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Prevenção e Tratamento da Nefropatia Diabética
Patrícia Ferreira Abreu
Relevância
Diabetes MellitusX
Nefropatia
Patrícia Ferreira Abreu
Doença Renal Crônica
DRC - Conceito
• É portador de DRC qualquer adulto com idade
acima de 17 anos que, por um período > 3 meses,
apresentar filtração glomerular < 60 ml/min/1.73
m2, OU acima de 60 ml/min/1.73m2 mas com
alguma evidência de lesão da estrutura renal
(alteração no exame de urina ou imagem
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease
DRC - Classificação
Estágio I: depuração de creatinina ≥ 90 ml/min, alteração no exame de urina (microalbuminúria, proteinúria) e/ou ultrassonografia renal (cisto, cálculo)
Estágio II: depuração de creatinina entre 60 – 89 ml/min
Estágio III: depuração de creatinina entre 30 – 59 ml/min
Estágio IV: depuração de creatinina entre 15 – 29 ml/min
Estágio V: depuração de creatinina < 15 ml/min
DRC - Etiologia
www.anaemiaworld.com
Hipertensão arterialDiabetes MellitusGlomerulopatias
Obstruções: tumores, cálculos
Rins Policísticos
Outros: doenças imunológicas, infecciosas, rejeição crônica do transplante renal, infecção urinária de repetição, uso crônico de anti-inflamatórios
Número de portadores de Diabetes Mellitus, Estimativa por faixa etária, Brasil, Vigitel 2008
5.089.525 que conhecem o diagnóstico
Fatores de risco – excesso de peso
Fatores de risco – obesidade
?
?
?
?
87.000 (22.00 com DM)
ESTÁGIOS
V
IV
III
II
I
Filtração Glomerular (FG) (mL/mi/1,73 m2)
<15
15-29
30-59
60-89
≥90
DRC - Classificação
ZERO: DM sem albuminúria, FG normal
DRC - Brasil
• QUEM IRÁ PREVENIR A NEFROPATIA DIABÉTICA DRC?
• QUEM IRÁ DIAGNOSTICAR A NEFROPATIA DIABÉTICA DRC? • QUEM IRÁ TRATAR A NEFROPATIA DIABÉTICA DRC?
IBGE-Municípios por número de habitantes - 2007
Total 5 564 Até 5.000 hab. 1.371 5.001 a 20 000 hab 2.582 20 001 a 100 000 hab. 1.344 100 001 a 500 000 hab. 231Mais de 500 000 hab. 36
População brasileira: IBGE-2009:188.499.530 habitantes
Distribuídos em 315 municípios
Filtração glomerular
Estágio120
90
60
30
1514
29
59
89
1
2
3
4
5
Implementar as medidas para retardar a progressão
Dx e Rx comorbidades
Avaliar e tratar ascomplicações
Preparar paraTSR
TSR
Identificação dos grupos de risco. Rastrear a DRC. Iniciar a Prevenção Primária
ATU
AÇÃO
DO
PSF
ATU
AÇÃO
NEF
ROLÓ
GIC
A
INSERÇÃO da DRC naATENÇÃO BÁSICA
TRS –terapia renal substitutiva
Equações para a avaliação clínica da filtração glomerular
Depuração de creatinina: creatinina urinária x volume urinário (24 hs) creatinina sérica
Fórmula de Cockroft-Gault:Depuração de creatinina (ml/min)= (140 –idade) x peso (x 0,85 se mulher) 72 x creatinina sérica
Fórmula MDRD (simplificada):Depuração de creatinina (ml/min/1.73 m2)= 186 x creatinina-1,154 x idade-0,203 X 0,742 (se mulher) x 1,212 (se afro-americano)
Tabela de cálculo imediato de filtração glomerular:Construída a partir da fórmula de cálculo da filtração glomerular desenvolvida para o estudo MDRD (Tabela 1 e 2)
Estágios da DRC: 1 2 3 4 5
Creatinina (mg/dL)Filtração glom
erular (mL/m
in/1,73 m2)
Idad
e (a
nos)
Sexo feminino
Rita M.R. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN, 2005)
Caso clínico 1 • Mulher, 20 anos, assintomática, peso 60 kg,
pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,7 mg/dL. Qual é o valor estimado da Depuração de creatinina?
(X) 121 ml/min (CG)( ) 100 ml/min( ) 95 ml/min( ) 90 ml/min
Caso clínico 2 • Mulher, 75 anos, assintomática, peso 62 kg,
pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,8 md/dL. Qual é o valor estimado da Depuração de creatinina?
( ) 100 ml/min( ) 90 ml/min( ) 70 ml/min(X) 60 ml/min (CG)
PESQUISA DE ALBUMINA URINÁRIA
VALOR NORMAL VALORES ANORMAIS
Microalbuminúria Proteinúria
30 mg 30 – 300 mg > 300 mg
Função renal – exame de urina
Diabetes Mellitus
• Objetivo:– Otimizar o manejo clínico dos portadores de DM; prevenir,
identificar ou tratar precocemente os fatores de risco para DRC
● Importância: – A nefropatia é comum, alta taxa de evolução para terapia renal
substitutiva, – A nefropatia pode ser prevenida e controlada com redução dos
riscos
• Diretrizes:- Otimizar controle glicêmico- Otimizar o controle pressórico- Otimizar controle de peso- Evitar a microalbuminúria; se presente iniciar tratamento
Controle da glicemiaControle da hipertensão
Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHEstágio zeroGrupo de risco
Estágio 1ClCr ≥ 90
Estágio 2ClCr 60 - 89
Estágio 3ClCr 30 - 59
Estágio 4ClCr 15 - 29
Estágio 5ClCr < 15
AJKD 2007, 49 S2 – KDOQI Diabetes and CKD
Alvos para prevenção primária de DRC
1- Pressão Arterial: < 130 x 80 mmHg
2- Glicemia: hemoglobina glicada < 7%
3- Lipídeos: colesterol < 200 mg/dL LDL < 100 mg/dL (70 mg/dL) Triglicérides < 150 mg/dL
Alvos para prevenção primária de DRC
DM1 + PA normal + albuminúria normal = glicemia
DM1 + PA normal + µalb = IECA
DM2 + HAS + albuminúria normal = IECA
Evidência A:DM1 + HAS + µalb = IECA
DM2 + HAS + µalb = IECA ou BRA
DM2 + HAS + prot = BRA
Referências
1- IECA + diurético: ALLHAT, 20022- IECA + BCA: BENEDICT, 20063- IECA + BRA: ONTARGET, 20084- IECA + ALISKIRENO: 3 trabalhos em andamento5- IECA + diurético x IECA + BCC: GUARD ACCOMPLISH6- IECA + BRA DM1 (retinopatia): RASS, 20097- BRA (retinopatia): DIRECT, 20088- RevisõesDiabetes Care 2009, Jul (aliskireno)Vasc Health Risk Manag 2009, 5
Controle da glicemiaControle da hipertensão
Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHEstágio zeroGrupo de risco
Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHMICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA
Estágio 1ClCr ≥ 90
Estágio 2ClCr 60 - 89
Estágio 3ClCr 30 - 59
Estágio 4ClCr 15 - 29
Estágio 5ClCr < 15
Controle e eventos no diabetes
StrokeAny Diabetic
EndpointDM
DeathsMicrovascularComplications
-50
-40
-30
-20
-10
0
% R
educ
tion
In R
elat
ive
Risk
Tight Glucose Control (Goal <6.0 mmol/l or 108 mg/dL)
Tight BP Control (Average 144/82 mmHg)
32%
37%
10%
32%
12%
24%
5%
44%
Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.
*
*
**
*P <0.05 compared to tight glucose control
Inibidor de ECA em diabéticos normotensos - proteinúria
Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 1993;329(20):1456-1462.
% dobrar a creatinina
basal
100
75
50
25
00 1 2 3 4
Creatinina >1.5 mg/dL
Captopriln=207
Placebon=202
P<.001
Years of follow-up
Hipertensão Arterial Sistêmica
Tratamento
Proteinúria + Proteinúria –
IECA e/ou BRASe depuração < 30 ml/min : furosemida
ALVO
ALVOPA < 125 x 75 mmHg
PA < 130 x 80 mmHg
Tratamento convencional
Controle da glicemiaControle da hipertensão
Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHEstágio zeroGrupo de risco
Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHMICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA
Estágio 1ClCr ≥ 90
Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Proteinúria
Estágio 2ClCr 60 - 89
Estágio 3ClCr 30 - 59
Estágio 4ClCr 15 - 29
Estágio 5ClCr < 15
Controle da glicemiaControle da hipertensão
Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHEstágio zeroGrupo de risco
Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHMICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA
Estágio 1ClCr ≥ 90
Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH
Estágio 2ClCr 60 - 89
IdemAnemia, doença óssea, acidose
Contraste, correção drogas
Estágio 3ClCr 30 - 59
Estágio 4ClCr 15 - 29
Estágio 5ClCr < 15
Controle Glicêmico
1. Depuração de creatinina < 60 ml/min: a terapia com insulina é preferida
2. Depuração de creatinina < 60 ml/min: evitar o uso de metformina
3. As glitazonas não devem ser utilizadas na presença de DRC e doença cardíaca (esta altamente prevalente na DRC)
4. Hipoglicemia pode ser um sintoma de DRC
Classe Droga FG < 60 ml/min Risco Clorpropamida evitar hipogl Glibenclamida evitar hipoglSULFONILUREIA Glimeperida evitar hipogl Glipizida cautela Glicazida cautelaGLINIDA Repaglinida cautela Nateglinida não definidoBIGUANIDA Metformina evitar ac. LáticaGLITAZONA Pioglitazona sem ajuste ICC Rosiglitazona sem ajuste ICCINCRETINA Exenatide sem ajuste vômitosInib. Αglicosid. Ascarbose evitar hepato
Fisiologia Renal
Eliminação de produtos do metabolismo Controle do balanço hidroeletrolítico
Produção hormonal
As 4 Funções Principais do Rim
Regulação da pressão arterial
ERITROPOETINA
Glóbulo Vermelho
Produção de Glóbulos Vermelhos (Hormônio ERITROPOETINA )
ANEMIA na DOENÇA RENAL CRÔNICA
• crônica• diminuição da produção de hemácias• normocítica• normocrômica• diminuição da eritropoietina• deficiência de ferro (micro, hipoc)• deficiência de vitamina B (macrocítica)• deficiência de ácido fólico (macrocítica)• inflamação, infecção• doenças associadas• perdaswww.anaemiaworld.com
RELEVÂNCIA
•achado frequente na DRC (IV, V)•maior risco cardiovascular •maior risco de hospitalizações•maior risco de morte•pior qualidade de vida•Transfusões
www.anaemiaworld.com
Canziani ME e cols. JBN 20061
Sesso R e cols. JBN 20072
Fernandes N, JBN, 20083
Paci
ente
s (%
)
Hb < 11g/dL Hb < 12g/dL
Prevalência da Anemia Renal no Brasil
21%
38%43%
54%
0
20
40
60
Estagio 4 Estagio 5
38%
49%
HD2 DP3
Pré – diálise1
Hemoglobina < 11,0 g/dL
Ferritina, % da transferrina Afastar outras causas
Normal Deficiência de ferro
Eritropoetina Reposição de ferro
Anemia sem anemia
DRC – Anemia- Tratamento
normalização
Vitamina D Ativada
Intestino
Osso
absorção de cálcio
Formação óssea
Ativação da vitamina D
1α hidroxilase
Distúrbio Mineral e Ósseo • Objetivo:
– Prevenção do aparecimento da osteodistrofia renal (OR) em pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) em tratamento conservador.
• Definição: – Conjunto de alterações que ocorrem no metabolismo da formação
óssea nos pacientes com DRC e está associada com a alta taxa de mortalidade nessa população
AlvosEstágios Fósforo mg/dL Cálcio mg/dL PTH pg/mLIII 3,0 – 4,6 normal 35 -70IV 3,0 – 4,6 normal 70 - 110 V 3,5 – 5,5 8,4 – 9,5 150 - 300
CAFE DA MANHA 1 pão francês com margarina
1 xícara de café com leite (½ a ½)
LANCHE DA MANHA 1 fruta
ALMOÇO 5 colheres de sopa de arroz ou macarrão
2 colheres de sopa de feijão
½ bife médio (45g)
2 pedaços de mandioca (verd. Cozida)
salada
1 fruta
LANCHE DA TARDE 1 pão francês com margarina
1 xícara de café com leite (½ a ½)
JANTAR 5 colheres de sopa de arroz
2 colheres de sopa de feijão
½ bife médio (45g)
2 colheres de sopa de farinha de mandioca
salada
1 fruta
Depuração de Creatinina abaixo de 60mL/min recomendada dieta hipoprotéica (0,8 g/kg de peso ideal ou desejável/dia)
CARDAPIO BASICO DE UMA DIETA HIPOPROTEICA
MODELOS DE UTENSILIOS
Da esquerda para direita, concha média, colher grande, colher de sopa, colher de sobremesa, colher de chá e colher de café, copo de requeijão, copo americano e xícara de chá.
Flé de frango sobrecoxa coxa filé de peixe
MODELOS DE ALIMENTOS
Controle da glicemiaControle da hipertensão
Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHEstágio zeroGrupo de risco
Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHMICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA
Estágio 1ClCr ≥ 90
Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH
Estágio 2ClCr 60 - 89
IdemAnemia, doença óssea, acidose
Contraste, correção drogas
Estágio 3ClCr 30 - 59
IdemTRS
Estágio 4ClCr 15 - 29
Estágio 5ClCr < 15
O diagnóstico laboratorial da DRC baseia-se: identificação dos grupos de risco, na depuração da creatinina, pesquisa de albumina na urina, ultrassonografia renal
DRC – Quadro ClínicoNos estágios iniciais da DRC o indivíduo é assintomático do ponto de vista renal; o
diagnóstico é laboratorial
A partir do Estágio III os sinais e sintomas secundários a DRC, vão ficando mais frequentes e graves
Principais achados gerais: piora dos níveis pressóricos, tendência de hipoglicemia (DM), níveis variados de retenção líquida (nível de proteinúria),
Nos estágios iniciais da DRC o quadro clínico é relacionado com a doença de base (HAS, DM)
Principais achados secundários a DRC: anemia, doença óssea, acidose metabólica
Síndrome urêmica: necessidade de diálise ou transplante renal
Sinais e Sintomas da Doença Renal Crônica
Neurológicos Irritabilidade, tremores, sonolência, soluço, câimbra, fraqueza muscular, parestesia, comaGastrintestinais Náusea, vômito, gastrite, anorexia, hemorragia, diarréia, hálito urêmicoCardiovascular e Pulmonar Hipertensão arterial, dispnéia, tosse, arritmia, edema agudo de pulmão, pericardite, tamponamento cardíacoDermatológicos
Prurido, equimose, pele seca, palidez, calcificações distróficasMetabólicas Perda de peso, acidose metabólica, hiperuricemia, hipercalemia,
hipoglicemia (nos diabéticos) Endócrinas Diminuição da libido, amenorréia/menorragia, impotência, galactorréiaHematológicas e Renais
Anemia, sangramentos, noctúria, oligúria
Alterações Laboratoriais na Doença Renal Crônica
Sangue-Diminuição: da depuração de creatinina, dos níveis de hemoglobina, do cálcio, do ferro, do bicarbonato-Elevação: da creatinina, da uréia, potássio, ácido úrico, fósforo, paratormônio
Urina-Microalbuminúria -Proteinúria ou Macroalbuminúria
ImagemUltrassonografia com rins contraídos (com exceção para diabetes, rins policísticos, rim do HIV, hidronefrose, mieloma múltiplo e amiloidose)
Função renal• Depuração de creatinina• Urina 1• Proteinúria • MicroalbuminuriaAnemia• Hemograma• Ferro• Transferrina• Ferritina• ProtoparasitológicoDoença Óssea• Cálcio iônico• Fósforo• Fosfatase alcalina• PTH
Doença Metabólica• Colesterol e frações• Triglicérides• Acido úrico• Gasometria venosa• Glicemia• Hemoglobina glicadaNutrição• Depuração de uréia• Sódio urinário• Potássio• Pt e fraçõesPerfil Viral• HbsAg, aHbsAg, aHIV, aHCV
Ultrassonografia renalEcocardiograma
Avaliação da DRC a partir do estágio lll (< 60 ml/min)
QUANDO ENCAMINHAR PARA O NEFROLOGISTA
1- Depuração de creatinina abaixo de 60 ml/min – rotina
2- Depuração de creatinina abaixo de 30 ml/min – prioritário
3- Redução acelerada da depuração renal: > 4 ml/min/ano
4- Proteinúria de qualquer nível na ausência de retinopatia diabética e hipertensão
5- Hipertensão arterial de difícil controle (secundária)
6- Hematúria com dismorfismo eritrocitário
BIBLIOGRAFIA
Sociedade Brasileira de Nefrologia. www.sbn.org.br
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde www.saude.gov.br
k/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Am J Kidney Dis
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão arterial 2006.
Sociedade Brasileira de Nefrologia www.sbn.org.br
Risco de Doença Renal Crônica – DRC
Estágio Clcr
0 90
1 90
260-89
330-59
415-29
5 15
Lesão renal com insuficiência renal leve
Lesão renal com insuficiência renal moderada
Lesão renal com insuficiência renal severa
Lesão renal com insuficiência renal terminal ou dialítica
Grupos de risco
Sem lesão renal, função normal.
Lesão renal (microalbuminúria, proteinúria), função preservada, com
fatores de risco
Classificação do Estágio da DRC
Clcr ml/min = (140 – idade) x peso x (0,85 se mulher) 72 x creatinina sérica mg/dL
2-Presença de alterações do sedimento urinário (microalbuminúria, proteinúria)
Diagnóstico de DRC:1-Identificação dos Grupos de risco Diabetes Mellitus
Hipertensão Arterial
História Familiar de DRC
3-Diminuição do clearance de creatinina (utilizar a fórmula de Cockcroft-Gault, a partir da creatinina sérica)
>
>
Grupo de risco
Exame de urina tipo 1
+ Proteína -
Proteinúria microalbuminúria
Controle da pressão arterialControle da glicemia
Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHEstágio zeroGrupo de risco
Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHMICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA
Estágio 1ClCr ≥ 90
Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH
Estágio 2ClCr 60 - 89
IdemAnemia, doença óssea, acidose
Contraste, correção drogas
Estágio 3ClCr 30 - 59
IdemTRS
Estágio 4ClCr 15 - 29
TRSEstágio 5ClCr < 15
Terapia Renal Substitutiva
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