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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
PORTADA
COMPLICACIONES DE LA TORACOSTOMIA MÍNIMA
CON TUBO, EN EL HOSPITAL “DR. ABEL GILBERT
PONTÓN”.
AUTORES: ELEANY MARITZA QUEVEDO RODRIGUEZ
ANNYA JELITZA CARRERA ROMERO
TUTOR: DR. MARCO MOYA BORJA
GUAYAQUIL, MAYO 2019
III
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: COMPLICACIONES DE LA TORACOSTOMIA MÍNIMA CON TUBO, EN EL HOSPITAL “DR. ABEL GILBERT PONTÓN”
AUTOR(ES) (apellidos/nombres):
QUEVEDO RODRIGUEZ ELEANY MARITZA CARRERA ROMERO ANNYA JELITZA
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):
TUTOR: DR. MARCO MOYA REVISOR: DR. JUAN MOSQUERA
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS - MEDICINA
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: GRADO OBTENIDO: MEDICO GENERAL
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS: 74
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
TORACOSTOMIA MINIMA, NEUMOTORAX, DERRAME PLEURAL, DIFICULTAD RESPIRATORIA, EVENTOS ADVERSOS.
RESUMEN/ABSTRACT En la actualidad la toracostomía mínima es una herramienta diagnóstica y terapéutica de gran importancia y validez para el tratamiento agudo o crónico de la patología pleural, bien sea esta por tener un origen netamente pulmonar o de causa sistémica. Sin embargo, la aplicación de este procedimiento invasivo aplicado de forma urgente en la mayoría de los casos, no está exenta de presentar complicaciones que pueden comprometer el estado vital, aumentar el tiempo de estancia hospitalaria e incrementar el costo de tratamiento en la salud pública. En este estudio se planteó de forma sistemática cuales son las principales complicaciones asociadas a la toracostomía mínima, y las principales comorbilidades asociadas de los pacientes ingresados en el hospital de especialidades Abel Gilbert Pontón, de la ciudad de Guayaquil, en el periodo comprendido entre enero del 2017 a enero del 2019. Los datos obtenidos de las frecuencias e incidencias demostraron concordancia con los informes de control y guías a nivel internacional. El análisis correlacional mediante el test de Spearman no demostró asociación significativa entre las comorbilidades acompañantes y las complicaciones asociadas y el riesgo de muerte pos procedimiento.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0994493174 093996 5184
E-mail: [email protected] [email protected]
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Teléfono: (04) 229-3598
E-mail: www.ug.edu.ec
X
IV
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil, 26 abril del 2019
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado Dr. Juan Mosquera Diaz, tutor revisor del trabajo de
titulación COMPLICACIONES DE LA TORACOSTOMIA MÍNIMA CON TUBO, EN EL
HOSPITAL “DR. ABEL GILBERT PONTÓN” certifico que el presente trabajo de
titulación, elaborado por Eleany Maritza Quevedo Rodríguez con C.I. No.
095029866-1 y Annya Jelitza Carrera Romero con C.I. No. 092558478-1, con mi
respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de
Médico, en la carrera de medicina facultad de Ciencias Médicas, ha sido
REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su
sustentación.
V
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA
PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Yo, Eleany Maritza Quevedo Rodríguez con C.I. No. 095029866-1 y Annya Jelitza Carrera
Romero con C.I. No. 092558478-1, certifico que los contenidos desarrollados en este
trabajo de titulación, cuyo título es COMPLICACIONES DE LA TORACOSTOMIA MÍNIMA
CON TUBO, EN EL HOSPITAL “DR. ABEL GILBERT PONTÓN” son de mi absoluta propiedad y
responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA
SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo
el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de
la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil,
para que haga uso del mismo, como fuera pertinente
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -
Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso
no comercial de la obra con fines académicos.
VI
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
CERTIFICADO DE PORCENTAJE DE SIMILITUD
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado DR. MARCO MOYA BORJA, tutor del trabajo de titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por: Eleany Maritza Quevedo Rodríguez con C.I. No. 095029866-1 y Annya Jelitza Carrera
Romero con C.I. No. 092558478-1 con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO.
Se informa que el trabajo de titulación: COMPLICACIONES DE LA
TORACOSTOMIA MINIMA CON TUBO, EN EL HOSPITAL “DR. ABEL GILBERT PONTON”, ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa antiplagio URKUND quedando el 0% de coincidencia.
VII
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
CERTIFICADO DE REVISO FINAL
Guayaquil, 8 de abril del 2019
DR. WALTER SALGADO DIRECTOR DE LA ESCUELA DE MEDICINA FACULTAD CIENCIAS MEDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Ciudad. - De mis consideraciones:
Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación: COMPLICACIONES DE LA TORACOSTOMIA MINIMA CON TUBO, EN EL HOSPITAL “DR. ABEL GILBERT PONTON” de las estudiantes Eleany Maritza Quevedo Rodríguez y Annya Jelitza Carrera Romero, indicando han cumplido con todos los parámetros establecidos en la normativa vigente:
El trabajo es el resultado de una investigación.
El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento. Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del
trabajo de titulación con la respectiva calificación. Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines
pertinentes, que en las estudiantes están aptos para continuar con el proceso de revisión final.
VIII
DEDICATORIA
Dedico este trabajo, realizado con mi mayor esmero y sacrificio a mi familia,
pilar fundamental de mi vida, mi fuente de inspiración, y vitalidad que me motiva
a alcanzar mis metas.
Mi padre, Abg. Jacinto Quevedo, quien me enseñó el valor del esfuerzo, fue
el propulsor de este sueño, y me inyecto esa energía positiva de creer en mí.
A mi madre, Lcda. Santa Rodríguez, por ser la mujer abnegada que estuvo
siempre a mi lado dándome fuerzas, llenándome de paz en los momentos que
más lo necesitaba y cubriéndome con sus oraciones cada día.
Mi hermana Ing. Katherine Quevedo, mujer admirable que
incondicionalmente me supo guiar y levantar el ánimo cuando parecía que la
adversidad me vencía.
Y finalmente este trabajo de titulación va dedicado con mucho amor y de
manera especial a mi pequeño Jeremías, el motor que mueve las fibras de mi
ser, mi mayor motivo de superación.
Eleany Quevedo Rodríguez.
Quiero dedicar esta tesis principalmente a Dios y a mi familia, quienes me han
inspirado y guiado a lo largo de toda mi formación profesional, y por haberme
dado la fuerza necesaria para llegar hasta este gran momento.
A mis padres Dr. Ricardo Carrera Bustos y Q.F. Yenny Romero Jordán, por
haberme dado todo el apoyo necesario para no darme por vencida, guiando
cada uno de mis pasos hacia el éxito, por brindarme la mejor formación posible
para el ámbito profesional y ético. Ha sido un gran privilegio ser su hija, me llenan
de orgullo y puedo afirmar que son los mejores padres.
Y por último a mis hijas Julieth y Nathalia, quienes han sido la razón para
seguir aprendiendo y creciendo, siendo su modelo a seguir. Me llenan de fuerza
y valentía para enfrentar cualquier adversidad que se presente.
Annya Carrera Romero.
IX
AGRADECIMIENTO
El futuro tiene muchos nombres: Para los débiles, es lo inalcanzable; para los
temerosos es lo desconocido; para los valientes es la oportunidad.” (V. Hugo)
Yo decidí ser valiente porque las oportunidades se presentan una sola vez y
emprendí este reto de hacer realidad mi sueño, que hoy lo estoy cumpliendo con
la ayuda de Dios. SER MEDICO.
No encuentro palabras para agradecer al Ser Supremo por su infinita ayuda;
definitivamente sin Él no lo hubiera logrado.
Agradezco a mis padres y mi hermana que de forma incondicional me han
apoyado cada día en la consecución de mis objetivos, desde ayer, hoy y
siempre.
A mis maestros de la Universidad de Guayaquil y doctores tutores del Hospital
Abel Gilbert Pontón, quienes con su sapiencia y dedicación me supieron
transmitir sus experiencias y conocimientos en el transcurso de mi formación
profesional.
A todas aquellas personas de una u otra forma estuvieron a mi lado, dándome
su apoyo y respaldo constante en este proceso.
Eleany Quevedo Rodríguez.
Agradezco principalmente a Dios por haberme dado la vida, por haberme
bendecido enormemente, por mostrarme la luz en los días más oscuros y guiar
mi camino.
A mis padres, por no haberse dado por vencidos y haberme apoyado
incondicionalmente, por los valores inculcados, por la confianza brindada y más
que nada por el esfuerzo que me dieron a diario para poder culminar mi carrera.
Quedo muy agradecida con mi tutor, el Dr. Marco Moya Borja, quien con mucho
esfuerzo, paciencia, dedicación, compromiso y apoyo me ayudó durante el
proceso de elaboración de este trabajo.
Y finalmente, quiero agradecer a la Universidad de Guayaquil y a todos los
docentes que, con su conocimiento, enseñanza y dirección, me formaron y me
ayudaron a crecer para llegar a esta gran final meta de ser una gran profesional.
Annya Carrera Romero.
X
INDICE GENERAL
Portada .......................................................................................................... II
Repositorio nacional ..................................................................................... III
Certificado del tutor revisor............................................................................IV
Licencia gratuita ............................................................................................ V
Certificado de porcentaje de similitud ........................................................... VI
Certificado de revision final .......................................................................... VII
Dedicatoria ................................................................................................. VIII
Agradecimiento ............................................................................................. IX
Indice general ................................................................................................ X
Indice de tablas ……………………………….………………………………….XII
Indice de imágenes .................................................................................... XIII
Resumen………………………………………………………………..………..XIV
Abstract……………………………………………………………………………XV
Introducción ................................................................................................... 1
Capítulo I ....................................................................................................... 3
El problema ................................................................................................... 3
1.1 Planteamiento del problema ..................................................................... 3
1.2 Determinación del problema .................................................................... 3
1.2.2 Formulación del problema ................................................................. 4
1.2.3 Preguntas de investigacion ................................................................ 4
1.2.4 Justificación e importancia ................................................................. 4
1.2.5 Viabilidad de la investigación ............................................................. 5
1.3 Objetivos de la investigacion .................................................................... 5
1.3.2 Objetivo general ................................................................................. 5
1.3.3 Objetivos específicos ......................................................................... 6
1.4 Hipótesis .................................................................................................. 6
1.5 Delimitacion .............................................................................................. 6
1.6 Variables intervinientes ............................................................................ 6
CAPITULO II .................................................................................................. 8
MARCO TEÓRICO ........................................................................................ 8
2.1 Teoría general .......................................................................................... 8
XI
Anatomia de la pleura ................................................................................. 8
Patologia de la acumulación del fluido pleural .......................................... 14
Historia clínica y examen fisico ................................................................. 15
1.2 Teorías sustantivas ............................................................................. 18
Toracocentesis ......................................................................................... 18
Colocación y manejo de tubos de Toracostomía. ........................................ 18
Indicaciones .............................................................................................. 18
Preparación .............................................................................................. 20
Selección de tubos de toracostomía ......................................................... 21
Técnicas ................................................................................................... 30
Técnica estándar ...................................................................................... 30
Toracostomía con aguja ........................................................................... 35
2.3 REFERENTES EMPIRICOS............................................................... 41
Complicaciones presentadas con la toracostomia ....................................... 41
CAPÍTULO III ............................................................................................... 44
MARCO METODOLÓGICO ......................................................................... 44
3.1 METODOLOGÍA..................................................................................... 44
3.2 Materiales ............................................................................................... 44
Recursos a utilizar .................................................................................... 44
3.3 Lugar y periodo de investigación ............................................................ 45
3.4 Universo y muestra ................................................................................ 45
3.5 Métodos: ............................................................................................. 45
3.6 criterios de selección .......................................................................... 45
Criterios de inclusión ................................................................................ 45
Criterios de exclusión ............................................................................... 45
Criterios de eliminación: ........................................................................... 46
3.7 Definición de las variables de investigación ........................................... 46
Variables. ..................................................................................................... 46
3.8 Instrumentos de evaluación o recolección de la información ................. 47
3.8.1 Procedimiento de recolección de datos ........................................... 47
3.8.4 Tabulación de la información: .......................................................... 47
3.8.5 Técnica de recolección de datos ..................................................... 48
3.8.6 Metodología para el Análisis de los datos: Se realizar el análisis de
asociación (chi cuadrado) y riesgo relativo ............................................... 48
XII
CAPITULO IV .............................................................................................. 49
Resultados y discusiones ............................................................................ 49
Capitulo v ..................................................................................................... 57
Conclusiones y recomendaciones ............................................................... 57
5.1 Conclusiones: ......................................................................................... 57
5.2 Recomendaciones .................................................................................. 58
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................ 59
INDICE DE TABLAS Tabla 1. Análisis del tipo de material evacuado en Toracostomía mínima…………53
XIII
INDICE DE IMÁGENES
Imagen 1. Anatomía pleural. ............................................................................. 8
Imagen 2. Vista anterior de tórax con resección costal.................................... 10
Imagen 3. Vascularización e irrigación linfática pleural.................................... 12
Imagen 4. Control radiológico pos colocación ................................................. 17
Imagen 5. Delimitación anatómica ................................................................... 19
Imagen 6. Antibioticoprofilaxis en la toracostomía minima. ............................. 21
Imagen 7. Tubo de toracostomía fenestrado ................................................... 22
Imagen 8. Receptal de drenaje con presión negativa ...................................... 26
Imagen 9. Lista de materiales para colocación de tubo de toracostomía. ....... 30
Imagen 10. Técnica estándar en la realización de una toracostomía .............. 32
Imagen 11. Técnica de fijación de tubo de toracostomía. ................................ 33
Imagen 12. Distribución estadística de la edad. .............................................. 49
Imagen 13. Manifestaciones clínicas presentadas al ingreso hospitalario. ...... 50
Imagen 14. Principales manifestaciones clínica de lesión pleural. .................. 51
Imagen 15. Diámetro de los tubos utilizados en la toracostomía minima. ....... 52
Imagen 16. Cuantificación del líquido obtenido por toracostomía .................... 53
Imagen 17. Complicaciones más frecuentes presentadas pos toracostomía. . 54
Imagen 18. Correlación grafica entre la variable muerte ................................. 55
XIV
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
COMPLICACIONES DE LA TORACOSTOMIA MÍNIMA CON
TUBO EN EL HOSPITAL “DR. ABEL GILBERT PONTÓN”
Autor: QUEVEDO RODRIGUEZ ELEANY MARITZA
CARRERA ROMERO ANNYA JELITZA
Tutor: DR. MARCO MOYA BORJA
Resumen
En la actualidad la toracostomía mínima es una herramienta diagnóstica y terapéutica de gran importancia y validez para el tratamiento agudo o crónico de la patología pleural, bien sea esta por tener un origen netamente pulmonar o de causa sistémica. Sin embargo, la aplicación de este procedimiento invasivo aplicado de forma urgente en la mayoría de los casos, no está exenta de presentar complicaciones que pueden comprometer el estado vital, aumentar el tiempo de estancia hospitalaria e incrementar el costo de tratamiento en la salud pública. En este estudio se planteó de forma sistemática cuales son las principales complicaciones asociadas a la toracostomía mínima, y las principales comorbilidades asociadas de los pacientes ingresados en el hospital de especialidades Abel Gilbert Pontón, de la ciudad de Guayaquil, en el periodo comprendido entre enero del 2017 a enero del 2019.
Se realizó un estudio de tipo cuantitativo, descriptivo y de corte transversal, mediante el análisis de frecuencias y correlacional mediante el test de Spearman para variables no numéricas de las variables intervinientes en los pacientes adultos ingresados en el hospital Abel Gilbert Pontón, durante el periodo 2017 a 2019.
Los datos obtenidos de las frecuencias e incidencias demostraron concordancia con los informes de control y guías a nivel internacional. El análisis correlacional mediante el test de Spearman no demostró asociación significativa entre las comorbilidades acompañantes y las complicaciones asociadas y el riesgo de muerte pos procedimiento.
PALABRAS CLAVE: toracostomía mínima, neumotórax, derrame pleural,
dificultad respiratoria, eventos adversos
XV
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
COMPLICATIONS OF THE MINIMUM TORACOSTOMIA WITH
TUBE, IN THE HOSPITAL “DR. ABEL GILBERT PONTÓN”
Author: QUEVEDO RODRIGUEZ ELEANY MARITZA
CARRERA ROMERO ANNYA JELITZA
Advisor: DR. MARCO MOYA BORJA
Abstract
At present, the minimum thoracostomy is a diagnostic and therapeutic tool of
great importance and validity for the acute or chronic treatment of pleural
pathology, either because it has a distinctly pulmonary or systemic cause.
However, the application of this invasive procedure applied urgently in most
cases, is not exempt from complications that can compromise the vital state,
increase the length of hospital stay and increase the cost of treatment in public
health. This study will systematically consider the main complications associated
with minimal thoracostomy, and the associated comorbidities of patients
admitted to the specialty hospital Abel Gilbert Ponto, in the city of Guayaquil, in
the period from January 2017 to January 2019.
A quantitative, descriptive and cross-sectional study was carried out by means
of frequency and correlation analysis using the Spearman test for non-numerical
variables of intervening variables in adult patients admitted to the Abel Gilbert
Pontón hospital during the period 2017 to 2019. The data of the frequencies and
the incidents showed the agreement with the control reports and guides at an
international level. Correlational analysis using the Spearman test showed no
significant association between the accompanying comorbidities and the risk of
death.
KEYWORDS: minimal thoracostomy, pneumothorax, pleural effusion,
respiratory distress, adverse events.
1
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades de la pleura abarcan una cantidad importante de
presentación en las salas de emergencia como en las áreas de hospitalización,
siendo los problemas respiratorios tanto agudo como crónico las principales
causas que ameritan el uso de procedimientos que alivien de forma rápida y
segura la dificultad respiratoria que se pueden presentar. Para lo cual, existen
varias técnicas quirúrgicas, invasivas que logran mermar la dificultad respiratoria
hasta lograr diagnosticar y tratar la causa desencadenante de la misma.
La toracostomía mínima, es un procedimiento de invasivo en el que un tubo
fino de plástico es insertado dentro del espacio pleural, que puede estar adosado
a un aparato de succión, y que permite evacuar o remover el exceso de fluidos
o aire. Para ello, se suele utilizar tanto la técnica tradicional de abertura de
ventana, o mediante la técnica de Seldinger. Ambos procedimientos deber ser
realizados por un médico calificado y entrenado para este tipo de
procedimientos, que en su mayoría se los realiza en las salas de emergencia de
los hospitales bajo estrictas normas de asepsia.
Sin embargo, aunque se lo pueda detallar como un procedimiento
mínimamente invasivo y tratar de minimizar los riesgos, este no suele estar
exento de eventos adversos que pudieran comprometer la vida del paciente o
prolongar su estancia durante la hospitalización. Dentro de las complicaciones
de la toracostomía mínima principales que se han descrito abarcan desde las
infecciones locales, neumotórax, lesión de órganos, edema pulmonar por
reexpansión, malposición de tubo de tórax.
Por lo tanto, se realizará una recolección de datos de los pacientes
ingresados en el hospital Abel Gilbert Pontón de Guayaquil entre los años 2017
a 2019, ingresados por el área de emergencia y de hospitalización, con signos
de dificultad respiratoria, y datos radiológicos de patología pleural, con criterios
clínicos para la colocación de un tubo de tórax y drenaje o expansión pulmonar.
Se incluirán los dos tipos de técnicas comúnmente utilizadas, y no se excluirán
los diagnósticos que se presentarán en el transcurso del estudio.
2
En este estudio que se desarrollará, será un análisis de tipo cuantitativo,
unicentrico, observacional y de corte transversal, se plantea realizar una revisión
y determinar cuáles son las complicaciones más frecuentes presentadas a corto
plazo, y determinar las principales comorbilidades asociadas a las mismas.
Dentro de los datos inclusivos, participaran solo pacientes atendidos en este
hospital en los plazos establecidos. No se tomarán en cuenta a los pacientes
con patología pulmonar recurrente.
Los resultados obtenidos al final de este estudio, se presentarán como
requisito previo para la obtención del título de Médico en la Universidad de
Guayaquil. Sin embargo, se espera de igual forma mediante este trabajo aportar
a las recomendaciones institucionales en los nuevos protocolos de manejo de
los pacientes con patología pleural que ameriten la toracostomía mínima como
medida primaria para el tratamiento de su patología de base.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
En la actualidad la toracostomía mínima es una herramienta diagnóstica y
terapéutica de gran importancia y validez para el tratamiento agudo o crónico de
la patología pleural, bien sea esta por tener un origen netamente pulmonar o de
causa sistémica. Sin embargo, la aplicación de esta importante herramienta
aplicada de forma urgente en la mayoría de los casos, no está exenta de
presentar complicaciones que se pueden presentar a corto plazo, las mismas
que pueden comprometer el estado vital, aumentar el tiempo de estancia
hospitalaria e incrementar el costo de tratamiento en la salud pública.
Por lo tanto, el tener de forma clara cuales son las complicaciones más
frecuentes, permitirá de ésta manera prevenir las complicaciones y los eventos
sanitarios y económicos derivados de la misma. En este estudio se planteará de
forma sistemática cuales son las principales complicaciones asociadas a la
toracostomía mínima, y las comorbilidades asociadas de los pacientes
ingresados en el hospital de especialidades Abel Gilbert Pontón de la ciudad de
Guayaquil, en el periodo comprendido entre enero del 2017 a enero del 2019.
1.2 Determinación Del Problema
Se procederá a establecer las complicaciones asociadas a la toracostomía
mínima con tubo, de los pacientes ingresados por el área de urgencias o en
hospitalización, en el hospital de especialidades Abel Gilbert Pontón, de los
pacientes con diagnóstico de certeza para enfermedad pleural o pulmonar tanto
de causa primaria como secundaria, asociado a compromiso respiratorio, que
ameritaron de forma meritoria la realización de la toracostomía mínima como
método terapéutico primario. Dicho estudio se lo establecerá entre enero del
2017 a enero del 2019 (recolección de datos a de 2 año).
4
1.2.2 Formulación Del Problema
¿Qué influencia puede presentar las complicaciones asociadas a la
toracostomía mínima a corto plazo en los pacientes con enfermedad pleural
relacionadas con la morbimortalidad y estancia hospitalaria?
Por lo tanto, se plantea un estudio cuantitativo de tipo observacional
retrospectivo, de los pacientes con diagnóstico de certeza de enfermedad
pleural aguda o crónica, ingresados en el hospital de especialidades Abel Gilbert
Pontón, durante el periodo enero 2017 a enero del 2019, que ameritaron la
realización de una toracostomía mínima a la brevedad de su ingreso. De dicho
análisis de las variables intervinientes de las “complicaciones de la
toracostomía” se lo realizara en los pacientes de edad adulta, incluyendo a todas
las causas desencadenante, pero a su vez excluyendo a los pacientes con
patología recidivante, o en estado paliativo por enfermedad crónica terminal.
1.2.3 Preguntas De Investigacion
¿Es determinante la técnica aplicada en la toracostomía mínima
asociadas a las complicaciones y eventos adversos a corto plazo?
¿Se puede establecer cuáles son los factores de riesgo que se
correlacionan con eventos los adversos y el porcentaje de decesos
secundarios a este procedimiento?
1.2.4 Justificación E Importancia
Siendo las enfermedades asociadas a la pleura en nuestro medio una
patología de causa multifactorial e incluso hasta yatrógena, que han presentado
una alta tasa de incidencia en los hospitales locales y a nivel nacional, y a su
vez la alta demanda de este procedimiento terapéutico ampliamente difundido
desde hace muchas décadas, nos comparece de gran importancia en poder
determinar cuáles son las principales complicaciones asociadas a la
toracostomía mínima, sus factores asociados y desencadenantes que puedan
interferir en la morbilidad y mortalidad en el desarrollo evolutivo de los pacientes
durante su estancia hospitalaria.
Los resultados que esperamos encontrar en nuestro estudio, nos permitirán
establecer el número de complicaciones que mayor incidencia presentaron
5
luego del procedimiento a corto plazo. De esta manera se espera poder
contribuir a los protocolos de manejo hospitalario o guías de práctica clínica que
se deben desarrollar en el manejo de los pacientes con este tipo de
enfermedades.
1.2.5 Viabilidad De La Investigación
Para la realización de esta metodología de estudio, tanto por el diseño del
mismo, contamos con la disponibilidad financiera para desarrollar por completo
este trabajo de tesis al culminar mi periodo como médico interno rotatorio en el
hospital Abel Gilbert Pontón. Tenemos además el apoyo de la institución
hospitalaria como tal, por parte de las autoridades y de forma íntegra por parte
del departamento de docencia, el talento humano necesario mediante mi autoría
como autor, y el tutor asignado por la Universidad de Guayaquil y el
departamento de Titulación de la Facultad de Ciencias Médicas. Nos brindaran
además el apoyo otras áreas del hospital, como el departamento de informática
y estadística que nos proveerá los historiales clínicos, de vital importancia para
nuestro trabajo.
Campo de acción o de investigación
Siguiendo los delineamientos de las prioridades de investigación por parte del
Ministerio de Salud pública del Ecuador, los cuales tienen como objetivo la
optimización de los recursos para realizar proyectos de investigación que
generen un impacto positivo en la calidad de la misma, logrando de esta manera
mejorar la eficiencia y coordinar los esfuerzos de todos los actores del sistema
de salud para lograr los objetivos del Buen Vivir. Por lo tanto, se ha establecido
dentro del área de investigación las enfermedades respiratorias, con la línea de
perfil epidemiológico, perfil etiológico y complicaciones y secuelas.
1.3 Objetivos De La Investigación
1.3.2 Objetivo general
En este trabajo de tesis se determinará establecer cuáles son las principales
complicaciones de la toracostomía mínima de los pacientes ingresados en el
hospital de especialidades Abel Gilbert Pontón durante el periodo 2017 – 2019.
6
1.3.3 Objetivos específicos
Determinar cuáles son las principales complicaciones a corto plazo
asociadas a la toracostomía mínima.
Establecer los factores de riesgo que se correlacionan con los eventos
adversos y el porcentaje de decesos secundarios a este procedimiento.
1.4 Hipótesis
Hipótesis nula (Ho): No existe asociación estadísticamente significativa
entre las complicaciones de la toracostomía mínima y eventos adversos
mayores.
Hipótesis alterna (H1): Existe asociación estadísticamente significativa
entre las complicaciones de la toracostomía mínima y eventos adversos
mayores.
1.5 Delimitación
Una variable es una propiedad que puede fluctuar y cuya variación es
susceptible de medirse u observarse. Se procederá a definir y describirse las
variables; con las características individuales de cada una de las que se van a
estudiar. Se realizará además una definición conceptual del término o variable.
Son definiciones de diccionarios o de libros especializados. Variable
dependiente / Variable independiente / Variable interviniente
1.6 Variables Intervinientes
Sexo: 1 masculino
2 femenino
Edad: definida de forma ordinal y una subvariable dividida por grupos etarios.
Manifestaciones clínicas:
1 Dolor torácico
2 Disnea
3 Dificultad respiratoria
4 Hemoptisis
7
Hipertensión arterial:
1 SI
2 NO
Diabetes mellitus:
1 SI
2 NO
Insuficiencia renal crónica
1 NO
2 NO
Neoplasia pulmonar o sistémica
1 SI
2 NO
Tuberculosis pulmonar:
1 SI
2 NO
Toracostomía mínima:
1 Método estándar
2 Técnica de Seldinger.
Diámetro del tubo de toracostomía: Se establece de forma ordinal en cada
uno de los pacientes según el número del tubo en French.
MUERTE
1 SI
2 NO
8
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Teoría General
Anatomía De La Pleura
La pleura (derivada de la palabra griega para lado) es una membrana de tejido
fibroso que contiene una sola capa de mesotelio. Alinea el interior de la cavidad
torácica y se organiza en 2 capas, parietal y visceral, que son continuas en el
hilio pulmonar a través del ligamento pulmonar. La cavidad pleural no se
comunica con el lado derecho. El ligamento pulmonar cuelga por debajo del hilio
de cada pulmón como un doble pliegue de pleura y crea un espacio vacío que
permite la expansión de los vasos en el hilio pulmonar a medida que el diafragma
desciende con inspiración (Yalcin, Choong, & Eizenberg, 2013).
El espacio pleural contiene una pequeña cantidad de líquido entre sus capas
parietales externas y viscerales internas para mantener la aposición durante la
respiración. Este líquido pleural secretado y reabsorbido de las capas parietales
ayuda a crear una presión intratorácica negativa, que preserva la inflación
pulmonar durante la inspiración. Sin embargo, la entrada de aire o la
acumulación de líquido puede provocar una disfunción mecánica de la
respiración. La pleura visceral se adhiere al parénquima pulmonar desde el hilio
hacia afuera y recubre las fisuras transversales y oblicuas.
Imagen 1. Anatomía pleural.
9
La pleura parietal recubre la superficie interior de la pared torácica y está
separada de ella por la fascia endotorácica subyacente. Esta delgada capa
extrapleural de tejido conectivo proporciona un plano quirúrgico para la
separación de la pleura parietal de la pared torácica. La fascia endotorácica
también separa el diafragma de la pleura parietal. Sin embargo, la pleura parietal
está fuertemente adherida al pericardio fibroso y al diafragma y no tiene un plano
quirúrgico accesible en estos sitios. las capas parietales ayudan a crear una
presión intratorácica negativa, preservar la inflación pulmonar.
Sin embargo, la entrada de aire o la acumulación de líquido puede provocar
una disfunción mecánica de la respiración, como veremos más adelante. La
pleura visceral se adhiere al parénquima pulmonar desde el hilio hacia afuera y
recubre las fisuras transversales y oblicuas. La pleura parietal recubre la
superficie interior de la pared torácica y está separada de ella por la fascia
endotorácica subyacente. Esta delgada capa extrapleural de tejido conectivo
proporciona un plano quirúrgico para la separación de la pleura parietal de la
pared torácica. La fascia endotorácica también separa el diafragma de la pleura
parietal. Sin embargo, la pleura parietal está fuertemente adherida al pericardio
fibroso y al diafragma y no tiene un plano quirúrgico accesible en estos sitios
(Yalcin et al., 2013).
Marcas de superficie de la pleura
El contorno de la pleura parietal se puede trazar a lo largo de la pared torácica
utilizando las costillas del 2 al 7 como puntos de referencia externos para
visualizar la distribución. La pleura parietal se extiende 2,5 cm por encima del
tercio medial de la clavícula. La línea de reflexión pleural en ambos lados
derecho e izquierdo luego se proyecta inferomedialmente desde detrás de la
articulación esternoclavicular para encontrarse en el ángulo esternal ubicado al
nivel del segundo cartílago costal. La pleura parietal luego continúa
verticalmente hasta el cuarto cartílago costal.
Desde aquí, el lado izquierdo se desvía lateralmente hacia el borde del
esternón. Continúa hasta la mitad del vértice del corazón, mientras que la
dirección del lado derecho permanece sin cambios. La pleura parietal en ambos
lados gira lateralmente después de cruzar la sexta costilla. La pleura parietal
10
cruza la octava costilla en la línea medioclavicular y cruza la décima costilla en
la línea medioaxilar. A nivel de la duodécima costilla, la pleura parietal se localiza
en el borde lateral de la columna vertebral.
Imagen 2. Vista anterior de tórax con resección costal y visualización pleural anterior
Desde aquí, pasa horizontalmente hacia la duodécima vértebra torácica, lo
que hace que la pleura se ubique detrás del polo superior del riñón,
particularmente en la izquierda, lo cual es una consideración clínicamente
significativa en el escenario de heridas o incisiones en este sitio. Los pulmones,
sin embargo, no llegan tan abajo como las pleuras parietales, lo que crea el
receso costodiafragmático en cada lado. Aunque la pleura está protegida por la
cavidad torácica ósea, hay 3 sitios donde se extiende más allá de la caja torácica
y es particularmente vulnerable a una lesión penetrante:
1. Sobre el extremo medial de la primera costilla sobre la raíz del cuello
bilateralmente como pleura cervical (también puede perforar el ápice pulmonar).
2. Debajo del ángulo costo-xifosternal en el lado derecho.
11
3. Por debajo del ángulo costovertebral en forma bilateral. La pleura visceral
recibe un suministro de nervio autónomo, que es insensible a la mayoría de los
estímulos.
En contraste, la inervación de la pleura parietal es somática, por lo tanto,
altamente sensible. La pleura parietal se puede dividir en 4 partes (costal,
mediastínica, cervical y diafragmática) a través de las líneas de reflexión pleural,
que ocurren cuando la pleura costal se convierte en la pleura visceral recibe un
suministro de nervio autónomo, que es insensible a la mayoría de los estímulos.
Cada una de las reflexiones pleurales posee una inervación individual y un perfil
de dolor referido. La pleura cervical se eleva hasta el cuello de la primera costilla.
Al igual que la pleura costal, la inervación es proporcionada por los nervios
espinales torácicos. Si bien la irritación de la pleura costal referirá el dolor a la
piel que recubre el tórax, la pleura cervical es suministrada predominantemente
por el primer nervio espinal torácico, por lo que puede referir el dolor a la parte
interna de la extremidad superior cuando está irritado. A medida que el nervio
frénico (C3, 4, 5) corre al lado del pericardio fibroso hacia el diafragma,
proporciona una sensación somática tanto para el mediastino como para la parte
central de la pleura diafragmática y, de forma clásica, refiere el dolor a la punta
del hombro ipsilateral a través del Dermatomo C4.
En contraste, las áreas periféricas de la pleura diafragmática reciben su
suministro de nervio de los 6 nervios espinales torácicos inferiores y pueden
referir el dolor a la pared abdominal anterior.
Suministro de sangre y linfagos
Similar a su inervación, el sistema vascular de la pleura parietal también se
deriva de fuentes somáticas. El suministro arterial se proporciona a través de las
arterias intercostal, torácica interna y musculofrénica. Las arterias intercostales
anteriores surgen tanto de la arteria torácica interna como de su rama terminal,
la arteria musculofrénica. Las arterias intercostales posteriores generalmente
surgen de la aorta descendente, a excepción de las dos primeras, que se
ramifican desde la arteria subclavia. El drenaje venoso de la pleura parietal se
produce a través de las venas intercostales.
12
La segunda a la undécima vena intercostal anterior drenan hacia las venas
torácicas internas, las venas intercostales supremas drenan hacia la vena
braquiocefálica y las venas intercostales posteriores drenan hacia el sistema
venoso ácigos. Los linfáticos de la pleura parietal drenan en el grupo de nodos
mediastínicos intercostales, paraesternales, diafragmáticos y posteriores. Sin
embargo, la pleura visceral tiene su suministro arterial y drenaje venoso de los
vasos bronquiales, similar al parénquima pulmonar al que está adherido.
Imagen 3. Vascularización e irrigación linfática pleural
Los linfáticos drenan hacia los nódulos de los pulmones. Los pulmones de los
habitantes de las ciudades a menudo muestran depósitos de carbono
hexagonales, que representan el sistema linfático subpleural en el que el
carbono inhalado se ha quedado atrapado.
Variaciones anatómicas
Las variaciones comunes pueden impactar en la anatomía de la pleura, como
la presencia de lóbulos pulmonares accesorios, las variaciones del sistema
venoso de ácigos y la presencia de una arteria costal lateral. El sistema venoso
de ácigos, una estructura anatómica altamente variable, comprende las venas
de ácigos, hemiácigos y hemiácigos accesorios. En una rara variación
anatómica, el arco de la vena ácigos puede desplazarse lateralmente, lo que
crea un tabique pleural. Este tabique separa el lóbulo superior derecho y crea lo
que se conoce como el lóbulo ácigos.
13
Otros lóbulos accesorios se producen debido a las anomalías de desarrollo
en las fisuras pulmonares. Los lóbulos accesorios comunes incluyen el
accesorio posterior, el accesorio inferior y el lóbulo medio del pulmón izquierdo.3
En el caso de los lóbulos pulmonares accesorios, la pleura visceral continúa
alineando las superficies y las fisuras creadas por el lóbulo. La pleura parietal
normalmente no se ve afectada en estos casos. Además, en aproximadamente
el 25% de los casos, una arteria costal lateral recorre el aspecto interno de la
pared torácica anterior.
La arteria costal lateral es una rama de la arteria torácica interna que surge
de ella detrás del primer cartílago costal y termina en el cuarto, quinto o sexto
espacio intercostal mediante anastomosis con una arteria intercostal posterior.
Fisiologia del fluido pleural
El líquido pleural se encuentra en un equilibrio constante de producción y
absorción dentro del espacio pleural. Se estima que el fluido se produce, en
promedio, a 0.01 ml / kg / h y se despeja a la misma velocidad, manteniendo
constante su volumen en el espacio pleural. De ello se deduce que, durante un
período de 24 horas, el promedio Kg persona tendrá 14.4 mL de recambio de
líquido pleural.
Dentro del proceso fisiológico normal, la pleura parietal parece tener un papel
más crucial en la homeostasis del líquido pleural. Sus vasos están más cerca
del espacio pleural (10–12 mm) en comparación con el de la pleura visceral (20–
50 mm), y es probable que las presiones de filtración sean mayores. Además, la
pleura parietal es consistente en todas las especies en comparación con la
pleura visceral altamente variable. La pleura parietal también parece ser
responsable de la depuración del líquido pleural porque contiene múltiples
estomas linfáticos, de 1 a 6 mm de diámetro que se abren directamente hacia el
espacio pleural.
Estas estomas están presentes exclusivamente en la pleura parietal. La
hipótesis es que la mayor parte del filtrado pleural es reabsorbido por estos
linfáticos parietales respaldados por el hecho de que los estudios muestran una
depuración masiva del líquido en lugar de un proceso difusional. Una porción es
14
reabsorbida por las vénulas y el resto permanece en el espacio pleural. Además,
existe una gran reserva para la reabsorción en respuesta al aumento de la
producción, que puede aumentar las tasas de reabsorción desde 0.01 mL / kg /
h hasta 0.28 mL / kg / h.
Patologia de la acumulación del fluido pleural
Los derrames pleurales ocurren cuando hay demasiada producción o muy
poca absorción del líquido en el espacio pleural, generalmente una combinación
de ambos. El líquido también puede provenir del peritoneo a través de los
orificios en el diafragma. La ecuación de Starling se puede aplicar aquí para
determinar las fuerzas que afectan el equilibrio del líquido pleural:
Flujo 5 k ([Pmv - Ppmv] - S [πmv - πpmv])
Dónde
- k es la conductancia liquida de la barrera microvascular
- Pmv es la presión hidrostática en el compartimento microvascular.
- Ppmv es la presión hidrostática en el compartimento perimicrovascular
- S es el coeficiente de reflexión para la proteína total (rango 0–1)
- πmv es la presión osmótica de la proteína en el compartimento
microvascular
- πpmv es la presión osmótica de la proteína en el compartimento peri-
microvascular.
Por lo tanto, los derrames pueden deberse a un aumento de la permeabilidad
(aumento de k o disminución de s) que conduce a un derrame pleural exudativo.
Alternativamente, puede haber un ensanchamiento en las presiones
hidrostáticas versus oncóticas que conducen a un derrame pleural transudativo.
Los derrames transudativos pueden ser causados por
- Aumento de la presión microvascular sistémica.
- Disminución de la presión pleural.
- Reducción de la concentración de proteínas sistémicas.
- Aumento de la proteína del líquido pleural (no clínicamente significativo)
15
Historia clínica y examen fisico
Los derrames pleurales pueden causar disnea, dolor pleurítico o, como
alternativa, ser asintomáticos. Una historia detallada debe incluir comorbilidades
que pueden conducir a derrames pleurales; Posibles exposiciones
ocupacionales, como el asbesto; y una lista detallada de medicamentos y otras
drogas. A menudo, durante el examen clínico, el lado del tórax con el derrame
tendrá el murmullo respiratorio reducido o ausente con evidencia de respiración
bronquial en el tejido pulmonar comprimido que se encuentra directamente
sobre la colección de líquido.
La percusión del derrame provocará un embotamiento con matidez. Además,
puede haber una reducción en la expansión del tórax en el lado afectado junto
con una resonancia vocal reducida. Cuando se sospecha un derrame pleural, la
imagen es la mejor modalidad inicial para confirmar la sospecha clínica. La
radiografía de tórax es la modalidad más común para él diagnóstico, seguida de
la tomografía computarizada (TC) o la ecografía. La toracocentesis puede ser
útil para definir mejor la causa del derrame.
Diagnóstico
Imágenes
Radiografías de tórax
Como fluido de libre movimiento, los derrames pleurales se acumulan
inicialmente en el área subfrenica entre la superficie inferior de los lóbulos
inferiores y las valvas diafragmáticas. Se pueden acumular hasta 75 ml en esta
área antes de que se derrame en el surco costofrénico. Una vez que se produce
este desbordamiento, el líquido es observable a partir de una radiografía de tórax
erguida que crea un arco meniscoide donde el líquido hace contacto con la
pleura parietal. Tan solo 75 ml pueden oscurecer el surco costofrénico posterior,
mientras que 175 ml son necesariamente para el surco costofrénico lateral.
Una vez que el diafragma se oscurece, el líquido pleural ha alcanzado los 500
ml; si es tan alto como el aspecto anterior de la cuarta costilla, el volumen de
líquido ha alcanzado 1000 ml. Se pueden detectar volúmenes tan pequeños
como 5 ml en una radiografía de decúbito, y 10 ml pueden verse fácilmente. En
16
la vista del decúbito, la cantidad de derrame se puede clasificar como pequeña
(<1.5 cm), moderada (1.5–4.5 cm), o grande (> 4,5 cm). Para los pacientes que
tienen una radiografía de tórax supina, los derrames pleurales se hacen visibles
una vez que el volumen alcanza 175 ml. Si es móvil, el derrame puede seguir a
lo largo del tórax posterior, creando una apariencia similar a la enfermedad
pulmonar preexistente, neumonía o atelectasia en pacientes en estado crítico en
los que la mayoría de las veces se solicitan imágenes supinas.
Derrames subfrenicos: Se observan mejor en una vista lateral, causan un
aumento de la base pulmonar, que puede dar la apariencia de un prospecto
diafragmático elevado. La apariencia radiográfica se ha comparado con la Roca
de Gibraltar debido a la curvatura natural del hemidiafragma. Parece ser
desplazado lateralmente, creando una fuerte caída a medida que alcanza el
ángulo costofrénico. Un aumento de la separación (> 2 cm) en el lado izquierdo
entre la parte inferior del pulmón y la burbuja del estómago hace sospechar este
tipo de derrame, especialmente si se ve en las vistas frontal y lateral. Derrames
pleurales localizados: Ocurren en presencia de adherencias y pueden
confundirse con una masa. Ocurren más comúnmente en el contexto de
piotórax, hemotórax, quilotórax y pleuritis tuberculosa y poseen las siguientes
características típicas:
- Apariencia homogénea
- Caída en imágenes verticales causadas por su naturaleza fluida.
- Ángulos obtusos en la interfaz entre la masa aparente y la pared torácica
- Superficie distinta: lisa si se visualiza en tangente, pobre si se visualiza en
la cara y parcialmente visualizada en TC oblicua (signo de borde
incompleto).
17
Imagen 4. Control radiológico post-colocación y drenaje mediante toracostomía.
La TC de tórax, aunque no es la primera herramienta diagnóstica, es útil para
determinar el tamaño y la ubicación del derrame pleural. Su variedad de uso
incluye la identificación de lo siguiente:
- Espesor pleural o masas
- Empiema
- Neumotórax pequeño en pacientes supinos.
- Masas pulmonares o procesos parenquimatosos.
- Ubicación de la masa y composición
- Causa de derrame pleural
- Como guía para la toracocentesis y la inserción de drenaje de colección
pleural.
Ultrasonido
El ultrasonido tiene un lugar para guiar una toracocentesis, así como para
diferenciar los derrames loculado de las masas sólidas.
18
1.2 Teorías sustantivas
Toracocentesis
Una vez que se establece un derrame en la imagen, en pacientes
seleccionados, se realiza una toracocentesis dependiendo de la condición
clínica de los pacientes y la elección del médico para dilucidar la naturaleza y la
causa del derrame. Un estudio realizado por Collins y colegas20 mostró que la
toracocentesis proporcionó un diagnóstico definitivo en el 18% de los casos y
confirmó la impresión clínica previa a la prueba en otro 56%. En general, permitió
una mejor toma de decisiones clínicas en hasta el 90% de los casos. Los
diagnósticos, que pueden establecerse mediante una toracocentesis, se
muestran en la Tabla.
Colocación y manejo de tubos de Toracostomía.
La toracostomía con tubo es un procedimiento común en el que se coloca un
tubo a través de la pared torácica hacia la cavidad pleural principalmente para
drenar aire o líquido, pero el tubo también se puede usar para inculcar agentes
para inducir pleurodesis o para tratar el empiema.
Aquí se revisarán las indicaciones, las contraindicaciones, la técnica, el
manejo y las complicaciones de la colocación del tubo de toracostomía. Las
afecciones médicas y quirúrgicas específicas que resultan en la necesidad de
realizar una toracostomía para el drenaje pleural se tratan en revisiones de
temas separados.
INDICACIONES
La colocación del tubo de toracostomía está indicada para las siguientes
condiciones (McBeth & Savage, 2015):
● Neumotórax
• Neumotórax espontáneo
• Neumotórax traumático
• Neumotórax iatrogénico, más comúnmente debido a la colocación de la línea
central
19
• Neumotórax a tensión
• Fístula broncopleural, postoperatoria o por ventilación mecánica
● Hemotorax
• Traumatismo torácico (contuso o penetrante)
• posterior a cirugía torácica o abdominal superior.
● Derrame pleural
• Derrame estéril
• Empiema, derrame paraneumónico
• Derrame maligno
• Quilotórax
Imagen 5. Delimitación anatómica para la correcta realización de toracostomía
● Pleurodesis: la inserción del tubo torácico para facilitar la instilación de
agentes esclerosantes en el espacio pleural está indicada para el tratamiento
del derrame refractario.
20
Contraindicaciones: la anticoagulación, la coagulopatía o una diátesis
hemorrágica son contraindicaciones relativas en un paciente sometido a una
colocación electiva de una sonda torácica. Los derrames pleurales transudativos
debidos a insuficiencia hepática generalmente no se tratan con drenaje por
toracostomía.
La inserción ciega de un tubo torácico es peligrosa en un paciente con
adherencias pleurales por infección, pleurodesis previa o cirugía pulmonar
previa; Se prefiere la guía por ecografía o tomografía computarizada (TC) sin
contraste para dicho procedimiento.
Preparación
Profilaxis antibiótica: la necesidad de antibióticos profilácticos antes de la
colocación de los tubos de toracostomía depende de las circunstancias clínicas.
Neumotórax espontáneo: los antibióticos
profilácticos no están garantizados para los tubos torácicos colocados en el
contexto de neumotórax espontáneo u otras indicaciones no traumáticas.
Traumatismo penetrante: los antibióticos profilácticos están garantizados
para los tubos torácicos colocados en el contexto de un traumatismo,
especialmente en pacientes con lesiones penetrantes. Un metaanálisis de cinco
ensayos que incluyeron pacientes con traumatismo torácico cerrado o
penetrante encontró una reducción significativa en el riesgo de empiema (riesgo
relativo [RR] 0,19; IC del 95%: 0,04 a 0,70) y neumonía (RR: 0,44; IC del 95%:
0,15) -0.87) para pacientes que recibieron profilaxis antibiótica en comparación
con placebo (Chan, 2014). En los tres ensayos que incluyeron mecanismos de
lesión contundente, dos no evaluaron los resultados mediante el mecanismo de
lesión y, en el otro, los pacientes que desarrollaron complicaciones infecciosas
sufrieron lesiones torácicas penetrantes (disparos de arma de fuego,
puñaladas). Sin embargo, ninguno de los ensayos controló la efectividad del
drenaje del tubo torácico, un factor que puede ser importante para reducir la
incidencia de complicaciones infecciosas (p. Ej., Empiema, neumonía)
relacionadas con el hemotórax.
21
Operaciones torácicas electivas: el tratamiento antibiótico profiláctico se
administra solo como una dosis preoperatoria. No hay evidencia de beneficio
para la continuación de los antibióticos por más de 24 horas. En un ensayo
aleatorizado que incluyó a 245 adultos que se sometieron a cirugía torácica
electiva que requirió toracostomía y que recibieron antibióticos profilácticos
preoperatorios, los pacientes tratados con profilaxis antibacteriana
postoperatoria extendida (48 horas) tuvieron una tasa comparable de
infecciones en el sitio quirúrgico en comparación con pacientes aleatorizados
con placebo (seis versus cinco pacientes) , diferencia de riesgo -0,93, IC del
95%: -6,1 a 4,3 por ciento, p = 0,77) . En total, 13 pacientes (10,7 por ciento)
que recibieron antibióticos postoperatorios y 8 pacientes (6,5 por ciento) que
recibieron placebo desarrollaron un resultado primario evaluado (es decir,
infección en el sitio quirúrgico, empiema o neumonía en el día 28 del
postoperatorio; diferencia de riesgo -4,3 por ciento, 95% IC -11.3 a 2.7 por
ciento).
Imagen 6. Antibioticoprofilaxis en la toracostomía minima.
Selección de tubos de toracostomía
Consideraciones generales: los tubos torácicos son tubos de silicona o
cloruro de polivinilo (PVC) que tienen una banda radiopaca con un espacio que
sirve para marcar el orificio de drenaje más proximal (imagen 2). Los tubos
torácicos de silicona (Silastic) son preferibles a los tubos de goma de látex más
antiguos que tenían menos orificios de drenaje, no se visualizaron bien en las
radiografías de tórax, produjeron más inflamación pleural y pueden haberse
asociado con alergia al látex. Los tubos torácicos especiales (p. Ej., Nightingale,
Wayne) están disponibles para evacuar el neumotórax y se pueden usar con o
sin guía de imagen.
22
Los caudales a través de un tubo torácico están relacionados con los factores
descritos en la ley de Poiseuille (líquidos) o la ecuación de Fanning (gases). Para
líquidos, estos son el radio del tubo (a la cuarta potencia), la diferencia de
presión entre los extremos del tubo, la longitud del tubo y la viscosidad del
líquido. Para los gases, estos son el radio del tubo (a la quinta potencia), la
diferencia de presión entre los extremos del tubo, la longitud del tubo y el factor
de fricción.
Los tubos de tórax están disponibles en una gama de tamaños en francés (Fr)
de 14 a 40 (diámetro en francés / 3 = diámetro en milímetro). Un tubo de 24 Fr
drena aproximadamente 28 L / minuto de aire a un nivel de succión de agua de -
20 cm (H 2 O). La tasa de drenaje es menor para líquidos y depende de la
viscosidad, que es más alta para la sangre y más baja para un derrame
trasudativo simple.
Imagen 7. Tubo de toracostomía fenestrado
Dado que estos tubos se pueden tapar fácilmente con sangre o con un
drenaje purulento, se necesita un tubo grande. Preferimos un tubo de 28 Fr o
más grande para controlar el hemotórax, ya que permitirá la evacuación del
coágulo gelatinoso. Debido a la mínima viscosidad del aire, se pueden usar
tubos más pequeños (≤24 Fr) para la fuga de aire persistente.
23
Los tubos torácicos pueden ser rectos o en ángulo. Los tubos torácicos en
ángulo se utilizan a menudo en el entorno quirúrgico para asegurar la colocación
en el surco costofrénico posterior. Los tubos torácicos generalmente vienen en
dos longitudes estándar, y cualquier longitud puede ser apropiada para un
adulto. La longitud de un tubo de toracostomía está determinada por la
capacidad de colocar todas las perforaciones laterales dentro de la cavidad
pleural sin retorcer el tubo.
Los tubos múltiples en el mismo hemitórax se indican generalmente cuando
un solo tubo no está cumpliendo su tarea. Algunos cirujanos colocan dos o más
tubos después de la decorticación con el objetivo de prevenir loculaciones de
líquidos o acumulaciones de aire que eviten que el pulmón permanezca
completamente expandido y, por lo tanto, evite la aposición pleural-pleural. Sin
embargo, después de una resección pulmonar no complicada, los estudios no
han mostrado ningún valor en tubos adicionales (Bertholet, Joosten, Keemers-
Gels, vanden Wildenberg, & Barendregt, 2010). Los tubos bilaterales
generalmente solo son necesarios para indicaciones independientes. Los tubos
torácicos bilaterales son dolorosos para el paciente, lo que dificulta la
ambulación y la atención del paciente.
Para los pacientes con neumotórax grande, se puede colocar un tubo torácico
de calibre pequeño con una técnica de Seldinger (imagen 3) y esto causa menos
dolor en comparación con un tubo torácico de calibre grande (Kulvatunyou,
2014). Para pacientes con una colección loculada, se deben realizar imágenes
(ecografía, tomografía computarizada) durante la colocación.
24
Neumotórax: el tratamiento inicial depende de la gravedad de los síntomas del
paciente y del tamaño del neumotórax. Los principios generales para
seleccionar a los pacientes que requieren un tubo torácico se tratan por
separado. Una vez que se ha tomado la decisión de proceder con la evacuación
del neumotórax, el tamaño del tubo torácico seleccionado depende de si hay
fugas de aire de gran volumen (por ejemplo, neumotórax grande, ventilación
mecánica) y / o drenaje de sangre concomitante (por ejemplo, neumotórax
traumático, se anticipa un gran nivel de aire y líquido pleural.
Para la mayoría de los pacientes con neumotórax espontáneo o iatrogénico,
un catéter de diámetro pequeño (8 a 14 Fr) es suficiente porque estas fugas de
aire se deben a fístulas alveolar-pleurales. Para pacientes con riesgo de una
fuga de aire grande debido a fístulas bronquial-pleurales (p. Ej., En ventilación
mecánica, dehiscencia bronquial), preferimos un tubo de mayor diámetro (24
Fr). Para el neumotórax traumático, el tamaño del tubo torácico dependerá de lo
que se vea en la radiografía de tórax. Si hay un derrame, entonces utilizamos
un tubo torácico de 28 Fr debido a la posible necesidad de drenar sangre y aire.
25
Sin embargo, si no se ve derrame, se coloca un tubo de diámetro pequeño
(≤14 Fr). En ocasiones, se necesita más de un tubo torácico ipsilateral,
especialmente en el paciente con ventilación mecánica. Cuando se administra
un neumotórax, la aspiración no se emplea de forma rutinaria como lo establece
las guías de manejo de enfermedades de la pleura de la sociedad de Tórax
británico (MacDuff, Arnold, Harvey, & Group, 2010). En su lugar, el tubo torácico
está conectado al sistema de drenaje que contiene un mecanismo de válvula de
una vía para permitir que salga el aire y el fluido, pero evita que el aire o el fluido
entren en la cavidad pleural desde el exterior.
Los sistemas de drenaje con válvula pueden usar un drenaje con sello bajo el
agua o una válvula de aleteo unidireccional (es decir, la válvula de Heimlich). El
sistema de sello bajo el agua se puede convertir fácilmente en succión, mientras
que la válvula de aleteo unidireccional permite que el paciente sea móvil. Si el
neumotórax no se resuelve con estos métodos, la succión se aplica mediante
un sistema de alto volumen y baja presión con presiones de -10 a -20 cm H2O.
Las fugas de aire pueden ser semicuantificadas por el número de cámaras de
fugas de aire que están burbujeando, además de observar la sincronización de
la fuga de aire en el ciclo respiratorio.
Hay medidores de flujo digitales disponibles que permiten cuantificar la fuga
de aire. Estos parecen proporcionar una ligera ventaja en la disminución del
tiempo en que un tubo torácico está en su lugar, pero el uso de medidores de
flujo digitales no ha sido ampliamente adoptado. El tamaño de la posible fuga de
aire no se puede conocer antes de colocarlo en el tubo torácico, y el tubo elegido
puede ser demasiado pequeño. Por lo tanto, si el neumotórax no se resuelve, el
primer paso es aumentar el nivel de succión, y solo si la aspiración máxima no
logra resolver el neumotórax se considera un segundo tubo.
26
Imagen 8. Receptal de drenaje con presión negativa y neumoaspiración - Pleur - evac.
Neumotórax a tensión: El neumotórax a tensión es una emergencia que
pone en peligro la vida y que requiere descompresión inmediata. En ausencia
de compromiso hemodinámico, la sospecha de neumotórax a tensión debería
confirmarse idealmente en una radiografía de tórax antes de la toracostomía. Sin
embargo, el paciente con disnea que empeora, hipotensión, disminución de los
sonidos respiratorios en el lado afectado, venas del cuello distendidas y
desviación traqueal del lado afectado debe tratarse sin una radiografía de
tórax. Si está disponible de inmediato, se debe colocar un tubo de toracostomía
estándar (24 o 28 Fr); De lo contrario, se debe realizar una toracostomía con
aguja, seguida de la colocación del tubo torácico lo antes posible. Si un tubo
torácico no está disponible de inmediato, la descompresión con aguja puede ser
una medida para salvar la vida temporalmente que se debe realizar en un
paciente que realiza una detención, para quien el neumotórax a tensión es una
posibilidad.
Hemotórax: el hemotórax suele ser el resultado de un traumatismo de tórax
cerrado, pero el hemotórax también puede deberse a afecciones no traumáticas
27
(p. Ej., Malignidad, infarto pulmonar, anticoagulación, ruptura de aneurisma)
(Patrini et al., 2015). Los objetivos de la toracostomía con tubo en el hemotórax
agudo son el drenaje de sangre fresca, la medición de la tasa de sangrado, la
evacuación de cualquier neumotórax coexistente y el taponamiento del sitio de
sangrado mediante la aposición de las superficies pleurales. Se requieren tubos
de diámetro grande (más de 28 Fr) para alcanzar estos objetivos.
Sin embargo, a medida que el tamaño del tubo torácico aumenta por encima
de 32 Fr, hay un beneficio reducido al aumentar la incomodidad del paciente. Un
ensayo que evaluó el tamaño del tubo torácico en pacientes con trauma no
encontró beneficios para los tubos torácicos más grandes (36 a 40 Fr) (Inaba et
al., 2012). Ocasionalmente, un hemotórax puede causar un neumotórax
loculado, que puede tratarse con múltiples catéteres de calibre menor o,
posiblemente, inculcando un agente lítico para romper las tabiques. Sin
embargo, el neumotórax localizado en pacientes traumatizados puede requerir
intervención quirúrgica para evacuar.
Los agentes líticos solo deben usarse selectivamente en pacientes con
traumatismo debido al riesgo de hemorragia. El tratamiento del hemotórax es
individualizado y generalmente se administra en consulta con un servicio de
cirugía torácica.
Derrame maligno: el tratamiento de los derrames pleurales malignos
depende de los síntomas del paciente y de la tasa de reacumulación. Un catéter
de calibre pequeño (8 a 18 Fr) colocado bajo ecografía o tomografía
computarizada (TC) por lo general es adecuado para drenar un derrame pleural
maligno o realizar una pleurodesis (dependiendo de la viscosidad del
esclerosante) (Tingquist & Steliga, 2018). Se desconoce el tubo torácico de
diámetro óptimo para el drenaje por derrame maligno o la pleurodesis.
Se supone que los tubos de menor diámetro son más cómodos, pero los tubos
de mayor diámetro pueden proporcionar un mejor drenaje. Muchos estudios
observacionales han sugerido que los tubos torácicos más pequeños tienen una
eficacia similar en comparación con los tubos torácicos más grandes para el
derrame maligno. Un ensayo multicéntrico comparó las tasas de fracaso de la
pleurodesis y las puntuaciones de dolor entre 100 pacientes tratados con un tubo
28
torácico pequeño (12 Fr) o grande (24 Fr) con 308 pacientes tratados con
opiáceos o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para la analgesia.
Las tasas de fracaso de la pleurodesis fueron similares para los tubos más
pequeños en comparación con los más grandes a los tres meses de seguimiento
(30 en comparación con el 24 por ciento). El tipo de analgesia no tuvo efecto en
las tasas de fracaso de la pleurodesis. Las puntuaciones de dolor fueron más
bajas para los pacientes que recibieron tubos torácicos más pequeños pero
similares para el tipo de analgesia; sin embargo, los pacientes que reciben AINE
requieren más analgesia de rescate. Las complicaciones durante la inserción del
tubo torácico mostraron una tendencia a ser más frecuentes con los tubos más
pequeños (24 en comparación con el 14 por ciento).
Pero este resultado no fue significativo y no se proporcionaron los detalles de
la inserción, en particular si se usó o no la guía de imagen. El pequeño tamaño
de la muestra para la comparación del diámetro del tubo puede haber limitado
la capacidad de detectar una diferencia en las tasas de fracaso de la pleurodesis,
si existiera. Los catéteres permanentes crónicos (p. Ej., PleurX) están
disponibles para el tratamiento ambulatorio del derrame maligno
recurrente. Estos catéteres vienen en un kit que incluye botellas de succión
desechables y los tubos y conectores adecuados para acceder al catéter.
Derrame paraneumónico: para el derrame paraneumónico susceptible de
drenaje con un solo catéter, preferimos la colocación guiada por imagen inicial
de un catéter pequeño (10 a 14 Fr) con o sin agentes fibrinolíticos
intrapleurales. Preferimos probar primero un tamaño de tubo más pequeño, ya
que esto es generalmente más cómodo para los pacientes, especialmente si se
necesita más de un tubo. Sin embargo, si el líquido aparece viscoso o está
localizado en la TC de tórax, se debe usar un tubo más grande (16 a 24 Fr) para
minimizar el riesgo de oclusión con residuos fibrinosos. El drenaje fallido de un
derrame con un catéter pequeño indica la presencia de múltiples loculaciones o
material muy viscoso.
Empiema: para el empiema, la primera decisión es si se trata con drenaje del
tubo torácico o si se realiza una decorticación quirúrgica. Si se selecciona el
drenaje del tubo, se debe tener en cuenta la etapa clínica del empiema (Dorman,
29
Vali, & Rothstein, 2016). Para un empiema en la etapa 1, se necesitará un tubo
de 28 Fr o más para manejar el pus espeso, especialmente si también hay
desechos, pero probablemente dará como resultado un resultado clínico
exitoso. Para un empiema en la etapa 2, un tubo torácico todavía está
garantizado, pero puede fallar.
Si no se logra el drenaje con un solo tubo, se debe solicitar una consulta de
cirugía torácica para el drenaje mediante cirugía toracoscópica asistida por video
(VATS) (Janda & Swiston, 2012). Para un empiema en la etapa 3, el drenaje del
tubo torácico casi con seguridad dará como resultado el fracaso del tratamiento.
Sitio de inserción: El sitio de inserción del tubo torácico depende de la
indicación para la colocación del tubo. El líquido se acumula en la parte
dependiente de la cavidad torácica, mientras que el aire se acumula en la parte
no dependiente. Para la evacuación del neumotórax, la mayoría de los médicos
insertan el tubo torácico a través de una incisión en el cuarto o quinto espacio
intercostal en la línea anterior axilar o medioaxilar. En los machos, esto
corresponde a la línea del pezón y, en las hembras, al pliegue infra mamario.
Cuando se coloca en este nivel, es importante dirigir el tubo en dirección
anterior porque el tubo tiende a seguir entre los lóbulos en pacientes que tienen
fisuras completas. Si esto sucede, el tubo puede quedar tapado por el pulmón y
dejar de funcionar. Para drenar un hemoneumotórax, el tubo torácico se dirige
hacia atrás porque la prioridad es drenar la sangre y controlar la pérdida de
sangre.
Un sitio potencialmente mejor para pacientes con solo un neumotórax es el
segundo espacio intercostal en la línea medio clavicular. Requiere la colocación
del tubo a través del músculo pectoral. Recomendamos este método solo para
un neumotórax que se ve claramente en las imágenes de radiografías con un
catéter pequeño (de 10 a 14 Fr) en lugar de un tubo torácico estándar colocado
a través del cuarto o quinto espacio intercostal en la axila anterior línea. Para la
mayoría de los pacientes, se puede realizar la colocación a través del abordaje
medio clavicular anterior en la cabecera.
30
Para los pacientes con un neumotórax simple y sin complicaciones, este
enfoque se asocia con dolor reducido en el sitio de inserción. La inserción del
tubo torácico en cualquier sitio es incómoda o incluso dolorosa para la mayoría
de los pacientes, pero en entornos clínicos de emergencia, el tubo torácico se
puede insertar fácilmente bajo anestesia local con o sin un bloqueo del nervio
intercostal. En el contexto electivo, puede administrarse sedación oral o
intravenosa antes de la inserción.
Técnicas
El equipo necesario para la toracostomía con tubo se detalla en la imagen
3. Dos técnicas son las más utilizadas para colocar un tubo torácico. La técnica
estándar emplea disección roma para acceder al espacio pleural. En contraste,
la técnica de Seldinger utiliza dilatación en serie y progresiva sobre un alambre
guía.
Imagen 9. Lista de materiales para colocación de tubo de toracostomía.
Aunque algunos clínicos usan un trocar para ayudar en la inserción de un
tubo torácico, creemos que nunca se debe usar el método del trocar, ya que esta
técnica aumenta significativamente el riesgo de perforación del órgano.
Tubo de toracostomía
Técnica estándar
- En pacientes hemodinámicamente estables, se debe prestar atención a brindar
un control adecuado del dolor para este procedimiento con infiltración de
31
anestésicos locales y el uso de sedación consciente (si es posible). El oxígeno
suplementario se proporciona según sea necesario.
- Coloque al paciente en posición supina con el brazo ipsilateral en abducción y
el codo flexionado para colocar la mano cómodamente sobre la cabeza del
paciente.
- Prepare la piel alrededor del área de inserción, preferiblemente
con clorhexidina o alternativamente con una solución de povidona yodada al
10%. Los tubos de toracostomía deben colocarse con todas las precauciones de
barrera (guantes, bata, máscara, protección ocular) y, siempre que sea posible,
cortinas para todo el cuerpo.
- Usando lidocaína al 1%, anestesie un área de 2 a 3 cm de piel y tejido
subcutáneo, un espacio intercostal debajo del espacio intercostal que se usará
para colocar el tubo. Por ejemplo, si el tubo torácico se colocará en el quinto
espacio intercostal, anestesiar la piel que recubre el sexto espacio
intercostal. Esto permite la creación de un túnel de tejido subcutáneo a través
del cual se colocará el tubo torácico, lo que ayuda a prevenir la reentrada de aire
una vez que se extrae el tubo torácico.
- Haga una incisión de 1 a 2 cm en la piel en el lugar de la inyección
de lidocaína paralela al espacio intercostal. Anestesie el periostio de la costilla
por encima y la costilla por debajo del sitio de inserción intercostal planificado e
incluya el tejido muscular del espacio intercostal. El margen inferior de la costilla
se evita para evitar lesiones en el paquete neurovascular.
32
Imagen 10. Técnica estándar en la realización de una toracostomía
Utilizando una pinza de Kelly, diseccione sin rodeos y cree un túnel
subcutáneo corto desde el lugar de la incisión hacia el espacio intercostal a
través del cual se insertará el tubo torácico. Sujete la abrazadera de Kelly con
una mano que controla el asa y la otra sujetada al paciente y sosteniendo la
abrazadera cerca de su punta para evitar que la abrazadera penetre en el pecho
del paciente.
Con la pinza de Kelly en una posición cerrada, empuje la pinza sobre la
parte superior de la costilla (para evitar lesiones en el paquete neurovascular
que se extiende a lo largo de la parte inferior de la costilla) y a través de la pleura
parietal. Abra la pinza de Kelly para extender los músculos intercostales y la
pleura parietal.
Inserte un dedo a través del tracto en el espacio pleural para confirmar la
posición correcta y asegúrese de que no haya adherencias entre el pulmón y la
superficie pleural. Solo las adherencias que se rompen fácilmente se deben lisar
con el dedo del operador, ya que la disección puede causar un sangrado
significativo si se rompen las adherencias más organizadas. Es muy importante
comprender que el parénquima pulmonar adherido a la pared torácica puede
confundirse con las adherencias pleurales. Aunque la pleura visceral tiene una
integridad estructural significativa, una vez que se viola, el parénquima pulmonar
se desgarra fácilmente.
Pasar un dedo por el pulmón puede provocar una hemorragia significativa
y una fuga de aire, posiblemente necesitando una intervención quirúrgica para
repararlo. Si el operador no espera adhesiones significativas, pero las encuentra
33
en el sitio debe ser abandonado. Si el paciente está estable, Se debe considerar
la obtención de imágenes del tórax y la consulta con cirugía torácica o servicio
pulmonar intervencionista. Si el paciente requiere un tubo de urgencia, usar un
espacio de la costilla más caudal (una o dos costillas) generalmente permitirá
que un tubo se coloque de manera segura.
- Sujete el tubo torácico en el extremo de inserción con la pinza Kelly. Con la
ayuda de la pinza, inserte el tubo torácico a través del tracto en el espacio pleural
y diríjalo de forma apical para un neumotórax o inferior y posteriormente para un
derrame pleural. Como regla general, los tubos que hacen un seguimiento en la
parte posterior son mejores para drenar el líquido, y los tubos que siguen en la
parte anterior son mejores para el drenaje del aire.
- Retire la abrazadera de Kelly y confirme que el tubo torácico está en la cavidad
torácica observando la condensación dentro del tubo con la respiración o el
drenaje del tubo. Haga avanzar el tubo torácico hasta que el último orificio de
drenaje esté dentro de la cavidad torácica al menos 2 cm.
- Coloque una sutura para anclar el tubo torácico, atando sin apretar sobre el
tubo y luego amarrándolo firmemente alrededor del tubo para sangrar el tubo lo
suficiente como para evitar que se desplace, pero no lo suficiente para obstruir
el tubo como se muestra en la imagen 4.
Imagen 11. Técnica de fijación de tubo de toracostomía.
- Tras la colocación del tubo torácico, obtenga una radiografía de tórax para
confirmar la posición del tubo y evaluar la expansión pulmonar. Asegúrese de
que la brecha en el marcador radiopaco que marca el orificio de drenaje del tubo
torácico más distal esté dentro del espacio pleural.
34
Técnica de Seldinger: como un enfoque alternativo a la colocación del tubo
torácico, algunos médicos prefieren usar kits disponibles comercialmente en los
que el tubo torácico se coloca sobre un alambre guía (es decir, la técnica de
Seldinger). Esta técnica es útil para la colocación de tubos de diámetro más
pequeño que drenan el aire y los fluidos no viscosos y se realiza típicamente con
la ayuda de ultrasonido o fluoroscopia para confirmar la colocación y colocación
del cable o catéter dentro de la cavidad torácica.
En el contexto de un neumotórax grande o un derrame grande, donde la
imagen radiográfica ha confirmado que el pulmón está significativamente
desplazado de la pared torácica en el lugar de entrada planificado, puede ser
seguro colocar estos tubos sin guía de imagen; sin embargo, si hay alguna duda,
se debe realizar una guía de imagen o la colocación de un tubo estándar. Una
desventaja de esta técnica es la incapacidad de evaluar directamente la
presencia de adherencias entre el pulmón y la superficie pleural durante la
inserción del tubo. Si la aguja introductora y el alambre guía se insertan en un
área de adherencias pleurales densas, el tubo puede pasar inadvertidamente al
parénquima pulmonar. Sin embargo, el uso de ultrasonido antes y durante la
inserción del tubo debe minimizar esta posible complicación.
Una vez que el sitio está preparado y anestesiado y la incisión en la piel se
realiza como se describe anteriormente para la técnica estándar, se procede de
la siguiente manera:
- Inserte una aguja introductora en el espacio pleural y confirme que se devuelve
líquido o aire. Si no se aspira líquido ni aire, no continúe. En este caso, vuelva a
revisar las imágenes y considere un sitio diferente para la inserción.
- Si se devuelve líquido o aire, inserte el alambre guía a través de la aguja del
introductor en el espacio pleural. El alambre debe pasar sin resistencia; Si se
encuentra resistencia, el procedimiento debe ser abandonado. Dirija el alambre
guía apicalmente para un neumotórax o inferiormente para una recolección de
fluido. La posición del alambre guía puede verificarse con fluoroscopia, si está
disponible.
35
- Pase los dilatadores secuencialmente sobre el alambre guía para dilatar el
tracto.
- Pase la combinación del tubo torácico / dilatador hacia el espacio pleural.
- Retire el dilatador y la guía, dejando el tubo torácico en su lugar. Retraiga el
tubo torácico y vuelva a confirmar que se devuelve líquido o aire.
- Suture el tubo en su lugar, vístase con una gasa, conecte el sistema de drenaje,
obtenga una radiografía de tórax para confirmar la posición del tubo y evalúe la
expansión pulmonar, y supervise el drenaje inicial del tubo como se describe
anteriormente.
Toracostomía con aguja
El paciente hemodinámicamente inestable con sospecha de neumotórax a
tensión necesita descompresión inmediata con el método más rápido
disponible. Esto puede ser con un tubo torácico estándar, un catéter flexible o
un angiocatéter. Realizamos esto en el lado afectado en la línea medioclavicular
a través del segundo espacio intercostal con uno de los kits disponibles. El
angiocatéter del kit se coloca primero, lo que permite la descompresión
inmediata. Luego, se puede colocar un catéter de coleta 8.3-Fr o 14-Fr
inmediatamente sobre un alambre en el espacio pleural utilizando una técnica
de Seldinger modificada. Como alternativa, se puede colocar un tubo torácico
estándar como se describe anteriormente para el neumotórax.
En nuestra experiencia, un angiocatéter de calibre 14 o 16 de longitud
estándar casi siempre es exitoso. La aguja / catéter intravenoso de calibre 14 a
16 se une a una jeringa de 5 o 10 ml y se inserta a lo largo del margen superior
de la tercera costilla en la línea medioclavicular. En un pequeño estudio
comparativo, las agujas más largas (8 cm) en comparación con las más cortas
(5 cm) se asociaron con una mejora significativa en las tasas de éxito (83 versus
41 por ciento) (Aho et al., 2016). Sin embargo, el riesgo de lesión en el pulmón
subyacente aumenta con una aguja más larga.
La longitud del catéter se debe elegir según el hábito corporal del paciente. La
aguja se retira y el angiocatéter se deja abierto al aire. Una oleada inmediata de
aire que sale del tórax indica la presencia de un neumotórax a tensión, que ahora
36
se ha convertido en un neumotórax grande pero simple. Debido a que estos
catéteres son catéteres de pared delgada de diámetro pequeño, son propensos
a retorcerse y pueden no aliviar completamente un neumotórax a
tensión. También pueden ser desalojados, lo que lleva a una nueva acumulación
de aire y neumotórax a tensión recurrente.
Por lo tanto, inmediatamente después de la descompresión con aguja, se
debe colocar un tubo de toracostomía estándar, cuyo tamaño depende de la
patología esperada. Otras complicaciones de la toracostomía con aguja incluyen
laceración pulmonar y embolia aérea.
Gestión de tubos de tortacostomía
Evaluación de fugas de aire: la presencia de fugas de aire debe evaluarse
diariamente para determinar si se puede extraer el tubo. Cualitativamente, las
fugas de aire se clasifican de la siguiente manera con mayor severidad:
- Espiratorio forzado, solo se observa con tos o Valsalva (FE1 a FE7)
- Fístulas espiratorias, alveolar-pleurales (E1 a E7)
- Paciente respiratorio, ventilado, fístula broncopleural, fístula alveolar-pleural (I1
a I7)
- Paciente ventilado continuo, verdadera fístula broncopleural (C1 a C7)
El número de cámaras que burbujean en un drenaje húmedo, controlado por
succión, proporciona una medida semicuantitativa de la gravedad de la fuga. No
indica el flujo de manera precisa, pero puede proporcionar una indicación de
cualquier aumento o disminución diarios en el grado de fuga de aire. Si el pulmón
está completamente inflado, la succión se puede ajustar a la cantidad más baja
necesaria para mantener el inflado pulmonar (idealmente con la eliminación de
la succión).
Manejo del drenaje inicial: la cantidad de drenaje de la toracostomía se debe
evaluar de forma regular (cada hora, en el contexto de un trauma). En general,
un drenaje inmediato de 20 ml / kg o la acumulación de > 3 ml/kg por hora de
sangre es una indicación de que la toracotomía identifica y trata la lesión
37
vascular torácica. La eliminación rápida de grandes volúmenes de líquido del
espacio pleural se ha asociado con la reexpansión de edema pulmonar
(EPR). Desde un informe inicial, se informó que el REP era más probable
después del drenaje del neumotórax.
Sin embargo, en publicaciones posteriores, el REP se ha asociado más con
el drenaje de derrames pleurales. Para minimizar la posibilidad de desarrollar
RPE, recomendamos que el tubo torácico se sujete y no se extraiga líquido
adicional si el paciente presenta tos, dolor torácico, falta de aire o desaturación
de oxígeno después de la colocación del tubo torácico. Incluso sin síntomas,
limitamos el drenaje inicial de líquidos a 1,5 litros sujetando el tubo torácico y
esperando al menos una hora antes de drenar el líquido adicional.
Antes de reanudar el drenaje, en cualquier caso, esperamos hasta que los
síntomas se hayan resuelto. Sin embargo, no existe evidencia de alta calidad
que respalde estas recomendaciones. Los pacientes con grandes derrames con
cambio mediastínico contralateral al tubo torácico pueden tolerar una mayor
cantidad de extracción inicial de líquido debido a que se puede extraer una cierta
cantidad de líquido para devolver el mediastino a la línea media antes de que el
pulmón comience a inflarse nuevamente. El riesgo de RPE comienza cuando el
pulmón comienza a inflarse nuevamente. En ausencia de cambio mediastínico,
los pacientes deben drenarse con cautela.
Solución de problemas de los tubos de toracostomía: si se desconecta
un sistema de succión cerrado, se debe limpiar el tubo con un antiséptico (p. Ej.,
Alcohol, povidona yodada) y se debe volver a conectar el tubo. Si hay un nuevo
aparato de succión cerrado disponible de inmediato, el nuevo debe conectarse
y el anterior debe desecharse. El tubo torácico no debe sujetarse, ya que hacerlo
en un paciente que tiene una fuga de aire puede provocar neumotórax a tensión.
Si el tubo torácico ya no drena y existe la sospecha de que está lleno de coágulos
o escombros, el tubo puede ser removido o eliminado de la obstrucción por otras
maniobras. Estas manipulaciones solo deben ser realizadas por un médico con
experiencia, generalmente el médico que coloca y maneja el tubo.
- Para extraer el tubo, sostenga el tubo torácico cerca de su sitio de inserción
con la mano no dominante, comprima el tubo entre el primer y el segundo dedo
38
de la mano dominante y tire suavemente hacia el sistema de drenaje. Debido a
que puede haber una cantidad significativa de fricción entre los dedos y el tubo,
es útil aplicar un lubricante (por ejemplo, desinfectante para manos, aceite
mineral o vaselina) al tubo antes de la extracción. Un peligro de desprendimiento
de un tubo torácico es la posibilidad de crear una presión negativa alta dentro
de la cavidad pleural. Por lo tanto, este procedimiento solo debe realizarse si se
sabe que el tubo está en la posición correcta.
- Si extraer el tubo una o dos veces no lo limpia y restablece la variación
respiratoria en el sistema de drenaje, se pueden realizar otras maniobras en
condiciones estériles. Estos incluyen girar el tubo 360 grados, extraer el tubo de
1 a 2 cm, pasar un catéter de succión endotraqueal estéril, inyectar un pequeño
volumen de solución salina estéril con unas gotas de povidona yodada o intentar
limpiar con un catéter de balón Fogarty. Si todo esto no resuelve el problema y
el paciente aún tiene indicaciones de toracostomía, se debe colocar un nuevo
tubo y quitar el tubo que no funciona.
Manejo durante los procedimientos torácicos: si se debe mantener el tubo
de toracostomía actual en su lugar o retirarlo antes de un procedimiento
quirúrgico torácico planificado (toracotomía, cirugía toracoscópica asistida por
video [VATS]) debe individualizarse según la naturaleza de la cirugía, presencia
o ausencia de fuga de aire y tipo de anestesia (p. ej., ventilación de un
pulmón). En general, el tubo se retira justo antes de la cirugía durante el curso
de la preparación y el drapeado, y se coloca un nuevo tubo en un sitio separado
una vez que se completa el procedimiento. Para VATS, se puede usar el sitio de
inserción del tubo torácico para introducir el toracoscopio.
En otras situaciones, puede ser necesario mantener el tubo torácico. Como
ejemplo, en el paciente con una gran fuga de aire, la extracción del tubo durante
la preparación para la cirugía podría conducir a neumotórax a tensión. En esta
circunstancia, el tubo torácico se mantiene hasta que se ingresa al tórax y luego
se extrae el tubo.
El tratamiento ambulatorio: el tratamiento ambulatorio de tubos de
toracostomía es seguro y rentable. En un estudio, solo el 4% de los pacientes
39
fueron readmitidos por falla o complicación de la sonda (p. Ej., Neumotórax
recurrente). Las indicaciones y los resultados para enfermedades pulmonares
específicas se analizan en revisiones de temas separados.
Eliminación: para minimizar el riesgo de complicaciones infecciosas, la sonda
debe retirarse tan pronto como sea seguro hacerlo. Se deben cumplir los
siguientes criterios antes de extraer el tubo torácico.
Criterios: Neumotórax
- El pulmón está completamente expandido.
- No hay una fuga de aire visible, y el aire no se acumula cuando se elimina la
succión. Si hay alguna duda sobre si se ha resuelto una fuga de aire, se puede
realizar una "prueba de sujeción". El tubo torácico se sujeta y una radiografía de
tórax se repite a intervalos (por ejemplo, 2 horas, 6 horas, 12 horas). Si el aire
no vuelve a acumularse, se puede extraer el tubo.
- En un paciente con ventilación mecánica, algunos sostienen que el tubo
torácico colocado para el neumotórax debe permanecer en su lugar mientras el
paciente requiera ventilación mecánica, incluso cuando no haya fugas de
aire. Sin embargo, no hay estudios que guíen el manejo del tubo torácico en este
contexto, y la opinión está dividida.
Criterios: Derrame
- El pulmón está completamente expandido.
- La producción diaria de fluidos es inferior a unos 100 a 300 ml / día. El umbral
se individualiza en función de la indicación de la inserción y los factores del
paciente (por ejemplo, la masa corporal).
Técnica de eliminación: si se cumplen los criterios de eliminación anteriores,
se elimina la succión. Antes de extraer el tubo torácico, se debe considerar la
posibilidad de desarrollar dificultad respiratoria debido a un neumotórax
recurrente, y se debe monitorizar al paciente en consecuencia después de la
extracción.
40
Algunos médicos extraen el tubo torácico si el pulmón permanece
completamente expandido en una radiografía de tórax realizada por
succión. Otros médicos prefieren sujetar el tubo torácico durante cuatro a seis
horas y confirmar que el neumotórax no haya recurrido antes de extraer el
tubo. Si el tubo está sujetado, el paciente debe ser vigilado de cerca para
detectar signos clínicos de reacumulación de neumotórax/ derrame. Si hay alguna
duda sobre si una fuga se ha sellado completamente, es más seguro realizar
una prueba de sujeción antes de retirar el tubo.
Los defensores sugieren que una prueba de pinzamiento identificará
pequeñas fugas de aire intermitentes que no se detectarán al monitorear la
unidad de drenaje pleural. Sin embargo, sujetar un tubo en el entorno de una
posible fuga de aire implica el riesgo de que se desarrolle un neumotórax a
tensión. Si el paciente tiene alguna dificultad hemodinámica o respiratoria
durante la prueba de pinzamiento, el tubo se debe desenganchar de inmediato.
En preparación para la extracción de un tubo torácico, es importante tener todos
los suministros en la habitación y fácilmente disponibles.
Algunos abogan por colocar una gasa de petróleo en el sitio del tubo torácico
bajo un apósito seco y estéril. También existe el riesgo teórico de retraso en la
cicatrización de la herida con gasa de petróleo en el sitio de incisión del tubo
torácico. Mientras que algunos abogan por tirar del tubo torácico en la inspiración
final, otros abogan por la espiración final. Un pequeño estudio que comparó
estas dos técnicas no mostró una diferencia en el neumotórax post-pull. De
cualquier manera, antes de extraer el tubo, la técnica que se utilizará debe
explicarse al paciente. El paciente debe ensayar esto varias veces antes de la
extracción real del tubo.
Para extraer el tubo, sostenga el apósito cerca del sitio de inserción del tubo
torácico con la mano no dominante, pida al paciente que realice la técnica
planificada y refuerce verbalmente. A la hora indicada, retire el tubo torácico
rápidamente con la mano dominante mientras coloca un apósito estéril seco con
o sin gasa de petróleo. Una vez que se haya retirado el tubo, asegure el apósito
con cinta adhesiva. Obtenga una radiografía de tórax para evaluar la recurrencia
de neumotórax y / o la reacumulación de líquido. Una radiografía de tórax
41
adicional al día siguiente no es obligatoria y solo debe pedirse si está
clínicamente indicado.
2.3 Referntes Empiricos
Complicaciones Presentadas Con La Toracostomia
La morbilidad y la mortalidad debidas a la colocación del tubo torácico están
relacionadas con la experiencia y el entrenamiento del médico, la indicación de
la colocación y las circunstancias en que se coloca el tubo (es decir, electivo
versus emergente) (Filosso et al., 2017). La muerte no es común, pero entre
2003 y 2008, hubo 17 muertes en un reporte realizado en Reino Unido
directamente relacionadas con la inserción del tubo torácico.
Excluyendo el neumotórax recurrente, las complicaciones de la colocación del
tubo torácico incluyen malposición, infección (p. Ej., Empiema, neumonía),
lesión orgánica (p. Ej., Pulmón, diafragma, corazón, hígado o bazo) y edema
pulmonar relacionado con la reexpansión del edema pulmonar (EPR). La
incidencia de estas complicaciones varía entre el 1 y el 6 por ciento y está
relacionada con el diámetro del tubo, y los tubos de diámetro pequeño tienen
menos complicaciones (Menger et al., 2012). Sin embargo, la incidencia de
bloqueo es mayor con los tubos de diámetro pequeño.
En un estudio de 126 neumólogos en un hospital torácico, la mayoría de las
complicaciones estaban relacionadas con la coagulación, el retorcimiento o el
desalojo, que se observó en el 8 por ciento de los pacientes. Complicaciones
más significativas (p. Ej., Laceración pulmonar) ocurrieron en el 3 por ciento de
los pacientes. También se han descrito complicaciones poco frecuentes, como
el aneurisma de la arteria intercostal y la compresión cardíaca que provocan un
shock cardiogénico.
Malposición de tubo de tórax: La malposición del tubo es la complicación
más común de tubo de toracostomía. Los tubos torácicos que están mal
posicionados pueden representar una forma de traumatismo penetrante y deben
manejarse en consecuencia. Se debe considerar seriamente la consulta con un
servicio de cirugía pulmonar o torácica antes de realizar cambios en un paciente
estable con un tubo que está mal colocado. Como ejemplo, un tubo torácico
42
intraparenquimatoso no debe extraerse hasta que se haya colocado un segundo
tubo torácico en funcionamiento en el espacio pleural.
El médico debe estar preparado para controlar el sangrado, así como una
fuga de aire masiva potencialmente inmediata, cuando se extrae el tubo con la
posición incorrecta. Sin un segundo tubo de funcionamiento en su lugar, el
neumotórax a tensión podría surgir muy rápidamente. En un estudio de 77 tubos
torácicos colocados con urgencia en 51 pacientes con traumatismo, se detectó
una mala posición en 20 (26 por ciento) de los tubos torácicos en la tomografía
computarizada (TC) de tórax. Nueve tubos torácicos fueron intrafisurales, cinco
intraparenquimales y dos subcutáneos.
La ubicación (intraparenquimatosa versus intrafisural) no se pudo determinar
para cuatro tubos. El neumotórax persistente (incluidos dos neumotórax de
tensión) y el hemotórax se asociaron con 16 de las 20 (80 por ciento) mal
posiciones del tubo torácico. Solo uno de los cinco tubos torácicos
intraparenquimatosos se diagnosticó mediante una radiografía de tórax, y solo
cuatro de los nueve tubos torácicos intrafisurales se sospecharon en la
radiografía de tórax. Por lo tanto, se debe obtener una tomografía
computarizada si la película simple o el curso clínico de un paciente (por
ejemplo, si el tubo torácico no drena) es compatible con la mala posición del tubo
torácico.
Infección: La neumonía y el empiema complican el curso de la colocación del
tubo torácico en 1 a 3 por ciento de los pacientes. El aumento de la duración de
la colocación del tubo torácico y el hemotórax retenido aumentan el riesgo de
infección, que es más común en pacientes que sufren un traumatismo torácico
penetrante (Ahmad, Ahmed, Soomro, & Sheikh, 2013). La evacuación temprana
del hemotórax retenido disminuye la incidencia de empiema, y la TC de tórax es
más útil que las radiografías simples para determinar quién debe ser tratado.
Lesión de órganos: el pulmón es el órgano más comúnmente lesionado con
la colocación de un tubo de toracostomía, reportado en 0.2 a 1.4 por ciento de
las inserciones del tubo torácico. Se ha informado la perforación de otros
órganos, como el corazón, el bazo, el hígado, el estómago, el colon y el
diafragma (Kim, Lim, & Seo, 2013). La perforación de las estructuras
43
mediastínicas y la muerte son más probables después de la entrada incontrolada
en el tórax. La perforación del pulmón por el tubo de tórax también se puede
retrasar, y las autopsias han señalado perforaciones pulmonares que no se
sospechaba con anterioridad.
Reexpansión edema pulmonar: El edema pulmonar por reexpansión (RPE)
es una complicación potencialmente mortal de toracostomía con tubo que se
presenta generalmente después de una rápida reexpansión de un pulmón que
se ha colapsado, ya sea debido a neumotórax o derrame, durante al menos tres
días. Los pacientes que desarrollan RPE suelen presentarse poco después de
la colocación del tubo de tórax con tos, disnea e hipoxemia, pero la presentación
clínica puede retrasarse hasta 24 a 48 horas (Hirsch, 2018). El tratamiento es
de apoyo y suele ser autolimitada.
La tasa de mortalidad comúnmente citada del 20 por ciento proviene de una
pequeña revisión. Las series posteriores y más grandes indican una incidencia
entre el 0 y el 1 por ciento, con una tasa de mortalidad inferior al 5 por ciento . El
diagnóstico y el tratamiento de la reexpansión de edema pulmonar se discuten
en detalle en otra parte.
44
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Metodología
Se realizará un estudio de análisis cuantitativo
Tipo de Investigación. – Cuantitativa – Se determinará el análisis
estadístico de asociación (chi cuadrado, riesgo relativo) entre las
variables de estudio (Edad, comorbilidades y tipo de patología).
Diseño de Investigación. - No experimental, de corte transversal
3.2 Materiales
Lugar de la investigación: Hospital de Especialidades Abel Gilbert
Pontón, del Ministerio de Salud Pública, ubicado al sur de la ciudad de
Guayaquil - Ecuador.
Período de la investigación: comprendido desde enero del 2017 a
enero del 2019.
Recursos a utilizar
a) Recursos humanos
El investigador, autor de proyecto: Eleany Maritza Quevedo
Rodríguez y Annya Jelitza Carrera Romero.
El tutor de tesis: Dr. Marco Fabián Moya Borja, docente
universitario en la catedra de Cirugía de la Universidad de
Guayaquil. –
Revisor de Tesis: Dr. Juan Mosquera Díaz.
b) Recursos físicos:
Computador personal, con sistema operativo Windows 10.
Impresora a color.
Hojas tamaño A4
CDRW
Esferográficos
45
Memoria USB
Cartuchos de tinta
Software: SPSS IBM 24, Ennote X8, Excel 2016, Word 2016,
Power point 2016.
3.3 Lugar y periodo de investigación
Servicios de emergencia, neumología, unidad de cuidados intensivos y
cirugía, Consulta Externa del Hospital Abel Gilbert Pontón del Ministerio de
Salud Pública, ubicado en la ciudad de Guayaquil, en el periodo comprendido
entre enero del 2017 a enero del 2019
3.4 Universo y muestra
Se determinará la muestra de todos los pacientes sometidos a toracostomía
mínima por todas las causas atribuibles a la misma, en el periodo ya establecido
en los apartados previos, tanto por los criterios de inclusión y exclusión que se
fijaran.
3.5 Métodos:
TIPOS DE INVESTIGACION
Se realizará un estudio de tipo cuantitativo, retrospectivo observacional.
Como método estadístico se estimará aplicar el riesgo asociado mediante el
método de Chi cuadrado.
3.6 criterios de selección
Criterios de inclusión
- Pacientes ingresados en el Hospital de Especialidades Abel Gilbert
Pontón, en el periodo ya establecido para esta investigación.
- Diagnósticos confirmatorios mediante técnica de imagen de patología
pleural aguda o crónica que amerito uso de la toracostomía mínima.
- Enfermedad pleural crónica como método puente a VACTs.
Criterios de exclusión
- Pacientes menores de 18 años y en extremos de la vida
- Patología pulmonar crónica o derivados a cuidados paliativos.
46
- Ingresados con cuadro clínica de distress respiratoria sin patología pleural
de base.
- Expediente con pacientes hemodinámicamente estables que a pesar de
su patología no requiera toracostomía mínima.
- Pacientes que no entren en el periodo de tiempo especificado para el
presente estudio.
Criterios de eliminación:
- Pacientes cuya historia clínica no cuente con registro completo de las
variables sometidas a estudio.
3.7 Definición de las variables de investigación
Variables.
Sexo: Se consideró el sexo biológico masculino y femenino para el presente
estudio (masculino y femenino).
La edad: definida de forma ordinal y una subvariable dividida por grupos
etarios de la cual se crearon intervalos de forma aleatoria.
Manifestaciones clínicas: En esta categoría se establece las principales
características clínicas de presentación en forma nominal.
1 Dolor torácico
2 Disnea
3 Dificultad respiratoria
4 Hemoptisis
Hipertensión arterial: Se define de forma nominal en dos grupos. “Si” a los
que presentan dicha patología, “NO” a los que no la presenten.
Diabetes mellitus: Se define de forma nominal en dos grupos. “Si” a los que
presentan dicha patología, “NO” a los que no la presenten.
Tuberculosis pulmonar: Se define de forma nominal en dos grupos. “Si” a
los que presentan dicha patología, “NO” a los que no la presenten.
47
Toracostomía mínima: se establece según la técnica realizada
1 Método estándar
2 Técnica de Seldinger.
Diámetro del tubo de toracostomía: Se establece de forma ordinal en cada
uno de los pacientes según el diámetro en French.
3.8 Instrumentos de evaluación o recolección de la información
3.8.1 Procedimiento de recolección de datos
Autorización de realización de la investigación al Departamento de Docencia
del hospital Abel Gilbert Pontón. Con la aprobación del tema de investigación en
la Universidad de Guayaquil y el Departamento de Titulación, previo a la revisión
por parte del tutor de tesis y del Coordinador del postgrado de cardiología, se
solicitará mediante oficio al Departamento de Docencia de la institución, el visto
bueno para el desarrollo de la investigación. Se adjuntará el formulario de perfil
de investigación que solicita dicha entidad como anexo, para la aprobación del
trabajo.
3.8.2 Autorización del Departamento de Estadística de la institución para
la recolección de datos: Con autorización del Departamento de Docencia, se
elaboró oficio solicitando permiso para obtener los registros y fichas médicas,
con el propósito de escoger la muestra que correspondan al criterio de búsqueda
del código internacional CIE 10: J90, J91, J942, S271, J930, J931, J939, S270.
3.8.3 Recopilación de la información: Mediante las historias clínicas
obtenidas por el departamento de Informática y Docencia, se procederá al
llenado de la base de datos con las variables requeridas para él proyecto.
3.8.4 Tabulación de la información: Con la información obtenida de cada
uno de los pacientes se procede a tabular los datos en Excel, la cual será
exportada al programa estadístico SPSS IMB 24, para el análisis de cada una
de las variables y la obtención de los resultados estadísticos.
Análisis de la información: Una vez presentados los datos se procederá a
realizar una construcción teórica para explicar los resultados obtenidos.
48
Presentación del informe final: Con los datos obtenidos se realizará la
presentación del informe final según calendario en acordar por la Unidad de
Titulación.
3.8.5 Técnica de recolección de datos
Se la realiza de forma observacional indirecta mediante el expediente médico
de historias electrónicas de cada individuo sujeto a investigación.
3.8.6 Metodología para el Análisis de los datos: Se realizar el análisis de
asociación (chi cuadrado) y riesgo relativo estadístico mediante la determinación
del Riesgo relativo para las variables que se incluirán en la investigación.
49
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIONES
4.1 Resultados
Complicaciones de la Toracostomía mínima con tubo, en el hospital “Dr.
Abel Gilbert Pontón”
En el estudio de tesis realizado en cuanto a las complicaciones
presentadas posterior a la realización de la toracostomía mínima con tubo
realizada en los pacientes ingresado en el hospital de especialidades Abel
Gilbert Pontón durante el periodo comprendido entre enero del 2017 a enero del
2019, pudimos encontrar los siguientes resultados:
La media de edad de presentación fue de 54,2 años, con una edad
mínima de presentación a los 19, y una edad máxima a los 89; presentando esta
distribución una desviación estándar de 20,34 y una curtosis de -1,25
(distribución de tipo mesocurtica) como se evidencia en la imagen 5.
Imagen 12. Distribución estadística de la edad.
Fuente: Proyecto de tesis Complicaciones de Toracostomia minima. UG-EQR 2019.
El sexo de los pacientes intervinientes en nuestra investigación fue con una
ligera mayoría femenino con un 52% del total de los pacientes intervinientes.
50
Dentro de las variables demográficas y el grupo de pacientes que intervinieron
que ingresaron presentando alguna morbilidad, se pudo determinar que la
hipertensión arterial estuvo presente en el 44,1% de los pacientes intervinientes.
En nuestro análisis no se tomó en consideración el tipo de antihipertensivo
utilizado ni el grado de hipertensión arterial presente al momento del ingreso.
De igual forma otra comorbilidad asociada fue la diabetes mellitus, con una
presentación significativa del 52% de los pacientes al momento del ingreso
hospitalario. Se recalca de igual manera que no se tomó en consideración el tipo
de diabetes de los sujetos control, ni el grupo farmacológico de tratamiento de
los mismos. Otra patología de vital importancia en nuestro estudio fue la
insuficiencia renal crónica en estadio V o requerientes de terapia de sustitución
renal (hemodiálisis o diálisis peritoneal), encontrando un total del 44,1% de la
muestra en estudio.
Las complicaciones pleurales secundarias a neoplasias tanto locales como
sistémicas en el grupo control que amerito toracostomía minima como medida
terapéutica representaron el 45,1% de los pacientes registrados en nuestro
estudio. Se recalca nuevamente que no se hizo diferenciación entre tipo de
tumor y su localización con relación a este estudio. En cuanto a las
manifestaciones clínicas al momento de ingreso que ameritaron intervención de
urgencia en la realización del procedimiento, la disnea o dificultad respiratoria
fue el principal motivo de consulta con un 57,8%, seguido de ello el dolor torácico
de tipo continuo y punzante, unilateral con un 32,4%.
Imagen 13. Manifestaciones clínicas presentadas al ingreso hospitalario.
51
Completando el total de nuestra muestra un 10% de los pacientes no
presentaron manifestaciones clínicas al momento de la realización del
procedimiento con se observa en la imagen 6. En cuanto al tipo de lesión pleural
diagnosticada previamente mediante métodos imagenológicos (radiología y eco
pleural) y que luego amerito la realización de toracostomía minima de urgencia
fue de forma significativa, encabezo la lista el derrame pleural en grado III con
una incidencia de 83,3% de los pacientes, seguido detrás de esta patología el
neumotórax con apenas 8,3% de los pacientes.
Imagen 14. Principales manifestaciones clínica de lesión pleural.
Fuente: Proyecto de tesis Complicaciones de Toracostomia minima. UE-EQR 2019.
Dentro de los pacientes que una vez fueron diagnosticados y que requirieron
la realización de toracostomía minima con indicación IA, esta fue realizada
mediante la técnica estándar en el 85,3% de los pacientes. Otro grupo de
pacientes fueron sometidos a la técnica del Seldinger 14,7% con los mismos
datos de ingreso y criterios de inclusión al grupo de técnica estándar. El tipo de
tubo utilizado para el procedimiento fue seleccionado de acuerdo al tipo de
material a drenar. El diámetro del tubo más utilizado fue el de 24 Fr. El número
menor de un N° 14, y el mayor fue N° 34, presentando esta distribución cotidiana
de tubos una forma mesocurtica como se demuestra en la imagen N° 8.
52
Imagen 15. Diámetro de los tubos utilizados en la toracostomía minima.
Fuente: Proyecto de tesis Complicaciones de Toracostomía minima. UG-EQR 2019.
Se realizó además un análisis descriptivo del tipo de material encontrado en
las evacuaciones realizadas mediante la toracostomía minina a los pacientes
ingresados a urgencias y hospitalización. El análisis bioquímico que se les
realizo a cada una de las muestras de los pacientes demostró que el 48% de
estos correspondían a exudados, el 20.6% eran de tipo hemático, de
características trasudativas el 18,5 y en menor porcentaje de incidencias incluyo
el tipo purulento o empiema pleural con el 12,7%. De esta tabla podemos
elaborar un subanálisis a priori del tipo de etiología y enfermedad con mayor
incidencia que ameritan una toracostomía de urgencias como se describe en la
tabla 1.
53
Tabla 1. Análisis del tipo de material evacuado en Toracostomía minima.
TIPO DE CONTENIDO EVACUADO
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido TRASUDADO 19 18,6 18,6 18,6
PURULENTO 13 12,7 12,7 31,4
SANGUINOLENTO 21 20,6 20,6 52,0
EXUDATIVO/OTROS 49 48,0 48,0 100,0
Total 102 100,0 100,0
Fuente: Proyecto de tesis Complicaciones de Toracostomía minima. UG-EQR 2019.
Otro de los datos finales al análisis fue la cuantificación del líquido evacuado
posprocedimiento inmediato a la toracostomía minima, de los cuales en nuestra
muestro encontramos los siguientes resultados. La media del contenido
evacuado fue de 820 en mililitros, el valor máximo evacuado fue de 1500ml, y el
mínimo de 500ml. La mayor parte de los pacientes se encontraron en el percentil
50 con un valor de 800ml. Estos datos presentaron además una desviación
estándar de 162,73 con una distribución leptocurtica con un valor 1,90 como se
puede evidenciar en la imagen 9 que se ve a continuación.
Imagen 16. Cuantificación del líquido obtenido por toracostomía minima de forma inmediata.
Fuente: Proyecto de tesis Complicaciones de Toracostomía minima. UG-EQR 2019.
54
Otro de los datos descriptivos analizamos los resultados de uno de los
objetivos de este estudio, como son las complicaciones que se presentan
posterior a la realización de una toracostomía minima, en nuestra valoración
tomamos como referencia las 72 horas inmediato al procedimiento. Las
tabicaciones y obstrucción del tubo se presentaron en un 39,2% de los
pacientes; las infecciones locales como celulitis en la ostomia fueron del 7,8%
de la muestra, y en último grupo las perforación y laceraciones pulmonar
produciendo neumotórax yatrógeno fue del 2,9%. Por otro lado, el 50 por ciento
de los pacientes no presentaron complicaciones durante la estancia con el tubo
de tórax, como demostramos en la imagen N° 10.
Imagen 17. Complicaciones más frecuentes presentadas pos toracostomía.
Fuente: Proyecto de tesis Complicaciones de Toracostomía minima. UG-EQR 2019.
Finalmente, la determinación de la incidencia de complicaciones y eventos
adversos que terminaron en muerte posprocedimiento inmediato, considerado
como aquel que se presentó en el transcurso de las primeras 24 horas,
encontramos que en nuestro universo el 3,2% falleció por causa asociada al
procedimiento, sin poder precisar causas adherentes al mismo, o en su defecto
causas inherentes y relacionados con las comorbilidades presentes en cada uno
de los intervinientes.
55
Dentro de los análisis correlacionales se pude determinar mediante el
coeficiente de correlación de Pearson, que el diámetro del tubo de tórax utilizado
en las toracostomía minima no tuvo relación de significancia estadística con el
volumen debitado posterior al procedimiento, con un p-valor de 0,204 no se
puede establecer relación alguna entre estas dos variables paramétricas. De la
misma, forma realizamos este procedimiento para estableces el grado de
relación y nivel de significancia comparando con las edades de los pacientes
intervinientes, de lo cual obtuvimos un p-valor de 0,080 es decir que no existe
grado de relación al comparar estas variables.
Se realizó en análisis correlacional para muestra no paramétricas mediante
el coeficiente de correlación de Spearman, al determinar el grado de asociación
entre la técnica empleada periprocedimiento y los eventos adversos mayores y
muerte. El resultado nos proporcionó un valor de Spearman de 0,402 (nivel de
correlación moderado), con un p-valor de 0,084 es decir no alcanzo la
significancia estadística entre la correlación de ambas variables.
Imagen 18. Correlación grafica entre la variable muerte y volumen extraído posprocedimiento
4.2 DISCUSIONES
En este apartado realizaremos las siguientes consideraciones en cuanto al
análisis de los pacientes que intervinieron en este trabajo de tesis sobre las
56
complicaciones de la toracostomía minima con tubo. El sexo de los pacientes
fue muy similar con un porcentaje ligeramente inclinado al femenino. Un
porcentaje muy amplio de los pacientes eran pacientes adultos jóvenes con una
media de edad de 54 años. La principal manifestación que se presentó en esta
corte de pacientes fue la dificultad respiratoria y la disnea de causa no cardiaca
como la principal causa que motivo al ingreso hospitalario. Las principales
comorbilidades emparentadas entre ellas mismas incluyeron la hipertensión
arterial, diabetes mellitus y la insuficiencia renal crónica con un porcentaje de
presentación cercano al 44%. La técnica por excelencia fue el método estándar
la cual era realizada solo por el cirujano de guardia con experiencia en la
realización de toracostomía minima. Finalmente, no se pudo establecer
mediante los análisis correlacionales una asociación positiva entre las variables
incluyentes y las comorbilidades presentes en los participantes como causa o
factor pronostico inherente a complicaciones o eventos adversos con muerte
periprocedimiento, sino a otros factores que no fueron motivo de estudio en este
trabajo de tesis.
57
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones:
En base a los resultados obtenidos del análisis estadístico realizado a la
muestra de pacientes que ingresaron al hospital Abel Gilbert Pontón de la ciudad
de Guayaquil, en el periodo comprendido en enero del 2017 a enero 2019, en
base a las complicaciones presentadas de la toracostomía mínima, realizada a
los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias, o de los pacientes
hospitalizados con patología pleural establecida por métodos clínicos y
radiológicos.
Dentro de nuestro planteamiento como objetivo general, pudimos evidenciar
que las complicaciones presentadas en nuestro estudio son equiparables a las
descritas en los tratados de referencia a nivel internacional, las mismas que son
adherentes a la habilidad técnica y la curva de aprendizaje desarrollada por el
cirujano que realice el procedimiento. También se pudo establecer los
principales factores de riesgo que se correlacionan con los eventos adversos.
La enfermedad renal crónica en etapa dialítica junto con la diabetes mellitus no
compensada, demostraron presentar un mayor grado de riesgo de
complicaciones en comparación con los pacientes que no presentaron
complicaciones durante las primeras 72 horas posprocedimiento.
Finalmente, el porcentaje de decesos secundarios a este procedimiento que
bordeo aproximadamente el 3%, fue superior a la norma establecida a nivel
internacional que bordea el 1.5% del mismo. Por lo cual consideramos que
procedimiento, debe estar sujeto a control de todas las medidas protocolarias
que así lo establezcan.
58
5.2 Recomendaciones
La patología pleural representa hoy en día una alta incidencia en nuestro
medio, asociada principalmente a enfermedades infecciosas, crónicas,
degenerativas y neoplásicas, por lo cual muchas de ellas ameritan en algún
momento la realización de una toracostomía mínima como mecanismo
compensatorio a la dificultad o insuficiencia respiratoria como causa de ingreso
hospitalario.
Las complicaciones asociadas a la toracostomía mínima según nuestro
análisis de la muestra de pacientes ya descrito, se pueden prevenir mediante el
uso correcto de protocolos intrahospitalarios, y de ser viable siempre realizada
por el medico con un entrenamiento lo suficientemente importante para evitar
complicaciones comunes al procedimiento, o en su defecto la presentación de
eventos adversos con muerte peri-procedimiento.
59
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