Por quê abordar a Doença Renal Crônica ?

Patrícia Ferreira AbreuSecretaria Geral da Sociedade Brasileira de Nefrologia

Patrícia Ferreira Abreu – Sociedade Brasileira de Nefrologia

Critérios para uma doença ser considerada um problema de saúde pública

Doença com grande impacto no sistema de saúde Acomete muitas pessoas Vem aumentando nos últimos anos Provavelmente continuará a aumentar Experimentada em termos de mortalidade/morbidade, qualidade de vida e custo Percebida como uma ameaça ou fora de controleDistribuição irregularEvidências de que estratégias de prevenção podem reduzir o fardoEvidências de que estratégias preventivas ainda não estão sendo implementadas

Doença Renal Crônica no Brasil

• Conceito• Classificação• Epidemiologia • Diagnóstico• Prevenção

Patrícia Ferreira Abreu – SBN

Doença Renal Crônica no Brasil

• Conceito• Classificação• Epidemiologia • Diagnóstico• Prevenção

Patrícia Ferreira Abreu – SBN

Alexander Tsiaras: The Invision Guide to Lifeblood – Chronic Kidney Disease and Anemia

DOENÇA RENAL CRÔNICA DEFINIÇÃO

“ É portador de DRC qualquer adulto com idade acima de 17 anos que, por um período > 3 meses, apresentar filtração glomerular < 60 ml/min/1.73 m2, ou acima de 60 ml/min/1.73m2 mas com alguma evidência de lesão da estrutura renal (imagem ou exame de urina)”

K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease

Doença Renal Crônica no Brasil

• Conceito• Classificação• Epidemiologia• Diagnóstico• Prevenção

Patrícia Ferreira Abreu – SBN

0,5?1,6 3 5 8 >10

Porcentagem 100% 30% 15% 10% <5%

Classificação da DRC.

Insuficiência Renal

Clcr > 90 60 -89 30-59 15-29 < 15

estágio I II III IV V

ZeroGrupo de riscoGrupo de riscoRim normalRim normal

Exame de urina Exame de urina alteradoalteradoUS alteradoUS alterado

LESÃO RENAL COM FG NORMAL

LESÃO RENAL COM FG LIGEIRAMENTE DIMINUÍDA

LESÃO RENAL COM FG MODERADAMENTE DIMINUÍDA

LESÃO RENAL COM FGSEVERAMENTE DIMINUÍDO

FALÊNCIARENAL

ESTÁGIOS

V

IV

III

II

I

FG(mL/mi/1,73 m2)

<15

15-29

30-59

60-89

>90

DOENÇA RENAL CRÔNICA

AJKD, 39 (2), Suppl 1, 2002

Doença Renal Crônica no Brasil

• Conceito• Classificação • Epidemiologia • Diagnóstico• Prevenção

Patrícia Ferreira Abreu – SBN

ETIOLOGIAS

HIPERTENSÃO

DIABETES

Obstruções- cálculos, tumores

Rins Policísticos

NEFRITES

OUTRAS: Lupus, rejeição crônica do transplante, ITU repetição

Alexander Tsiaras: The Invision Guide to Lifeblood Chronic Kidney Disease and Anemia

15.769.169

22.323.703

6.139.018

> 60 AnosHipertensãoDiabetes

Grupo conhecido de Risco para DRCBrasil - 2006

Risco Elevado Risco MédioHipertensão Arterial Adultos com mais de 60 anosDiabetes Mellitus Rejeição Crônica do Enxerto RenalHistória Familiar de DRC Doença AutoimuneDoença Glomerular Infecção Urinária de RepetiçãoDoença Cardiovascular Infecções Sistêmicas

Litíase Urinária

Uropatias Obstrutivas, neoplasias

Drogas nefrotóxicas: anti-inflamatórios, antibióticos

DRC – Fatores de Risco

Total de Pacientes em Tratamento Total de Pacientes em Tratamento Dialítico por Ano Dialítico por Ano

Censo da SBN – Janeiro/2006 Censo da SBN – Janeiro/2006

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

N. PACIENTES 42695 46557 48806 54523 59153 65121 70872

Jan-00 Jan-01 Jan-02 Jan-03 Jan-04 Jan-05 Jan-06

2007

Fonte:Ministério da SaúdeSecretaria de Assistência à SaúdeDepartamento de Controle e Avaliação de Sistemas 2006

R$ 25.405,92

R$ 20.291,22

R$ 1.826,76

2005

TX Brasil Hemodiálise Brasil Ambulatório

Custo por paciente por ano por modalidadeTx vs. Hemodiálise vs. Ambulatório

Fonte : M.Saúde; USRDS

FGE (mL/min/1,73 m2)

Pts com DRC tem maior probabilidade de

evoluir para óbito do que progredir para TRS

Adaptado de Keith D, et al. Arch Int Med 2004;164:659-663.

05

101520253035404550

69-89Prot (-)

60-89Prot (+)

30-59 15-29

%

TRSÓbito

1,0 1,2

19,2

10,2

19,5

45,7

24,3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

60 45-59 30-44 15-29 <150,76 2,11 1,08

3,64 4,76

11,29 11,36

21,80

14,14

36,60

FGE (mL/min/1,73 m2)

Óbito por qualquer causaEventos cardiovasculares

A DIMINUIÇÃO DA FG SE ASSOCIA COM AUMENTO DAMORTALIDADE E COM OS EVENTOS CV

Modified from: Go AS et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305

0

20

40

60

80

100

120

140

160

13,54 17,24

45,26

86,75

144,61

Taxa

de

hosp

ital

izaç

ão(p

or c

em p

esso

as)

60 45-59 30-44 15-29 <15FGE (mL/min/1,73 m2)

A DIMINUIÇÃO DA FG SE ASSOCIA COM AUMENTO DA TAXA DE INTERNAÇÃO

Modified from: Go AS et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305

DRC: MODELO CONCEITUAL DO CURSO DA DRC

Normal Lesãoestrutural

Falênciafuncional ÓbitoRisco

aumentadoDiminuição

da FG

NKF-K/DOQI. AJKD, 2002

Rastreamentodos fatores

de risco da DRC

Redução dos fatoresde rsico da DRC.Rastreamento

da DRC

Diagnóstico etratamento.

Tratar comorbidades

Diminuir aprogressão

Estimarprogressão.

Tratarcomplicações.

Preparar p/ TRS

TerapiaRenal

Substitutiva

Complicações

NHANES(88-94)ESTÁGIOS

4 & 5

3

2

1

FG(mL/min/1,73 m2)

<29

30-59

60-89

90

KDOQI-NKF, AJKD. 2002;39(Suppl 1) & Ann Intern Med 2007

3,3%

3,0%

4,3%

0,3%

PREVALÊNCIA DA DRC DE ACORDO COM A FG

~18.000.000

5,7%

5,4%

5,4%

0,4%

NHANES(99-2004)

~28.000.000

Adaptado de Stevens et al. EDTA-ERA Lisboa 2004

Estágios

5 (0,2%)

4 (0,2%)

3 (4,3%)

2 (3,0%)

1 (3,3%)

(USA- Coresh et al, 2004)

75.000

SBN – 2007

?

?

?

?

DRC - EPIDEMIOLOGIA

DOENÇA RENAL CRÔNICA NO BRASIL

QUEM IRÁ DIAGNOSTICAR?

IBGE-Municípios por número de habitantes-2007

Total 5 564 Até 5.000 hab. 1.371 5.001 a 20 000 hab 2.582 20 001 a 100 000 hab. 1.344 100 001 a 500 000 hab. 231Mais de 500 000 hab. 36

População brasileira: IBGE-2007:188.499.530 habitantesÁrea: 8.514.215,3 km²

População usuária do SUS-75% (99,1% a 66%) : 141.374.648

Brasil - dimensão continental e desigualdades

2006

Distribuídos em 315 municípios

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR

Grupo de enfermagemmédico

nutricionista

psicólogo

Assistente SocialAgente comunitário

Adaptado da Profa. Dra. Rachel Bregman – UERJ -

RFG (mL/min/1,73 m2) Estágio

120

90

60

30

15

0

14

29

59

89

1

2

3

4

5

Implementar as medidas para retardara progressão

Dx e Rx comorbidades

Avaliar e tratar ascomplicações

Preparar paraTSR

TSR

Identificação dos grupos de risco. Rastrear a DRC. Iniciar a Prevenção Primária

ATU

AÇÃO

DO

PSF

ATU

AÇÃO

NEF

ROLÓ

GIC

A

INSERÇÃO DO PSFNO MANUSEIO DA DRC

Doença Renal Crônica no Brasil

• Conceito• Epidemiologia • Classificação• Diagnóstico• Prevenção

Patrícia Ferreira Abreu – SBN

QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL

Equilíbrio hidroeletrolíticoEquilíbrio hidroeletrolítico

Ativação da vitamina DAtivação da vitamina D

Produção de EPO e reninaProdução de EPO e renina

Excreção dosExcreção dos metabólitosmetabólitos

Insuficiência Renal

Cérebro: Desmaio, Insônia, Epilepsia Esquecimento Agitação,.

Olhos: Insuficiência de visão, Derrame ocular.

Boca: Mau hálito, Gengivite.

Coração: Hipertensão, Arritmia.

Estômago: Vômito, Falta de apetite

Nervos: Sem suor,Falta de sensibilidade FormigamentoBaixa temperatur

Intestino: Diarréia

Pulmão: Tosse.

Pele: Coceira

Osso: Dor nas juntasAcúmulo de uréia:Uréia, Ácido úrico, Creatinina,Guanidina, Idoxiuridinaß2 microglobulina, AGEs (ácidos graxos essenciais), etc.

Caso clínico 1• Mulher, 55 anos, diabética tipo 2, pressão

arterial, glicemia e urina tipo 1 normais.

( ) retorno anual( ) repetir exame de urina( ) microalbuminúria amostra isolada( ) microalbuminúria de 24 horas

Patrícia Ferreira Abreu

Microalbuminúria: 30 – 300 mgProteinúria: > 150 mg

Alteração no sedimento urinário

Lesão endotelial

• Albuminúria normal até 30 mg• Microalbuminúria: 30 – 300 mg• Proteína no exame de urina: > 150 mg

Grupo de risco para DRCExame de Urina

ProteínaNegativa Positiva

Microalbuminúria proteinúria de 24 horas

COLETA

Urina de 24 horas-Proteinúria: >150 mg-Microalbuminúria: 30 – 300 mg

Amostra isolada de urina corrigir pela creatinina urinária-Proteinúria: > 200 mg/g creatU-Microalbuminúria: 30 – 300 mg/g creatU

Caso clínico 1• Mulher, 55 anos, diabética tipo 2, pressão

arterial, glicemia e urina tipo 1 normais.

( ) retorno anual( ) repetir exame de urina( ) microalbuminúria amostra isolada( X) microalbuminúria de 24 horasObs: amostra isolada corrigida pela creatU

Caso clínico 2 • Mulher, 20 anos, assintomática, peso 60

kg,pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,7 Depuração de creatinina?

( ) 121 ml/min( ) 100 ml/min( ) 95 ml/min( ) 90 ml/min

Caso clínico 3 • Mulher, 75 anos, assintomática, peso 62

kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,8. Depuração de creatinina?

( ) 100 ml/min( ) 90 ml/min( ) 70 ml/min( ) 60 ml/min

Ritmo de Filtração Glomerular

• Clearance de Creatinina = Depuração

Clear Cr (ml/min) = Cr urinária x volume U Cr plasmática

Clearance de Creatinina Estimado (fórmula de Cockcroft-Gault):

Clear Cr (ml/min)=(140 – idade) x peso * Cr plasmática x 72 * mulheres x 0,85

Estágios da DRC: 1 2 3 4 5

Creatinina (mg/dL)Filtração glom

erular (mL/m

in/1,73 m2)

Idad

e (a

nos)

Sexo feminino

Rita M.R. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN, 2005)

Doença Renal Crônica

• Grupo de risco• Creatinina sérica Fórmula: (140 – idade) x peso kg 72 x creatinina x 0,85 se mulher• Exame de urina

Caso clínico 2 • Mulher, 20 anos, assintomática, peso 60

kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,7 Depuração de creatinina?

(X) 121 ml/min( ) 100 ml/min( ) 95 ml/min( ) 90 ml/min

Caso clínico 3 • Mulher, 75 anos, assintomática, peso 62

kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,8. Depuração de creatinina?

( ) 100 ml/min( ) 90 ml/min( ) 70 ml/min(X) 60 ml/min

Doença Renal Crônica no Brasil

• Conceito• Epidemiologia • Classificação• Diagnóstico• Prevenção

Patrícia Ferreira Abreu – SBN

DRC: Pode e Deve ser PREVENIDA

DEVE• Aumento na prevalência• Risco de morte CV 10X• Evolui estágio V• Alto custo da TRS• Ônus sobre o portador,

familiar e amigos

PODE

• Prevenção de HAS e DM

• Controle de HAS e DM

• Diagnóstico precoce da DRC

O PORTADOR DE DRC FREQUENTEMENTEÉ ENCAMINHADO TARDIAMENTE

0%

5%

10%

15%

20%

25%

10

8%

17%20%

15% 16% 16%

8%

10-14,9 15-19,9 20-24,9 25-29,9 30-34,9 35Filtração Glomerular (mL/min/1,73 m2)

FILTRAÇÃO GLOMERULAR NA PRIMEIRA VISITA AO NEFROLOGISTA

Pereira B. 1999

51%25%

Roubicek, C e cols. AJKD, 36:35-41, 2000

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

Precoce Tardio

1

1,37

ENCAMINHAMENTO

Risc

o Re

lati

vo

TIPO DE ENCAMINHAMENTO E RISCO DE MORTE NO 10. ANO DE TRS

INTEGRAÇÃO DOS NÍVEIS DE ATENÇÃO À DRC

DIAGNÓSTICO DA DRC POR MÉDICOS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA A SAÚDE

FGE (C-G), mL/min

<78

<60

Pré- intervenção

13,9%

22,4%

Pós- intervenção

69,3%

85,1%

p

<0,001

<0,001

Akbari A e cols. 2004;164:1788-1792

Hipertensão Arterial

Alexander Tsiaras: The Invision Guide to Lifeblood – Chronic Kidney Disease and Anemia

• Objetivo:– Otimizar o manejo clínico dos portadores de HAS;

normalizar os níveis pressóricos e reduzir as complicações: cérebro-vascular, coronariana, cardíaca, renal e arterial periférica

● Importância: – Alta prevalência; mal controlada; alta taxa de morbi-

mortalidade– Pode ser controlada com redução dos riscos

• Diretrizes: “ V Diretrizes Brasileiras de HAS – 2006”- Procedimento de aferição da pressão arterial- Classificação da PA no consultório- Tratamento não medicamentoso

Classificação da pressão arterial no consultório ( > 18 anos)

Classificação Presão sistólica (mmHg)

Pressão Diastólica (mmHg)

Ótima < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Limítrofe 130 – 139 85 – 89

Hipertensão estágio 1

140 – 159 90 – 99

Hipertensão estágio 2

160 – 179 100 – 109

Hipertensão estágio 3

> 180 > 110

Hipertensão sistólica isolada

> 140 < 90

DRC - Hipertensão Arterial Sistêmica

Nefropatia Diabética Nefropatia não diabética

PA < 130 x 85 mmHg PA < 130 x 85 mmHg

Medicação inicial

Proteinúria + Proteinúria –

IECA e/ou BRA

ALVO

ALVOPA < 125 x 75 mmHg

Recomendações1. Pressão Arterial < 130 x 85 mmHg

< 125 x 75 mmHg (se proteinúria)

2. Albimunuria: < 30 mg 24 hs

Nefropatia Diabética

VOCÊ SABIA?1. Nem todo indivíduo desenvolve doença renal2. DM tipo 1: 30% - 40%3. DM tipo 2: 10% - 40% (> prevalência)4. Diabéticos em diálise: 50% tipo 25. Não diagnosticados6. DM 2a causa de insuficiência renal crônica7. Nefropatia PODE ser prevenida

Controle e eventos no diabetes

StrokeAny Diabetic

EndpointDM

DeathsMicrovascularComplications

-50

-40

-30

-20

-10

0

% R

educ

tion

In R

elat

ive

Risk

Tight Glucose Control (Goal <6.0 mmol/l or 108 mg/dL)

Tight BP Control (Average 144/82 mmHg)

32%

37%

10%

32%

12%

24%

5%

44%

Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.

*

*

**

*P <0.05 compared to tight glucose control

Inibidor de ECA em diabéticos normotensos - proteinúria

Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 1993;329(20):1456-1462.

% with doubling of

baseline creatinine

100

75

50

25

00 1 2 3 4

Baseline creatinine >1.5 mg/dL

Captopriln=207

Placebon=202

P<.001

Years of follow-up

Recomendações1. Pressão Arterial < 130 x 85 mmHg

< 125 x 75 mmHg (se proteinúria)

2. Albimunuria: < 30 mg 24 hs

3. Glicemia: < 110 mg/dl Hemoglobina glicada: < 7%

NEFROPATIA

COMO PREVENIR ?

MUDANÇAS DE HÁBITOS DE VIDA

PREVENÇÃO DA PR0GRESSÃO DA DRC

SAL TABAGISMO OBESIDADE

CONDUTA 1- Prevenir HAS e DM2- Diagnosticar precocemente HAS e DM3- Atingir alvos de tratamento4- Rastrear DRC: exame de urina e

creatinina (tabela ou fórmula)4- Microalbuminúria (estágio 1): IECA5- Evitar drogas nefrotóxicas6- Estágio 2,3: idem

QUANDO ENCAMINHAR PARA QUANDO ENCAMINHAR PARA ACOMPANHAMENTO NEFROLÓGICOACOMPANHAMENTO NEFROLÓGICO

III ENCONTRO NACIONAL DE III ENCONTRO NACIONAL DE PREVENÇÃO DAS DOENÇAS RENAISPREVENÇÃO DAS DOENÇAS RENAIS

Brasília, Março de 2008Brasília, Março de 2008

Critérios para Encaminhamento paraPacientes com DRC

Filtração Glomerular

Estágio 5

Estágio 4

Estágio 3

Qualquer estágio

Imediato/ urgente

Sempre que diagnosticado

Sempre que diagnosticado

Proteinúria >3,0g/diaFG >4ml/min/ano

Hipertensão aceleradaHiperpotassemia (K+ >6mEq/l)Síndrome nefróticoDoença multissistêmica com envolvimento renal

Rotina

Estável

Estável

Proteinúria <1g/dia e/ou FG 4ml/min/ano PA >150/90mmHg;Rx com 3 medicações -HTHematúria pós-glomerularFG >15% com IECAARB

Encaminhamento

Comentários finais

A DRC é facilmente diagnosticada

A DRC é mais prevalente em diabéticos, hipertensos, idosos, portadores de DCV e familiares de portadores de DRC

Nem todo paciente com DRC progredirá para TRS, particularmente os idosos e com FG mais elevada

A FG e a albumináuria são biomarcadores de baixo custo, amplamente disponíveis e com alto poder de diagnosticar e prognosticar a progressão para FFR

É necessária a inserção de outras especialidades (profissões) no manejo da DRC. De maneira geral, os pacientes nos estágios 4 e 5 da DRC necessitam de acompanhamento nefrológico

Programas incentivados pelo Governo Federal (PAB

ampliado)• Imunizações• DST/AIDS• Hanseníase• Tuberculose• Hipertensão Arterial• Diabetes• Asma

E a Doença Renal?CADÊ?

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Atenção a Saúde - SASDepartamento de Atenção Básica - DAB

Coordenação Nacional de Hipertensão e Diabetes - CNHD

Risco de Doença Renal Crônica – DRC

Estágio Clcr

0 90

1 90

260-89

330-59

415-29

5 15

Lesão renal com insuficiência renal leve

Lesão renal com insuficiência renal moderada

Lesão renal com insuficiência renal severa

Lesão renal com insuficiência renal terminal ou dialítica

Grupos de risco

Sem lesão renal, função normal.

Lesão renal (microalbuminúria, proteinúria), função preservada, com

fatores de risco

Classificação do Estágio da DRC

Clcr ml/min = (140 – idade) x peso x (0,85 se mulher) 72 x creatinina sérica mg/dL

2-Presença de alterações do sedimento urinário (microalbuminúria, proteinúria)

Diagnóstico de DRC:1-Identificação dos Grupos de risco Diabetes Mellitus

Hipertensão Arterial

História Familiar de DRC

3-Diminuição do clearance de creatinina (utilizar a fórmula de Cockcroft-Gault, a partir da creatinina sérica)

>

>

Grupo de risco

Exame de urina tipo 1

+ Proteína -

Proteinúria microalbuminúria

Fortaleza

12 March 2009

www.sbn.org.brsecret@sbn.org.br