PRESENTACION DE CASO CLÍNICO
TEMA: PORFIRIA DURANTE EL EMBARAZO
PRESENTADO POR: MR1 DR. M. CHAVEZ
COORDINA: DRA. SARMIENTO ME.
NOTA DE INGRESO07/04/2009 20: 30 HRS
• DATOS GENERALES:• NOMBRE: LME• EDAD: 26 AÑOS• RELIGION: CATOLICA• ESTADO SIVIL: UNION LIBRE• RELIGION: EVANGELICA• PROCEDENCIA: COL. NUEVO AMANECER
• HGO: G: 1 C: 1 HV: 1• FUM: HACE 3 AÑOS• PF: DEPOPROVERA• TIPO Y RH: DESCONOCIDO• VDRL: NR• VIH: NO REALIZADO
• SINTOMA PRINCIPAL:
– DOLOR ABDOMINAL
• HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:
– DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN FOSA ILEACA DERECHA DE 5 DIAS DE EVOLUCION, QUE SE INTENSIFICA EL DIA DE HOY CON IRRADIACION A MIENBRO INFERIOR DERECHO, NIEGA FIEBRE NIEGA DISURIA (COPIADO LITERALMENTE DE EXPEDIENTE)
• ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:– NEGATIVOS
• ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS:– NEGATIVOS
• ANTECEDENTES INMUNOALERGICOS: – NEGATIVOS
• ANTECEDENTES HOSPITALARIOS, TRAUMAS Y CIRUGIAS:– CESAREA 26/02/ 2003
• HABITOS TOXICOS:– NIEGA TODO
• EXAMEN FISICO:• APARIENCIA GENERAL: BUEN ESTADO GENERAL
• P/A: 110/70 mmHg. FC: 90 lpm FR: 22 rpm TEMPERATURA: NC• CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALO, NO RIGIDEZ
• ORL: MUCOSAS HUMEDAS, NO PALIDEZ• CORAZON: RITMO REGULAR, NO SOPLOS• RESPIRATORIO: PULMONES BIEN VENTILADOS
• MAMAS: NO MASAS
• ABDOMEN: BLANDO, PLANO, DEPRESIBLE CON SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, REBOTE EN FOSA ILEACA DERECHA.
• GINECOLOGICO: VULVA Y BUS NORMAL, VAGINA AMLIA Y ELASTICA, NO SANGRADO TRANSVAGINAL.
• TBM: CERVIX CERRADO,UTERO NORMAL, ANEXO DERECHO ENGROSADO.
EXAMENES DE LABORATORIO:07/10/09 INGRESO
• HEMATOLOGIA:
– HB: 14.3– HTO: 43.6– PLAQUETAS: 330, 000– LEUCOCITOS: 8,710– NEUTROFILOS: 91.8%– LINFOCITOS: 6.8– EOSINFILOS: 0,2
• EXAMEN GENERAL DE ORINA:– ESTEREASA
LEUCOCITARIA: 15– UROLBILINOGENO: 0.2– PROT: NEG– SANGRE: NEG– LEUCOCITOS DE 5 A 8 /C
• DIAGNOSTICO DE INGRESO:
– SOSPECHA QUISTE TORCIDO DE OVARIO
• PLAN: LAPE
NOTA OPERATORIA08/10/2009 02:00 HRS
• DIAGNOSTICO PRE OPERATORIO:
– SOSPECHA QUISTE TORCIDO DE OVARIO
• DIAGNOSTICO POST OPERATORIO:
– PROBABLE PARASITISMO
• CIRUGIA : LAPE
• HALLAZGOS:
– UTERO Y ANEXOS NORMALES– APENDICE NORMAL– SE OBSERVA COLON DISTENDIDO, SE
PALPAN GRANULACIONES QUE SUGIEREN PARASITISMO INTESTINAL
• 1500cc ORINA
08/10/2009• NOTA DE EVOLUCION
– 10:OO HRS
– SE EVALUA PACIENTE CON DIAGNOSTICO:– PROBABLE COLITIS (PARASITISMO).– PO. LAPE
– P/A 120/80 REGULAR ESTADO GENERALDOLOR ABDOMINAL LEVE, NO DISTENCIONSANGRADO TRANSVAGINAL ESCASO
• 16:00 HRS
– PACIENTE REPORTADO POR DOLOR ABDOMINAL, SE LE PIDE MUESTRA DE HECES, HAY INCAPACIDAD PARA EVACUACION INTESTINAL
• PLAN:
– EXAMEN GENERAL DE ORINA– HEMOGRAMA CONTROL– ANALGESICO 1 C/8H
09/10/2009• 11:00 HRS
– PACIENTE CON DIAGNOSTICO CONSIGNADO SE INTERCONSULTA CON HEMATOONCOLOGIA POR SOSPECHA DE ANEMIA DREPANOSITICA, SE DESCARTA PATOLOGIA, SE ENCUENTRA FSP NORMAL.
• PLAN:
– EXAMEN GRAL DE HECES Y PORFIBILINOGENO URINARIO.
09/10/2009• 14:30 HRS
• PACIENTE CON DIAGNOSTICO – PO LAPE – RETENCION URINARIA AGUDA,
ACTUALMENTE MAL ESTADO GRAL, PALIDA, SUDOROSA.
– SV: NORMALES
• SE COLOCA SONDA FOLEY, SE EXTRAEN 1500 cc DE ORINA, HAY MEJORIA DEL DOLOR ABDOMINAL.
• USG: PELVICO
– UTERO Y ANEXOS NORMALES, NO LIQUIDO LIBRE.
• UROPORFIBILINOGENO: NEGATIVO
• SE DESCARTA PORFIRIA.
09/10/2009• UROLOGIA 15:05 HRS
• COMENTARIO: PACIENTE EN ESTE MOMENTO NECESITA MANEJO MEDICO POR PROCESO INFECCIOSO, RAYOS X NO
• MUESTRAN LITOS EN VIA URINARIA.
• 15:30 HRS
– SE LLEVA A INTERCONSULTA A NEDININA INTERNA
• PLAN:
– COLOCAR SONDAS FOLEY DE 3 VIAS Y REALIZAR IRRIGACION CONTINUA.
10/10/2009• MEDICINA INTERNA 06:30 HRS• SE EVALUA PACIENTE CON
DIAGNOSTICO: DOLOR ABDOMINAL EN ESTUDIO, ACTUALMENTE ESTABLE
• SV: NL• ABD: RI 12 X MIN• HERIDA QUIRURGICA LIMPIA• DOLOR A PALPACION EN TODO ABD,
REBOTE POSITIVO.• NO HAY DATOS DE ENFECCION
URINARIA.• DEBERA INVESTIGARSE OTRAS
CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL NO SE PUEDE DESCARTAR PORFIRIA INTERMITENTE AGUDA
• ORDENES:
– UROBILINOGENO # 3 – USG: ABD TOTAL
12/10/2009• 08:30 HRS
• PACIENTE CON DIAGNOSTICO PO LAPE 4 DIAS
• DOLOR ABDOMINAL EN ESTUDIO• D/C PORFIRIA.• EN MEJOR ESTADO GRAL SE
PRESENTARA A MEDICINA INTERNA Y CIRUGIA
13/10/2009• NOTA DE EVOLUCION:• PACIENTE CON DIAGNOSTICO
CONSIGNADO ACTUALMENTE SIN CAMBIOS AL EXAMEN FISICO DE IMPORTANCIA, SE CONTINUARA MANEJO YA ESTABLECIDO.
• SE SOLICITA USG– ESTETOSIS HEPATICA– RIÑONES, PANCREAS, VAZO
NORMALES
• LABORATORIO:• QUIMICA SANGUINEA• GLUCOSA 69• CREATININA 0.6• AMILASA Y LIPASA NL 45.1/50• FUNCION HEPATICA SIN
ALTERACIONES
14/10/200911:10 HRS
• MEDICINA INTERNA: • PACIENTE CON DIAGNOSTICO PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE
– ACTUALMENTE DOLOR ABDOMINAL– SIN DEFICIT NEUROLOGICO.
• PLAN. TRASLADO A MEDICINA INTERNA.
• LABORATORIO:• UROPORFIBILINOGENO POSITIVO
(+)• MUESTRAS 1 Y 2• QUIMICA SANGUINEA: NL
• TRATAMIENTO:
• TRASLADO A SALA MI• DW 50% 300gr + DW 5% 400cc IV
15, 16, 17, 18, 19 /10/2009• NOTAS DE EVOLUCION• PACIENTE CON DIAGNOSTICO:• PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE
EN CRISIS AGUDA EN RESOLUCION
• PO LAPAROTOMIA• PACIENTE AL EXAMEN FISICO
GRAL SIN CAMBIOS• SV: ESTABLE• CONTINUA CON MANEJO YA
ESTABLECIDO CON SOLUCIONES DEXTROSADAS, ANALGESICO RANITIDINA Y METROCLOPRAMIDA
21/10/2009• NOTA DE EVOLUCION:
• SE EVALUA PACIENTE CON DIAGNOSTICO YA CONSIGNADO
• 5 DIAS INTRAHOSPITALARIOS
• SIGNOS VITALES ESTABLES
• ACTUALMENTE SIN DOLOR, AFEBRIL, LUCIDA, NO SIGNOS DE PELIGRO.
• SE DECIDE ALTA MEDICA
• ORDENES MEDICAS
• ALTA• RANITIDINA• METOCLOPRAMIDA• OMITIR DEXTROSADOS• TRAMAL PRN