Upload
acitta-raras-wimala
View
189
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
dr. Acitta Raras Wimala
Portofolio Kasus 2
SUBJEKTIF
Tn. H, 75th, datang ke RSUD dengan keluhan perut buncit. Sejak 4 bulan sebelum
masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan perut yang semakin lama dirasa semakin membesar.
Pembesarannya terasa perlahan namun tidak berhenti membesar. Keluhan perut membesar
seperti ini baru pertama kali pasien rasakan. Pasien juga mengeluhkan perut begah atau
seperti penuh ketika makan, sehingga tidak dapat makan dalam jumlah banyak. Pasien
mengeluh nyeri perut dan mual, adanya muntah disangkal. BAB dan BAK normal.
Sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan perut yang semakin
membesar diikuti kaki yang membengkak. Nyeri pada kaki disangkal. Pasien mengeluhkan
demam yang dirasakan naik turun, demam dirasakan terutama saat malam hari. Keluhan
Keringat dingin, batuk , pilek, mual , muntah, dan sesak disangkal oleh pasien. BAK lancar,
warna seperti air teh, BAB normal.
Pasien menyangkal adanya riwayat sakit kuning sebelumnya, menyangkal adanya
riwayat BAB hitam, menyangkal menderita sakit menderita liver. Pasien mengeluhkan susah
tidur. Riwayat kebiasaan mengkonumsi alkohol disangkal. Riwayat mengunakan obat-obatan
terlarang disankal. Riwayat sex bebas disangkal. Riwayat transfusi darah sebelumnya
disangkal.
OBJEKTIF
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Suhu : 36.7ºC
1
Pernapasan : 24x/menit
Kepala : normocephali, distribusi rambut merata
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : tidak terdapat pembesaran KGB, JVP 5±2
Thorax
Inspeksi : bentuk simetris, gerak nafas simetris, tiidak tampak efluoresensi,
tidak tampak spier nevi
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, batas jantung dalam batas normal
Palpasi : vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru
Auskultasi : Jantung : BJ I-II reguler, murmur(-), gallop(-)
Paru : suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh –/-
Abdomen
Inspeksi : buncit, venektasi (+), caput medusae (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : distensi (+), turgor baik, hepar dan lien sulit dinilai, undulasi (+).
Perkusi : shifting dullness (+)
Ekstremitas
Atas : akral hangat, oedem -/-
Bawah : akral hangat, oedem +/+
2
Hasil Laboratorium
Hb 10.9 gr/dL
Ht 35%
Leukosit 6700 /uL
Trombosit 314.000/uL
SGOT TAR
SGPT TAR
HbsAg (-)
ASSESMENT
Ascites ec Suspek Sirrosis Hepatis
PLAN
- IVFD RL 5 tpm
- Lasix 1 x 1 amp IV
- Cefotaxime 2 x 1 gram IV
- Parasentesis Ascites
Definisi
Paracentesis adalah prosedur untuk mengambil cairan yang terkumpul
dalam perut (ascites). Cairan diambil dengan menggunakan jarum, panjang
dan tipis dimasukkan melalui perut. Cairan ini dikirim ke laboratorium untuk
menemukan penyebab penumpukan cairan. Paracentesis juga dapat dilakukan
untuk meringankan tekanan pada perut atau nyeri pada pasien dengan kanker
atau sirosis.
Indikasi
o Diagnostik: untuk memastikan penyebab ascites atau menentukan ascites yang
terinfeksi seperti SBP pada pasien sirosis hati.
3
o Untuk mengatasi distensi abdomen tau sesak nafas akibat tekanan ascites.
Persiapan
Bahan dan alat:
o Handscoen steril
o Betadine, alkohol
o Kasa steril
o Duk steril
o Lidokain 1% (10cc)
o Spuit disposable 10 cc (2 buah), 50 cc (2 buah)
o IV catheter no. 14 atau 16
o Blood set
o Tabung steril
Pasien:
o Periksa darah perifer lengkap, masa prdarahan, masa pembekuan, masa
protrombin (paling lama 48 jam terakhir)
o Surat persetujuan tindakan
Prosedur Tindakan
1. Vesika urinaria harus dikosongkan terlebih dahulu
2. Pasien tidur berbaring dengan posisi kepala 45-90º
3. Identifikasi tempat aspirasi:
Hindari vena-vena colateral, pembuluh darah epigastrika inferior, lokasi bekas
operasi dan limpa yag membesar.
4. Pakai handscoen steril
5. Lakukan aseptik antiseptik
6. Pasang duk steril
7. Lakukan anesthesi lokal dengan lidokain 1% sampai denga peritoneum
8. Pasang IV-cath no. 14 atau 16 secara zigzag, sedot cairan dengan spuit 10cc
dan 50cc untuk pemeriksaan.
9. Untuk tujuan terapi, pasang set infus, lalu alirkan keluar
4
Tidak ada batas pasti jumlah maksimal yang boleh dikeluarkan, rata-
rata 3-4 liter masih cukup aman. Pada pasien sirosis hati, sebaiknya
ditambahkan 6-8 gram albumin intravena untuk setiap liter ascites yang
dikeluarkan.
Prognosis Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : ad malam
Quo ad sanationam : ad malam
5
DAFTAR PUSTAKA
1. Rani AA, Soegondo S, Nasir AUZ, et al. Panduan Pelayanan
Medik PAPDI. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2008;
441-2
2. Suyono, Slamet, Prof. Dr. SpPD,KE ,dkk. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Edisi Ketiga Jilid II. Jakarta : Balai Penerbit FKUI ; 2001
3. Sudoyo, AW , dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi
Keempat Jilid I. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam ; 2006
4. Mansjoer A, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid
I. Jakarta : Media Aesculapius ; 1999
5. McPhee, Papadakis, Tierney. Lange, Current Medical
Diagnosis & Treatment 46 Edition. Mc Graw Hill ; 2007
6