PRESENTACION DE CASO CLÍNICO

TEMA: PORFIRIA DURANTE EL EMBARAZO

PRESENTADO POR: MR1 DR. M. CHAVEZ

COORDINA: DRA. SARMIENTO ME.

NOTA DE INGRESO07/04/2009 20: 30 HRS

• DATOS GENERALES:• NOMBRE: LME• EDAD: 26 AÑOS• RELIGION: CATOLICA• ESTADO SIVIL: UNION LIBRE• RELIGION: EVANGELICA• PROCEDENCIA: COL. NUEVO AMANECER

• HGO: G: 1 C: 1 HV: 1• FUM: HACE 3 AÑOS• PF: DEPOPROVERA• TIPO Y RH: DESCONOCIDO• VDRL: NR• VIH: NO REALIZADO

• SINTOMA PRINCIPAL:

– DOLOR ABDOMINAL

• HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:

– DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN FOSA ILEACA DERECHA DE 5 DIAS DE EVOLUCION, QUE SE INTENSIFICA EL DIA DE HOY CON IRRADIACION A MIENBRO INFERIOR DERECHO, NIEGA FIEBRE NIEGA DISURIA (COPIADO LITERALMENTE DE EXPEDIENTE)

• ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:– NEGATIVOS

• ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS:– NEGATIVOS

• ANTECEDENTES INMUNOALERGICOS: – NEGATIVOS

• ANTECEDENTES HOSPITALARIOS, TRAUMAS Y CIRUGIAS:– CESAREA 26/02/ 2003

• HABITOS TOXICOS:– NIEGA TODO

• EXAMEN FISICO:• APARIENCIA GENERAL: BUEN ESTADO GENERAL

• P/A: 110/70 mmHg. FC: 90 lpm FR: 22 rpm TEMPERATURA: NC• CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALO, NO RIGIDEZ

• ORL: MUCOSAS HUMEDAS, NO PALIDEZ• CORAZON: RITMO REGULAR, NO SOPLOS• RESPIRATORIO: PULMONES BIEN VENTILADOS

• MAMAS: NO MASAS

• ABDOMEN: BLANDO, PLANO, DEPRESIBLE CON SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, REBOTE EN FOSA ILEACA DERECHA.

• GINECOLOGICO: VULVA Y BUS NORMAL, VAGINA AMLIA Y ELASTICA, NO SANGRADO TRANSVAGINAL.

• TBM: CERVIX CERRADO,UTERO NORMAL, ANEXO DERECHO ENGROSADO.

EXAMENES DE LABORATORIO:07/10/09 INGRESO

• HEMATOLOGIA:

– HB: 14.3– HTO: 43.6– PLAQUETAS: 330, 000– LEUCOCITOS: 8,710– NEUTROFILOS: 91.8%– LINFOCITOS: 6.8– EOSINFILOS: 0,2

• EXAMEN GENERAL DE ORINA:– ESTEREASA

LEUCOCITARIA: 15– UROLBILINOGENO: 0.2– PROT: NEG– SANGRE: NEG– LEUCOCITOS DE 5 A 8 /C

• DIAGNOSTICO DE INGRESO:

– SOSPECHA QUISTE TORCIDO DE OVARIO

• PLAN: LAPE

NOTA OPERATORIA08/10/2009 02:00 HRS

• DIAGNOSTICO PRE OPERATORIO:

– SOSPECHA QUISTE TORCIDO DE OVARIO

• DIAGNOSTICO POST OPERATORIO:

– PROBABLE PARASITISMO

• CIRUGIA : LAPE

• HALLAZGOS:

– UTERO Y ANEXOS NORMALES– APENDICE NORMAL– SE OBSERVA COLON DISTENDIDO, SE

PALPAN GRANULACIONES QUE SUGIEREN PARASITISMO INTESTINAL

• 1500cc ORINA

08/10/2009• NOTA DE EVOLUCION

– 10:OO HRS

– SE EVALUA PACIENTE CON DIAGNOSTICO:– PROBABLE COLITIS (PARASITISMO).– PO. LAPE

– P/A 120/80 REGULAR ESTADO GENERALDOLOR ABDOMINAL LEVE, NO DISTENCIONSANGRADO TRANSVAGINAL ESCASO

• 16:00 HRS

– PACIENTE REPORTADO POR DOLOR ABDOMINAL, SE LE PIDE MUESTRA DE HECES, HAY INCAPACIDAD PARA EVACUACION INTESTINAL

• PLAN:

– EXAMEN GENERAL DE ORINA– HEMOGRAMA CONTROL– ANALGESICO 1 C/8H

09/10/2009• 11:00 HRS

– PACIENTE CON DIAGNOSTICO CONSIGNADO SE INTERCONSULTA CON HEMATOONCOLOGIA POR SOSPECHA DE ANEMIA DREPANOSITICA, SE DESCARTA PATOLOGIA, SE ENCUENTRA FSP NORMAL.

• PLAN:

– EXAMEN GRAL DE HECES Y PORFIBILINOGENO URINARIO.

09/10/2009• 14:30 HRS

• PACIENTE CON DIAGNOSTICO – PO LAPE – RETENCION URINARIA AGUDA,

ACTUALMENTE MAL ESTADO GRAL, PALIDA, SUDOROSA.

– SV: NORMALES

• SE COLOCA SONDA FOLEY, SE EXTRAEN 1500 cc DE ORINA, HAY MEJORIA DEL DOLOR ABDOMINAL.

• USG: PELVICO

– UTERO Y ANEXOS NORMALES, NO LIQUIDO LIBRE.

• UROPORFIBILINOGENO: NEGATIVO

• SE DESCARTA PORFIRIA.

09/10/2009• UROLOGIA 15:05 HRS

• COMENTARIO: PACIENTE EN ESTE MOMENTO NECESITA MANEJO MEDICO POR PROCESO INFECCIOSO, RAYOS X NO

• MUESTRAN LITOS EN VIA URINARIA.

• 15:30 HRS

– SE LLEVA A INTERCONSULTA A NEDININA INTERNA

• PLAN:

– COLOCAR SONDAS FOLEY DE 3 VIAS Y REALIZAR IRRIGACION CONTINUA.

10/10/2009• MEDICINA INTERNA 06:30 HRS• SE EVALUA PACIENTE CON

DIAGNOSTICO: DOLOR ABDOMINAL EN ESTUDIO, ACTUALMENTE ESTABLE

• SV: NL• ABD: RI 12 X MIN• HERIDA QUIRURGICA LIMPIA• DOLOR A PALPACION EN TODO ABD,

REBOTE POSITIVO.• NO HAY DATOS DE ENFECCION

URINARIA.• DEBERA INVESTIGARSE OTRAS

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL NO SE PUEDE DESCARTAR PORFIRIA INTERMITENTE AGUDA

• ORDENES:

– UROBILINOGENO # 3 – USG: ABD TOTAL

12/10/2009• 08:30 HRS

• PACIENTE CON DIAGNOSTICO PO LAPE 4 DIAS

• DOLOR ABDOMINAL EN ESTUDIO• D/C PORFIRIA.• EN MEJOR ESTADO GRAL SE

PRESENTARA A MEDICINA INTERNA Y CIRUGIA

13/10/2009• NOTA DE EVOLUCION:• PACIENTE CON DIAGNOSTICO

CONSIGNADO ACTUALMENTE SIN CAMBIOS AL EXAMEN FISICO DE IMPORTANCIA, SE CONTINUARA MANEJO YA ESTABLECIDO.

• SE SOLICITA USG– ESTETOSIS HEPATICA– RIÑONES, PANCREAS, VAZO

NORMALES

• LABORATORIO:• QUIMICA SANGUINEA• GLUCOSA 69• CREATININA 0.6• AMILASA Y LIPASA NL 45.1/50• FUNCION HEPATICA SIN

ALTERACIONES

14/10/200911:10 HRS

• MEDICINA INTERNA: • PACIENTE CON DIAGNOSTICO PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE

– ACTUALMENTE DOLOR ABDOMINAL– SIN DEFICIT NEUROLOGICO.

• PLAN. TRASLADO A MEDICINA INTERNA.

• LABORATORIO:• UROPORFIBILINOGENO POSITIVO

(+)• MUESTRAS 1 Y 2• QUIMICA SANGUINEA: NL

• TRATAMIENTO:

• TRASLADO A SALA MI• DW 50% 300gr + DW 5% 400cc IV

15, 16, 17, 18, 19 /10/2009• NOTAS DE EVOLUCION• PACIENTE CON DIAGNOSTICO:• PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE

EN CRISIS AGUDA EN RESOLUCION

• PO LAPAROTOMIA• PACIENTE AL EXAMEN FISICO

GRAL SIN CAMBIOS• SV: ESTABLE• CONTINUA CON MANEJO YA

ESTABLECIDO CON SOLUCIONES DEXTROSADAS, ANALGESICO RANITIDINA Y METROCLOPRAMIDA

21/10/2009• NOTA DE EVOLUCION:

• SE EVALUA PACIENTE CON DIAGNOSTICO YA CONSIGNADO

• 5 DIAS INTRAHOSPITALARIOS

• SIGNOS VITALES ESTABLES

• ACTUALMENTE SIN DOLOR, AFEBRIL, LUCIDA, NO SIGNOS DE PELIGRO.

• SE DECIDE ALTA MEDICA

• ORDENES MEDICAS

• ALTA• RANITIDINA• METOCLOPRAMIDA• OMITIR DEXTROSADOS• TRAMAL PRN