Upload
sayyid-muzahar-al-idruzz
View
62
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Dr. Iskandar SR SpOG
Bagian/SMF Obstetri dan GinekologiIluni ObGyn FKUI
Pencegahan Dan Penanganan PPHPendahuluanPPH masalah terbesar di negara sedang
berkembang.
Latar BelakangPPH ke(-) 500 ml atau >> darah via tractus
genetalia post partum.PPH primer perdarahan ≥ 24 jam post partum.PPH sekunder perdarahan 24 jam – 6 minggu
post partum.
Frekuensi PPH10% dan 20% terapi oksitosik (-)Canada (1941) 18,9%, Kehilangan darah 206 mlBristol (Inggris) 17,9% oksitosik (-), 20% oksitosik (+)
Wanita yang diterapi oksitosik pada suatu populasi mempunyai rata-rata PPH 10% dapat menjadi 6%.
PPH penyebab langsung kematian sering menjadi faktor yang dihubungkan
dgn kematian, partus lama dan sepsis.
EtiologiPrimer :Retensi plasenta/cotiledonHipotonik uterusTrauma genital : spontan atau iatrogenikDICInversio uteri
Sekunder :ChorioamnionitisRetensi jaringan plasenta.
Faktor PredisposisiKehamilan prematurPrimigravidaGrandemultipara (5+)Von Willebrands DiseaseITPAnemiaFibroid
Arising antenatally :Plasenta previaPlasenta previa + previous
SCAbruptio plasentaPolihidramnionMultipel pregnancyKomplikasi kala III pada
persalinan sebelumnya IUFDEklampsiaHepatitis
Arising during labor :Partus yg diinduksiProlonged-obstructed laborPartus presipitatusForceps deliverySCGeneral anestesi/epiduralChorioamnionitis DIC
Faktor-Faktor Resiko PPH Pelayanan kesehatan selama persalinan (-) Oksitosin parenteral (-) Cairan IV (-) Transportasi sulit Antenatal care ptg utk pastikan identifikasi wanita dengan komplikasi
kala III sblmnya rujuk RS Tk. I Pelayanan kehamilan tradisional :
mungkin tdk dapat tangani trauma genital mungkin akibat penatalaksanaan kala III yang salah terapi tradisional koagulopati
Pelayanan kesehatan tk I : misstiming episiotomi penatalaksanaan kala III yg salah th/ oksitosin gagal merujuk wanita resti.
Aktivitas Antenatal Untuk Mengurangi Insiden Dan Pengaruh PPHIdentifikasi dan merujuk wanita dengan resiko PPH
ke tingkat pelayanan yang sesuai pendidikan & penyuluhan kepada masyarakat tentang hamil resiko tinggi & pentingnya ANC wanita hamil perlu akses terhadap ANC motivasi wanita resti untuk kontrol kehamilan.
Insiden PPH dapat dengan : pencegahan & pengobatan toksemia berat &
eklampsi mengenali & menangani perdarahan antepartum & †
intra uterin mencegah & mengobati anemia
Latihan Untuk Menangani Kala IIIMelahirkan plasenta :Pendekatan yang diharapkanMetode Brandt-AndrewsPenatalaksanaan aktif.
Variasi psikologis :Belanda : tunggu lepas plasenta plasenta lahir
bukan usaha ibu/usaha ibu + perasat Brandt-Andrews.
Afrika : kontrol tali pusat tanpa oksitosin profilaksisUSA : tanpa intervensi apapun.
Managemen Persalinan Kala III Dengan Cara Persalinan TradisionalPertimbangan umum :Mayoritas : partus di rumah PPH bantuan
ahli sulit †Oleh karena itu butuh training untuk
perbaiki /meningkatkan penatalaksanaannya pada persalinan di rumah.
Pengalaman penolong persalinan tradisional sedikit komunitas terlalu kecil
Umumnya penanganan bersifat intervensionis, misalnya pada kasus pengeluaran plasenta yg sulit teh hijau, masase & traksi uterus pada tali pusat
Stimulasi oksitosik terhadap kontraksi uterusTBAs kurang pendekatan aktif kala III
kurang pengalaman terapi oksitosik IV
alternatif : segera menyusui post partum
menyusui oksitosik release kontraksi uterus
Penelitian Malawi :Kelompok kontrol : bayi post partum diletakkan
diantara lengan ibu tunggu beberapa menit tali pusat lepas.
Klelompok percobaan : bayi post partum diletakkan pada payudara ibu
Statistik : PPH tidak berbeda secara signifikan 7,9% 8,4%
Pengamatan : di RS terhaap 76 ibu : pengeluaran plasenta berlangsung sebelum ada kemungkinan menyusui efektif.
Stimulasi puting susu secara digital me aktivitas uterus (penelitian di Singapura)
Tidak ada alternatif yg terbukti efektif pada terapi oksitosik IV profilaksis
Penatalaksanaan Persalinan Kala III di Pusat Kesehatan dan RSSetiap wanita di terapi oksitosin dapat
mencegah 1 kasus PPHPenelitian di Brisbol (USA) :
wanita yang persalinannya ditolong oleh tenaga terlatih penatalaksanaan secara psikologis me(-) insiden PPH mempersingkat kala III
Penatalaksanaan secara aktif : belum me resiko retensi plasentabila menggunakan ergometrin (tunggal atau kombinasi dengan oksitosin) me resiko naiknya TD
13
14
15
Rekomendasi Penanganan aktif kala III manfaat >>OksitosikKriteria seleksi :EfektivitasHargaAvailabilitasCara pemberianKeamananStabilitasPotensial abuse
Oksitosin + ergometrin me(-) PPH lebih efektif
Penyimpanan ergometrin :Lindungi dari cahayaSuhu 2 – 8 C dalam kulkas
Pemberian oksitosin profilaksis :Setelah bayi lahir(-) hamil ganda
Praktek ilmu kebidanan yangg berpengaruh terhadap kehilangan darah :
Penggunaan partografTindakan episiotomiPenggunaan vacum ekstraktor
silikon/silastik cup lebih baik daripada metal cup.
Anjuran : 1. Observasi perdarahanAnjuran : 1. Observasi perdarahan2. Oksitosik2. Oksitosik3. Cairan intra vena 3. Cairan intra vena normal saline + oksitosin 40 iu ~ 1 L : 40 tts normal saline + oksitosin 40 iu ~ 1 L : 40 tts
Rujuk ke RSRujuk ke RSBila plasenta belum lahir :Bila plasenta belum lahir :Kontrol tali pusat Kontrol tali pusat berhasil berhasil periksa plasenta sempurna +/- periksa plasenta sempurna +/-Masase fundusMasase fundusJika belum berhasil : periksa vagina Jika belum berhasil : periksa vagina plasenta di serviks plasenta di serviks ditarik dg ditarik dg tangan tangan tidak berhasil tidak berhasil manual plasenta manual plasenta Beri analgetik, oksitosin, Beri analgetik, oksitosin, masase uterus, antibiotikmasase uterus, antibiotik
Observasi keadaan : kontraksi lemah Observasi keadaan : kontraksi lemah perdrh krn hipotonik/trauma bayi perdrh krn hipotonik/trauma bayi
perdarahan terusperdarahan terus wanita dalam posisi litotomiwanita dalam posisi litotomi
Periksa vagina dan vulva Periksa vagina dan vulva laserasi +/- laserasi +/- perdarahan +/- perdarahan +/-
sumber perdarahan lokal (-)sumber perdarahan lokal (-)kompresi bimanualkompresi bimanual
Gulungan kassa dlm vagina + toucher ~ tekan fundusGulungan kassa dlm vagina + toucher ~ tekan fundus tetap berdarah tetap berdarah
Rujuk ke RSRujuk ke RSPertahankan kondisi jgn shock Pertahankan kondisi jgn shock beri cairan iv/oral beri cairan iv/oral keluarga siap donor keluarga siap donor
Pencegahan Retensio Plasenta Tidak ada cara tertentu terhadap
pencegahannya
Infeksi uterus berulang kuretage iatrogenik resiko terjadi keadaan plasenta adherent
Lahirkan plasenta oleh ahli yang menolong partus resiko PPH
Perdarahan Post Partum SekunderDefinisi : perdarahan yg berasal dari tractus genetalia antara 24 jam – 6 minggu post partum.
Pencegahan :Ada 2 penyebab PPH sekunder utama :1. Endometriosis2. Sisa hasil konsepsi Pencegahan keduanya adalah hindari
infeksi. Beri antibiotik profilaksis pada kasus :
ruptur membran > 12 jam partus lama alat persalinan kurang steril manual plasenta, dll
Bila plasenta tertinggal segera keluarkan !!
Penatalaksanaan Retensi plasenta, perdarahan (-) rujuk ke
pusat rujukan dalam 6 jamJika transportasi butuh waktu > 6 jam
petugas kesehatan mengusahakan manual removal plasenta
Langkah-langkah pengiriman pasien : perbaiki robekan genital ergomentrin IM drip oksitosin dlm normal saline antibiotik donor darah pekerja sosial turut mengantar pasien
Penatalaksanaan Segera rujuk ke pusat maternalitas/RS
rujukanInjeksi ergometrin IMAtasi shock dengan tetap memasang infusInjeksi antibiotik
Di Rumah Sakit :Pemeriksaan uterus dibawah pengaruh
anestesiAntibiotik selama 24 jamSebelum ditangani lebih lanjut, wanita
tersebut harus stabil.
Perdarahan Post Partum Setelah SCme pada pasien dengan : perdarahan
ante partum plasenta previa riwayat SC sebelumnya.
Penanganan IVFD 20 iu oksitosin dlm 1 L NaCl
0,9% 20 tts/mnt stlh bayi lahirObservasi tu 30 mnt pertama post opInjeksi ergometrin iv/imIVFD 40 iu oksitosin
dlm 1 L cairan 40 tts/mnt“Bawa kembali ibu ke ruang operasi”
dengan cepat daripada terlambat
bila tjd perdarahan post op
Inversio Uteri AkutEtiologi : traksi tali pusat yang tidak benar.
Penatalaksanaan :Fase akut < 5 mnt stlh inversi
- Replacement dgn analgetik parenteral- inj ergometrin, infus, antibiotik
Bila inversio > 5 mnt :- kirim ke RS- infus, antibiotik- replacement di RS : metode O’Sullivan, pemakaian tokolitik
Penatalaksanaan Shock HipovolemikDiberikan cairan parenteral berupa :Natrium laktatNatrium kloridaPlasma ekspander (polygeline dan dekstran
700)
Tranfer DaruratIbu yang partus di rmh & mengalami PPH
ada 2 alternatif bantuan :Ibu langsung dikirim ke pusat
kesehatan/RSPrinsip flying squad :
bidan dengan peralatan lengkap pergi ke wanita tsb dan melakukan resusitasi dan pengobatan emergensi sblm mengirimnya. Alternatif ini lebih menguntungkan.Prinsip : hindari kemungkinan eksaserbasi perdarahan slm pengiriman ibu tsb ke fasilitas kesehatan.SYARAT : bidan memiliki keahlian manual plasenta adanya oksitosin parenteral cairan intra vena
Rekomendasi PenelitianPendahuluan Jenis-jenis penelitian :1. Pemeriksaan thd PPH2. Pemeriksaan penatalaksanaan persalinan
kala III & PPH3. Penelitian farmakologi4. Percobaan klinis5. Percobaan operasional lapangan
Pemeriksaan Terhadap PPHPenelitian thd dokumen :Faktor-faktor penyebab yg jelas dan berhub
dg PPHProporsi kasus dan fatalitas yg tjd pada ibu
melahirkan di RS, rumah dgn/tanpa bantuan
Mortalitas maternal yg disebabkan PPH :Jenis PPHYang berhubungan dgn mortalitas maternalBagaimana hal ini berbeda dari PPH non fatalFaktor-faktor yg dpt dihindari yg berhub dgn
kasus ini
Pemeriksaan Penatalaksanaan Persalinan Kala III dan PPH
Informasi tentang metode apa yang
benar-benar digunakan dalam
menangani persalinan kala III dan
penatalaksanaan terhadap PPH.
Penelitian FarmakologiStabilitas obat-obat oksitosik dapat berkurang karena :
Terekspos suhu tinggiCahaya yang kuat
Obat-obat Alternatif Pada Persalinan Sistem pembuatan obat baru yang
dipertimbangkan :Tablet bucal/sublingualTablet salut vaginal (vaginal pessary)Nasal spraySingle dose, pre/packet, dispossible
sterile injectSuppositoria rectal
Suppositoria rectal aspek keuntungan >> ok :
Mudah diletakkan dlm rectum post partusEfek muntah <<Jika muntah tidak dikeluarkan kembaliAbsorbsi cepat dilambung dapat
dihindarkanDosis mudah diaturDaya ketergantungan terbatasCedera needle stick (-)Mudah didapat dan murahTidak perlu steril
Percobaan KlinisStimulasi nipple
Stimulasi nipple antenatal dan dalam nifas dpt me kontraksi
UterusKontraksi uterus dinilai dg mengukur tekanan vena plasenta yg direkam via kateter vena umbilical sgr stlh periode post partum
Penelitian klem tali pusaMenunda klem tali pusat menghasilkan sejumlah plasenta fetal transfusion
Penelitian Klem Tali PusatPerbedaan waktu pengkleman tali pusat
mempunyai efek :Penundaan plasento fetal transfusion Penelitian kontrol random (VIDA IFRA) :
- pemberian oksitosin pd kala III- lokasi negara III (Afrika) dan maju (Belanda)- insiden PPH dg anemia berat- dosis oksitosin 5/10 iu- hati-hati pd preeklampsi dan hipertensi- dilakukan penelitian operasional lapangan :
a. audit : - PPH - mortalitas/morbiditas
b. percobaan thd kontrol
Oksitosin vs ErgometrinSebagai obat profilaksis :
Ergometrin : murah >>, komplikasi >>Oksitosin : murah >, komplikasi >
Profilaksis oksitosin pada kala III PPH
Suatu penelitian oleh bidan dan ahli obgyn Bristol ttg :
Jumlah darah yg hilang <<Insiden PPH <<Kebutuhan oksitosin terapetik <<Transfusi darah <<Insiden retensi/manual plasenta <<
Kesimpulan PPH penyebab † utama di negara
berkembang ok :- pelayanan maternal masih rendah- pencegahan <<- persalinan di rumah >>
Upaya yg telah dilakukan, flying squad di negara berkembang masih mengalami hambatan di bidang transportasi.
Upaya penanggulangan PPH masih perlu ditingkatkan
Ringkasan AnjuranEpidemiologi dilakukan utk mengidentifikasi penyebab dan faktor resiko PPH dpt dihindarkan.
Wanita dgn resti PPH harus dirujuk dalam periode anta natal
Penatalaksanaan pada kala III diantaranya : penggunaan oksitosin profilaksis yang rutin
Ergometrin & oksitosin harus disimpan di tempat gelap dgn suhu 2 – 8 C (di kulkas)
Penolong persalinan harus cepat bertindak sblm perdarahan 500 cc atau segera rujuk
Studi farmakologi thd obat-obat oksitosin :- utk menentukan stabilitas dari obat-obat oksitosin- utk mengembangkan obat-obat oksitosin alternatif.
Tujuan PenelitianMenentukan insiden PPH dan mortalitasMemeriksa tindakan pada kala IIIMenentukan efek stimulasi nipple thd
pelepasan oksitosin dan kontraktilitas uterusMeneliti pengaruh waktu pengkleman tali
pusat thd PPHMembandingkan nilai relatif oksitosin,
ergometrin dan kombinasi keduanya, jika digunakan sebagai bagian dari penanganan kehamilan secara aktif
Mereplikasikan penelitian-penelitian sebelumnya yg membandingkan antara penatalaksanaan secara fisiologis dan secara aktif.
Anjuran : 1. Observasi perdarahan2. Oksitosik3. Cairan intra vena normal saline + oksitosin 40 iu ~ 1
L : 40 ttsRujuk ke RSBila plasenta belum lahir :Kontrol tali pusat berhasil periksa plasenta sempurna +/-Masase fundusJika belum berhasil : periksa vagina plasenta di serviks ditarik dg tangan tidak berhasil manual plasenta Beri analgetik, oksitosin, masase uterus, antibiotik
Observasi keadaan : kontraksi lemah perdrh krn hipotonik/trauma bayi
perdarahan terus wanita dalam posisi litotomi
Periksa vagina dan vulva laserasi +/- perdarahan +/-
sumber perdarahan lokal (-)kompresi bimanual
Gulungan kassa dlm vagina + toucher ~ tekan fundus tetap berdarah
Rujuk ke RSPertahankan kondisi jgn shock beri cairan iv/oral keluarga siap donor
Teknik penjahitan
TQ FOR ATT