PORTOFOLIO 1

CHOLELITHIASIS

Oleh

Luqman Harun, dr.

Dokter Pendamping

Widya Karunia, dr.

Portofolio Kasus-1

No. ID dan Nama Peserta : 3511100111127986 / Luqman Harun, drNo. ID dan Nama Wahana : RSUD Dr Slamet Martodirdjo PamekasanTopik : CholelithiasisTanggal (kasus): 18 Februari 2012Nama Pasien: Ny. B No RM: 135556Tanggal Presentasi: 1 Maret 2012 Pendamping: dr. Widya KaruniaObyektif Presentasi:Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan PustakaDiagnostik Manajemen Masalah IstimewaNeonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia BumilDeskripsi: Perempuan, 50 th, nyeri perut kanan bawah selama 3 hari disertai demam, mual dan muntah.Tujuan: menegakkan diagnosa, mengurangi keluhan dan memperbaiki kualitas hidupBahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus AuditCara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos

Data pasien Nama:Ny. B No RM: 135556Nama Klinik: RSUD Dr Slamet Martodirdjo Pamekasan

Telp Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Colic abdomen R. Hypochondriac Dextra+ melena

ANAMNESIS

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas sejak 1 minggu yang lalu,

serangan nyeri terjadi beberapa jam, setelah makan darin hajatan tetangga. Nyeri terus menerus

dan kadang hilang timbul , seperti tertusuk. waktu serangan nyeri + 20 menit. Nyeri memburuk

setelah makan. Pasien mengaku tidak mengkonsumsi alkohol. Nyeri berlanjut tiap hari. , nyeri

tidak menjalar tembus kepunggung dan tidak menjalar ke bahu, tidak nyeri kepala, tidak ada nyeri

dada Pasien juga mengeluh mual dan muntah 2 kali pada 3 hari yang lalu, volume 25 cc, warna

hijau kecoklatan. Pasien juga mengeluh BAB (+) warna hitam seperti petis 2 hari yang lalu, lemas

(+). BAK (+) warna kuning, Tidak batuk, tidak sesak, tidak Pusing (-),

Hari saat masuk RS, pasien merasa nyeri perut kanan atas, nyeri dirasa bertambah, saat

bernafas dalam nyeri dirasa makin bertambah, pasien memutuskan untuk ke IGD.

PEMERIKSAAN FISIKBB= 44 kg IMT= 17,62TB= 158 cmKeadaan Umum : BaikKesadaran : Compos MentisVital Sign : TD : 140/80 mmhg S : 36,5 C N : 80 X / mnt P : 20 X / mnt

Kulit : DbnKepala : mesosephal Mata :Conjunctiva anemis ( - ), sclera tidak ikterikTelinga : Secret ( - )Hidung : Secret ( - )Mulut : Lidah Kotor tidak ada, gigi karies tidak adaThorax Payudara : Dbn. Tidak ada benjolan.Pulmo : Inspeksi : Retraksi ( - ), Ketinggalan gerak nafas ( - )Palpasi : Ketinggalan gerak nafas ( - )Perkusi : Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : Vesikuler, ronkhi ( - ), Wheezing (-/-)Jantung : Inspeksi : Ictus Cordis tak tampakPalpasi : Ictus Cordis teraba di SIC IVPerkusi : RedupAuskultasi : Regular, bising ( - )Abdomen : Inspeksi : Perut sejajar dada.Palpasi : Hepar teraba ,membesar 3 jari dibawah arkus, permukaan licin konsistensi lunakLien tidak terabaNyeri Tekan ( + )Nyeri ketok ginjal (-) Perkusi : Pekak alih ( - )Auskultasi : Peristaltik baikMurphy sign ( + )Ekstremitas : Akral hangat, Nadi kuat.

2. Riwayat Pengobatan

Pasien belum mendapatkan pengobatan selama mengalami keluhan tersebut.3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit

Pasien mengaku belum pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya

4. Riwayat keluargaMenurut pasien, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien

5. Riwayat pekerjaanIbu Rumah Tangga

6. Lain-lain: Pemeriksaan Laboratorium : Peningkatan Bilirubin Total (1,22) dan Bilirubin direk (0,57).

Foto BOF: dbNPemeriksaan USG : didapatkan kesan Cholelithiasis dg sludge. Pelebaran CBD karena ada batu di distal CBD menyebabkan obstruksi bilier

Daftar Pustaka:

Bagian Ilmu Penyakit Dalam. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Empat . Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta

Siegenthaler , W. Differential Diagnosisin Internal Medicine;From Symptom to Diagnosis. 2007. Thieme. Stuttgart

Hasil pembelajaran:1. Diagnosis gastritis dd cholelithiasis 2. Observasi adanya perdarahan (melena) 3. Faktor predisposisi

4. Terapi gastritis dd cholelithiasis 5. Edukasi untuk menurunkan gejala

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus-1

1. Subyektif Pasien yang datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas dapat disebabkan oleh organ-

organ yang terletak pada bagian tersebut. Pasien yang datang mengeluh melena dapat disebabkan oleh perdarahan saluran pencernaan bagian atas. Hepatomegali dapat disebabkan gangguan sistem hepatobilier.

2. Obyektif Dari hasil pemeriksaan fisik Palpasi : Hepar teraba ,membesar 3 jari dibawah arkus,

permukaan licin konsistensi lunak serta Nyeri Tekan ( + ) hepar mengarhkan pada gangguan hepatobilier.

Pemeriksaan Laboratorium : Peningkatan Bilirubin Total (1,22) dan Bilirubin direk (0,57). Mengarahka pada obstruksi hepatobilier .Pemeriksaan USG : didapatkan kesan Cholelithiasis dg sludge. Pelebaran CBD karena ada batu di distal CBD menyebabkan obstruksi bilier

Dengan demikian semua hasil pemeriksaan mendukung diagnosis Cholelithiasis.

3. Assesment .

Nyeri Perut Kanan kanan atas berasal dari proses peradangan ataupun obstruksi pada sistem hepatobilier. Obstruksi hepatobilier merangsang syaraf nyeri pada peritoneumàmenjalar ke permukaan perut.

Nyeri tersebut bersifat menetap yang diperberat dengan peningkatan tekanan intraabdomen. Pemeriksaan palpasi hepar, bertujuan memeriksa ukuran, konsistensi, serta merangsang nyeri hepatobilier

4. Plan

Diagnosis:Diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang laboratorium dan USG Abdomen. Namun bila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan penunjang berupa endoscopi

Pengobatan: Bed Rest

◦ Infus PZ◦ NGT◦ Asam tranexamat 3x1 ◦ Caprol 3x1 ◦ Inpepsa syrup 3x1

.

Edukasi:Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit, terapi dan komplikasi yang dapat terjadi.Meminta keluarga pasien membantu pengawasan pengobatan selama KRS.

Konsultasi: Konsultasi ke dr Sp. PD untuk penanganan perdarahan dan untuk kolesistektomi laparoskopi

Rujukan:Direncanakan jika terjadi komplikasi yang perlu penanganan khusus.Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Edukasi Setiap kali kunjungan Edukasi kepada pasien untuk menghindari faktor-faktor predisposisi agar terjadi perbaikan klinis