Pospartum Kanama Profilaksisinde

Güncel Yaklaşımlar

Dr. Şevki ÇELEN

ZTB Kadın Sağlığı EAH

Perinatoloji Kliniği

Anne ölüm oranları ülkelerin en önemli sağlık ve gelişmişlik

göstergelerinden biridir.

Maternal Mortalite

Kanama %25

Enfeksiyon %15

Abortus %13

PE – EC %12

Travay komplike %8

2015 yılı; anne ölümü

303.000 / yıl

830/günGebelik-doğum kompl

Her 2 dakikada 1 mortalite

KANAMA

ABORTUS

ENFEKS PE-EC TRAVAY

WHO 2015 Anne ölümü verileri

1990 2000 2013 2015

Dünya (300 bin) 380 330 210 216

Gelişmiş Ülkeler 24 18 17 12

Gelişmekte Olan Ülkeler 500 380 240 239

Afrika 960 820 500 542

Amerika 110 81 68 52

Güney Doğu Asya 520 340 190 164

Avrupa 42 29 17 16

Doğu Akdeniz 340 300 170 166

Batı Pasifik Bölgesi 110 78 45 41

Anne Ölüm Oranı (Yüz binde)

Türkiye’de anne ölümlerinin yıllara

göre dağılımı

Gebelik

süresince

İlk

24 saat

Postpartum

2-7 gün

Postpartum

2-6 hafta

KANAMA - MATERNAL MORTALİTE

DAĞILIMI

Anne ölümleri zamanlaması

Risk Faktörleri

Tone

Trauma

Tissue

Thrombin The Four Ts

Risk Faktörleri

Tone (Uterin kont. anormallikleri) %80

Uterusun aşırı gerilmesi Polihidramnios, Çoğul gebelik,

Makrozomi

Intra-amniotik inf. Ateş, Uzamış MR

Fonk/Anatomik uterus bozukluğu Hızlı/Uzamış eylem, Myom, Pl.

Previa, Uterin anomaliler

Uterin relaksan ajanlar Mg, Nifedipin, Terbutaline,

Halojen

Mesane distansiyonu Uterin kont. engelleyebilir

Risk Faktörleri

Trauma ( Genital tract yaralanmaları) %7

Serviks/Vagina laserasyonları Presipite doğum, Operatif

doğum

Uterin keside uzama ve yırtıklar Malpozisyon, Çakılı baş

Fonk/Anatomik uterus bozukluğu Hızlı/Uzamış eylem, Myom, Pl.

Previa, Uterin anomaliler

Uterin rüptür Geçirilmiş uterin cerrahi

Uterin inversiyon Yüksek parite de aşırı kord

traksiyonu

Risk Faktörleri

Tissue (Gebelik materyal retansiyonu) %10

Kotiledon yada aksesuar lop retansiyonu

Pıhtı retansiyonu

Risk FaktörleriThrombin (Koagulasyon anormallikleri) %3

Var olan durumlar

Hemofili A Herediter koagulopati

hikayesi veya KC hastalığı

ITP Morarma

vW hast.

PPH öyküsü

Gebelikte kazanılmış

Gest. Trombositopeni Morarma

Preeklampsi ile trombositopeni(HELLP) TA değerleri yüksek

DIC

GHT bozuklukları/İUEX Koagulopati

Ciddi İnfeksiyon Ateş Nörtofili/nötropeni

Amniotik Sıvı Embolisi Ani Kollaps

Teropatik Anti-koagulan Tromboemboli hikayesi

Risk Faktörleri

OR Plasenta retansiyonu 7.83

3. evrenin uzaması 7.60

Pre-eklampsi 5.00

Episiotomy 4.70

Çoğul gebelik 4.70

PPK hikayesi 3.60

2. evresinin başarısızlığı 3.40

Plasenta accreta 3.30

Genel anestezi 2.90

Makrozomi 2.40

Perineal laserasyon 2.40

•Yetersiz Antenatal bakım

•Anemi

•İnfeksiyon

•Kanama bozuklukları

+

Postpartum kanama vakalarının

çoğunda bilinen bir risk faktörü yoktur!

POSTPARTUM

KANAMA

Primer(Erken)İlk 24 st

Sekonder(Geç)24 st- 12 hft (%0.2-2)

En sık;

•Plasenta retansiyonu

•Plasental yatağın subinvolusyonu

•İnfeksiyon

Postpartum kanama-Tanı

Postpartum ilk 24 saatte insidans %1-5

Vaginal doğum > 500 ml kanama

< 500 ml + hemodinami

Sezaryen > 1000 ml kanama

Postpartum kanama-Tanı

ACOG

PPK Hct azalma %10<

Transüzyon gereksinimi

Ağır PPK

>1500 ml kanama

Hb düşüşü ≥ 4 gr/dl

≥ 4 Ü kan transfüzyonu

Postpartum kanama-Tanı

Kan kaybının miktarının ölçümü zor!!!Zayıf bir annede 500 ml kayıp şoka sebep olabilir.

Kan volüm artışı sınırlanmış preeklamptik, eklamptik hasta

500-750 ml kan kaybını tolere edemeyebilir.

Postpartum kanama-

Nedenleri

Atoni

Plasenta retansiyonu

Doğum kanalı laserasyonu

Plasenta insersiyon anomalileri

Rüptür, inversiyon

Koagulopatiye bağlı kanamalar

PPK-Atoni önlenmesi

Antenatal dönemde anemi proflaksi/tedavisi

< 9 gr/dl Hb

Eylemde ve PP daha fazla kan kaybı

J Health Popul Nutr 2008;26:232–40.

PPK-Atoni önlenmesi

Risk değerlendirmesi yapmak

Anemi, hipovolemi düzeltilmesi

Riskli hastaların donanımlı merkezde doğumu

Doğum öncesi kan hazırlığı

Doğum 3. evresinin aktif yönetimi

3. Evre yönetimi

Atoniye bağlı maternal mortalite/morbidite

azaltmada yönetim modeli nasıl olmalı?

EKSPEKTAN YÖNETİM AKTİF YÖNETİM

Uterotonik ilaç kullanımı (-)

Kord klempleme: 60 – 90 sn

Plasenta doğumu: Spontan

Bebek doğumu Uterotonik (+)

Kord klempleme ??

Kontrollü kord traksiyonu

Fundal masaj

3. Evre Aktif Yönetim

Primer Fayda;1.Ciddi PPH riski

2.Kan kaybı > 1000ml

3.Transfüzyon oranı

4.Ek uterotonik tdv

PLASENTA

– Kontrollü traksiyon – enerjik olmayan fundal bası

FUNDAL MASAJ

– Masajın profilakside yayarı gösterilmemiş

KLEMP

– < 60 sn bekle ???

3. Evre Aktif Yönetim

• Kontrollü kord traksiyonunun PPK açısından etkisi çok az

• Çocuk doğar doğmaz uterotonik yapılıp uygulanabilir

The incidence of postpartum haemorrhage;

Controlled cord traction arm (9.8%)

Standard placenta expulsion arm (10.3%)

RR 0.95 (CI 0.79 to 1.15).

Uterus masajı

Uterusun mutlak kasılması sağlanana

kadar 5 dakika aralar ile değerlendirmeli

Masajı bıraktıktan sonra en az 15 dakika

tonusun değişmediğinden emin olunmalı

İlk bir saat!!

Erken kord klempleme

Neonatal outcomes; Early and late cord clamping groups

– Neonatal mortality-morbidity no significant differences

– ECCG - Fewer infants required phototherapy for jaundice

– ECCG - Hb concentration in infants at 24 to 48 hours was

significantly lower ( -1.49 g/dL)

– ECCG - twice as likely to be iron deficient at three to six months

– LCCG - Mean birthweight was significantly higher 101 g

15 RCT Meta-analizi

PPH outcomes; Early and late cord clamping groupsThere were no significant differences for the primary outcome of

severe postpartum haemorrhage (RR) 1.04 and the use of uterotonic

drugs.

15 RCT Meta-analizi

Kordu bebeğin doğumundan itibaren 1

dakikadan daha erken klemplemeyin

JAMA Pediatr. 2015 Jul;169(7):631-8

Randomization to Delayed CC (≥180 seconds after delivery)

Early CC (≤10 seconds after delivery).

Geç kord klemplenen grupta;

•4 yaşındaki ince motor ve sosyal gelişimleri daha iyi

•Bu etki erkek çocuklarda daha belirgin

3. Evre Aktif Yönetim

OKSİTOSİN (PPH riskini % 60 )

– bebek çıkınca 10 ünite IM(riski olmayan hasta)

– CS esnasında 5 Ü yavaş İV yapılmalıdır

– IV 20-40 Ü/1000 ml 150 ml/st infüzyon (SOGC)

ERGOMETRİNE-OKSİTOSİN (2. alternatif)

– Hemoraji riski yüksek olan hastalara

– 0.2 mg-0.5 mg IM (HT dikkat)

TRANEKSAMİK ASİT

CS esnasında hemoraji riski yüksek olan hastalara

0.5-1.0 gr

• ECSSIT Trial

• Multi-centre randomised trial

• 2000 women undergoing elective caesarean

section > 36 weeks in Ireland

• 5 IU bolus and placebo infusion vs 5 IU

bolus and 40 IU infusion

• Main Outcome PPH >1000 ml

No difference in major obstetric haemorrhage

– Bolus 15.7%

– Bolus & Infusion 16.0%

The need for an additional uterotonic agent

– Bolus 18.4%

– Bolus & Infusion 12.2%

PPH increased in women delivered by junior

obstetricians

– Junior 19.6%

– Senior 13.1%

OR 0.98 CI (0.77 to 1.25) P=0.86

OR 0.61 CI(0.48 to 0.78) P<0.001

OR 0.57 CI(0.35 to 0.92) P=0.02

3. Evre Aktif Yönetim

OKSİTOSİN (PPH riskini % 60 )

– bebek çıkınca 10 ünite IM(riski olmayan hasta)

– CS esnasında 5 Ü yavaş İV yapılmalıdır

– IV 20-40 Ü/1000 ml 150 ml/st infüzyon (SOGC)

ERGOMETRİNE-OKSİTOSİN (2. alternatif)

– Hemoraji riski yüksek olan hastalara

– 0.2 mg-0.5 mg IM (HT dikkat)

TRANEKSAMİK ASİT

CS esnasında hemoraji riski yüksek olan hastalara

0.5-1.0 gr

12 RCT Meta-analizi

1 g IV ve 30 dakika sonra 1g IV

C/S ve VD sonrasında TA kullanımı (diğer uterotonik

tedaviye ek olarak)

•PPh insidansını ve kan transfüzyonu

gereksinimini azaltır.

•Profilaktik olarak kullanımının önerilmesi için

ileri çalışmalara gerek vardır.

PROSTAGLANDİNLER

– İM PG (Carboprost 15-methyl PG-F2a analoğu)

– Oral/sublingual PG (Misoprostol PG-E1analoğu)

Her ikisinin de PPh proflaksisinde konvansiyonel

uterotoniklere bir üstünlüğü yoktur

KARBETOSİN

KARBETOSİN

– LA Human oksitosin sentetik analoğu (Yarılanma 40 dk)

– Epidural/spinal CS sonrası Uterin atoni riskini ve diğer

uterotonik ihtiyacını azaltmada endike

– Oksitotik aktivite: yaklaşık 50 IU oksitosin/şişe

– IV ve IM uygulanabilir.

– Etkisi hızlı başlar ama oksitosine göre daha uzundur.

– Uygulamadan sonra uterusta önce tetanik sonra ritmik

kontraksiyonlar olur

Karbetosin(IV) Karbetosin(IM) Oksitosin(IV) Oksitosin(IM)

Etki başlaması 1,5 dakika <2 dakika <1 dakika <2,5 dakika

Yarılanma ömrü 40 dakika 3-10 dakika

Kontraksiyon süresi 60±18 dak 119±69 dak 16 dak 30 dak

KARBETOSİN – Yan etki

– Yan etkileri methergine göre çok daha azdır.

– Hızlı IV uygulamada geçici hafif hipotansiyon görülebilir.

– Bolus tarzı uygulanan oksitosinde görülen hiponatremi

Carbetosin’de bildirilmemiştir.

Oksitosin ve Karbetosin’in TA ve Nabız üzerine etkisi

Carbetocin Oxytocin P

Additional oxytocics 63 (33.5%) 86 (45.5%) 0.02

Blood loss > 1000 ml 9 (4.8%) 9 (4.8%) 0.97

LOXY Çalışması

Karbetosin-Yüksek risk PPH

• 102 women elective CS with PPH risk factors

• multiple pregnancy

• two or more previous caesarean sections

• presence of uterine fibroids

• previous myomectomy

• presence of placenta praevia

• past history of PPH

• fetal macrosomia

• fetal malformations associated with polyhydramnios

• Outcomes

• 100 µg IV Carbetocin Vs 20 IU oxytocin in 1L saline (150 mL/ hour)

• No significant difference in estimated blood

loss or drop in Hb (p>0.05)

• Significantly more women needed additional

uterotonic agents in the oxytocin group (23.5% vs

0%, p<0.01)

Karbetosin-Vaginal Doğum

• Carbetocin (100 microg im) vs. Syntometrine (0.5 mg

ergometrine and 5IU oxytocin im)

• 120 women with PPH risk factors RCT

• Additional oxytocic agents, blood transfusion requirements p>0.05

• Lower Estimated Blood Loss : 244-343 ml

• Less haemoglobin drop (0.3-0.4 g/dl)

Intramuscular carbetocin may be more effective

than intramuscular syntometrine in reducing post-

partum blood loss and the drop in hemoglobin level.

• 200 pregnant women RCT

• Significant improvements in Carbetocin arm:

– Occurrence of PPH (4 versus 16%)

– Need for additional uterotonics (23 versus 37%)

– No difference in major PPH

Karbetosin-Vaginal Doğum

A double-blind RCT

– 100 mg IV carbetocin (n:150)

– 5 IU oxytocin and 0.2 mg ergometrine (n:150)

Karbetosin-Syntometrine

Karbetosin-Preeklampsi

• Carbetocin(n:26) vs Oxytocin(n:29)

• Carbetocin 100 micg vs Oxytocin 20 IU/1000ml

125ml/hr iv at CS

• Similar efficacy for PPH

• No difference in oliguria

• No difference in hypertension

• 60 şiddetli preeklampsi C/S

• Carbetocin, oksitosin kadar güvenle kullanılabilir

Karbetosin-Preeklampsi

Carbetocin-Obesity

(BMI >30) – CS birth RCT

140 randomised trial 88,947 women

Side effects

WHO CHAMPION Trial

June 27, 2018

Carbetocin (100 μg) vs oxytocin (10 IU)

10 countries in a randomized, double-blind, noninferiority trial

29,645 women underwent randomization.

Two primary outcomes:

• Blood loss of 500 ml or more and/or the use of

additional uterotonics (noninferiority margin for RR1.16)

• Blood loss >1000 ml (noninferiority margin for RR1.23)

Carbetocin Hemorrhage Prevention study

WHO CHAMPION TrialJune 27, 2018

Carbetocin (100 μg) vs oxytocin (10 IU)Outcomes:

• Blood loss of at least 500 ml or the use of additional

uterotonic agents

• Carbetocin 14.5%

• Oxytocin 14.4%RR 1.01; CI 0.95 to 1.06)

Carbetocin was noninferior to oxytocin for the prevention of blood

loss of at least 500 ml or the use of additional uterotonic agents.

Imox Trial

• Prospective, multi-centre, double blind RCT

• 6285 women vaginal birth

• Women randomised 1:1:1• im Syntocinon (10iU)

• im Syntometrine (500µg/5iU)

• im Carbetocin (100µg)

N: 1500 C/S)

RCOG SOGC WHO Sağlık Bk

Oksitosin 5 IU yavaş IV,CS

doğum

5 IU IM, vajinal

doğum

10 IU IM 10 IU

IM/IV

10 IU IM veya

10 IU IV 3-5

dk veya

10 IU 500cc

10 cc/dk

Ergot

türevleri

0,5 mg IM 0,2 mg IM 0,2 mg IM 0,2 mg. IM

Misoprostol 600-800 μg,

po/sublingual/rektal

600 μg po 600 µg po

Karbetosin 100 μg, yavaş, IV

Tüm rehberler doğumun 3. evresinde aktif yaklaşım öneriyor

Postpartum kanama

Atoni

Doğum kanalı travması

Plasental retansiyon Rüptür

Koagülasyon defekti

Yavaş fakat devamlı olan kanamalar

Gerçek kanama miktarını tahmin etmek zor

Taşikardi ve hipotansiyonun geç gelişeceği unutulmamalı

Gözden kaçabilecek kanamalar !! – yakın izlem

TEŞEKKÜRLER…

Dr. Şevki ÇELEN

ZTB Kadın Sağlığı EAH

Perinatoloji Kliniği