug Case Rep. 2015; 14: 4-6.

7. D. López García, M. E. González González, S. Ta-garro Villalba, M.A. González Arranz, M. García Gimeno y S. Rodríguez Camarero. Pseudoaneu-rismas arteriales secundarios a fractura de fé-mur: opciones terapéuticas. Angiología. 2015; 67(5): 415-417.

8. C. Esteve-Balzola, A. Vicente- Guillén y M. Gómez-Guijarro. Pseudoaneurisma de arteria femoral profunda secundario a osteosíntesis de una frac-tura proximal de fémur. Presentación como una presentación tardía. Rev Ortop Traumatol. (Ma-drid). 2007; 51:84-7.

9. V. Polenza, V. Saputo, F. Catellani, P. Farsetti, R. Calerini. Laceration of a branch of the profunda femoris artery caud¡sed by spike of the displaced lesser trochanter in an inter-trochanteric femoral fracture. A case report. International Journal of surgery case reports 24 (2016) 195-198.

10. L. Osagie, S. Gallivan, Y. Pearse. Profunda femo-ris injury following lesser trochanter displace-ment: Complications following intramedullary femoral nailing. Injury. Int,. J. Care Injured 46 (2015) 411-413.

11. D. Popovic, S. Stankovic. Deep femoral artery injury caused by non-fixed lesser trochanter 1 month after osteosynthesis. Injury Extra (2008) 39, 337-340.




TRADUCCIÓ D’ARTICLECRIBRATGE DE BANDERES VERMELLES ASSOCIADES AMB EL DOLOR LUMBAR:

RES A DESTACAR, CONTINUEM. REVISIÓ NARRATIVA

Cook CE1,2, George SZ2,3, Reiman mP2,4

1 Departament de Fisioteràpia, Duke MSK, Duke Clinical Research Institute, Durham, Carolina del Nord, Estats Units.2 Departament de Cirurgia ortopèdica, Duke University, Durham, Carolina del Nord, Estats Units.

3 Duke MSK, Duke Clinical Research Institute, Durham, Carolina del Nord, Estats Units.4 Departament de Fisioteràpia, Duke University, Durham, Carolina del Nord, Estats Units.

© Autor(s) de l’article (o dels seus patrons a menys que s’indiqui el contrari al text de l’article) 2017. Tots els drets reservats. No se’n permet l’ús comercial a menys que es concedeixi expressament.

PARAULES CLAU: Dolor lumbar. Ortopèdic. Banderes vermelles.Detecció.

ABSTRACT

El cribratge de banderes vermelles en pacients amb dolor lumbar ha estat històricament un tret caracte-rístic del tractament musculoesquelètic. El cribratge té el suport de la majoria de guies de pràctica clínica, malgrat no gaudeix del mateix suport per la seva capa-citat diagnòstica. Hi ha quatre raons principals per les quals considerem que el cribratge no és consistent amb la pràctica òptima del tractament del dolor lumbar: (1) els metges no fan proves de detecció, tracten els resul-tats de les proves; (2) la simptomatologia de banderes vermelles nega la utilitat dels resultats clínics; (3) les proves no tenen la ràtio de probabilitat negativa per a ser utilitzades com a proves de cribratge; i (4) les guies de pràctica clínica no inclouen processos específics que ajudin en la presa de decisions. Per tot això, proposem

que els metges considerin: (1) la importància de la con-ducta expectant; (2) l’assistència basada en el valor no recolza l’exploració clínica impulsada pels símptomes de banderes vermelles; i (3) el reconeixement que els símptomes de banderes vermelles poden estar més vinculats amb la prognosi que amb la diagnosi.

Contribucions. Els tres autors, C.E.C., S.Z.G. i M.P.R., han treballat conjuntament en el concepte de l’estudi, han par-ticipat en la seva redacció i han aprovat el manuscrit final.

Conflicte d’interessos. Els autors declaren no tenir-ne cap.

Font i revisió per parells. No comissionat; revisió per pa-rells externa.



CRIBRATGE DE BANDERES VERmELLES ASSOCIADES AmB EL DOLOR LUmBAR: RES A DESTACAR, CONTINUEm. REVISIÓ NARRATIVA

ANTECEDENTS

Malgrat l’interès i el finançament creixent per a la seva recerca, els nivells de discapacitat reportats pel propi pacient en relació al dolor lumbar no han millorat en l’última dècada (1). Aquest agreujament dels nivells de discapacitat s’ha generalitzat tot i l’existència de nom-broses classificacions dirigides a tractaments especí-fics per a cada pacient. L’assistència que el pacient rep sovint no compleix els estàndards professionals reco-manats. Ho podem fer molt millor. Ho hem de fer molt millor. La diagnosi és un dels molts elements necessa-ris en el procés de presa de decisions. Normalment, la diagnosi es fa al començament del procés assistencial de cada pacient i implica habilitats interpersonals (rao-nament clínic) i mètodes clínics quantitatius amb un ni-vell alt de validesa. Tots els professionals mèdics que prenen part en el tractament del dolor lumbar, indepen-dentment de la seva formació, antecedents o filosofia, utilitzen mètodes de diagnosi diferencials per millorar la probabilitat d’oferir el tractament correcte al pacient adequat i per reduir els riscos associats amb el retard en l’assistència. Per la seva pròpia naturalesa, la diag-nosi diferencial és un procés sistemàtic que s’utilitza per identificar la diagnosi correcta mitjançant l’exclusió d’altres possibles diagnosis (2,3). Per exemple, el met-ge farà més proves diagnòstiques a un pacient amb do-lor lumbar que també té indicacions clíniques de càncer o infecció que no pas a un pacient que no les té.

En un dels primers treballs sobre la diagnosi diferencial pel dolor lumbar, publicada el 1924, John M Berry (4) va escriure de manera profètica: ‘confrontats amb tants símptomes i causes, la diagnosi és generalment difícil o incerta, i conseqüentment el tractament, insatisfactori’. Berry va identificar una sèrie de patologies que cau-saven dolor lumbar i que no estaven relacionades amb estructures musculars o òssies i va defensar la impor-tància de la classificació de les patologies potencial-ment greus per al seu tractament efectiu. Berry (4) va proposar un procés de cribratge de banderes verme-lles, un terme que s’utilitza per descriure símptomes o signes associats a una patologia subjacent greu i que poden ser indicadors de la necessitat de més proves diagnòstiques abans de decidir el tractament. Sorpre-nentment, han fet falta més de 90 anys per arribar a la conclusió que les proves de cribratge de banderes ver-melles associades amb el dolor lumbar no funcionen. En aquest article analitzem quatre raons fonamentals per argumentar que aquestes proves no funcionen i ofe-rim alternatives a tenir en compte en futurs models de gestió del dolor lumbar.

Raó 1: les banderes vermelles ni descarten ni identifi-quen patologies greus

En una metaanàlisi duta a terme per Downie et al. (5) gairebé tota la història clínica del pacient, els resultats de l’exploració física i les proves diagnòstiques associa-des amb el cribratge del dolor lumbar presenten ràtios

de probabilitat negatives (RP-) prop de l’1.0, cosa que indicaria que cap de les tres són realment suficients a l’hora de descartar una patologia amb un resultat ne-gatiu. Una ràtio negativa (RP-) es calcula agafant la pro-babilitat que té la persona amb la malaltia i que dona negatiu a les proves i dividint-la per la probabilitat d’una persona que no té la malaltia i que dona negatiu a les proves. És a dir, un numerador baix per sobre d’un deno-minador més alt i més pròxim a zero ens dona una RP- més baixa i “millor”. Unes RP- baixes refermen el metge que un resultat negatiu certament indica l’absència de la patologia subjacent avaluada (p. ex. càncer, fractura).

La metaanàlisi de Downie et al. (5) mostra que les pro-ves analitzades en el seu estudi no tenen una RP- baixa (propera a zero) necessària per excloure una patologia, i no tenen una ràtio de probabilitat positiva (RP+) alta necessària per incloure una patologia. Una RP+ alta generalment s’utilitza per confirmar la presència d’una patologia un cop s’ha fet una exploració clínica exhaus-tiva per tal de guiar el test d’hipòtesi. Tenint en compte la sensibilitat i especificitat, una RP+ és la probabilitat d’una persona que té una patologia i dona positiu en les proves dividida per la probabilitat d’una persona que no té la patologia i dona positiu en les proves. En altres paraules, un numerador alt dividit per un denominador més baix ens dona una RP+ més alta i “millor”. Tenint en compte els resultats que tant la RP- i la RP+ de les pro-ves clíniques tenen una utilitat clínica limitada no diag-nòstica, els autors (5) fan un toc d’atenció en relació a les derivacions injustificades als departaments de radiolo-gia, ja que algunes de les proves de cribratge de bande-res vermelles donen normalment resultats positius.

A tall d’exemple proposem el següent escenari utilitzant dades extretes de la metaanàlisi de Williams et al. (6) que analitza el cribratge de banderes vermelles de fractures vertebrals en pacients amb dolor lumbar. Les fractures vertebrals són més comunes en gent gran (0,5%-4% de tots els pacients amb dolor lumbar) i als professionals mèdics se’ls ensenya que han de fer el cribratge tenint en compte l’edat, la història del traumatisme i la història d’ús de corticosteroides. Suposem una valència pre-test de 0,5%-4% (7,8) i agafant els valors citats per Williams et al. (6), les probabilitats d’exclusió post-tests milloren en menys d’1% quan hi ha un resultat negatiu (Taula 1); un canvi en la probabilitat post-test que té una mínima utilitat clínica. A més, els IC del 95% superen l’1.0 en les proves motores i de sensibilitat, qüestionant encara més la seva capacitat discriminadora.

Raó 2: la variabilitat de les definicions de símptomes de banderes vermelles limita enormement la recerca i el desenvolupament clínic en aquesta àrea

En recerca, no existeix una manera fiable de comparar els índex de símptomes de banderes vermelles de grups diferents per tant, sabem molt poc sobre la prevalença total. Els estudis com aquest són molt difícils de dur a terme ja que, basant-nos en les baixes estimacions de




prevalença general, fa falta una mostra molt gran. La influència que la variabilitat té en la pràctica clínica és que continua perpetuant la inconsistència en l’avaluació dels símptomes de banderes vermelles (9).

L’abast de la variabilitat es va evidenciar durant el desenvolupament d’una eina d’autoavaluació estan-darditzada per avaluar la simptomatologia de ban-deres vermelles (10). Es va fer una cerca sistemàtica de la literatura per identificar els tipus d’ítems de la simptomatologia de banderes vermelles utilitzats en estudis previs com a part de la creació de l’eina OS-PRO-ROS (Optimal Screening for Prediction of Referral and Outcome-Review of Systems). Aquesta eina es va desenvolupar amb dades d’una cohort de fisioteràpia que rebia tractament per una sèrie de patologies de dolor muscular (incloent el dolor lumbar). La cerca va donar 97 ítems que representaven símptomes de vuit sistemes (p. ex. el sistema cardiovascular, respiratori o gastrointestinal). Anàlisis posteriors es van centrar en el nombre d’ítems necessaris per identificar un ‘res-ponedor de símptomes de banderes vermelles’ (definit com a una resposta positiva a qualsevol dels 97 ítems). Deu ítems tenen una precisió del 7% mentre que en fan falta 23 per aconseguir una precisió del 100%. El desenvolupament de l’eina OSPRO-ROS és el primer intent, que en tinguem constància, d’estandarditzar l’avaluació de la simptomatologia de banderes verme-lles i fa pensar que es pot reduir en gran mesura la variació en aquest procés, fent de l’estandardització un primer pas potencialment important a l’hora de millo-rar la consistència en la consulta i avaluació amb fina-litats clíniques i de recerca.

Raó 3: Les pautes per tractar el dolor lumbar no ajuden

Underwood and Buchbinder (11) defensen que el cri-bratge de banderes vermelles en pacients amb dolor lumbar és “una idea molt comuna que no funciona i que s’ha de treure de les guies de pràctica clínica”. La gran majoria de guies de pràctica clínica existents per al dolor d’esquena recomanen l’ús de banderes verme-lles per tal de determinar la possible presència d’una fractura o tumor maligne (12). A aquells pacients que donen positiu en les proves de detecció de banderes vermelles se’ls recomanen proves diagnòstiques més exhaustives, costoses i potencialment més perjudicials. Tal i com hem comentat abans, un procés diagnòstic

extensiu tendeix a comportar majors costos i potencial-ment pot comportar un tractament excessiu, una por o preocupació innecessària per part del pacient, i també pot esdevenir prohibitiu en termes econòmics.

Una ressenya de les guies clíniques per a l’assistència primària del dolor lumbar (13) dona vuit guies diferents amb 27 banderes vermelles per tumors malignes i 26 per fractura. Més preocupant encara és el fet que cap de les vuit guies té les mateixes banderes vermelles per a cada patologia. La manca de consistència no pro-porciona al personal mèdic unes “normes” a seguir a l’hora de fer el cribratge adient per als pacients i, per tant, va en detriment de les bones pràctiques. A més, malgrat que es defineixen les banderes vermelles pel mal d’esquena d’acord amb les guies de pràctiques clí-niques, hi ha poc consens sobre la consistència a l’hora de consultar i reportar banderes vermelles (9).

Les guies que descriuen nombroses i variables ban-deres vermelles sense cap consistència diagnòstica queden desautoritzades per aquelles que recomanen derivar al pacient immediatament al Departament de radiologia en cas de trobar-se una bandera vermella (14,15). Un llistat de possibles banderes vermelles com ara “edat <45 anys, dolor nocturn/diürn, aparició lenta, duració de la rigidesa de més de 3 mesos, antecedents familiars d’espondiloartritis, colitis ulcerant, malaltia de Crohn, psoriasis” es prestaria a un ús excessiu de proves radiològiques i a un raonament clínic inapropiat (14). Per exemple, en l’estudi per desenvolupar l’eina OSPRO-ROS que hem mencionat abans, 393 participants d’un total de 431 (91,2%) tenien almenys un símptoma de bandera vermella (5). Les banderes vermelles ‘edat <22 anys o >55 anys’ (15) no haurien de comportar el mateix nivell d’alerta que ‘història del tumor maligne o immu-nitat compromesa’ (15) tenint en compte només el valor de la pròpia bandera vermella. A més, quan existeixen banderes vermelles, la idea de que una simple radiogra-fia pugui explicar la ‘causa del dolor’ no s’adequa gens al tipus de raonament clínic que s’hauria d’utilitzar quan aquests processos de presa de decisions no estan uni-versalment recolzats per la literatura (16).

Val la pena no confondre l’ús de la tecnologia associat amb la radiologia i el treball de laboratori amb una mi-llora en la diagnosi diferencial, ja que hi ha un ús abusiu i poc apropiat de la radiologia i la identificació de falsos

Taula 1

Probabilitats post-test de fractura vertebral (la radiografia és la referència estàndard).

Test Probabilitat pre-test RP- (95% IC) Probabilitat post-test

Edat >74 anys 0,5% (7) i 4% (8) 0,77 (0,52 fins a 1,15) 0,38%–3,10%

Traumatisme important 0,5% (7) i 4% (8) 0,77 (0,52 fins a 1,15) 0,38%–3,10%

Història d’ús de corticosteroides 0,5% (7) i 4% (8) 0,75 (0,51 fins a 1,13) 0,37%–3,03%

RP-, ràtios de probabilitat negatives.




positius en pacients amb dolor lumbar. Cap guia clíni-ca pel dolor lumbar dona suport a l’ús de la radiologia en un estadi inicial de la consulta mèdica i, tal i com hem comentat prèviament, l’ús de la radiologia quan existeix una bandera vermella n’ha comportat un abús notable (17). En un estudi amb 1.003 pacients amb dolor lumbar derivats de quatre centres d’atenció primària, 110 presentaven almenys una bandera vermella (el 75% en presentaven una de sola). Aquests 110 pacients van tenir proves radiològiques (p. ex. TC, IRM, etc.). D’aquests, 24 tenien algun tipus de lesió no-benigna de la columna vertebral. El 50% d’aquests 24 pacients presentaven algun problema neurològic correlacionat, deixant només 12 casos d’alta prioritat per a radiolo-gia avançada. A més, dels 893 pacients que no van tenir radiologia avançada i se’ls va fer un seguiment durant un any, cap tenia una lesió no-benigna de la columna vertebral. Malauradament, a la majoria se’ls va fer una radiografia abans de començar l’estudi. La prevalença de moltes patologies lumbars greus es extremadament baixa, incloent la prevalença de <1% de tumors malig-nes a l’esquena en pacients amb dolor lumbar que re-corren al metge d’atenció primària (18).

Raó 4: els metges no fan cribratge de banderes ver-melles sinó que tracten els problemes lumbars que se’ls presenten

El cribratge mèdic és un procés on s’avalua una malal-tia o patologia en una població asimptomàtica que pot o no tenir els estadis inicials de la patologia o precursors de la malaltia (19). Els resultats de les proves s’utilitzen com a guia per saber si cal o no una prova diagnòsti-ca. El cribratge normalment es fa en la fase pre-clínica d’una patologia, en la qual no hi ha símptomes externs. El bon cribratge pot identificar els marcadors caracte-rístics d’una patologia greu en la fase preclínica.

Per contra, el cribratge diagnòstic implica les proves clíniques dissenyades per ajudar en la diagnosi o detec-ció d’una possible malaltia o patologia quan hi ha símp-tomes. En un protocol diagnòstic ideal, els símptomes ajuden en la identificació de la patologia subjacent. En el cas del dolor lumbar, els símptomes són de poc o nul ajut a l’hora de detectar la patologia subjacent.

Malgrat que se sap que inclou una sèrie de diagnosis segons la classificació de malalties de l’OMS, el dolor lumbar de fet és un símptoma i, generalment, un símp-toma associat a una patologia subjacent desconegu-da. El dolor lumbar no relacionat amb una patologia greu sovint presentarà uns símptomes semblants als d’altres possibles diagnosis com ara fractures, càncer i altres banderes vermelles. Moltes de les banderes vermelles associades amb el dolor lumbar són més prevalents en gent gran (21), un subgrup de pacients que també, de manera freqüent, presenten dolor lum-bar concomitant de tipus ortopèdic (22). En un estudi dissenyat per identificar els trets del moviment associat amb el càncer metastàtic de la columna vertebral, a 61

de 66 individus amb dolor lumbar se’ls va diagnosticar metàstasi d’ossos i (de manera concomitant) una pato-logia del tipus estenosi lumbar, espondilosis o degene-ració discal (22). No es va trobar cap moviment únic que pogués discriminar el càncer metastàtic de la columna vertebral d’altres malalties relacionades amb l’edat. La literatura molt rarament descriu una sèrie concreta de signes o símptomes que siguin únics d’una patologia lum-bar greu – ja sigui per la fase de cribratge o la diagnòstica.

En resum, els metges que tracten pacients amb dolor lumbar no fan cap mena de cribratge de banderes ver-melles. El cribratge mèdic normalment es du a terme en la fase preclínica d’una malaltia i els símptomes de banderes vermelles pel dolor lumbar es donen en la fase clínica. Per tal de que els metges puguin real-ment entendre i canviar el procés de raonament clínic, cal revisar el currículum educatiu. S’han fet suggeri-ments semblants en relació a canviar l’èmfasi en la diagnosi per una comprensió de la importància de la prognosi (23).

RESUM I TRES RECOMANACIONS

Per a tots aquells que temen que un canvi filosòfic en el cribratge del dolor lumbar pugui afectar el pacient de manera negativa o aportar menys beneficis, proposem les següents opcions: (1) la conducta expectant com a alternativa a les proves diagnòstiques, (2) una millora de l’assistència basada en el valor quan es considera el cost i (3) relacionar la simptomatologia de banderes vermelles directament amb els resultats.

Conducta expectant

L’ús de proves diagnòstiques a l’inici d’un nou cas mèdic sovint és una manera de tranquil·litzar el pacient. Des-prés d’analitzar detingudament diversos estudis que han utilitzat aquests mètodes de diagnòstic, Ravesteijn et al. (24) encoratgen la pràctica de donar una explica-ció clara al pacient i implementar la conducta expec-tant. En medicina, la conducta expectant és l’acció de monitoritzar atentament el pacient però deixant que passi el temps abans de decidir quina intervenció mè-dica o quina teràpia s’ha d’utilitzar. Hi ha evidències de que intervenir massa aviat pot anar en detriment o ser perjudicial per al pacient amb dolor lumbar (25–27). A més, augmenta la incidència de diverses malalties que normalment es detecten al començament i que no im-pliquen reduccions en els índexs de mortalitat (28). Per tant, aquest èmfasi en la detecció precoç i en els benefi-cis per damunt dels perjudicis no sembla justificat (29).

Proposem doncs monitoritzar atentament el pacient per si els símptomes canvien durant un temps deter-minat. Aquesta monitorització acurada, juntament amb una comunicació oberta i puntual amb el pacient so-bre els possibles factors que poden contribuir als seus símptomes, és tan (o més) eficaç que les proves fetes en els moments inicials. La conducta expectant també pot millorar la relació metge-pacient, el raonament clínic i




la presa de decisions per part del metge, la satisfacció del pacient alhora que redueix la seva preocupació (30) i pot suposar un petit pas en la reducció dels exorbitants costos mèdics. Indirectament, s’ha demostrat que un abordatge de tractament expectant és efectiu a l’hora d’evitar que el pacient rebi cirurgia oncològica major, prevenint alteracions permanents del seu estil de vida sense perdre en seguretat oncològica (31).

Millora de l’assistència basada en el valor

Una consideració que sovint no es té en compte en relació al cribratge del dolor musculoesquelètic és el cost i si aquest aporta un valor afegit a l’assistència mèdica de casos particulars (32). En una comparativa d’estratègies en el diagnòstic del càncer en pacients amb dolor lumbar, es va demostrar que la utilització d’IRMs com a estratègia diagnòstica de primera línia costa 10 cops més que una estratègia convencional (IRM si l’índex de sedimentació d’eritròcits és elevat i els resultats de les radiografies, positius). Cada pacient de més amb un tumor maligne a l’esquena en el grup que van fer-se una IRM suposava un cost addicional de 625.000 dòlars (33). Aquests costos segurament diver-geixen bastant avui en dia.

Malgrat que (fins on tenim constància) cap guia de pràc-tica clínica aborda el tema de l’assistència basada en el valor en les seves recomanacions, creiem que s’hauria incorporar i tenir en consideració abans de fer cap pro-va per a la detecció de banderes vermelles. Creiem que l’assistència basada en el valor és un pas petit però im-portant cap a la millor gestió d’aspectes innecessaris i potencialment injustificats en el tractament del dolor lumbar, un pas que té un ampli suport en la literatura.

Vincular la simptomatologia de banderes vermelles no amb les proves diagnostiques sinó directament amb l’estat de salut

L’ús de proves diagnòstiques a l’inici d’un nou cas mè-dic molt probablement ens porti a sobreinterpretar una possible patologia en pacients amb dolor lumbar amb fins un 94% de pacients que recorren a l’assistència pri-mària amb resultats d’IRM “anormals” i amb només un 3% d’aquests que resulten tenir una patologia greu (34). L’índex del 3% és tres vegades superior al d’un altre es-tudi fet amb pacients més joves que presenten un dolor lumbar més agut (35), i que demostra que fins i tot en pa-cients més grans amb dolor lumbar crònic, la prevalença és extremadament baixa. A més, en els dos estudis, la patologia primària greu era una fractura vertebral (3%) per a la qual existeixen bones proves de cribratge clí-nic. Les proves diagnòstiques injustificades comporten costos sanitaris més alts, intervencions innecessàries i potencialment invasives i, tal i com hem mencionat a la raó 2, no milloren la precisió del cribratge diagnòstic.

Tenint en compte la proposta que hem fet per tal de mi-llorar l’assistència basada en el valor i enlloc d’utilitzar els símptomes de banderes vermelles que ens duen a

fer més proves diagnòstiques, potser cal un canvi de paradigma i podem utilitzar els mateixos símptomes per polir les recomanacions a nivell assistencial i de predicció de resultats. Per exemple, Roach et al. (36) fan servir la simptomatologia de banderes vermelles per predir si el dolor lumbar necessita tractament quirúrgic o conservador i George et al. (37) utilitzen l’eina OSPRO-ROS per predir canvis en l’estat de comorbiditat a 12 mesos. Aquests models alternatius de com utilitzar les banderes vermelles mereixen ser explorats i poden ser apropiats en una època basada en el valor del tracta-ment musculoesquelètic (32).

QUINS SÓN ELS RESULTATS

• El cribratge necessita una fase preclínica, un pe-ríode en el qual no hi ha símptomes externs. Com a tal, el cribratge de banderes vermelles per al dolor lumbar és de fet una estratègia de gestió que no inclou la metodologia de cribratge.

• Les proves clíniques per detectar banderes ver-melles no mostren unes ràtios de probabilitat negativa baixes, cosa que suggereix que no són eficients a l’hora de descartar una bandera ver-mella quan la prova dona un resultat negatiu.

• Els resultats de les banderes vermelles estan més relacionats amb la prognosi que amb la pa-tologia real greu com ara càncer, fractures, etc.

• Malgrat que la pràctica clínica per al dolor lumbar aprova avaluar banderes vermelles, només unes poques descriuen quins resultats són útils per a la pràctica clínica.

BIBLIOGRAFIA

1. GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Pre-valence Collaborators. Global, regional, and na-tional incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016;388:1545–602.

2. Cook C. Clinical assessment, moving from rote to rigorous. ed. Brukner and khan’s clinical sports medicine. 5th. Australia: McGraw Hill, 2017.

3. Reiman MP. Orthopedic Clinical Examination. Champaign, IL: Human Kinetics, 2016.

4. Berry JM. Painful conditions in the lumbar, lum-bosacral and sacro-iliac regions. Arch Surg 1925 archsurg. jamanetwork. com.

5. Downie A, Williams CM, Henschke N, et al. Ban-deres vermelles to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review. BMJ 2013;347:f7095.

6. Williams CM, Henschke N, Maher CG, et al. Ban-deres vermelles to screen for vertebral fracture in patients presenting with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2013:CD008643.




7. Suarez-Almazor ME, Belseck E, Russell AS, et al. Use of lumbar radiographs for the early diagnosis of low back pain. Proposed guidelines would in-crease utilization. JAMA 1997;277:1782–6.

8. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American college of physicians and the American pain society. Ann Intern Med 2007;147:478–91.

9. Ferguson FC, Morison S, Ryan CG. Physiothera-pists’ understanding of banderes vermelles for back pain. Musculoskeletal Care 2015;13:42–50.

10. George SZ, Beneciuk JM, Bialosky JE, et al. Deve-lopment of a review-of-systems screening tool for orthopaedic physical therapists: results from the optimal screening for prediction of referral and outcome (OSPRO) cohort. J Orthop Sports Phys Ther 2015;45:512–26.

11. Underwood M, Buchbinder R. Banderes vermelles for back pain. BMJ 2013;347:f7432.

12. O’Connell NE, Cook CE, Wand BM, et al. Clinical guidelines for low back pain: A critical review of consensus and inconsistencies across three ma-jor guidelines. Best Pract Res Clin Rheumatol. In Press. 2017.

13. Koes BW, van Tulder M, Lin CW, et al. An upda-ted overview of clinical guidelines for the mana-gement of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J 2010;19:2075–94.

14. Negrini S, Giovannoni S, Minozzi S, et al. Diag-nostic therapeutic flow-charts for low back pain patients: the Italian clinical guidelines. Eura Me-dicophys 2006;42:151–70.

15. Health GoWADo. Diagnostic imaging pathways-low back pain. 2013 http://www.imagingpathways.health.wa.gov.au/index.php/imaging-pathways/musculoskeletaltrauma/musculoskeletal/low-back- pain#pathway (accessed 10 May 2017)

16. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Sys-tematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol 2015;36:811–6.

17. Ferrari R. Imaging studies in patients with spinal pain: practice audit evaluation of choosing wisely canada recommendations. Can Fam Physician 2016;62:e129–37.

18. Deyo RA, Diehl AK. Cancer as a cause of back pain: frequency, clinical presentation, and diag-nostic strategies. J Gen Intern Med 1988;3:230–8.

19. Lewis G, Sheringham J, Kalim K, et al. Mastering public health: a postgraduate guide to examina-tions and revalidation. London: The royal society of medicine press limited, 2008.

20. World Health Organization. International classifi-cation of diseases (ICD) information sheet. http://www.who.int/classifications/icd/factsheet/en/ (accessed 13 May 2015)

21. Enthoven WT, Geuze J, Scheele J, et al. Prevalen-ce and "Banderes vermelles" regarding specified causes of back pain in older adults presenting in general practice. Phys Ther 2016;96:305–12.

22. Cook C, Ross MD, Isaacs R, et al. Investigation of nonmechanical findings during spinal movement screening for identifying and/or ruling out metas-tatic cancer. Pain Pract 2012;12:426–33.

23. Croft P, Dinant GJ, Coventry P, et al. Looking to the future: should ’prognosis’ be heard as often as ’diagnosis’ in medical education? Educ Prim Care 2015;26:367–71.

24. van Ravesteijn H, van Dijk I, Darmon D, et al. The reassuring value of diagnostic tests: a systematic review. Patient Educ Couns 2012;86:3–8.

25. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Colla-borators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the global burden of disease study 2013. Lancet 2015;385:117–71.

26. Fitzmaurice C, Allen C, Barber RM, et al. Global, regional, and national càncer incidence, morta-lity, years of life lost, years lived with disability, and disabilityadjusted life-years for 32 cancer groups, 1990 to 2015: a systematic analysis for the global burden of disease study. JAMA Oncol 2017;3:524–48.

27. Welch HG, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagno-sed: making people sick in the pursuit of heath. Boston: Beacon Press, 2011.

28. Saquib N, Saquib J, Ioannidis JP. Does screening for disease save lives in asymptomatic adults? Systematic review of meta analyses and randomi-zed trials. Int J Epidemiol 2015;44:264–77.

29. Hofmann B, Skolbekken JA. Surge in publications on early detection. BMJ 2017;357:j2102.

30. Jung HP, Wensing M, Grol R. What makes a good general practitioner: do patients and doctors have different views? Br J Gen Pract 1997;47:805–9.

31. Peck BM, Asch DA, Goold SD, et al. Measu-ring patient expectations: does the instrument affect satisfaction or expectations? Med Care 2001;39:100–8.

32. Ross MD, Boissonnault WG. Banderes vermelles: to screen or not to screen? J Orthop Sports Phys Ther 2010;40:682–4.

33. Lentz TA, Harman JS, Marlow NM, et al. Appli-cation of a Value Model for the Prevention and Management of Chronic Musculoskeletal Pain by Physical Therapists. Phys Ther 2017;97:354–64.

http://www.imagingpathways.health.wa.gov.au/index.php/imaging-pathways/musculoskeletaltrauma/musculoskeletal/low-back- pain#pathway




http://www.who.int/classifications/icd/factsheet/en/

http://www.who.int/classifications/icd/factsheet/en/




34. Joines JD, McNutt RA, Carey TS, et al. Finding cancer in primary care outpatients with low back pain: a comparison of diagnostic strategies. J Gen Intern Med 2001;16:14–23.

35. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, et al. Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings with acute low back pain. Arthritis Rheum 2009;60:3072–80.

36. Roach KE, Brown M, Ricker E, et al. The use of patient symptoms to screen for serious back pro-blems. J Orthop Sports Phys Ther 1995;21:2–6.

37. George SZ, Beneciuk JM, Lentz TA, et al. The opti-mal screening for prediction of referral and outco-me (OSPRO) in patients with musculoskeletal pain conditions: a longitudinal validation cohort from the USA. BMJ Open 2017;7:e015188.




LA FISIOTERÀPIA TORÀCICA EN EL TRACTAMENT DE LA BRONQUIOLITIS VIRAL AGUDA: REVISIÓ ACTUALITZADA

Guy Postiaux1, Bruno Zwaenepoel, Jacques Louis1 Departament de Pediatria, Grand Hôpital de Charleroi, Charleroi, Bèlgica.

[email protected]

DOI: 10.4187/respcare.01890

TRADUCCIÓ D’ARTICLE

PARAULES CLAU: Eliminació de mucositat de les vies respiratòries. Obstrucció bronquial. Fisioteràpia toràcica. Bronquiolitis viral aguda en nens.

ABSTRACT

En aquest article es descriuen les diverses teràpies uti-litzades en el tractament de la bronquiolitis viral aguda i els resultats contradictoris obtinguts amb la fisioterà-pia toràcica. L’objectiu del tractament és l’obstrucció bronquial, un fenomen multifactorial que inclou edema, broncoconstricció i sobreproducció de mucositat, utilit-zant una classificació clínica de greu, moderat o lleu. Revisem la fisioteràpia toràcica en les seves modalitats, segons les classificacions preliminars de la malaltia.

mailto:guy.postiaux%40gmail.com?subject=



LA FISIOTERÀPIA TORÀCICA EN EL TRACTAmENT DE LA BRONqUIOLITIS VIRAL AGUDA: REVISIÓ ACTUALITZADA

INTRODUCCIÓ

La bronquiolitis viral aguda és el problema més comú i la primera causa de parada respiratòria en nens (< 24 mesos d’edat). El virus respiratori sincitial és el pato-gen més comú (85%) però hi ha altres organismes que dibuixen un quadre clínic semblant (1). La malaltia es pot classificar com a greu, moderada o lleu i per a cada una d’aquestes classificacions s’aplica una pun-tuació, tal i com proposa Wang (2). L’escala de gravetat clínica de Wang és la més utilitzada a l’hora d’avaluar el tractament amb solució salina hipertònica o amb fisioteràpia toràcica (FT). Entre els cuidadors, l’escala de gravetat de Wang presenta una bona concordança entre observadors, cosa que en reforça el valor (3–6). La bronquiolitis severa es caracteritza per la retracció i per sibilàncies en la inspiració i expiració, amb una freqüència de respiració que sobrepassa les 60 inspi-racions/minut i SpO2 < 90%. També hi pot haver aleteig nasal, somnolència i apnea; i l’alimentació es fa impos-sible. Cal hospitalització; una mínima manipulació és la norma i cal oxigen, hidratació intravenosa i, de vegades, ventilació mecànica. Actualment, el tractament són les cures de suport (7). La ventilació no invasiva es pot uti-litzar com a suport ventilatori primari o CPAP, utilitzat sol o amb hèliox (8–10). En casos de bronquiolitis seve-ra, la puntuació en l’escala de gravetat clínica de Wang va de 9 a 12.

En els casos de bronquiolitis moderada, la freqüència de respiració va de 40 a 60 inspiracions/minut i SpO2 del 90% al 93%. La sibilància és bàsicament expira-tòria, amb retracció intercostal i moltes dificultats en l’alimentació. Els suplements d’oxigen i fluids per via oral són els puntals essencials de la teràpia. En la bron-quiolitis moderada, la puntuació en l’escala de gravetat clínica de Wang va del 4 al 8.

En els casos de bronquiolitis lleu, la freqüència és de < 40 inspiracions/minut, amb un SpO2 ≥ 94%, la sibilàn-cia té lloc al final de l’expiració i la retracció és míni-ma o inexistent. L’alimentació és normal. La puntuació en l’escala de gravetat clínica de Wang no passa del 3. Així és com normalment es presenta la bronquiolitis en nens i la malaltia és autolimitant.

FISIOPATOLOGIA DE LA BRONQUIOLITIS VIRAL AGUDA

L’obstrucció bronquial és el punt final de diversos pro-blemes del tracte respiratori inferior amb una etiologia al·lèrgica o infecciosa. La inflamació, que és el resultat de molts processos patològics, desencadena la dilata-ció capil·lar i l’extravasació de plasma a les parets bron-quials causant edema. Hi ha hiperplàsia de les cèl·lules caliciformes, amb una sobreproducció de mucositat que, com a resultat, provoca l’estrenyiment o oclusió de les vies respiratòries més petites, amb una disfunció ventilatòria (11,12). La repetició d’episodis de bronco-constricció també pot causar canvis estructurals en les parets de les vies respiratòries més petites, fenomen conegut com a remodelació (13).

TRACTAMENTS DE LA BRONQUIOLITIS VIRAL AGUDA

El 2006, el Subcomitè per a la Diagnosi i Tractament de la Bronquiolitis va publicar una sèrie de recomanacions per al tractament de la bronquiolitis viral aguda (14).

Medicació

Actualment no hi ha un consens sobre els medicaments a utilitzar. Els broncodilatadors, els corticosteroides i la ribavirina no són de massa utilitat (15,16). Els anti-biòtics només estan indicats en cas de complicacions de tipus bacterià (17). Les nebulitzacions amb solució sali-na hipertònica són el tractament preferit per a la bron-quiolitis viral aguda, amb reducció de l’hospitalització i millors resultats clínics (18). La solució salina hiper-tònica ha estat validada i és raonablement segura (19). Els esdeveniments adversos, amb expectoració durant la nebulització, s’han donat en un 1% dels casos i els broncospasmes en un 0.3% (20). La solució salina hi-pertònica augmenta el líquid de la superfície a causa de la seva acció osmòtica sobre l’edema de la submucosa, millora la funció mucociliar i facilita les maniobres de la fisioteràpia toràcica (21).

Fisioteràpia toràcica

L’objectiu de la fisioteràpia toràcica és l’eliminació de secrecions i la prevenció de l’atelèctasi i la hiperinfla-ció. L’ús de la fisioteràpia toràcica en el tractament de la bronquiolitis viral aguda ha estat llargament debatut i l’última revisió Cochrane conclou que les tècniques de la fisioteràpia toràcica (percussions, vibracions en posi-cions de drenatge postural, i les tècniques d’expiració forçada) no milloren la progressió de la malaltia en nens hospitalitzats per bronquiolitis viral aguda (22). Conse-qüentment, ja no es recomana la fisioteràpia en el trac-tament de la bronquiolitis viral aguda tot i que algunes publicacions recents posen en dubte aquesta conclusió.

S’han utilitzat diversos termes per descriure els mèto-des d’eliminació que s’utilitzen en la fisioteràpia toràci-ca: fisioteràpia toràcica, FT, tècniques d’eliminació de secrecions bronquials, FT convencional, drenatge o hi-giene bronquial, maniobres o tècniques d’eliminació de secrecions de les vies respiratòries, augment del flux expiratori (en francès accélération, augmentation du flux expiratoire). Malgrat tot, les característiques funcionals i mecàniques de la FT no s’han investigat en nens.

En els països anglosaxons, a la dècada dels 60, la FT en adults i nens s’anomenava tècniques d’expiració forçada i s’associava amb el drenatge postural i la percussió; s’hi referia com a FT convencional (23). S’utilitzava bàsicament per tractar la fibrosi quística en els adolescents i adults. La FT convencional s’aplicava per facilitar l’evacuació de la mucositat per gravetat (24–26). No obstant, hem de recordar que l’eliminació mucociliar es dona predominantment en les àrees del pulmó dependent dels nens en posició semiasseguda, com en el cas dels adults, estimulada per la ventilació




de la zona (27–29). No ens hauria de sorprendre doncs que la FT convencional doni pocs resultats i no sigui ben tolerada, amb efectes secundaris com ara refluxos esofàgics, taquipnea, taquicàrdia, hipoxèmia, fractu-res costals i complicacions greus del sistema nerviós central, especialment en nadons (30–34). La revisió Cochrane del 2012 no mostra cap benefici significatiu de la FT convencional en les puntuacions clíniques o la durada de l’hospitalització i ja no en recomana l’ús en el tractament de la bronquiolitis viral aguda (35–37).

A França, la tècnica d’augment del flux expiratori s’ha utilitzat àmpliament de diverses maneres des de la dècada dels 70 (38–40). S’aplica una pressió toracoab-dominal robusta per imitar la tècnica de l’expiració for-çada. Hi ha assajos controlats que demostren que no hi ha cap benefici si s’aplica la tècnica d’augment del flux expiratori durant l’hospitalització o en els paràmetres cardiorespiratoris en el tractament de la bronquioli-tis viral aguda (41–43). A més, s’han observat efectes secundaris (vòmits, disfunció respiratòria transitòria, brots d’hipotonia), que obliguen a la interrupció del procediment. També s’han observat fractures costals i problemes mecànics com ara el col·lapse traqueal que comporten retenció d’aire i secrecions (44–47).

Cal remarcar que la FT convencional i la tècnica d’augment del flux expiratori s’han extrapolat del sis-tema respiratori dels adults o adolescents al dels nens però aquest últim té una major densitat de les glàndu-les submucoses, més mucositat acídica i major visco-sitat, major distensibilitat de la paret toràcica, major tendència al col·lapse de les vies respiratòries i man-ca de ventilació colateral. Per tant, els nens no toleren massa bé les càrregues respiratòries i són susceptibles de fatigar-se a causa de la immaduresa de les fibres musculars (48,49). Això explica perquè la FT convencio-nal i la tècnica d’augment del flux expiratori poden ser perjudicials i perquè ja no es recomanen.

Recentment s’ha proposat una maniobra d’expiració lenta passiva anomenada tècnica d’expiració lenta pro-longada (50). La maniobra va precedida d’una nebulit-zació de solució salina hipertònica i ha demostrat tenir efectes significatius en els símptomes clínics en casos de bronquiolitis moderada i una millora cumulativa en el dia a dia (51). La tècnica d’expiració lenta prolongada és segura i es tolera bé, ja que s’adiu més al sistema respiratori mecànic dels nens. Aquesta tècnica evita el col·lapse bronquial amb la interrupció del flux. La fase d’expiració lenta i prolongada en aquesta tècnica expira una part significativa del volum de reserva expiratòria. La reducció del volum pulmonar s’associa amb el re-flex protector de les vies respiratòries, que restaura el volum pulmonar fent un sospir (reflex de Hering-Breuer) (52) Quan les secrecions arriben a les vies res-piratòries proximals, es provoca la tos.

Un altre assaig aleatori controlat fet recentment que utilitza la tècnica d’expiració lenta prolongada i manio-bres d’expiració augmentada en la mateixa sessió amb nens hospitalitzats amb bronquiolitis viral aguda no va demostrar un retorn més ràpid a l’estabilitat clínica (53). Però en aquest estudi hi ha una manca d’estratificació de la puntuació de gravetat clínica inicial i la FT no va anar precedida de nebulitzacions de solució salina hi-pertònica. Malgrat tot, els autors assenyalen una re-ducció significativa de la puntuació respiratòria. La FT pot retardar o prevenir la necessitat de la ventilació mecànica i pot resultar en menys complicacions però l’estudi no va poder demostrar aquests resultats ja que no tenia suficient força estadística.

També l’estudi de Gajdos et al. (41) i el de Rochat et al. (53) han identificat subgrups de pacients l’auscultació dels quals va millorar amb aquest tractament. Aquesta mi-llora seria deguda a l’absència d’antecedents atòpics.

Un altre estudi que compara 3 protocols de FT en nens amb bronquiolitis viral aguda va trobar que la tècnica d’expiració lenta prolongada i la FT convencional apor-taven beneficis clínics, la primera amb uns beneficis més duradors en el temps (54). Actualment faria falta un estudi multicentre per tal d’establir la utilitat de la tècnica d’expiració lenta prolongada precedida per una nebulització de solució salina hipertònica en casos de bronquiolitis viral aguda moderada.

RESUM

La FT en el tractament de la bronquiolitis viral aguda es basa principalment en els símptomes. L’edema és el primer objectiu del tractament i la solució salina hipertònica hauria de precedir les maniobres de la FT (Figura 1). Calen més estudis controlats basats en la patofisiologia i la classificació de l’obstrucció bronquial hauria de definir millor les indicacions i contraindica-cions de la FT en el tractament de la bronquiolitis viral aguda.

AGRAÏMENTS

El nostre agraïment al doctor Henri C Labasse, del De-partament de neurociències del Grand Hôpital de Char-leroi, Charleroi, Bèlgica, pel seu ajut en la traducció d’aquest article.

BIBLIOGRAFIA

1. Manoha C, Espinosa S, Aho SL, Huet F, Pothier P. Epidemiological and clinical features of hMPV, RSV and RVs infections in young children J Clin Vi-rol 2007;38(3):221-226.

2. Wang EE, Milner RA, Navas L, Maj H. Observer agreement for respiratory signs and oximetry in infants hospitalized with lower respiratory infec-tions. Am Rev Respir Dis 1992;145(1):106-109.




Figura 1.Algoritme per avaluar les indicacions i contraindicacions de la fisioteràpia toràcica en el tractament de la bronquiolitis viral aguda.

Bronquiolitis viral aguda

Escala de gravetat clínica de Wang 4-8


Greu

Fisioteràpia toràcica contraindicada

Hospitalització

Cures de suport

Tractament ambulatori

Considerar edat, història mèdica, condicions socials,

supervisió domiciliària, supervisió, educació


Moderat

Fisioteràpia toràcica Solució salina hipertònica + tècnica

d’expiració lenta prolongada + tos provocada

Lleu

Fisioteràpia toràcica innecessària

UCI

3. Sarrel EM, Tal G, Witzling M, Someck E, Houri S, Cohen HA, Mandelberg A Nebulized 3% hyperto-nic saline solution treatment in ambulatory chil-dren with viral bronchiolitis decreases symptoms. Chest 2002;122(6):2015-2020.

4. Mandelberg A, Tal G, Witzling M, Someck E, Houri S, Balin A, Priel IE. Nebulized 3% hypertonic sali-ne solution treatment in hospitalized infants with viral bronchiolitis. Chest 2003;123(2):481-487.

5. Al-Ansani K, Sakran M, Davidson BL, Mahjoub H, Ibrahim K. Nebulised 5% or 3% hypertonic or 0.9% saline for treating acute bronchiolitis in infants. J Pediatr 2010;157(4):630-634.

6. Gajdos V, Beydon N, Bommenel N, Pellegrino B, de Pontual L, Bailleux S, et al. Inter-observer agreement between physicians, nurses, and respiratory therapists for respiratory clinical evaluation in bronchiolitis. Pediatr Pulmonol 2009;44(8):754-762.

7. Davison C, Ventre KM, Luchetti M, Randolph AG. Efficacy of interventions for bronchiolitis in cri-tically ill infants: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Crit Care Med 2004;5(5):482-489.

8. Javouhey E, Barats A, Richard N, Stamm D, Floret D. Non-invasive ventilation as primary ventilatory support for infants with severe bronchiolitis. In-tensive Care Med 2008;34(9):1608-1614.

9. Wang EE, Law BJ, Stephens D. Pediatric Inves-tigators Collaborative Network on Infections in Canada (PICNIC). Prospective study of risk factors and outcomes in patients hospitalized with respi-ratory syncytial viral lower respiratory tract infec-tion. J Pediatr 1995;126(2):212-219.

10. Donlan M, Fontela PS, Puligandla PS. Use of con-tinuous positive airway pressure (CPAP) in acute viral bronchiolitis: a systematic review. Ped Pul-monol 2011;46(8):736-746.

11. Shaffer TH, Wolfson MR, Panitch HB. Airway structure, function and development in health and disease. Paediatr Anaesth 2004;14(1):3-14.

12. Fahy JV, Dickey BF. Airway mucus function and dysfunction. N Engl J Med 2010;363(23):2233-2247.

13. Grainge CL, Lau LC, Ward JA, Dukay V, Lahi-ff G, Wilson S. Effect of bronchoconstriction on airway remodeling on asthma. N Engl J Med 2011;364(1):2006-2015.

14. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pe-diatrics 2006;118(4):1774-1793.




15. David M, Vanuxem CL, Loundou A, Bosdure, Au-quier P, Dubus JC. [Assessment of the French Consensus Conference for Acute Viral Bronchioli-tis on outpatient management: progress between 2003 and 2008]. Arch Pediatr 2010;17(2):125-131. Article in French.

16. Ralston S, Garber M, Narang S, Shen M, Pate B, Pope J, et al. Decreasing unnecessary utilization in acute bronchiolitis care: results from the va-lue in inpatients pediatrics network. J Hosp Med 2012;8(1):25-30.

17. Wainwright C. Acute viral bronchiolitis in children: a very common condition with few therapeutic op-tions. Paediatr Respir Rev 2010;11(1):39-45.

18. Luo Z, Fu Z, Liu E, Xu X, Fu X, Peng D, et al. Nebu-lized hypertonic saline treatment in hospitalized children with moderate to severe viral bronchio-litis. Clin Microbiol Infect 2011;17(12):1829-1833.

19. Morawetz D, Cheah E, Barton R, Standish J, Con-nel TG. Is nebulized hypertonic saline useful as an adjunctive treatment for acute bronchiolitis in in-fants and children less than 24 months of age? J Paediatr Child Health 2011;47(12):922-926.

20. Ralston S, Hill V, Martinez M. Nebulized hyper-tonic saline without adjunctive bronchodila-tors for children with bronchiolitis. Pediatrics 2010;126(3):520-525.

21. Sauvaget F, David M, Bresson V, Retornaz K, Bos-dure E, Dubus JC. Nebulized hypertonic saline and acute viral bronchiolitis in infants: current as-pects. Arch Pediatr 2012;19(6):635-641.

22. Roqué i Figuls M, Giné-Garriga M, Granados Ru-geles C, Perrotta C. Chest physiotherapy for acu-te bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev 2012;(2):CD004873.

23. Thompson B, Thompson HT. Forced expiration exercises in asthma and their effect on FEV1. NZ J Physiother 1968;3:19-21.

24. Frownfelter D. Chest physical therapy and pulmo-nary rehabilitation: an interdisciplinary approach. Chicago: Year Book Medical; 1987:678.

25. Oberwaldner B. Physiotherapy for airway clearan-ce in paediatrics. Eur Respir J 2000;15(1):196-204.

26. Walsh BK, Hood K, Merrit G. Pediatric airway maintenance and clearance in the acute care setting: how to stay out of trouble. Respir Care 2011;56(9):1424-1444.

27. Postiaux G, Lens E, Alsteens G, Portelange P. Effi-cacité de l'Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en décubitus Latéral (ELTGOL) sur la toilette en périphérie de l'arbre trachéobronchique. Ann Ki-nésithér 1990;17(3):87-99. Article in French.

28. Martins JA, Dornelas de Andrade A, Britto RR, Lara R, Parreira VF. Effect of slow expiration with glottis opened in lateral posture (ELTGOL) on mucus clearance in stable patients with chronic bronchitis. Respir Care 2012;57(3):420-426.

29. Pham TM, Yuill M, Dakin C, Schibler A. Regional ventilation distribution in the first months of life. Eur Respir J 2011;37(4):919-924.

30. Wood BP. Infant ribs generalized periostal reac-tion resulting from vibrator chest physiotherapy. Radiology 1987;162(3):811-812.

31. Harding JE, Miles FK, Becroft DM. Chest phy-siotherapy may be associated with brain dama-ge in extremely premature infants. J Pediatr 1998;132(3):440-444.

32. Beeby PJ, Henderson-Smart DJ, Lacey JL, Rieger I. Short and long term neurological outcomes fo-llowing neonatal chest physiotherapy. J Paediatr Child Health 1998;34(1):60-62.

33. Coney S. Physiotherapy technique banned in Auc-kland. Lancet 1995;145:510.

34. Buttom BM, Heine RG, Catto-Smith AG, Phelan PD, Olinsky A. Chest physiotherapy, gastro-oe-sophageal reflux, and arousal in infants with cys-tic fibrosis. Arch Dis Child 2004;89(5):435-439.

35. Schechter MS. Airway clearance applications in in-fants and children. Respir Care 2007;52(10):1382-1391.

36. De Boeck K, Vermeulen F, Vreys M. Airway clea-rance techniques to treat acute respiratory disor-ders in previously healthy children: where is the evidence? Eur J Pediatr 2008;167(6):607-612.

37. Behrendt CE, Decker MD, Burch DJ, Watson PH. International variation in the management of in-fants hospitalized with respiratory syncytial vi-rus. International RSV Study Group. Eur J Pediatr 1998;157(3):215-220.

38. Barthe J, Catalano G, Delaunay JP. Kinésithérapie respiratoire dans les bronchiolites. J Pédiatr Pué-riculture 1988;1:41-45. Article in French.

39. Groupe Francophone de Réanimation et d'Urgence Pédiatrique. Prise en charge des bronchiolites aigües du nourrisson. Propositions de la com-mission d'évaluation. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;3:1191-1192. Article in French.

40. Proceedings 1ère conférence de consensus en kinésithérapie respiratoire. Lyon; 1994. Ann Kiné-sithér 1995;22:49-57. Article in French.

41. Gajdos V, Katsahian S, Beydon N, Abadie V, de Pontual L, Larrar S. Effectiveness of chest phy-siotherapy in infants hospitalized with acute bron-chiolitis: a multicenter, randomized, controlled trial. PLoS Med 2010;7(9):e1000345.




42. Pupin MK, Ricetto AG, Ribeiro JD, Baracat EC. Comparison of the effects that two different respi-ratory physical therapy techniques have on cardio-respiratory parameters in infants with acute viral bronchiolitis. J Bras Pneumol 2009;35(9):860-867.

43. Sánchez Bayle M, Martín Martín R, Cano Fernán-dez J, Martínez Sánchez G, Gómez Martín J, Yep Chullen G, García García MC. [Chest physiothe-rapy and bronchiolitis in the hospitalized infant. Double-blind clinical trial]. An Pediatr (Barc) 2012;77(1):5-11. Article in Spanish.

44. Chalumeau M, Foix-L'Helias L, Scheinmann P. Rib fractures after chest physiotherapy for bron-chiolitis or pneumonia in infants. Pediatr Radiol 2002;32(9):644-647.

45. Berquier J, Lenoir M, Montagne JP. [Radiologi-cal quiz of the month: costal lump]. Arch Pediatr 2004;11(10):1212; 1230-1232. Article in French.

46. Gorincour G, Dubus JC, Petit P, Bourliere-Najean B, Devred P. Rib periostal reaction: did you think about chest physical therapy? Arch Dis Child 2004;89(11):1078-1079.

47. Postiaux G, Lens E. De ladite “Accélération du Flux Expiratoire”: où forced is … Fast (Expiration Technique-FET) Ann Kinésithér 1992;19(8):411-427. Article in French.

48. DiBlasi RM, Cheifetz IM. Neonatal and pediatric respiratory care: what does the future hold? Res-pir Care 2011;56(9):1466-1480.

49. Keens TG, Bryan C, Levison H, Ianuzzo CD. De-velopmental pattern of muscle fiber types in human ventilatory muscles. J Appl Physiol 1978;44(6):909-913.

50. Postiaux G. Des techniques expiratoires lentes pour l'épuration des voies aériennes distales. Rapport d'expertise. Proc Ière Conférence de Consensus sur la toilette bronchique Ann Kiné-sithér 1997;24(4):166-177. Article in French.

51. Postiaux G, Louis J, Labasse HC, Patte C, Ge-rroldt J, Kotik AC, Lemuhot A. Effects of an al-ternative chest physiotherapy regimen protocol in infants with RSV bronchiolitis. Respir Care 2011;56(7):989-994.

52. Lanza F, Wandalsen G, Dela Bianca AC, Cruz CL, Postiaux G, Solè D. Prolonged slow expiration te-chnique in infants: effects on tidal volume, peak expiratory flow, and expiratory reserve volume. Respir Care 2011;56(12):1930-1935.

53. Rochat I, Leis P, Bouchardy M, Oberli C, Sourial H, Friedli-Burri M. Chest Physiotherapy using pas-sive expiratory techniques does not reduce bron-chiolitis severity: a randomised controlled trial. Eur J Pediatr 2012;171(3):457-462.

54. Gomes EL, Postiaux G, Medeiros DR, Monteiro KK, Sampaio LM, Costa D. Chest physical therapy in infant bronchiolitis: a randomized controlled trial. Rev Bras Fisioter 2012;16(3):241-247.




MODELS D’ANÀLISI PER A LA PREVENCIÓ DE LESIONS EN L’ESPORT. ESTUDI EPIDEMIOLÒGIC DE LESIONS: EL MODEL UNION OF EUROPEAN FOOTBALL ASSOCIATIONS EN EL FUTBOL

Francesc Cosa,*, miquel Ángel Cosb, Lorenzo Buenaventurac, Ricard Prunad, Jan Ekstrande

a Futbol Club Barcelona, Institut Nacional d’Educació Física de Catalunya, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espanya. b Centre d’Alt Rendiment de Sant Cugat del Vallès, Federació Espanyola d’Atletisme, Barcelona, Espanya.

c FCBarcelona, Barcelona, Espanya. d Serveis Mèdics, FCBarcelona, Barcelona, Espanya.

e Union of European Football Associations Injury Study Group.* Autor per a correspondència. Correu electrònic: [email protected] (F. Cos).

DOI:10.1016/j.apunts.2010.02.007

©2010 Consell Català de l’Esport. Generalitat de Catalunya. Publicat per Elsevier España, S.L. Tots els drets reservats.

RESUM D’ARTICLE

PARAULES CLAU: Prevenció. Lesions. Protocols.

RESUM

El món de l'esport, i el de l'alta competició, compor-ta un considerable risc de patir lesions pel seu nivell d'exigència física i psíquica. L'origen multifactorial de les lesions complica la identificació dels factors de risc i la recerca d'estratègies per a la seva prevenció. Des de la publicació el 1992 del "model seqüencial per a la prevenció de lesions" de Van Mechelen, diferents grups han aportat nous criteris d'anàlisi amb l'objectiu de determinar, des d'una perspectiva científica, l'eficàcia i l'eficiència d'aquests models. El primer pas ha estat

sempre definir quina és la magnitud real del proble-ma. El model d'estudi epidemiològic més referenciat i seguit és el proposat per l'equip mèdic d'experts de la Union of European Football Associations (Hägglund, Walden i Ekstrand, 2005). El següent article resumeix i tradueix en llengua castellana el contingut d'aquests articles ja publicats com a originals en diferents revis-tes, i que estan sent referents en la recerca de dissenys de protocols de prevenció de les lesions esportives ("És millor prevenir que curar", Erasme [1466-1536]).

mailto:fcos%40gencat.cat?subject=




PERSPECTIVES CLÍNIQUES INFORMADES EN L’EVIDÈNCIA SOBRE LA SELECCIÓ D’UN CAMINADOR PER A NENS AMB PARÀLISI CEREBRAL

Ginny Palega,*, Roslyn Livingstoneb

a Fisioterapeuta, Montgomery County Infants and Toddlers Program, Rockville, Maryland, EUAb Terapeuta ocupacional, Sunny Hill Health Centre for Children, Vancouver, BC, Canadà

* Correspondència a: Ginny Paleg. Email: [email protected]

DOI: 10.12968/ijtr.2016.23.9.444

RESUM D’ARTICLE

PARAULES CLAU: Paràlisi cerebral. Nens. Caminador.

ANTECEDENTS/OBJECTIUS

Els nens amb paràlisi cerebral sovint fan servir cami-nadors per augmentar la seva mobilitat. Es tracta d’una ajuda tècnica que transfereix el pes del cos a un “seient” de tela o d’algun material sòlid, estabilitza el tronc i sosté la pelvis. La finalitat d’aquest article d’anàlisi és revisar l’evidència i les consideracions clíniques que in-flueixen en la selecció de les característiques d’un ca-minador per a nens amb paràlisi cerebral i descriure els models de caminadors.

MÈTODES

S’ha utilitzat una metodologia preliminar per tal d’identificar les recerques rellevants i la literatura clíni-ca sobre la selecció de les característiques de diferents caminadors. Es va buscar per internet l’àmplia selecció de caminadors disponibles actualment. Es presenten els factors que influeixen en la selecció de les carac-terístiques que inclouen el tipus de xassís i de rodes i les opcions de suport, combinant informació de les pàgines web dels propis fabricants, l’opinió d’experts i l’evidència extreta de la revisió de la literatura.

RESULTATS

Es van incloure 27 articles en aquest estudi. Hi ha 9 es-tudis d’intervencions, 3 articles que descriuen el desen-volupament d’un caminador, 3 articles d’opinió escrits per experts, una enquesta sobre l’opinió de terapeutes i un estudi que compara les propietats físiques de tres caminadors diferents. A més, es va extreure informació sobre les característiques dels caminadors a partir de 10 estudis d’intervencions de nens que utilitzen cami-nadors controlats amb les mans. Es van identificar 24 caminadors diferents que, en aquell moment, es co-mercialitzaven al Regne Unit, Canadà i els Estats Units.

CONCLUSIONS

L’evidència que dona suport a la selecció de diferents tipus i característiques de caminadors per a nens amb paràlisi cerebral és molt limitada. Cal més recerca so-bre tots els aspectes relacionats amb l’avaluació, se-lecció i implementació dels caminadors. El consens clínic pot ajudar a guiar la presa de decisions en la prescripció i ús de caminadors i les seves característi-ques per a nens amb paràlisi cerebral i diferents perfils clínics i necessitats.

mailto:ginny%40paleg.com?subject=




EFICÀCIA D’UN TRACTAMENT ESPECÍFIC I ADHERÈNCIA EN ELS RESULTATS DE PACIENTS AMB DOLOR LUMBAR CRÒNIC.

ASSAIG ALEATORI CONTROLAT PROSPECTIU AMB SEGUIMENT D’UN ANY

Linda R. Van Dillena,b,*, Barbara J. Nortona,c, Shirley A. Sahrmanna,c,d, Bradley A. Evanoffe, marcie Harris-Hayesa,b, Gregory W. Holtzmana,b, Jeanne Earleyf, Irene Chouf, michael J. Strubea,g

a Programa de Fisioteràpia, Facultat de Medicina de la Universitat de Washington, Campus Box 8502, 4444 Forest Park Boulevard, St. Louis, MO, 63108, EUA

b Departament Cirurgia Ortopèdica, Facultat de Medicina de la Universitat de Washington, Campus Box 8233, 660 S. Euclid Ave, St. Louis, MO, 63110, EUA

c Departament de Neurologia, Facultat de Medicina de la Universitat de Washington, Campus Box 8111, 660 S. Euclid Ave, St. Louis, MO, 63110, EUA

d Departament de Biologia i Fisiologia Cel·lular, Facultat de Medicina de la Universitat de Washington, Campus Box 8228, 660 S. Euclid Ave, St. Louis, MO, 63110, EUA

e Departament de Medicina, Divisió de Ciències Mèdiques Generals, Facultat de Medicina de la Universitat de Washington, Campus Box 8005, 660 S Euclid Ave, St. Louis, MO, 63110, EUA

f Departament de Fisioteràpia, Institut de Rehabilitació Saint Louis, 4455 Duncan Avenue, St. Louis, MO, 63110, EUA

g Departament de Psicologia, Universitat de Washington, Campus Box 1125, One Brookings Drive, St. Louis, MO, 63130, EUA

http://dx.doi.org/10.1016/j.math.2016.04.003

RESUM D’ARTICLE

ANTECEDENTS

No se sap si les valoracions del dolor lumbar millo-ren amb un tractament específic basat en el sistema de classificació de discapacitat del sistema motor. L’efecte moderador de l’adherència al tractament tam-bé es desconeix.

OBJECTIUS

Comparar l’eficàcia d’un tractament específic (TE) i un tractament no específic (TNE) i analitzar l’efecte mode-rador de l’adherència sobre els resultats.

DISSENY

Dos centres, 2 grups paral·lels, assaig aleatori prospectiu.

MÈTODE

Es van classificar i aleatoritzar els participants amb do-lor lumbar crònic. Es va obtenir informació reportada pel propi pacient a l’inici, a l’acabar el tractament i 6 i 12 mesos després del tractament. El resultat prin-cipal és l’índex modificat de discapacitat d’Oswestry (mODI;0-100%). Els modificadors de l’efecte del trac-tament són l’adherència a l’exercici i l’adherència a l’entrenament del rendiment. Es va utilitzar un abordat-ge per intenció de tractar i un model lineal jeràrquic.

PARAULES CLAU: Classificació. Dolor lumbar. Adherència.

RESULTATS

Quaranta-set participants van rebre TE i 54, TNE. Els grups de tractament no van diferir en les puntuacions del mODI (p > 0,05). En els dos grups, les puntuacions van millorar amb el tractament (p < 0,05), es van esta-bilitzar als 6 mesos (p > 0,05), i van baixar mínimament als 12 mesos (p < 0,05). L’adherència a l’entrenament del rendiment té un efecte únic i independent en les puntuacions del mODI per sobre i més enllà de l’efecte de l’adherència a l’exercici (p < 0,05). No hi ha cap efecte de grup de tractament en la relació entre les puntua-cions mODI i els dos tipus d’adherència (p < 0,05).

CONCLUSIONS

No hi ha diferències a nivell de funció entre els dos grups de tractament (TE i TNE). En els dos grups, els pacients amb dolor lumbar crònic mostren millores importants a llarg termini a nivell de funció. Quan con-siderem les dues formes d’adherència, les millores únicament es refereixen a l’adherència a l’entrenament del rendiment.

http://dx.doi.org/10.1016/j.math.2016.04.003




CONTROL MOTOR DE LA MUSCULATURA DE L’EXTREMITAT INFERIOR EN NENS AMB PARÀLISI CEREBRAL

David J. Arpina, Wayne Stuberga, Nicholas Stergioub, max J. Kurza,*

a Departament de Fisioteràpia, Munroe-Meyer Institute for Genetics and Rehabilitation, University of Nebraska Medical Center, Omaha, NE, EUAb Nebraska Biomechanics Core Facility, University of Nebraska at Omaha, Omaha, NE, EUA

©2012 Elsevier Ltd. Tots els drets reservats.

http://dx.doi.org/10.1016/j.ridd.2012.12.014

RESUM D’ARTICLE

ABSTRACT

L’objectiu d’aquest estudi és quantificar les diferències en l’estabilitat al gir i la variabilitat del control muscular en nens amb paràlisi cerebral (PC) i en nens amb un desenvolupament típic (DT). A l’estudi hi van participar 15 nens amb PC (edat = 14,2 ±0,7 anys) amb una puntua-ció de I-III al Sistema de Classificació de la Funció Mo-tora Grossa (GMFCS) i 15 nens amb TD (edat = 14,1 ±0,7 anys) aparellats per edat i sexe. Els participants van fer contraccions isomètriques submàximes en una situa-ció d’estabilitat amb el turmell, genoll i maluc mentre se’ls feia una electromiografia de superfície (EMGS). Es va utilitzar un dinamòmetre isocinètic per mesurar les torsions isomètriques en situació d’estabilitat mentre el participant fa un gir del 20% del valor màxim de torsió voluntària. Es va utilitzar el coeficient de variació per

PARAULES CLAU: Paràlisi cerebral. Control motor. Estabilitat al gir. Variabilitat. Isomètric.

analitzar la quantitat de variabilitat en la torsió en si-tuació d’estabilitat mentre que per analitzar la regula-ritat del gir en situació d’estabilitat en el temps, es va utilitzar l’entropia aproximada. Finalment, es va avaluar la distribució de la densitat espectral de les EMGS res-pectives. Els resultats d’aquest estudi són: 1) els nens amb PC mostren més variabilitat en l’estabilitat al gir al turmell que els nens amb DT, 2) els nens amb PC mos-tren més variabilitat a l’articulació del turmell que a les articulacions del genoll i del maluc, 3) els nens amb PC tenen un patró de torsió en situació d’estabilitat més re-gular en totes les articulacions que els nens amb DT, 4) l’EMGS del turmell dels nens amb PC té uns harmònics majors que la dels nens amb DT.

http://dx.doi.org/10.1016/j.ridd.2012.12.014




MILLORAR LA TOLERÀNCIA A L’EXERCICI I L’ACTIVITAT FÍSICA EN PACIENTS AMB MPOC AMB INTERVENCIONS FARMACOLÒGIQUES I NO FARMACOLÒGIQUES COMBINADES:

DISSENY DE L’ESTUDI ALEATORITZAT CONTROLAT AMB PLACEBO PHYSACTO

Thierry Troosters1, Jean Bourbeau2, François maltais3, Nancy Leidy4, Damijan Erzen5, Dorothy De Sousa6, Lawrence Korducki7, Alan Hamilton6

1 Departament de Ciències de la Rehabilitació, Unitat de Rehabilitació pulmonar i respiratòria, Hospital Universitari de Leuven, , KU Leuven, Leuven, Bèlgica2 Unitat de Recerca Clínica en epidemiologia respiratòria, Institut de Recerca del Centre Sanitari de la Universitat McGill, Montreal, Quebec, Canadà

3 Centre de Recerca, Institut Universitari de Cardiologia i Pneumologia de Quebec, Université Laval, Quebec, Canadà4 Evidera, Bethesda, Maryland, EUA

5 Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Biberach an der Riss, Alemanya6 Boehringer Ingelheim (Canadà) Ltd, Burlington, Ontario, Canadà

7 Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals Inc., Ridgefield, Connecticut, EUA

http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2015-010106

RESUM D’ARTICLE

INTRODUCCIÓ

La malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) s’associa amb limitacions a l’hora de fer exercici i la inactivitat física, cosa que es creu té unes conseqüèn-cies negatives en la salut del pacient a llarg termini. Malgrat que hi ha uns quants tractaments i programes d’entrenament físic per a la MPOC que augmenten la capacitat física, hi ha una evidència limitada sobre els seus efectes en els nivells d’activitat física, sense cap associació clara entre la capacitat i l’activitat física en assajos clínics. L’activitat física depèn d’una sèrie de factors conductuals, ambientals i psicològics. Descri-vim el disseny de l’assaig PHYSACTO que analitza els efectes dels broncodilatadors, sols o combinats amb entrenament físic, en combinació amb un programa es-tandarditzat d’autogestió de canvi conductual, sobre la capacitat i l’activitat física en pacients amb MPOC. S’ha plantejat que els broncodilatadors juntament amb un programa autogestionat de canvi conductual milloren l’activitat física i aquest efecte s’amplifica si s’afegeix l’entrenament físic.

MÈTODES I ANÀLISI

Els pacients provenen de 34 llocs diferents d’Austràlia, Nova Zelanda, els Estats Units, Canadà i Europa. Els pacients que van rebre una intervenció multicomponent dissenyada per donar suport al canvi conductual rela-cionat amb l’activitat física van ser assignats de manera aleatòria a 4 braços de tractament: placebo, tiotropi, tio-tropi + olodaterol i tiotropi + olodaterol + exercici. El re-

sultat primari és la millora de la capacitat física després de 8 setmanes, mesurat amb el temps de resistència durant una cursa de llançadora. El resultat secunda-ri és la millora de l’activitat física, incloent l’avaluació amb un acceleròmetre i el nivell de funcionament re-portat pel propi pacient utilitzant la forma abreujada de l’Inventari de Rendiment Funcional (Functional Perfor-mance Inventory—Short Form) i el nou instrument hí-brid PROactive. A més, també s’analitza la influència de les variables moderadores (és a dir, els factors que in-flueixen en l’elecció del pacient de ser físicament actiu) sobre l’increment de l’activitat física.

ÈTICA I DIFUSIÓ

L’estudi ha estat aprovat per Comissions Avaluadores, el Comitè d’Ètica Independent i les autoritats compe-tents seguint les normatives nacionals i internacionals. Els resultats de l’assaig es divulgaran en publicacions rellevants i conferències internacionals.

http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2015-010106




EXERCICI FÍSIC, TERÀPIA MANUAL I EDUCACIÓ AMB O SENSE AQUARUNNING D’ALTA INTENSITAT EN AIGÜES PROFUNDES: ASSAIG PRAGMÀTIC ALEATORI I CONTROLAT

Cuesta-Vargas AI1, García-Romero JC, Arroyo-morales m, Diego-Acosta Am, Daly DJ1 Departament de Fisioteràpia, Facultat de Medicina, Universitat de Màlaga, Espanya

PMID: 21765272

DOI: 10.1097/PHM.0b013e31821a71d0

RESUM D’ARTICLE

ABSTRACT

Objectius. L’objectiu d’aquest estudi fet en persones amb dolor lumbar crònic no específic és avaluar els resultats que un programa multimodal de fisioteràpia amb o sense l’acompanyament d’aquarunning en ai-gües profundes té sobre el dolor, la discapacitat física i la salut en general.

Disseny. Es va fer un assaig aleatori controlat amb 46 persones amb dolor lumbar crònic no específic que van ser tractades tres cops a la setmana durant 15 set-manes. Cada grup va rebre 60 minuts de fisioteràpia multimodal (un programa d’exercici físic individualit-zat, teràpia manual, i cures per a l’esquena, educació sobre el dolor i informació per a un estil de vida actiu) però un dels grups tenia a més sessions de 20 minuts d’aquarunning amb càrrega individualitzada segons el propi llindar aeròbic.

Resultats. Ambdues intervencions van comportar mi-llores significatives a nivell de dolor, discapacitat i sa-lut física. El canvi mitjà en el dolor, la discapacitat i l’estat de salut física és de -36,1 ± 25,1 mm en l’escala visual analògica, de -3,0 ± 4,8 punts en el qüestionari

de Roland-Morris i de 10,6 ± 12,9 punts en el qüestio-nari de salut SF-12 en el cas del grup amb fisioterà-pia i aquarunning en aigües profundes i de -34,1 ± 2,0 mm en l’escala visual analògica, -1,6 ± 1,5 punts en el qüestionari de Roland-Morris i de 8,9 ± 13,0 punts en el qüestionari de salut SF-12 en el cas del grup amb només fisioteràpia.

Conclusions. El dolor, la discapacitat, l’estat de salut, la força muscular i la resistència i l’amplitud de moviment lumbar van millorar de manera significativa en els dos grups. Afegir al programa de fisioteràpia multimodal un programa d’aquarunning en aigües profundes amb una càrrega individualitzada segons el propi llindar aeròbic resulta en una millora significativa del dolor dels pa-cients amb dolor lumbar crònic no específic tot i que els resultats no són significativament diferents quan es compara amb només un programa de fisioteràpia mul-timodal. La discapacitat, l’estat de salut, la força mus-cular i la resistència i l’amplitud de moviment lumbar van millorar de manera significativa a un nivell similar en els dos grups d’intervenció.




VALIDESA, BIAIXOS I FACTORS DE CONFUSIÓ

Dr. Jordi Esquirol Caussa1,7,8, Sra. Vanessa Bayo Tallón2,3,4,7, Sra. maider Sánchez Padilla2,3,7, Dr. Josep Sánchez Aldeguer5,7,9, Dr. Ishar Dalmau Santamaria6,7,10

1 Doctor en Medicina Interna 2 Fisioterapeuta 3 Màster en Osteopatia 4 Màster Universitari en Investigació Traslacional en Fisioteràpia 5 Doctor en Medicina 6 Doctor en Medicina i Cirurgia

7 Servei Universitari de Recerca en Fisioteràpia. Escoles Universitàries Gimbernat (adscrites a la Universitat Autònoma de Barcelona) 8 Centre Mèdic Teknon. Barcelona 9 Facultat de Medicina. Universitat Autònoma de Barcelona

10 Dept. de Medicina, Grau de Fisioteràpia. Universitat Autònoma de Barcelona

Contacte (primer autor): Dr. Jordi Esquirol Caussa. Tel.: 93.589.37.27 [email protected]

APRÈN A FER RECERCA

Agraïm la col·laboració i l’impuls d’aquest projecte al Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya.

RESUM

Tots els estudis científics poden presentar problemes que comprometin la validesa dels seus resultats per errors en el disseny, en la realització o en la interpre-tació dels resultats. Aquest errors poden ser deguts a l’atzar (errors aleatoris) o bé poden ser errors siste-màtics (biaixos).

Els errors aleatoris no poden ser eliminats de mane-ra efectiva, però poden ser minimitzats amb l’augment de la mida de la mostra analitzada i millorant el dis-seny de l’estudi. Per contra, els biaixos (errors siste-màtics) poden ser evitats en gran part mitjançant un correcte disseny i una acurada realització de l’estudi;

algunes vegades, fins i tot poden ser pal·liats en la fase d’anàlisi de les dades. Els biaixos més freqüents i im-portants perta nyen a quatre grups principals: biaixos de selecció, biaixos d’informació, biaixos cognitius i factors de confusió.

La reducció dels biaixos en els estudis científics pot augmentar de manera important la fiabilitat dels re-sultats i facilitar la seva aplicació a la pràctica clínica, augmentant així la qualitat de les decisions clíniques diagnòstiques o terapèutiques, millorant els resultats i la qualitat assistencial, tant en l’assistència sanitària individual com dels sistemes de salut.

PARAULES CLAU: Biaix. Biaix de Selecció. Factors de Confusió. Validesa de les Proves. Reproductibilitat de Resultats.

mailto:jordi.esquirol%40eug.es?subject=




Tots els estudis epidemiològics, tinguin el disseny que tinguin,1 poden presentar problemes que comprometin la validesa dels seus resultats; els problemes es poden donar a totes les etapes i parts de l’estudi, tant en el seu disseny com en l’execució o en l’anàlisi dels resul-tats. És per això que en tota investigació clínica és es-sencial conèixer les fonts d’error més freqüents i tenir en compte que cal preveure-les i dissenyar accions per evitar-les en la mesura en què això sigui possible.

El primer tipus d’errors en els estudis científics són els que poden ser deguts a l’atzar (errors aleatoris), es-tadístic-dependents, degut a que sempre treballarem amb mostres d’individus i no amb la població completa; aquests errors aleatoris no poden ser eliminats total-ment però tenen magnituds estimables, són previsibles i assumibles, i poden ser minimitzats augmentant la mida de la mostra i millorant el disseny de l’estudi.

El segon tipus d’errors en els estudis científics, els errors sistemàtics (els anomenats biaixos), són propis de la temàtica de l’estudi i sí que poden ser evitats en gran mesura, mitjançant un correcte disseny i una ade-quada execució de l’estudi; fins i tot, algunes vegades poden ser controlats durant l’anàlisi dels resultats. Hi ha diferents tipus bàsics de biaixos o errors sistemàtics que es poden donar en estudis científics: els biaixos de selecció, els d’informació (o d’observació), els biaixos cognitius i els factors de confusió (veure Il·lustració 1). A cada estudi hi pot haver diversos biaixos i de diferents tipus, els errors sistemàtics no s’exclouen entre ells.

Els biaixos de selecció en els estudis científics són errors en l’estimació de l’efecte de la intervenció per la manera com han estat escollits els subjectes que han participat en l’estudi. Són biaixos molt freqüents i de molts tipus diferents; la majoria d’ells tenen a veure amb el disseny de la mostra i impedeixen l’extrapolació i la generalit-zació dels resultats de l’estudi a altres mostres de pa-cients i a la població general. Els més reconeguts són:

• Mostra no representativa per l’insuficient nombre de participants, les seves característiques, distri-bució d’edats, gènere, raça, cultura, etc.

• Biaix d’autoselecció: quan els subjectes inicien l’estudi per iniciativa pròpia ho fan més els més sensibilitzats, els més malalts o els més interes-sats en el tema d’estudi per motius personals; tam-bé quan no volen participar-hi o quan l’abandonen abans d’acabar l’estudi la composició de la mostra impedeix la generalització dels resultats.

• Biaix de treballador sa: la proporció de persones sanes és més alta entre les persones actives en els centres educatius i les empreses, i més baixa en centres sanitaris; és fonamental preveure en el disseny l’origen dels participants en l’estudi.

• Biaix per no-resposta: en enquestes, cal analit-zar detingudament les raons per les quals no es res po nen algunes preguntes; anàlogament, en els es tu dis cal analitzar detingudament les pèr-dues o aban do na ment de participants al llarg de la intervenció.

• Biaix de supervivència (fal·làcia de Neyman): els malalts de més llarga evolució tenen més proba-bilitats de participar en l’estudi, podent-se con-fondre els factors de millora del pronòstic amb factors de risc de malaltia.

• Biaix de Berkson: en controls d’hospitalització en pacients amb polipatologia cal registrar amb precisió els motius de reingrés, o bé quan hi ha diferents criteris diagnòstics en la selecció o se-guiment dels participants.

• Biaix d’avançament en el temps (“lead time bias”): els pacients diagnosticats més precoçment grà-cies a actuacions de prevenció secundària poden donar la falsa impressió d’una major supervivèn-cia pel fet de ser “comptats” abans.

• Biaix de durada de la malaltia (“length time bias”): de manera semblant a l’anterior cas, pot semblar que en els pacients diagnosticats precoçment la història natural de la malaltia sigui més llarga.

Els biaixos d’informació o d’observació tenen més a veure amb errors en la recollida de les dades. Els més importants són:

• Errors en la mesura de les variables: errors en la determinació o en la transcripció de les dades d’una variable, classificar malalts com no malalts, classificar exposats com a no exposats a un fac-tor de risc, etc.; per evitar aquest tipus d’errors caldrà estudiar la variabilitat intraobservador i in-terobservador de les dades recollides (fiabilitat i validesa de la recollida de les variables).

• Biaix de memòria motivada: el fet de tenir una determinada condició patològica pot fer que es recordin millor les exposicions als factors de risc, i a l’inrevés.

• Biaix de vigilància diagnòstica: saber que una perso-na presenta un determinat factor de risc pot fer que els esforços diagnòstics siguin més intensos i portin a un diagnòstic més precoç o s’interpreti un signe o símptoma com a primer indicador de malaltia.

• Falsejament: per sensació de manca de confi-dencialitat, per gratificació o obsequiositat amb l’entrevistador les respostes a una pregunta o qüestionari poden no reflectir la realitat.

1 El proper article d’aquesta sèrie serà dedicat als principals tipus de disseny d’estudis científics.




• Disseny inadequat de les preguntes, incitació o sug gestió d’una determinada resposta en un sentit determinat, que pot entendre’s com “el correcte”.

• Efecte Hawthorn: modificació de la conducta en els participants en un estudi pel sol fet de conèi-xer que estan essent observats o analitzats; els participants en un experiment tenen tendència a respondre de manera diferent a l’habitual pel sol fet d’estar participant en l’experiment; sovint és considerat com una variant de l’efecte placebo2.

Els biaixos cognitius són processos pels quals la inter-pretació dels resultats i l’elaboració de les conclusions s’altera en funció de prejudicis, falses atribucions, induc-cions excessives o la perspectiva de l’observador. Aquest tipus de biaixos sovint no són inclosos entre els biaixos en estudis científics, però la seva freqüència i transcen-dència és enorme i per això cada cop són més analitzats en aquest àmbit. Es tracta d’interpretacions errònies i il·lògiques de la informació disponible, a l’atribuir im-portància a alguns aspectes dels resultats de manera no convenient. Certament, l’objectivitat completa no exis-teix, la interpretació de la realitat sempre estarà d’una manera o altra esbiaixada per la persona que interpreta les dades i elabora les conclusions, però la tendència ha de ser la màxima objectivitat en la interpretació dels resultats. Hi ha molts tipus de biaixos cognitius, però en els estudis científics, els més freqüents són:

• Biaix de confirmació: és un error sistemàtic del raonament inductiu, pel qual hi ha la tendència a interpretar les dades de manera que confir-min les pròpies idees preconcebudes, creences o prejudicis, produint errors en la interpretació de les dades i en l’elaboració de les conclusions. És la tendència irracional per buscar, interpretar o recordar informació d’una manera que confir-ma les hipòtesis preestablertes, podent portar a decisions desastroses en diferents àmbits, com el de l’assistència sanitària. Un tipus d’aquest és l’anomenat biaix d’experimentador, pel qual els ex-perimentadors científics sovint seleccionen i pu-bliquen principalment les dades que estan d’acord amb les expectatives prèvies a l’experiment, des-cartant aquelles que podrien contradir el punt de partida del mateix.

• Il·lusió de sèrie (apofènia): és la tendència a in-terpretar l’existència de patrons on no n’hi ha, interpretar un conjunt de fets com a relacionats quan en realitat no ho estan o no hi ha suficient evidència de què ho estiguin.

• Correlació il·lusòria: semblant a la il·lusió de sè-rie, consisteix en la tendència d’assumir que hi ha una relació entre dues variables encara que no hi hagi dades que ho confirmin; el fet que una varia-ble succeeixi al darrera d’una altra no implica que hi hagi una relació entre elles (fal·làcia post hoc, ergo propter hoc).

• Prejudicis: de manera semblant al biaix de confir-mació, el fet de no comprovar les idees i les con-viccions prèvies des d’una postura científica (que hauria de ser neutra, obrint la possibilitat de la negació de la idea preconcebuda) i situar-se en una postura tancada i fixa, donant per certes les dades imaginades.

Finalment, els factors de confusió són aquelles di-ferències entre els participants en l’estudi o entre els grups d’estudi que no han estat analitzades específica-ment i que en canvi influeixen en els resultats de cada un d’ells: són variables no analitzades i que poden fer que els resultats de cada grup siguin no comparables. Els factors de confusió han de ser un factor de risc re-lacionat amb la malaltia, associat amb l’exposició a un factor de risc i no s’ha de veure afectat per l’exposició. Per tal d’evitar-los cal fer-ho en el propi disseny de l’estudi (en els criteris d’exclusió o mitjançant alea-torització o emparellament) o en l’anàlisi, mitjançant estandardització, estratificació o amb anàlisis estadís-tiques de tècniques multivariants.

Els esforços en la reducció i control dels biaixos i fac-tors de confusió en els estudis de fisioteràpia i de totes les altres disciplines de les ciències de la salut poden tenir un important impacte en la fiabilitat dels resultats de la recerca i en l’aplicació pràctica de les conclusions de la investigació a la pràctica clínica. Aquest esforços adreçats a la millora de la fiabilitat de les conclusions dels estudis seran valuosos: a) per als investigadors en el disseny, realització i anàlisi d’estudis científics, revisions sistemàtiques i metaanàlisis; b) per als fisio-terapeutes i clínics de totes les disciplines sanitàries en la presa de decisions clíniques individualitzades del dia a dia; i c) per altres professionals sanitaris en les seves decisions, com gestors de salut o autors de guies de pràctica clínica. A partir d’aquestes millores, s’incrementarà encara més la seguretat de les persones ateses i la idoneïtat de les prescripcions diagnòstiques i terapèutiques en cada actuació sanitària, permetent una optimització en els resultats assistencials.

2 Un proper article d’aquesta sèrie serà dedicat específicament a l’efecte placebo.




TAULES, GRÀFICS I FIGURES

Il·lustració 1Principals tipus i fons de biaix en els estudis científics.

Biaixos de selecció:• Mostra no representativa• Biaix d’autoselecció• Biaix del treballador sa• Biaix per no-resposta• Biaix de supervivència (fal·làcia de Neyman)• Biaix de Berkson• Lead Time Bias• Length Time Bias

Biaixos d’informació (observació):• Errors en la mesura• Biaix de memòria motivada• Biaix de vigilància diagnòstica• Falsejament• Disseny inadequat de les preguntes• Efecte Hawthorn

Biaixos cognitius:• Biaix de confirmació o biaix d’experimentador• Il·lusió de sèrie (apofènia)• Correlació il·lusòria• Prejudicis

Factors de confusió

BIBLIOGRAFIA I INFORMACIÓ ADDICIONAL

• Esquirol Caussa J, Herrero Vila E, Sánchez Al-deguer J. Metodologia i estadística per a pro-fessionals de la salut. (Trivium 5) II- Bases de l’estadística i del disseny d’estudis científics. Be-llaterra (Barcelona): Servei de Publicacions de la Universitat Autònoma de Barcelona; 2012.

• Jewell DV. Guide to Evidence-Based Physical The-rapy Practice 3rd ed. Jones and Bartlett Learning, LLC. Burlington, MA. 2014.

• Armijo-Olivo S, Fuentes J, Rogers T, Hartling L, Saltaji H, Cummings GG. How should we eva-luate the risk of bias of physical therapy trials?: a psychometric and meta-epidemiological ap-proach towards developing guidelines for the design, conduct, and reporting of RCTs in Physi-cal Therapy (PT) area: a study protocol. Syst Rev. 2013;2:88.

• Pita Fernández, S. Epidemiología. Conceptos bási-cos. En: Tratado de Epidemiología Clínica. Madrid; DuPont Pharma, S.A.; Unidad de epidemiología Clínica, Departamento de Medicina y Psiquiatría. Universidad de Alicante: 1995. p. 25-47.

• Higgins JPT, Altman DG, Sterne JAC (editors). Chapter 8: Assessing risk of bias in included stu-dies. A: Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 (updated March 2011). The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible a: www.handbook.cochrane.org. [consultat el 14/01/2017].

• Asbjørn Hróbjartsson, Isabelle Boutron, Lucy Tur-ner, Douglas G Altman & David Moher. Assessing risk of bias in randomised clinical trials included in Cochrane Reviews: the why is easy, the how is a challenge [editorial]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013;(4): 10.1002/14651858.ED000058. disponible a: http://www.cochraneli-brary.com/editorial/10.1002/14651858.ED000058 [consultat el 14/01/2017].

http://www.handbook.cochrane.org

http://www.handbook.cochrane.org

http://www.cochranelibrary.com/editorial/10.1002/14651858.ED000058

http://www.cochranelibrary.com/editorial/10.1002/14651858.ED000058




EL MÈTODE CIENTÍFIC EXPERIMENTAL I ELS TIPUS D’ESTUDIS CIENTÍFICS

Dr. Jordi Esquirol Caussa1,7,8, Sra. maider Sánchez Padilla2,3,7, Sra. Vanessa Bayo Tallón2,3,4,7 Dr. Josep Sánchez Aldeguer5,7,9, Dr. Ishar Dalmau Santamaria6,7,10

1 Doctor en Medicina Interna 2 Fisioterapeuta 3 Màster en Osteopatia 4 Màster Universitari en Investigació Traslacional en Fisioteràpia 5 Doctor en Medicina 6 Doctor en Medicina i Cirurgia

7 Servei Universitari de Recerca en Fisioteràpia. Escoles Universitàries Gimbernat (adscrites a la Universitat Autònoma de Barcelona) 8 Centre Mèdic Teknon. Barcelona 9 Facultat de Medicina. Universitat Autònoma de Barcelona

10 Dept. de Medicina, Grau de Fisioteràpia. Universitat Autònoma de Barcelona

Contacte (primer autor): Dr. Jordi Esquirol Caussa. Tel.: 93.589.37.27 [email protected]

APRÈN A FER RECERCA

Agraïm la col·laboració i l’impuls d’aquest projecte al Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya.

RESUM

A través del mètode científic experimental es pretén ob-tenir informació objectiva sobre la realitat en les ciències de la salut; aquest mètode té com a pilars fonamentals la reproductibilitat de les experimentacions, la falsabi-litat de les hipòtesis i la honestedat dels investigadors. El mètode científic experimental té un disseny cíclic, on les conclusions dels estudis generalment obren la porta a nous estudis i noves preguntes d’investigació.

Els estudis científics epidemiològics poden ser de molts tipus diferents, essent apropiat un o altre tipus segons els objectius i finalitats concretes de cada projecte de recerca. Els estudis qualitatius són aquells que utilitzen el raonament inductiu a partir de les percepcions, sen-timents i opinions de les persones estudiades. Els es-tudis quantitatius són els més emprats en les ciències de la salut, i poden ser descriptius (cross-sectional), analítics observacionals (d’associació, cohorts, casos i controls) o analítics d’intervenció (controlats o no, alea-

toritzats o no, emmascarats o no). Hi ha molts altres ti-pus possibles d’estudis, de disseny mixt o híbrids entre els anteriors que respondran a necessitats específiques de cada projecte d’investigació.

El disseny que atorga una major fiabilitat en les seves conclusions, i per tant és el més complex de realitzar, és l’assaig clínic (analític, d’intervenció, prospectiu, controlat, aleatoritzat i emmascarat). Els assajos clínics precisen complir requeriments legals i bioètics especí-fics i un seguiment estricte per protegir els participants i assegurar la fiabilitat dels resultats.

Per la manca de precisió de la memòria dels investi-gadors, tendent a l’especulació, es precisa que les in-vestigacions clíniques segueixin el mètode científic experimental per oferir resultats fiables que poden ser aplicats amb la màxima seguretat possible per a les persones ateses.

PARAULES CLAU: Mètodes epidemiològics. Mètodes d’Estudi de Matè-ria Mèdica. Característiques dels Estudis. Estudi clínic. Assaig Clínic.

mailto:jordi.esquirol%40eug.es?subject=



EL mÈTODE CIENTíFIC EXPERImENTAL I ELS TIPUS D’ESTUDIS CIENTíFICS

El mètode científic experimental és el millor mètode per, a través de la investigació, obtenir informació sobre la realitat i aconseguir coneixements en les ciències. Per ser anomenat “científic”, un mètode que ha d’estar basat en l’empirisme (experimentació) i en la mesura, ha d’estar subjecte als principis específics de les pro-ves de raonament. Aquest mètode és el que segueixen les ciències naturals des del segle XVII i consisteix en l’observació sistemàtica, la formulació d’hipòtesis, l’experimentació, la mesura i l’anàlisi de les dades per tal d’obtenir coneixements sobre la realitat. El mètode científic no és fix ni immutable, sinó que va evolucio-nant i perfeccionant-se amb el temps i les aportacions de tota la comunitat científica.

El mètode científic presenta dos pilars fonamentals: la reproductibilitat i la refutabilitat. La reproductibilitat implica que la publicació dels resultats obtinguts en un experiment contingui els elements suficients per poder “reproduir-lo” i obtenir resultats anàlegs en circums-tàncies similars, amb experimentadors diferents, altres participants en l’estudi i altres llocs i temps; això per-met la verificació dels resultats de la investigació per part de la comunitat científica. La refutabilitat implica que qualsevol afirmació científica ha de ser susceptible de ser “falsada” o refutada: ha de poder ser demostra-da falsa en condicions diferents; això significa que qual-sevol hipòtesi, per ser tinguda com a científica, ha der contenir la informació suficient per poder ser rebutjada si no es compleixen alguns dels seus paràmetres. Per això, les proposicions científiques mai poden conside-rar-se veritats absolutes, sinó únicament com “afirma-cions no refutades”.

Alguns teòrics del mètode científic afegeixen un tercer pilar al mètode científic, que és la integritat dels inves-tigadors, sense la qual l’edifici de la ciència podria no ser tant sòlid: el científic ha de ser una persona íntegra, honesta, honrada, respectuosa amb els altres, en qui es pugui confiar, que fa allò que és correcte per les raons correctes i de la manera correcta;1 cal que el científic no s’enganyi a si mateix, a la resta de la comunitat cientí-fica ni a altres persones. Ja que l’únic objectiu de la in-vestigació ha de ser l’augment del coneixement científic obtingut de manera respectuosa amb els principis de la Bioètica; el científic íntegre ha de publicar honestament els resultats encara que no siguin favorables al punt de vista inicial i mostrar de què pensa que pot estar segur i en què pensa que podria estar equivocat.

El mètode científic experimental s’inicia amb noves idees per dissenyar nous estudis, a partir de la descripció de la realitat observada i mesurada (estudis descriptius). A partir d’aquestes descripcions de la realitat, es permet la formulació d’hipòtesis de treball que hauran de ser verificades a partir d’experimentacions (estudis analí-tics, observacionals o experimentals). Amb els resultats

d’aquestes experimentacions es podran resoldre les hi-pòtesis inicials (acceptar-les o rebutjar-les) i arribar a conclusions que augmenten el coneixement científic i que en l’àmbit de les ciències de la salut, potser podran ser aplicades per a la millora de la salut de les persones o de les poblacions. Gairebé en tots els casos, les con-clusions d’un estudi obriran noves preguntes que seran objecte de noves investigacions, fent avançar pas a pas el coneixement científic, en el que es coneix el cicle de la investigació científica (veure Il·lustració 1). En casos excepcionals (molt rarament en les ciències de la sa-lut, però sí en altres ciències com física, matemàtiques, etc.) es podrà arribar a l’emissió d’una llei general que expliqui un model de coneixement concret.

El mètode científic experimental requereix, doncs, dels estudis científics (estudis epidemiològics) i n’hi ha de molts tipus segons el seu disseny. El disseny d’un estudi és un pla específic (memòria o protocol) per dur a terme l’estudi, que permetrà l’equip investigador traduir la hi-pòtesi conceptual en una hipòtesi operativa (objectius de l’estudi). En recerca clínica hi ha tipologies d’estudi prin-cipals, però en la seva flexibilitat de disseny sovint donen lloc a l’existència d’altres estudis de disseny específic i de disseny híbrid entre els principals. Si s’aplica correc-tament el tipus d’estudi apropiat per a cada pregunta d’investigació i per a cada objectiu d’estudi, es podran interpretar els resultats de manera correcta i fiable.2

Els estudis científics es poden classificar segons els ti-pus d’anàlisi (descriptius o analítics), segons el moment de registre de les observacions (transversals o longitudi-nals), segons la seqüència temporal respecte del disseny (retrospectius o prospectius), segons la intervenció de l’investigador (observacionals o experimentals), segons la unitat d’anàlisi (individuals i ecològics o poblacionals), entenent que cada estudi ha de ser dissenyat específica-ment per donar resposta a cada pregunta d’investigació, i cada tipologia d’estudi té unes indicacions (per exem-ple, els descriptius permeten generar hipòtesis que hauran de ser provades a través d’estudis analítics).

La classificació dels estudis científics pot ser molt com-plexa, però de manera més entenedora podem classifi-car els estudis clínic-epidemiològics més importants i més utilitzats en la recerca en salut, segons un esque-ma bàsic de complexitat més moderada, a través de fer les preguntes adequades:

1. Segons el tipus d’anàlisi que es realitza a partir de les dades recollides (inductiva o deductiva):

a. Anàlisi inductiva: estudis qualitatius de rao-nament inductiu amb l’objectiu de cercar ex-plicacions, percepcions, sentiments i opinions de les persones estudiades; tenen un disseny flexible amb metodologia modificable durant la

1 En un proper article d’aquesta sèrie es tractaran els temes ètics i bioètics de la investigació.2 Es pot consultar més informació a l’article d’aquesta sèrie titulat “La pregunta clínica i d’investigació en Fisioteràpia: l’acrònim PICO”.




investigació, i les dades, narratives, s’obtenen a través d’entrevistes o observació de compor-taments (veure Il·lustració 2).

b. Anàlisi deductiva (estudis quantitatius): es rea-litza inferència a partir de les dades?

• No: estudis descriptius amb finalitats des-crip ti ves, són estudis transversals que per-meten generar hipòtesis etiològiques com a pas previ a la realització d’estudis que puguin comprovar-les. Segons el nivell d’agregació de la mostra poden ser (veure Il·lustració 3):

− Estudis ecològics, poblacionals o de cor-relació (estudis de morbiditat o de mor-talitat).

− Estudis individuals:

○ Si analitzen la població general poden ser estudis transversals de prevalença (cross-sectional), estudis de morbidi-tat o enquestes de salut.

○ Si analitzen malalts diagnosticats po-den ser casos clínics individuals, sè-ries temporals o geogràfiques o sèries de casos retrospectives o prospectives.

• Sí: estudis analítics, la inferència a partir de les dades permet avaluar relacions causals entre un factor i un efecte (resposta o resul-tat). Segons l’actitud de recerca dels investi-gadors poden ser (veure Il·lustració 4):

− Estudis observacionals, si l’equip investi-gador no controla el factor d’estudi i es limita a observar, mesurar i analitzar de manera longitudinal (fent seguiment al llarg del temps per valorar les respos-tes). Segons si els objectius inclouen l’estudi de relacions de causalitat, po-drem tenir:

○ estudis analítics transversals d’asso-cia ció (Odds Ratio) si s’estudien pos-sibles associacions entre variables, i estudis d’impacte potencial (risc atri-buïble estimat si s’estudia el risc atri-buïble d’un determinat factor.

○ estudis de cohorts si s’estudien perso-nes sanes al llarg del temps per es-tudiar la causa de malaltia a partir de l’efecte (retrospectius o prospectius).

○ estudis de casos i controls si s’hi in-clouen persones sanes i persones

amb la malaltia, per estudiar l’efecte a partir de la causa de la malaltia (re-trospectius o prospectius).

− Estudis d’intervenció, en què l’equip in-vestigador assigna el factor d’estudi o la intervenció terapèutica, preventiva o rehabilitadora als participants a l’estudi. Sempre han de ser estudis longitudinals prospectius. Segons si hi ha un o més grups d’estudi (veure Il·lustració 5):

○ Estudis no controlats (sense grup control, només amb un grup d’intervenció): són els anomenats es-tudis d’intervenció o abans-després.

○ Estudis controlats (amb un grup con-trol i al menys un grup intervenció). Segons el mètode d’assignació dels participants a cada un dels grups:

― Assignació als grups de manera no aleatòria: estudis quasi experimen-tals i segons els nivell d’agregació de la mostra poden ser assaigs comunitaris, experiments de labo-ratori, assaigs de camp i estudis clí-nics no aleatoritzats (si es realitzen sobre persones amb malaltia).

― Assignació aleatòria entre els grups: són pròpiament els estu-dis amb disseny experimental; si no s’ha realitzat emmascarament seran els estudis no emmasca-rats i si s’han aplicat tècniques d’emmascarament seran els ano-menats assaigs clínics (clinical trial) a cec simple, doble o triple cec.

Segons alguns autors, els assaigs clínics podrien ser un tipus apart d’estudis científics, ja que el valor de les seves conclusions és molt més fiable que qualsevol al-tre estudi, i tenen uns requeriments legals, ètics i de supervisió del disseny i seguiment molt més estricte que la resta d’estudis científics. Els assaigs clínics han de ser prèviament autoritzats pels comitès de Bioètica i autoritats científiques i polítiques de cada país i han de poder ser exposats i seguits públicament, per asse-gurar que la seva realització compleixi tots els reque-riments i que les seves conclusions siguin públiques.

Tot aquest mètode i els tipus d’estudis descrits tenen com a finalitat l’augment del coneixement científic, in-tentant al màxim possible abstreure’s de les creences dels investigadors i evitant al màxim caure en biaixos de qualsevol tipus.3 De la mateixa manera, també

3 Es pot consultar més informació a l’article d’aquesta sèrie titulat “Validesa, biaixos i factors de confusió”.




s’intenta avaluar totes les dades, no únicament aque-lles que l’investigador és capaç de recordar. Els límits de la memòria individual i la seva repercussió ja foren enunciats per Pierre Alexander Louis l’any 1830 al seu llibre Médecine d’Observation: “Els metges no han de basar les seves conductes davant la malaltia exclusiva-ment en la seva experiència personal, ja que és procliu a l’especulació, sinó que ho han de fer en funció de les revelacions experimentals que mostraran els efectes en termes quantificables.” La realitat és com és, pres-cindint de les creences, els desitjos o la memòria dels científics, i l’important és conèixer la realitat de la ma-nera més fiable possible.

BIBLIOGRAFIA I INFORMACIÓ ADDICIONAL

• Esquirol Caussa J, Herrero Vila E, Sánchez Al-deguer J. Metodologia i estadística per a pro-fessionals de la salut. (Trivium 5) II- Bases de l’estadística i del disseny d’estudis científics. Be-llaterra (Barcelona): Servei de Publicacions de la Universitat Autònoma de Barcelona; 2012.

• Jewell DV. Guide to Evidence-Based Physical The-rapy Practice 3rd ed. Jones and Bartlett Learning, LLC. Burlington, MA. 2014.

• Guimaraes Da Silva MA. Diseños de estudios de investigación clínica en fisioterapia. Revista ibe-roamericana de fisioterapia y kinesiología, 1999; 2(1): 61-68.

TAULES, GRÀFICS I FIGURES

Il·lustració 1El cicle de la investigació mitjançant el mètode científic experimental.(correspon al conjunt de les il·lustracions 2, 3, 4 i 5).

Il·lustració 2Tipus bàsics d’estudis clínic-epidemiològics: estudis qualitatius.

• Objectiu: cercar explicacions, percepcions, sentiments i opinions de les persones subjectes d’estudi

• Disseny flexible, obert i circular; amb metodologia establerta però modifica-ble amb l’avanç de la investigació

• Població d’estudi: selecció de mem-bres de diferents grups de la població

• Recollida de la informació: entrevistes, observació, anàlisi documental

• Dades narratives

Estudis científics clínic-epidemològics

Estudis quantitatius Estudis qualitatiusEs realitza

anàlisi inductiva




Il·lustració 3Tipus bàsics d’estudis clínic-epidemiològics: estudis quantitatius descriptius.

Es fa inferència a partir de les dades?

Estudis analítics

No

Sí

Les dades s’utilitzaran amb finalitats descriptivesÚtils per generar hipòtesis etiològiquesSovint són pas previ a la realització d’estudis prospectius

Estudis descriptius

Nivell agregació de la mostra?

Estudis ecològics (de correlació)

Segons l’origen de les dades?

Estudi ecològic de morbiditat

Estudi de morbiditat

Estudi transversal (prevalença, cross-sectional)

Enquesta de salut

Segons l’objectiu?

Estudi ecològic de mortalitat

Quants pacients s’hi ha inclòs?

Hi ha agregació entre els casos?

Cas clínic

Sèrie temporal Sèrie geogràficaSèrie de casos

Temporalitat dels successos estudiats?

Sèrie de casos “ambispectius”

Sèrie de casos retrospectiva Sèrie de casos prospectiva

Individual

Les unitats d’anàlisi són els individus

Poblacional

Registres de malaltia

Un

No

FuturPassat

Estudi posterior als fets estudiats (les dades s’obtenen

d’arxius o registres)

Combinació dels altres dos (la informació es recopila de manera

retrospectiva i prospectiva)

Inici de l’estudi anterior als fets estudiats (les dades es recullen a mesura que van succeint)

Sí, en el temps Sí, en l’espai

Registres de mortalitat

Diversos

Prevalença

Malaltia Estat de salut

Cal mostra representativa de la població

Les unitats d’anàlisi són agregacions d’individus basades en criteris geogràfics o temporals

TransversalsNo hi ha seguiment,

les variables es mesuren un sol cop

Estudis individuals

Composició de la mostra?Població general Malalts diagnosticats




Il·lustració 4Tipus bàsics d’estudis clínic-epidemiològics: estudis quantitatius analítics observacionals.

Permeten avaluar relacions causals entre un factor i un efecte, resposta o resultat

L’equip investiga-dor no controla el factor d’estudi, es limita a observar,

mesurar i analitzar

Associació

Passat Passat

L’exposició ja s’ha produït en

començar l’estudi

Útil per a malalties poc freqüents o

amb llarga latència

Estudi de la causa a partir de l’efecte

Sans, seguiment al llarg del temps

Risc atribuïble

Futur Futur

Es parteix de la formacio de grups d’exposats i de no exposats

Estudi de l’efecte a partir de la causa

Malalts i sans

Observació

Intervenció

Estudis analítics

Actitud de recerca? Estudis analítics observacionals

Estudien relacions de causalitat?

Objectiu?

Estudi de cohorts retrospectiu

Pot ser:• de freqüència

(incidència),• d’associació

(risc relatiu) o• d’impacte potencial

(risc atribuïble)

També conegut com:• Estudi de cohort

històrica• Estudi prospectiu

no concorrent• Estudi de seguiment

retrospectiu

Estudi de casos i controls retrospectiu

Pot ser:• amb aparellament o• sense aparellament

També conegut com:• Estudi retrospectiu de

comparacio de casos• Estudi retrospectiu de

referents i casos

Estudi analític transversal

(d’associació, Odds Ratio)

Estudi d’impacte potencial

(Risc atribuïble estimat)

Estudi de cohorts prospectiu

Pot ser:• de freqüència

(incidència),• d’associació

(risc relatiu) o• d’impacte potencial

(risc atribuïble)

També conegut com:• Estudi prospectiu• Estudi de seguiment• Estudi concorrent• Estudi d’incidència• Estudi longitudinal

Estudi de casos i controls prospectiu

Pot ser:• amb aparellament o• sense aparellament

També conegut com:• Estudi prospectiu de

comparacio de casos• Estudi prospectiu de

referents i casos

Temporalitat dels successos estudiats? Temporalitat dels successos estudiats?

Estudi de cohorts Estudi de casos i controls

Tipus de persones incloses en l’estudi?

Estudis d’intervenció

No Sí

Sempre longitudinalsAmb seguiment al llarg del temps per

valorar les respostes




Il·lustració 5Tipus bàsics d’estudis clínic-epidemiològics: estudis quantitatius analítics d’intervenció.

L’equip investigador assigna el factor d’estudi o intervenció terapèutica, preventiva o rehabilitadora

No

No

No

Sí

Sí

Sí

Senzill

Poblacional Individual

Població de risc

Sí

Doble

Malalts

Triple

Estudi no controlat Estudi controlat

Assignació als grups no aleatòria

La intervenció es realitza sobre

la comunitat

Laboratori (humans o animals)

Estudis d’intervenció

Hi ha grups intervenció i control?

Estudi d’intervenció, abans-després

S’ha fet aleatorització?

Estudi quasi-experimental

Nivell agregació de la mostra?

Assaig comunitari d’intervenció

Estudi no emmascarat

Quin tipus d’emmascarament?

Estudi experimental (assaig clínic)

Assaig clínic controlat, aleatoritzat a doble cec

Assaig clínic controlat, aleatoritzat a simple cec

Assaig clínic controlat, aleatoritzat a triple cec

Experiment de laboratori

Composició de la mostra?

Assaig de camp Estudi clínic no aleatoritzat

Estudi experimental

S’ha fet emmascarament?

Sempre longitudinals i prospectius




EXPANDINT LA NOSTRA COMPRENSIÓ SOBRE LA BIOLOGIA DEL DOLOR EN LA CURA DEL PACIENT (LORIMER MOSELEY)

David Barranco i ReixachsFisioterapeuta. Màster universitari en fisioteràpia de l’esport i readaptació a l’activitat física.

Màster en investigació translacional en fisioteràpia. Professor associat a universitat de Lleida- Campus Igualada.

Resum corresponent al Congrés IFOmPT Glasgow 2016

RESUM DE CONGRESSOS

El coneixement sobre la fisiologia del dolor s’ha incre-mentat enormement en els últims anys. Sabem que en cada procés que cursi amb dolor, existiran certs agents que intervindran en la seva resolució. Des de la pròpia història natural del procés a l’efecte que produeix un tractament i sobretot per l’efecte placebo.

L’efecte placebo pot estar generat per característiques que el terapeuta transmet de forma inconscient. Des de la forma de parlar, vestir i gesticular fins a les claus del cotxe sobre la taula. Sabem que les expectatives del te-rapeuta poden generar per si soles una reducció signifi-cativa del dolor del pacient. Existeixen altres formes de condicionar el dolor: des del color del llum d’un aparell que genera l’estímul dolorós o l’expectativa de patir un dolor també en modula la seva intensitat.

En pacients amb cervicàlgia que tenen limitada la rota-ció pel dolor, aquesta pot ser incrementada si utilitzen aparells de realitat virtual on se’ls fa creure visualment que no han rotat tant. Per exemple, si la seva rotació màxima sense realitat és de 50°, amb realitat virtual po-drien rotar fins a 80°, però segons les imatges de realitat virtual haurien rotat nomes 50°.

De forma contrària, si se’ls fa creure a través de la realitat virtual que ja han arribat a la seva rotació màxima per do-lor, però en realitat encara no hi són anatòmicament, els pacients ho percebran com la seva zona de dolor. Ens po-dem referir a aquest efecte com a ‘al·lodínia al moviment’. La intensitat del dolor percebut pot també ser alterada a través de l’exposició a olors agradables o desagradables. El reflex de parpelleig pot ser modificat en funció de si la mà es troba més pròxima a la cara o més lluny, però en el cas que hi hagi una barrera el reflex serà disminuït.

La percepció de rigidesa també pot ser modulada. Si durant la mobilització d'un segment vertebral se li afe-geixen sons suaus, la rigidesa es percep reduïda. O pel contrari, el moviment es realitza sincronitzat amb un so-roll grinyolant, la percepció de rigidesa s’identifica.

Tot això ens demostra que el dolor no és una percepció sinó una conseqüència d'una interpretació subjectiva. Aquesta interpretació es produeix com un dels meca-nismes de defensa que té l’organisme per defensar-se de les amenaces externes. El dolor és l’únic mecanisme de defensa del qual en som obligatòriament conscients i que ens obliga a modificar el nostre comportament.

Però el dolor és només un dels mecanismes que exis-teix per a l’autoprotecció. El sistema endocrí, el sistema nerviós central, el sistema immunològic són els altres responsables de la seguretat del cos. Tots interactuen entre si, per exemple, la TLR4 és un receptor que inte-ractua en les sinapsis neurals enviant senyals tant per incrementar o disminuir el llindar o activar la següent neurona. Durant molt de temps, s’havia cregut que les cèl·lules glials només tenien una acció immunològica i de sosteniment, actualment sabem que la TLR4 es troba en algunes cèl·lules glials. Les cèl·lules glials recullen informació del torrent sanguini i, si troben quelcom que pugui ser un perill, activen biomolècules que inicien i perpetuen la resposta inflamatòria i la immunitat inna-ta. La TLR4 reacciona amb els patògens, xenogènics i lesions generant les biomolècules PAMP (Patogen-as-sociated mollecular paterns), XAMP (Xenobiotic-asso-ciated mollecular paterns) i DAMP (Damage-associated mollecular paterns), respectivament. Però actualment sabem que el pensament, conscient o inconscient, d’una amenaça real o fictícia pot activar també unes biomolècules anomenades CAMP (congnition-asso-ciated mollecular paterns). Si aquesta inflamació, que tendeix a reduir el llindar sinàptic de les neurones noci-ceptives, se suma a la gran capacitat de processament dels ganglis dorsals, podem tenir respostes que facili-ten la perpetuació de respostes nociceptives.

Les cèl·lules glials generaran més TLR4 si al llarg de la vida existeixen factors perpetuadors i aquests al llarg del temps podrien donar lloc a una cronificació del dolor.



EXPANDINT LA NOSTRA COmPRENSIÓ SOBRE LA BIOLOGIA DEL DOLOREN LA CURA DEL PACIENT (LORImER mOSELEY)

En conclusió, si els CAMP poden resultar causants i perpetuadors de la nocicepció, un enfocament biopsi-cosocial serà indispensable per a l’abordatge del dolor.

Cal no oblidar que l’eferència del dolor ve donada des de sistemes multisensorials, on la visió, la percepció corpo-ral o el repertori motor la poden modular completament.

En conclusió, cal entendre el dolor és absolutament bio-psicosocial, i comprenent-ho canvia el dolor i la regulació corporal, oferint estratègies cognitives i de seguretat.

Tenim un sistema de protecció que depèn de l’equilibri entre la seguretat i el perill. I finalment en la represen-tació cortical hi existiran imprecisions les quals seran una diana terapèutica.




PRIMERES IMPRESSIONS A LA CONSULTA: EXPANDINT EL PODER DE LA COMUNICACIÓ (LISA ROBERTS)

David Barranco i ReixachsFisioterapeuta. Màster universitari en fisioteràpia de l’esport i readaptació a l’activitat física.

Màster en investigació translacional en fisioteràpia. Professor associat a la Universitat de Lleida- Campus Igualada.

Resum corresponent al Congrés IFOmPT Glasgow 2016

RESUM DE CONGRESSOS

La comunicació impacta en cada visita clínica i és con-siderat com l’aspecte més important que els profes-sionals de la salut han de dominar. Cal considerar la comunicació, no tan sols des del punt de vista de comu-nicació verbal i no verbal, sinó també la relació pacient/terapeuta. A traves de l’anàlisi de gravacions de veu du-rant la primera sessió de fisioterapia, s’ha pogut cons-tatar uns certs patrons de comportament. Les primeres visites duraven al voltant d’uns 40 minuts en els quals el fisioterapeuta parlava la meitat del temps i el pacient un terç. El ‘consell terapèutic’ constituïa un 12,5% del temps de la primera sessió. Els fisioterapeutes amb més experiència tenien més prevalença en parlar al mateix temps que el pacient o interrompent-lo (7,6% vs 2,6%). Les interrupcions són un dels principals errors dels professionals de la salut durant la primera visita.

Un pacient explicarà el seu problema amb 92 segons de mitjana si no se l’interromp. Per contra a la meitat dels pacients se’ls interromp al cap de 23 segons de mitjana. Els fisioterapeutes interrompen durant les preguntes

clíniques clau un 60% dels cops. Un altre aspecte en la comunicació amb el pacient és la presa de decisions conjunta, la qual encara no existeix un consens clar per definir-la. La voluntat dels professionals de la salut per tractar el pacient fa que aquests intentin imposar el seu criteri. Aquest comportament de parlar al pacient, però no amb el pacient, s’ha demostrat que disminueix l’adherència i els resultats del tractament.

Buscar i explicar les diferents formes d’abordar el pro-blema amb els seus avantatges i inconvenients i enten-dre les creences del pacient és la millor aproximació per prendre decisions de forma conjunta i millorar els resultats del tractament.

En conclusió, el poder de la comunicació té el potencial per millorar els resultats i l’experiència de sessió. In-vertir temps a millorar les habilitats de comunicació ha de ser una prioritat per a tots els professionals de la sa-lut. Millorar les habilitats de comunicació maximitzarà l’impacte de les altres habilitats tècniques.




AVALUACIÓ I ABORDATGE FISIOTERAPÈUTIC DE LA DISMENORREA PRIMÀRIA FINS LA MENOPAUSA (NUL·LÍPARES)

Tiffany Borra, Clàudia Collado, Agnès FauróEscoles Universitàries Gimbernat

TREBALL FINAL DE GRAU

RESUM

Antecedents. Un primer article dissenyat per Iacovides, Avidon i Baker, titulat ‘What we know about primary dysmenorrhea today’ conclou que segueix existint un buit en la literatura científica envers la Dismenorrea Primària (DP) -tot i ser una patologia molt comuna en la societat- que fa que la gran majoria de les dones ac-cepti la dismenorrea com a un procés normal.

Un segon article publicat per la revista Pain Clinical Updates es pregunta per què existeix aquesta falta d’estudis sobre la dismenorrea, fet que els autors atri-bueixen al tabú que suposa la menstruació des de fa tants anys. També comenten l’afectació del sistema nerviós central en les dones que pateixen dismenorrea primària i com repercuteix aquesta afectació a nivell musculoesquelètic.

Un últim article titulat ‘Primary dysmenorrhea: Ad-vances in pathogenesis and management’ publicat a la revista Obstetrics & Gynecology ens comenta la impor-tància de les prostaglandines en aquesta patologia, com també dels múltiples factors que poden contribuir-hi. És per això, que els inhibidors de la COX no seran vàlids per a totes les pacients amb DP.

Tots aquests dubtes ens fan pensar en si realment el tractament farmacològic és el més adequat i si la fisio-teràpia pot ajudar a pal·liar la simptomatologia.

Objectiu. L’objectiu principal d’aquest treball és elabo-rar un protocol d’abordatge fisioterapèutic específic per a la dismenorrea primària.

Mètodes. Per a la recerca de dades hem fet servir 3 buscadors: Pubmed, PEDro i Google Academic/Books. Pel que fa a la recerca de la fisiologia i patologia del tema ens hem centrat sobretot en Pubmed. Per a la cerca de dades de diferents tractaments hem utilitzat bàsicament PEDro i Google Academic/Books. Un cop aplicats els filtres i els criteris d’exclusió, ens vam que-dar amb total de 59 documents per realitzar el treball.

Resultats-pla d’actuació. El pla d’actuació disse-nyat és apte per a dones diagnosticades de dismenor-rea primària. Mitjançant una anamnesi i un protocol d’exploració global i analítica s’estableixen dos grups de tractament segons la presència sensibilització cen-tral (grup B) o no (grup A). El pla d’actuació consta de 3 fases diferenciades: fase 0 (educació del dolor), fase I (reequilibrament) i fase II (manteniment domiciliari). El grup B realitza totes les fases i el grup A les 2 últimes.

Conclusió. Aquest pla diagnòstic i terapèutic permet di-ferenciar les pacients en subgrups específics per rebre un tractament més complert que el tractament con-vencional/farmacològic, contribuint així a la recerca i coneixement científic d’un abordatge integral de la dis-menorrea primària i en la investigació de tractaments basats en la teràpia manual.

PARAULES CLAU: Dismenorrea. Fisioteràpia. Teràpia física. Sensibilització central. Prostaglandines. Hormones.




EFECTIVITAT DE LA IMATGE MOTORA COM A EINA DE TRACTAMENT EN L’AFECTACIÓ DE L’EXTREMITAT SUPERIOR EN PACIENTS AMB ICTUS. REVISIÓ BIBLIOGRÀFICA

Ariadna ClotetFundació Universitària del Bages


RESUM

Antecedents. L’alteració del moviment de l’extremitat superior (ES) és una condició molt freqüent en l’ictus, la qual pot implicar una disminució en les capacitats fun-cionals del pacient. La creixent incidència de l’ictus fa cada cop més necessària la recerca de diferents estratè-gies de rehabilitació amb l’objectiu de potenciar la neu-roplasticitat i ajudar el pacient a recuperar la màxima qualitat de vida possible. La imatge motora resulta una proposta rehabilitadora innovadora, capaç de modular la reorganització cortical mitjançant l’activació dels cir-cuits neurals motors a través de la representació mental del moviment i en absència de l’execució física d’aquest.

Objectius. L’objectiu principal d’aquesta revisió biblio-gràfica és determinar l’efectivitat de la imatge motora (IM) com a eina de tractament en l’afectació de l’ES en la població amb ictus.

Mètode. Es van obtenir 9 assajos clínics aleatoritzats o quasi-aleatoritzats mitjançant les bases de dades PE-Dro, Pubmed i The Cochrane Library, on la IM és com-parada amb altres propostes de tractament en pacients postictus.

Resultats. S’han obtingut resultats esperançadors per la IM en la recuperació de la funció motora i la funcio-nalitat de l’ES, encara que d’evidència pobra degut a la poca homogeneïtat de les mostres dels estudis, els paràmetres de la intervenció i la limitada qualitat meto-dològica. L’efectivitat de la tècnica en la independència en les AVD resulta poc estudiada en els estudis.

Conclusions. Tot i la base sòlida que sustenta aques-ta tècnica, actualment no queda definida l’efectivitat de l’aplicació de la IM com a eina de rehabilitació i és con-venient més investigació per determinar i concretar les característiques de la intervenció més adequades i el tipus de pacient que se’n pot beneficiar.

PARAULES CLAU: Ictus. Extremitat superior. Braç. Rehabilitació. Pràctica mental. Imatge motora.




TÈCNICA PSE DE MUSICOTERÀPIA COM A COMPLEMENT TERAPÈUTIC EN EL PROCÉS REHABILITADOR DE LA MARXA EN PACIENTS AMB AVC CEREBEL·LÓS

Nil JodarUniversitat de Vic


RESUM

Antecedents. Dins dels accidents vasculars cerebrals isquèmics s’hi troben, ocupant entre un 2 i 4%, els ac-cidents vasculars del cerebel, els quals afectaran fun-cions com el control motor voluntari, la coordinació i l’equilibri o funcions directament relacionades amb la marxa. S’ha pogut observar l’eficàcia de la musico-teràpia per readaptar diferents funcions del sistema nerviós. En el cas de la marxa, s’ha vist que la tècnica estrella és l’Estimulació Auditiva Rítmica (RAS), igual que s’ha comprovat l’efectivitat de la tècnica PSE (Mi-llora Sensorial Modelada) per facilitar moviments fun-cionals.

Objectius. L’objectiu principal és rehabilitar el cicle de la marxa de manera funcional, en pacients afectats d’un accident vascular cerebel·lós entre 60 i 75 anys, mitjançant la tècnica PSE.

Metodologia. Es reclutaran 60 pacients voluntaris a través de la Societat Espanyola de Neurologia. Tots ells realitzaran la rehabilitació en dos centres de referèn-cia a Catalunya: la fundació Institut Guttmann (Bada-lona) i la Unitat d’Estimulació Neurològica (Barcelona). Finalment, la mostra es dividirà de forma aleatòria en

un grup control que no realitzarà musicoteràpia i un grup experimental al qual se li afegiran sessions de 30 minuts. L’evolució de cada grup serà avaluada a l’inici del tractament, al cap d’un mes i al cap de 3 mesos, quan finalitzarà el tractament de musicoteràpia i tots dos grups realitzaran el tractament convencional que prorrogarem fins a 9 mesos, per fer-ne un seguiment a llarg termini. En cada revisió s’avaluarà la funcionalitat, la cadència de marxa, l’equilibri i el risc de caigudes.

Resultats esperats. Considerem important la realitza-ció d’aquest estudi per la interessant aposta d’intervenir en un procés rehabilitador d’una activitat quotidiana complexa com la deambulació a partir d’utilitzar pa-trons funcionals que, a l’hora, estimularan cognitiva-ment el subjecte, facilitant l’autonomia i readaptació del pacient.

Conclusions. A part del nostre treball, hi ha poca litera-tura respecte de la tècnica PSE. Caldria, doncs, apostar per futures investigacions per tal d’aconseguir nous co-neixements i estratègies d’intervenció. Seria convenient fer diferents estudis amb temporalitats i mostres dife-rents, per tal d’extrapolar els resultats.

PARAULES CLAU: AVC. Ictus. Infart cerebel·lós. Musicoteràpia neuro-lògica. Paterned sensory enhancement. Neurorehabilitació.




EFECTIVITAT D’UN PROGRAMA DE MARXA NÒRDICA PER A LA MILLORA FUNCIONAL EN PACIENTS ADULTS (40-80 ANYS) AMB MALALTIA DE PARKINSON. REVISIÓ SISTEMÀTICA

1 Soler Rabassa J, 2 Donat Roca R [0000-0001-6699-6857], 2 Borao Soler O [0000-0002-2402-3501], 2 Serra Ferrer m [0000-0001-8523-8568]

1 Graduada en fisioteràpia. Fundació Universitària del Bages. Escola de Ciències de la Salut de Manresa (UAB). Casa Soler, s/n , 08610 Avià, Barcelona. Tel: 618 386 687 [email protected]

2 Facultat de Ciències de la Salut de Manresa, Universitat de Vic - Universitat Central de Catalunya (UVicUCC),Av. Universitària, 4-6, 08242 Manresa, Espanya


RESUM

Estat de la qüestió. La malaltia de Parkinson ocupa el segon lloc pel que fa a la incidència de malalties neu-rodegeneratives a Espanya (235.9 casos nous de cada 100.000 persones – any), en persones d’edats com-preses entre els 45 i 85 anys. Implica una alta despesa econòmica que es veurà augmentada per l’increment de l’envelliment de la població. Els estudis recents demos-tren que la marxa nòrdica és una tècnica beneficiosa per a la salut, de baix cost i de senzilla aplicació. L’evolució de la pràctica i el seu creixement ha estat molt important en els darrers anys a causa de l’increment de la deman-da d’activitats saludables per part de la població. Tot i així, hi ha una dispersió de diverses iniciatives i tècni-ques que s’han anat creant i modificant fins a dia d’avui.

Objectius. Determinar l’efectivitat de la marxa nòrdica com intervenció en la millora de la funcionalitat en sub-jectes adults (40-80 anys) amb malaltia de Parkinson.

Mètodes. S’ha dut a terme la cerca bibliogràfica d’assaigs clínics de bases de dades referents a ciències de la salut, centrades en l’evidència científica com PE-Dro i Pubmed.

Resultats. S’han identificat 17 assajos clínics, dels quals només 7 han estat escollits per ser analitzats segons els criteris d’inclusió de la revisió bibliogràfica. S’obtenen resultats positius pel que fa a la capacitat aeròbica i a la qualitat de vida. La marxa nòrdica millora l’equilibri, disminueix la rigidesa corporal i afavoreix la mobilitat en general facilitant les activitats quotidianes. Les variables funcionals (capacitat aeròbica, equilibri i qualitat de vida) han estat majoritàriament mesurades a partir del 6MWT, TUG, BBS i el qüestionari PDQ-39.

Conclusions. Els resultats d’aquesta revisió corroboren la idoneïtat de la utilització de la marxa nòrdica com a activitat física pel que fa a la millora de la capacitat aeròbica, dels símptomes motors i d’equilibri i de la qualitat de vida. Serien desitjables noves investigacions que tinguin en compte, però, la mida mostral, les dife-rents fases d’evolució de la malaltia i l’ús de tests més fiables segons les variables clíniques i expectatives fun-cionals dels malalts de Parkinson.

PARAULES CLAU: Parkinson’s disease. Nordic walking. Exercise therapy. Balance. Quality of life.

mailto:juliasolerrabassa%40gmail.com?subject=




AGENDA

WCPT Congress 2019Data i lloc: Del 10 al 13 de maig de 2019, Ginebra

Informació: www.wcpt.org/news/2019-congress-venue-Dec15

28è Isokinetic Medical Group ConferenceData i lloc: Primavera 2019, Londres

Informació: www.footballmedicinestrategies.com/en/2019-wembley/3988/482/

IFOMPT ConferenceData i lloc: Del 6 al 8 d’octubre de 2020, Melbourne

Informació: www.ifompt.org

55è Congrés de la FFMKR Data i lloc: 12 d’octubre de 2018, Orleans

Informació: www.ffmkr.org

10è International Symposium on Neuroprotection and NeurorepairData i lloc: Del 9 a l’11 d’octubre de 2018, Dresden

Informació: www.neurorepair-2018.de

XIV Congrés de la Societat Catalano - Balear de Fisioteràpia Data i lloc: 24 de novembre de 2018, Barcelona

Informació: www.scfisioterapia.cat

http://www.wcpt.org/news/2019-congress-venue-Dec15

http://www.wcpt.org/news/2019-congress-venue-Dec15

http://www.footballmedicinestrategies.com/en/2019-wembley/3988/482/

http://www.footballmedicinestrategies.com/en/2019-wembley/3988/482/

http://www.ifompt.org

http://www.ffmkr.org

http://www.neurorepair-2018.de

http://www.scfisioterapia.cat

Dipòsit legal: B-16049-2012 ISSN - 2014-6809

Número XV. Juny 2018


Documents

ACTUALITZACIONS EN FISIOTERÀPIA - fisioterapeutes.cat · l’abdomen i dels multífids, s’han mostrat efectius en la ... (9). Tot i que la musculatura del sòl pelvià i el multífid