8
dr. Acitta Raras Wimala Portofolio Kasus 2 SUBJEKTIF Tn. H, 75th, datang ke RSUD dengan keluhan perut buncit. Sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan perut yang semakin lama dirasa semakin membesar. Pembesarannya terasa perlahan namun tidak berhenti membesar. Keluhan perut membesar seperti ini baru pertama kali pasien rasakan. Pasien juga mengeluhkan perut begah atau seperti penuh ketika makan, sehingga tidak dapat makan dalam jumlah banyak. Pasien mengeluh nyeri perut dan mual, adanya muntah disangkal. BAB dan BAK normal. Sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan perut yang semakin membesar diikuti kaki yang membengkak. Nyeri pada kaki disangkal. Pasien mengeluhkan demam yang dirasakan naik turun, demam dirasakan terutama saat malam hari. Keluhan Keringat dingin, batuk , pilek, mual , muntah, dan sesak disangkal oleh pasien. BAK lancar, warna seperti air teh, BAB normal. Pasien menyangkal adanya riwayat sakit kuning sebelumnya, menyangkal adanya riwayat BAB hitam, menyangkal menderita sakit menderita liver. Pasien mengeluhkan susah tidur. Riwayat kebiasaan mengkonumsi alkohol disangkal. 1

Portofolio pungsi ascites.doc

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Portofolio pungsi ascites.doc

dr. Acitta Raras Wimala

Portofolio Kasus 2

SUBJEKTIF

Tn. H, 75th, datang ke RSUD dengan keluhan perut buncit. Sejak 4 bulan sebelum

masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan perut yang semakin lama dirasa semakin membesar.

Pembesarannya terasa perlahan namun tidak berhenti membesar. Keluhan perut membesar

seperti ini baru pertama kali pasien rasakan. Pasien juga mengeluhkan perut begah atau

seperti penuh ketika makan, sehingga tidak dapat makan dalam jumlah banyak. Pasien

mengeluh nyeri perut dan mual, adanya muntah disangkal. BAB dan BAK normal.

Sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan perut yang semakin

membesar diikuti kaki yang membengkak. Nyeri pada kaki disangkal. Pasien mengeluhkan

demam yang dirasakan naik turun, demam dirasakan terutama saat malam hari. Keluhan

Keringat dingin, batuk , pilek, mual , muntah, dan sesak disangkal oleh pasien. BAK lancar,

warna seperti air teh, BAB normal.

Pasien menyangkal adanya riwayat sakit kuning sebelumnya, menyangkal adanya

riwayat BAB hitam, menyangkal menderita sakit menderita liver. Pasien mengeluhkan susah

tidur. Riwayat kebiasaan mengkonumsi alkohol disangkal. Riwayat mengunakan obat-obatan

terlarang disankal. Riwayat sex bebas disangkal. Riwayat transfusi darah sebelumnya

disangkal.

OBJEKTIF

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Nadi : 72 x/menit

Suhu : 36.7ºC

1

Page 2: Portofolio pungsi ascites.doc

Pernapasan : 24x/menit

Kepala : normocephali, distribusi rambut merata

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : tidak terdapat pembesaran KGB, JVP 5±2

Thorax

Inspeksi : bentuk simetris, gerak nafas simetris, tiidak tampak efluoresensi,

tidak tampak spier nevi

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, batas jantung dalam batas normal

Palpasi : vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru

Auskultasi : Jantung : BJ I-II reguler, murmur(-), gallop(-)

Paru : suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh –/-

Abdomen

Inspeksi : buncit, venektasi (+), caput medusae (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : distensi (+), turgor baik, hepar dan lien sulit dinilai, undulasi (+).

Perkusi : shifting dullness (+)

Ekstremitas

Atas : akral hangat, oedem -/-

Bawah : akral hangat, oedem +/+

2

Page 3: Portofolio pungsi ascites.doc

Hasil Laboratorium

Hb 10.9 gr/dL

Ht 35%

Leukosit 6700 /uL

Trombosit 314.000/uL

SGOT TAR

SGPT TAR

HbsAg (-)

ASSESMENT

Ascites ec Suspek Sirrosis Hepatis

PLAN

- IVFD RL 5 tpm

- Lasix 1 x 1 amp IV

- Cefotaxime 2 x 1 gram IV

- Parasentesis Ascites

Definisi

Paracentesis adalah prosedur untuk mengambil cairan yang terkumpul

dalam perut (ascites). Cairan diambil dengan menggunakan jarum, panjang

dan tipis dimasukkan melalui perut. Cairan ini dikirim ke laboratorium untuk

menemukan penyebab penumpukan cairan. Paracentesis juga dapat dilakukan

untuk meringankan tekanan pada perut atau nyeri pada pasien dengan kanker

atau sirosis.

Indikasi

o Diagnostik: untuk memastikan penyebab ascites atau menentukan ascites yang

terinfeksi seperti SBP pada pasien sirosis hati.

3

Page 4: Portofolio pungsi ascites.doc

o Untuk mengatasi distensi abdomen tau sesak nafas akibat tekanan ascites.

Persiapan

Bahan dan alat:

o Handscoen steril

o Betadine, alkohol

o Kasa steril

o Duk steril

o Lidokain 1% (10cc)

o Spuit disposable 10 cc (2 buah), 50 cc (2 buah)

o IV catheter no. 14 atau 16

o Blood set

o Tabung steril

Pasien:

o Periksa darah perifer lengkap, masa prdarahan, masa pembekuan, masa

protrombin (paling lama 48 jam terakhir)

o Surat persetujuan tindakan

Prosedur Tindakan

1. Vesika urinaria harus dikosongkan terlebih dahulu

2. Pasien tidur berbaring dengan posisi kepala 45-90º

3. Identifikasi tempat aspirasi:

Hindari vena-vena colateral, pembuluh darah epigastrika inferior, lokasi bekas

operasi dan limpa yag membesar.

4. Pakai handscoen steril

5. Lakukan aseptik antiseptik

6. Pasang duk steril

7. Lakukan anesthesi lokal dengan lidokain 1% sampai denga peritoneum

8. Pasang IV-cath no. 14 atau 16 secara zigzag, sedot cairan dengan spuit 10cc

dan 50cc untuk pemeriksaan.

9. Untuk tujuan terapi, pasang set infus, lalu alirkan keluar

4

Page 5: Portofolio pungsi ascites.doc

Tidak ada batas pasti jumlah maksimal yang boleh dikeluarkan, rata-

rata 3-4 liter masih cukup aman. Pada pasien sirosis hati, sebaiknya

ditambahkan 6-8 gram albumin intravena untuk setiap liter ascites yang

dikeluarkan.

Prognosis Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungtionam : ad malam

Quo ad sanationam : ad malam

5

Page 6: Portofolio pungsi ascites.doc

DAFTAR PUSTAKA

1. Rani AA, Soegondo S, Nasir AUZ, et al. Panduan Pelayanan

Medik PAPDI. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2008;

441-2

2. Suyono, Slamet, Prof. Dr. SpPD,KE ,dkk. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam Edisi Ketiga Jilid II. Jakarta : Balai Penerbit FKUI ; 2001

3. Sudoyo, AW , dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi

Keempat Jilid I. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam ; 2006

4. Mansjoer A, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid

I. Jakarta : Media Aesculapius ; 1999

5. McPhee, Papadakis, Tierney. Lange, Current Medical

Diagnosis & Treatment 46 Edition. Mc Graw Hill ; 2007

6