Postiaux Kinésithérapie et bruits respiratoires Postiaux

P o s t i a u x

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iaux Kinésithérapie

et bruits respiratoires

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Nourrisson, enfant, adulte

NOUVEAU PARADIGMENOUVEAU PARADIGME

s u p é r i e u r

Les limites de la kinésithérapie conventionnelle

Les voies aériennes distales représentent le site d’origine et le point crucial de la plupart des maladies broncho-sécrétantes et sont le siège des pneumopathies auxquelles la kinésithéra-pie respiratoire n’apporte pas de solution spécifi que. La kinésithérapie conventionnelle a montré ses limites car elle ne prend pas en compte le comportement mécanique spécifi que du poumon distal, ni la physiopathologie des voies aériennes ou par défaut d’observation de l’appareil respira-toire périphérique. Un inventaire historique et analytique de toutes les techniques et méthodes usuelles les remet en per-spective et libère d’un classicisme qui a conduit la recherche dans une impasse circulaire.

Une approche innovante

L’auteur adopte une approche innovante de la kinésithéra-pie respiratoire du poumon profond qui revêt un caractère prioritaire. Des qualifi catifs nouveaux d’ordre fonction-nel comme TENSEGRITY, FRACTALE et HYSTERESIS font appel à la géométrie spatiale de l’appareil respiratoire selon laquelle « le poumon n’est pas un ensemble de conduits de plus en plus étroits placés en parallèle, mais une séquence infi nie de surfaces croissantes placées en série ».

Un nouveau paradigme

Un NOUVEAU PARADIGME est donc proposé d’une « KINESITHERAPIE INSPIRATOIRE, LENTE, RÉSISTÉE et POSITIONNELLE, validée par des moyens stéthacoustiques, échographiques, biochimiques ». Il concerne aussi bien l’adulte que le jeune enfant ou le nourrisson.

Ceci nécessite qu’une observation paraclinique du poumon profond soit mise en œuvre et soit accessible au kinésithéra-peute de terrain, afi n que le traitement des atteintes du poumon profond ne reste pas le point lacunaire de la kinésithérapie. L’horizon technologique est prometteur et fait déjà appel à des techniques d’investigation objectives comme l’analyse informatisée des bruits respiratoires et l’échographie pulmonaire. Un vaste et nouveau champ de recherche s’offre à la kinésithérapie de désobstruction bronchopulmonaire.

Guy POSTIAUX est Membre titulaire de la Société Scientifi que Belge de Kinésithérapie. Membre de l’In-ternational Lung Sounds Association, USA. Member of the European Respiratory Society Task Force on Lung sounds Nomenclature Survey. Membre de la Société Belge de Pneumologie. Professeur invité à la Haute Ecole Condorcet, à la Haute Ecole Charleroi Europe, Hainaut, Belgique. Maître de Conférences associé à l’Université Libre de Bruxelles - ULB (2004-2007). Professeur invité aux Universités Ramon Lúll, Barcelone, Espagne (1995-2001), aux Universités fédérales du Minas Gerais, Belo Horizonte, du Pernambuco, Recife, Brésil, de l’Universidad ONCE de Madrid, Espagne, de l’Université Libanaise, Beyrouth, Liban.

Kinésithérapieet bruits respiratoires

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a Plages sonores disponibles dans le NOTO a Un inventaire historique des méthodes

traditionnellesa Une approche innovante du poumon profonda Nouveau paradigme validé

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ISBN : : 978-2-8073-0307-2

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Kinésithérapie et bruits respiratoires

Chez le même éditeur

BHATIA, POLKEY, WHITE, PRIGNOT, VIERA, FIRTH, Pneumologie

BOULET, Physiopathologie respiratoire appliquée

DALLEY, MOORE, AGUR, Anatomie médicale, 3e édition

GANONG, BARRETT, BARMAN, BOITANO, BROOKS, Physiologie médicale, 3e édition

LISSAUER, CLAYDEN, Pédiatrie. Manuel illustré, 2e édition

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TANK, GEST, Atlas d’anatomie

Kinésithérapie


NOUVEAU PARADIGME


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totalement le présent ouvrage, de le stocker dans une banque de données ou de le communiquer au public, sous quelque forme et de quelque manière que ce soit.

Imprimé en Belgique

Dépôt légal : Bibliothèque nationale, Paris: avril 2016 Bibliothèque royale de Belgique, Bruxelles : 2016/13647/093 ISBN : 978-2-8073-0307-2

Chapitre 1

Objectifs, historique, et kinésithérapie factuelle

Ce livre est écrit au terme d’une longue carrière qui fut nourrie de nombreuses

rencontres, lectures, études mais aussi et surtout d’une intense pratique clinique,

qui collige les faits, les organise en hypothèses que la méthode scientifique

expérimentale tente ensuite de vérifier. Inévitablement, la réflexion et la curiosité

s’en viennent à dépasser le cadre de la seule méthodologie de la science pour

se porter de manière plus générale vers l’essence de la science, son objet, la

« philosophie des sciences » mais aussi son histoire qui nous permet peut-être de

tracer le futur possible d’une application particulière. Appliquées à la kinésithérapie,

ces disciplines, que je concède fort éloignées de la pratique quotidienne

du kinésithérapeute, n’en sont pas moins porteuses d’enseignement.

La kinésithérapie respiratoire se voit concernée par la médecine factuelle mieux

connue sous l’appellation internationale d’EBM, médecine fondée sur les

preuves ou factuelle. L’EBM encadre nos pratiques. Quelle place lui accorder ?

Faut-il adopter aveuglément ce que d’aucuns considèrent aujourd’hui comme

des diktats ? Quelle valeur encore accorder à l’expérience modeste du praticien,

à son bon sens clinique, au bon sens tout court ? Quelle est la signification d’un

symptôme dans le cadre d’une kinésithérapie définie dans cet ouvrage comme

symptomatique et non nosologique ? Quelle est la valeur de la recherche

scientifique, du choix de la langue pour en transmettre les résultats ? À l’entame

de cet ouvrage il nous paraît utile, en nous appuyant sur des considérations

historiques, d’apporter un éclairage et le point de vue de l’auteur sur ces notions

générales qui, quoique d’apparence abstraites, n’en constituent pas moins le

terreau de notre pratique quotidienne.

Sommaire1. Objectifs de la kinésithérapie respiratoire

1.1 Les objectifs généraux de la kinésithérapie respiratoire1.2 Les objectifs spécifiques de la kinésithérapie du petit enfant

2. Les étiologies de l’obstruction bronchopulmonaire sont de deux types : pariétale ou pulmonaire primitive

2.1 Les atteintes pariétales ou de la mécanique externe2.2 Les troubles de la mécanique interne ont une origine pulmonaire primitive

3. Historique de la kinésithérapie de désobstruction bronchopulmonaire

4. Kinésithérapie et médecine factuelle4.1 Historique et définition de l’EBM4.2 But initial de l’EBM

5. Le symptôme5.1 Diagnostic médical versus bilan kinésithérapique5.2 Le symptôme, une notion complexe5.3 Le symptôme a un caractère polysémique5.4 Le symptôme dans le cadre du bilan kinésithérapique spécifique5.5 La kinésithérapie est d’ordre symptomatique et non pas nosologique

6. L’usage quasi exclusif de la langue anglaise pour les publications est-il justifié ?

7. Conclusion

3Chapitre 1 Objectifs, historique, et kinésithérapie factuelle

1. Objectifs de la kinésithérapie respiratoire

1.1 Les objectifs généraux de la kinésithérapie respiratoire

La kinésithérapie respiratoire s’articule traditionnellement autour de trois applications : le traitement de l’obstruction bronchopulmonaire (le propos de cet ouvrage) en ayant recours à des techniques manuelles ou instrumentales, les techniques qui s’adressent aux dysfonctionnements de la mécanique ventilatoire externe et les stratégies de réentraînement à l’effort (non traités dans l’ouvrage).

La première application possède des éléments de validation bien réels, difficilement acquis car s’il est aisé de doser et de pister un agent médicamenteux, une molécule, le geste thérapeutique quant à lui inclut de nombreuses variables, dont sa force d’application, la tolérance du patient, l’expérience du praticien, son sens clinique. Il est donc presque impossible à standardiser et difficile à valider.

La seconde application n’est plus guère mise en œuvre car elle consistait principalement à tenter de modifier le mode ventilatoire des BPCO, en tentant de leur faire adopter de manière automatique et inconsciente une ventilation de type abdominodiaphragmatique. Ce fut un échec et de toute façon c’était inutile. En effet le mode ventilatoire d’un patient en état stable est un invariant et le malade l’adapte en fonction de son propre déficit respiratoire de sorte à assurer au mieux ses échanges gazeux. À l’inverse, le renforcement des muscles respiratoires semble justifié à condition d’en bien poser les indications. À ceux que la fonction des muscles respiratoires intéresse, nous ne saurions trop insister sur la lecture de l’excellente monographie de Robert Willeput consacrée aux muscles et mouvements respiratoires.[1] Partant de notions simples, l’auteur construit son édifice mécanique de manière progressive et ingénieusement illustrée. Cette publication constitue à elle seule un excellent état de la question dont tout kinésithérapeute, biomécanicien, médecin pneumologue, doit avoir pris connaissance. De plus il convient de se rappeler que la toilette bronchopulmonaire est sous l’étroite dépendance de la mécanique ventilatoire.

La troisième application, la revalidation à l’effort, est actuellement très à la mode, elle fait l’objet d’un nombre considérable de publications, dont seules quelquesunes sont réellement contributives. Cette revalidation, solidement validée néanmoins, revêt un caractère pluridisciplinaire. Elle ne requiert aucune expertise technique particulière et relève surtout d’un enseignement gymnique.

1.2 Les objectifs spécifiques de la kinésithérapie du petit enfant

Les objectifs de la kinésithérapie du petit enfant sont plus spécifiques et de trois ordres : un objectif primaire qui consiste à lever ou réduire l’obstruction bronchique, conséquence de la défaillance des moyens naturels d’épuration bronchique, des objectifs secondaires à court et moyen termes : la prévention ou le traitement de l’atélectasie et de l’hyperinflation. Enfin et de manière hypothétique, elle miserait sur un objectif tertiaire : la prévention des dégâts structuraux en évitant les cicatrices lésionnelles et la perte d’élasticité que les infections bronchopulmonaires infligent à l’appareil respiratoire du tout petit enfant.

2. Les étiologies de l’obstruction bronchopulmonaire sont de deux types : pariétale ou pulmonaire primitive

2.1 Les atteintes pariétales ou de la mécanique externe

Elles concernent l’appareil respiratoire sans étiologie pulmonaire primitive. Le plus souvent, chez ces malades, le poumon est sain à l’origine. Les atteintes pariétales affectent les structures osseuses, ligamentaires, musculaires et les plèvres. Il s’agit d’atteintes du « contenant », restrictives au sens large, c’estàdire de limitations ventilatoires au repos ou à l’effort. L’étiologie est d’ordre acquis ou constitutionnel.

Dans les dysfonctionnements d’ordre constitutionnel, citons les déformations thoraciques primitives entraînant des limitations pariétales, pectus excava

Le vrai est vérifiable, la vérité est d’un autre ordre.Paul Valéry

La kinésithérapie est une science que l’on applique avec art.

4 Kinésithérapie et bruits respiratoires

tum, pectus carinatum, sternum bifide… ou conséquences de déformations vertébrales, cyphoscoliose, dystrophies rachidiennes de croissance, maladie de Scheuermann…

Dans les dysfonctionnements d’ordre acquis, citons les causes traumatiques ou neurologiques, les suites d’interventions chirurgicales abdominales ou thoraciques, les atteintes pleurales et leurs séquelles, les mouvements ventilatoires asynchrones séquellaires de pneumopathies infantiles…

Cette forme de kinésithérapie du contenant s’assigne des objectifs à long terme dont le dénominateur commun est la restauration des mouvements ventilatoires corrects. Basée sur des raisonnements biomécaniques logiques, elle se propose d’éduquer, rééduquer ou corriger les cinèses ventilatoires au repos ou lors de l’effort physique. C’est une kinésithérapie qui s’adresse au grand enfant coopérant. On ne connaît pas d’exemple de kinésithérapie traitant avec succès les atteintes de la mécanique respiratoire externe du tout petit enfant. Les indications en sont extrêmement rares ou anecdotiques. Les déformations thoraciques entraînent progressivement des troubles respiratoires obstructifs (chronicité, manque de réserves, surinfections…). Les maladies neuromusculaires illustrent cette évolution : la paralysie progressive des muscles respiratoires posera l’indication d’aides instrumentales voire d’une assistance ventilatoire mécanique externe. Les épisodes de surinfection et d’encombrement conduisent ces malades restrictifs dans la catégorie des désordres obstructifs dont le traitement répond aux mêmes principes généraux que nous décrivons dans cet ouvrage ; à savoir ceux qui s’intéressent aux perturbations de la mécanique interne, la seule différence résidant dans le caractère passif ou activopassif des manœuvres mises en jeu et dans l’importance primordiale des aides instrumentales.

2.2 Les troubles de la mécanique interne ont une origine pulmonaire primitive

Ces troubles concernent l’ensemble des pathologies bronchosécrétantes, revêtent un caractère de priorité et sont le sujet de cet ouvrage. Les propositions physiotechniques successives aboutissent à la panoplie des techniques manuelles et instrumentales. Cette évolu-tion technique relève d’une histoire singulière, faite d’essais – erreurs, de tentatives de validation ou d’invalidation de tous ordres. Cette période prend vraiment son essor dans les années 60 et se poursuit. Pour éclairer les jeunes confrères sur l’origine des moyens variés mis à leur disposition pour le meilleur traitement des malades, un historique s’impose qui ne se

veut pas exhaustif mais qui sera suffisant pour appréhender ce passé.

3. Historique de la kinésithérapie de désobstruction bronchopulmonaire

Nous n’appelons ici en références que les articles princeps qui concernent chaque technique de kinésithérapie ; il n’a pas pour objet d’apprécier le niveau de preuve de chacune. Ce bilan sera fait plus loin dans l’ouvrage. L’objectif est ici de recenser les techniques manuelles et instrumentales de kinésithérapie sous un angle chronologique.

Les premières publications « scientifiques » relatives aux techniques manuelles de désobstruction bronchique apparaissent en NouvelleZélande à la fin des années 60 à partir d’une proposition de Thompson et col qui décrit la Forced Expiration Technique (FET) appliquée à la mucoviscidose.[2] La spirométrie incitative (SI) (incentive spirometry – IS) pour traiter les atteintes restrictives postopératoires abdominales apparaît ensuite.[3], [4] La FET se voit assortie par les collègues anglaises de percussions/vibrations et de positions de drainage (PD) supposées faire appel à la gravité pour faire migrer les sécrétions des voies aériennes distales (VAD) vers les troncs bronchiques proximaux où la toux prend le relais.[5], [6], [7] Cette méthode composite devient la conventional Chest Physical The-rapy (cCPT) qui reste le golden standard du monde anglosaxon. La cCPT gagne l’Europe continentale où elle est plus rarement prescrite sous la forme de « clapping et drainage postural » alors qu’aucun argument scientifique n’étaye cette méthode considérée aujourd’hui comme obsolète.[8] La cCPT évolue vers l’appellation d’Active Cycle of Breathing Technique (ACBT) qui fait appel, au cours d’une seule séance, à tous les modes ventilatoires et continue d’intégrer le PD auquel les effets principaux de la méthode sont attribués.[9], [10] En réalité, c’est à la FET qu’il faut attribuer les effets principaux du protocole qui concerne principalement l’arbre aérien proximal.[11] Ainsi, lorsque l’on compare des protocoles dans lesquels la FET est associée au PD ou à une pression expiratoire positive (PEP), on observe que les deux protocoles ont des effets identiques sur la clairance trachéobronchique.[12] La FET reste donc l’élément déterminant du traitement, mais n’entraîne pas de résultats sur le long terme.[13] Il convient de rappeler que ce sont les régions dépendantes du poumon, c’estàdire les plus basses donc les plus compliantes, qui contribuent le plus à l’élimination des sécrétions en vertu de la relation significative qui lie la qualité de la clairance


mucociliaire (CMC) à l’importance de la ventilation régionale.[14], [15] Cette donnée de la physiologie, confortée par des mesures isotopiques, radiologiques et stéthacoustiques plaide donc pour une mobilisation des sécrétions contre la gravité à l’inverse de la conception commune anglosaxonne de la cCPT et de l’ACBT. Ce fait est également vérifié chez le nourrisson.[16]

D’autres manœuvres viennent compléter l’arsenal des techniques : en France l’Accélération du Flux Expiratoire (AFE) (Increased Exhalation Technique – IET)[17] et la Technique Insufflatoire de Levée d’Atélectasie (TILA)[18], en Belgique l’Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en infraLatéral (ELTGOL) (Slow Expiration Glottis Opened in Lateral Positions)[19], l’Expiration Lente Prolongée (ELPr)[20] (Prolonged Slow Expiration technique (PSE), le Drai-nage Autogène (DA) (Autogenic Drainage (AD)[21], et l’Exercice à Débit Inspiratoire Contrôlé (EDIC)[22], [23], en Angleterre plus récemment la Resis tive Inspiratory Maneuver (RIM).[24] EDIC et RIM sont en fait des applications particulières de la SI. Toutes ces techniques sont assorties de Toux à Haut (THV) ou Bas (TBV) Volume pulmonaire, de Toux Dirigée (TD) ou Provoquée chez le nourrisson (TP), de mobilisations thoraciques localisées[25], de pressions positives expiratoires (PEP) (jamais inspiratoires !), et de vibrations manuelles ou instrumentales. Chez le nourrisson, la désobstruction rhinopharyngée rétro-grade (DRR), qui est un reniflement réflexe, est utilisée de manière empirique pour perméabiliser les voies aériennes extrathoraciques. Devant cet arsenal de techniques et pour dépasser les appellations historiques par trop descriptives, nous proposons dans cet ouvrage d’établir une nomenclature pédagogique autant qu’analytique à partir d’une analyse mécano- fonctionnelle en précisant leurs lieux et modes d’action. Nous venons d’esquisser les origines « scientifiques » des techniques qui feront ensuite l’objet de nombreuses études qui s’inscrivent dans le cadre de la kinésithérapie factuelle. Comment prendre celleci en compte et quelle valeur attribuer à la médecine factuelle en kinésithérapie ?

4. Kinésithérapie et médecine factuelle

Le mouvement basé sur l’évidence en sciences de la santé appelé « Evidence-based Medicine » (EBM), locution traduite en français par « médecine basée sur les preuves » ou le plus souvent par « médecine fac-tuelle », représente un outil de collection des preuves

qui a sans conteste élevé le niveau de la médecine et de son enseignement. Conçue à l’origine comme un outil pédagogique, il est aujourd’hui l’objet de nombreuses critiques dont la plus importante est le caractère normatif et exclusif visàvis de la connaissance scientifique. La kinésithérapie, étroitement apparentée à la médecine scientifique, s’inscrit dans le même cadre décisionnel et interventionnel et se trouve ainsi tenue d’adopter une démarche de validation similaire. La médecine factuelle est sans conteste une méthode analytique performante, dont chaque praticien devrait prendre connaissance mais qui s’est vue dévoyée et qui s’apparente pour certains auteurs à une forme de micro fascisme. Une analyse approfondie de l’EBM a été réalisée par G. Savard en 2002, où le lecteur francophone en saisira mieux l’approche critique.[26] À la lecture des résultats des revues systématiques appliquées à leurs techniques, manuelles ou instrumentales, les kinésithérapeutes seront surpris et parfois découragés de constater qu’elles manquent le plus souvent d’une évidence solide. Fautil pour autant s’abstenir de soigner les malades ? Telle est la question cruciale.

4.1 Historique et définition de l’EBM

La médecine factuelle s’est proposée dès les années 1980 comme une nouvelle pédagogie et un nouveau paradigme de la médecine. Elle s’affirme en 1992[27], sa définition est revue et amendée en 1996[28], [29] puis en 2000, à la suite des débats et controverses auxquels elle donne lieu.

En 1992 elle est définie comme « un processus systématique » de recueil et d’évaluation des preuves résultant de la recherche médicale en vue de fonder la décision clinique. Elle procède en quatre étapes : formuler clairement la question clinique à partir du problème du patient, rechercher la littérature appropriée, évaluer de manière critique la validité des preuves et leur utilité et transposer ces résultats dans la pratique clinique.

La définition de 1996 est plus explicite et intéresse le kinésithérapeute car ce processus le concerne de la même manière : la médecine basée sur les preuves est l’utilisation consciencieuse et explicite des meilleures preuves actuelles dans l’élaboration des décisions de soins individuelles en associant à l’expertise clini-que individuelle, les preuves disponibles résultant de la recherche clinique systématique et des fondements de base de la médecine. Par expertise clinique individuelle, on entend la compétence et les jugements que les cliniciens ont acquis au travers de leur pratique clinique associée aux moyens techniques les plus


appropriés pour établir le diagnostic et en tenant compte des droits et des préférences du patient.

La définition ajoute que « sans l’expertise clinique, la pratique risque d’être gouvernée de manière tyrannique par les preuves inapplicables ou inappropriées à un indi-vidu particulier ». Cette fois, la définition associe les preuves externes à l’expertise clinique individuelle, c’estàdire à l’expérience du praticien. Par fondements de base de la médecine, on entend la physiologie et la physiopathologie établies.

4.2 But initial de l’EBM

4.2.1 La médecine factuelle poursuit deux objectifs essentiels

Le premier objectif est pédagogique. Le praticien s’investit dans un processus d’apprentissage permanent qui aide à la résolution de problèmes rencontrés dans la pratique clinique en proposant des repères fiables qui pour le kinésithérapeute, enrichit son bilan qualifié aussi d’évaluation. Signalons que la locution « diagnostic kinésithérapique » a remplacé de manière inappropriée ceux de bilan ou d’évaluation. La définition du Littré est explicite : « Le diagnostic est l’art de reconnaître les maladies par leurs symptômes et de les

distinguer les unes des autres ». Le kinésithérapeute n’est pas formé pour poser des diagnostics et de toute manière qu’en feraitil puisque comme on le voit dans cet ouvrage, la kinésithérapie est symptomatique et non pas nosologique. En kinésithérapie le diagnostic revêt un caractère secondaire au contraire des symptômes.

Le second objectif est de faire face à l’augmentation exponentielle du nombre de publications dont le praticien ne peut prendre connaissance. Un travail de synthèse est alors confié à des groupes ou « collaborations » dans le but de dresser « l’état de la question » à ce momentlà. Ces synthèses sont revues à la lumière des publications émergentes. Le concept de médecine factuelle a donné naissance à de nouvelles formes de publications recensées dans des journaux et des collaborations spécialisés ; citons : EBM Journal, la Cochrane collaboration, ACP Journal, Evidencebased nursing, Best evidence etc. La médecine factuelle collige donc les preuves, établit leur valeur hiérarchique.

4.2.2 Le recueil de la preuve

La médecine factuelle s’appuie sur une hiérarchie des données scientifiques en fonction de leur mode méthodologique de production. Les deux outils prin

Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature (études thérapeutiques)

Grade des recommandations

Niveau 1 (NP1)• Essais comparatifs randomisés de forte puissance• Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés• Analyse de décision basée sur des études bien menées

Preuve scientifiqu établie

A

Niveau 2 (NP2)• Essais comparatifs randomisés de faible puissance• Études comparatives non randomisées bien menées• Études de cohorte

Présomption scientifique

B

Niveau 3 (NP3)• Études cas-témoins

Faible niveau de preuve

CNiveau 4 (NP4)• Études comparatives comportant des biais importants• Études rétrospectives• Séries de cas

Chaque article sélectionné a été analysé selon les principes de lecture critiqaue de la littérature. Sur la base de cette analyse de la littérature, le groupe de travail a proposé, chaque fois que possible, dees recommandations. Selon le niveau de preuve des études sur lesquelles elles sont fondées, les recommandations ont un grade variable, coté de A à C selon l’échelle proposée par l’ANAES.

En l’absence d’études, les recommandations sont fondées sur un ACCORD PROFESSIONNEL

TABLEAU 1.1Niveaux de preuve scientifique et grades des recommandations proposées par la Haute Autorité de Santé en France.


cipaux dans la hiérarchie des données scientifiques, d’arrivée récente (5060) auxquels recourt la médecine factuelle sont l’essai clinique randomisé (ECR) (randomized controlled trial (RCT) et les méta-ana-lyses qui s’appuient sur des statistiques parfois sophistiquées. L’énoncé « CONSORT » aide les chercheurs à se conformer à ces méthodes de sorte éviter les écueils dans l’établissement d’un protocole de recherche clinique.[30] (Tableau 1.1)

Un ERC est un type d’étude scientifique utilisé pour tester et comparer l’efficacité de deux ou plusieurs approches thérapeutiques. Après l’évaluation pour éligibilité dans l’étude puis recrutement, les sujets sont adressés de manière aléatoire (randomisation) parmi les groupes correspondants à chaque approche thérapeutique testée. On vérifie que les deux populations sont proches en comparant les caractéristiques de base (caractéristiques démographiques, niveaux de gravité de l’affection identique, traitement de base identique…). La randomisation limite les biais de sélection et permet une répartition homogène entre les groupes. Lors de la réalisation de l’étude, les sujets, les thérapeutes et les évaluateurs procèdent en aveugle (on dit aussi en insu), c’estàdire qu’ils ne savent pas dans quel groupe est le patient. La seule variable qui soit différente entre les groupes est le traitement. On peut avoir recours à l’utilisation d’un placebo qui permet la comparabilité.[31]

Une méta-analyse est une technique qui a pour but de combiner les résultats de plusieurs essais thérapeutiques pour en faire une synthèse reproductible et quantifiée. Cette synthèse produit un gain de puissance statistique dans la recherche de l’effet d’un traitement, une précision optimale dans l’estimation de la taille de l’effet et permet en cas de résultats discordants d’obtenir une vue globale de la situation.[32]

Ces deux méthodes sont considérées comme de la plus haute valeur, mais on a tendance à oublier qu’il en existe d’autres. Mais que signifie preuve, encore appelée argument ?

4.2.3 La notion d’argument

Les traitements doivent être validés, ce qui signifie qu’ils doivent recourir à la preuve, à l’argument. Karl Popper, physicien et philosophe des sciences, adresse à l’argument un qualificatif extraordinaire qui va révolutionner la méthodologie et la philosophie des sciences dans les années 60 en introduisant dans la méthode critique la notion de véri-similitude ou de falsification. La validité d’un argument réside dans son caractère réfutable et falsifiable et Popper définit la méthode scientifique comme une méthode autocorrective grâce à laquelle la science progresse et que

l’on peut résumer ainsi : « la méthode scientifique est la méthode des conjectures audacieuses et des tentatives ingé-nieuses et rigoureuses pour les réfuter c’est-à-dire pour les contester. » L’argument se doit donc d’être falsifiable, contestable, critiquable, c’estàdire à déconstruire et reconstruire suivant le principe de vérisimilitude où le doute est élevé au niveau de principe.[33]

Prenons un exemple, si je dis à un adepte de ces méthodes que l’homéopathie et la réincarnation boud dhique sont incontestables, il entend cela avec satisfaction. Mais qu’il ne se méprenne ! Ces deux concepts, homéopathie et réincarnation bouddhique sont incontestables au sens premier du terme, car ils ne nous présentent aucun argument à contester. Cette définition contient son principe : le caractère réfutable, contestable de l’argument.

Encore fautil que l’argument existe. En sciences, le mode de production et de présentation de l’argument le plus usité et connu de tout scientifique est le système IMRAD. Le système IMRAD est un outil de démonstration puissant, le plus performant de cheminement logique et objectif pour produire et fonder l’argument. Il comprend plusieurs étapes qui s’appellent Introduction pour I, Matériel et Méthode pour M, Résultats pour R, Discussion pour D. L’application du système IMRAD confine toute croyance au stade de la conjecture gratuite, c’estàdire au stade de l’hypothèse.[34] Le caractère faillible est un trait caractéristique de la science. Seules les « fausses sciences » ne montrent pas de faille, ne se révisent jamais de fond en comble, parant ainsi à toute critique. La preuve est donc fondamentalement faillible. En combien de choses avonsnous cru fermement qui ont été invalidées et débarquées du bateau de la science peu après ?

Ainsi se construit la science qui jamais n’assène de vérité, mais ajoute du vrai au vrai. La science est évolutive, la croyance est statique, assise sur des dogmes immuables. La kinésithérapie s’inscrit dans le même cadre décisionnel que la médecine scientifique, dès lors elle est tenue d’adopter une démarche similaire de validation, à l’opposé des « dites médecines » « dites parallèles » ou « alternatives » qui relèvent de la croyance et de ce fait n’ont pas leur place dans cet ouvrage. Car il ne s’agit d’abord pas de médecine et elles ne lui sont en rien parallèles, la locution « pra-tiques autres ou divergentes » devrait les qualifier. Cependant, comme toute approche thérapeutique ou pseudothérapeutique, l’effet placebo n’en est pas absent (et d’ordre physiologique) et qu’il ne faut point négliger dans une démarche empathique. Replacées dans leur cadre, elles soulèvent tout autant un problème éthique qu’un problème méthodologique. À la question


« que pensez-vous des médecines parallèles ? » le Pr Jean Bernard eut une réponse lapidaire qui résumait sa pensée : « Il y a la médecine et autre chose ».

4.2.4 La preuve est un argument faillible

Dans la thèse mentionnée en référence, G. Savard épingle les faiblesses et les limites des ECR et autres métaanalyses, sans pour autant remettre en question leur performance et leur importance dans leur contribution à une médecine plus scientifique.

En voici une liste non exhaustive : les patients qui acceptent de s’engager dans un

ERC ne sont pas les mêmes que ceux qui refusent ;

les ERC sont menés sur des populations de patients qui correspondent peu à la population générale ; ce sont des populations qui pour être homogènes, et à pathologie « pure », excluent les pluri pathologies, c’estàdire le tout venant des patients. Beaucoup de patients présentant des problèmes d’une grande complexité et sont écartés des essais cliniques.

dans l’inclusion, sur une pathologie, il manque souvent des informations importantes sur les types de symptômes ;

les grandes ERC diffèrent, dans leurs résultats, de 10 à 23 % par rapport aux métaanalyses, alors qu’on attendait de ces dernières un résultat univoque ;

les métaanalyses sont parfois réalisées sur un très faible nombre d’études ;

les méthodes statistiques des métaanalyses sont critiquables en cela qu’elles mélangent souvent des pommes et des poires, leur caractère faillible est souvent épinglé ;

la bibliographie crée parfois l’illusion de contribuer à la vérité. En réalité, elle assure simplement que l’auteur s’est renseigné ;

l’industrie a une influence sur les résultats de la recherche. Même en kinésithérapie, où il nous est demandé de valider de nouvelles technologies, l’industrie qui les produit n’est pas loin qui subventionne les études, les frais liés à la participation à des congrès et réunions « scientifiques », et versent des honoraires d’expertise. La collusion n’est pas éloignée.

puisque les ERC produisent des valeurs moyennes, l’application directe de la preuve pourrait désavantager les patients qui sont sous la moyenne.[35] Ainsi la meilleure méthode statistique n’est pas une garantie pour prescrire ce qui convient à un patient particulier.

le niveau de probabilité « p » fixé actuellement de manière arbitraire à une valeur de .05 estil suffisant ? Pourquoi pas .01 ?[36]

4.2.5 La médecine factuelle dévoyée

L’enjeu est donc de « rationaliser davantage l’acte médical ». Alors qu’elle ne devrait servir qu’à une photographie de l’état de la science à un moment donné et ne prétendre n’avoir que valeur pédagogique, la médecine factuelle peut servir d’autres intérêts, et à ce titre s’en trouve dévoyée, ainsi : elle justifie un recours abusif aux tribunaux en y

convoquant « les preuves ». Cela est surtout vrai dans les pays anglosaxons où le recours excessif aux tribunaux n’est souvent que la face cachée d’un espoir de dédommagement financier ;

la médecine factuelle est utilisée pour juger des politiques de santé. Elle devient alors une forme de diktat que certains auteurs qualifient de microfascisme.[37]

la médecine factuelle fait preuve d’argument d’autorité pour convaincre, par exemple lorsque ses conclusions sont transposées sans nuances dans la presse générale ou de vulgarisation et est à la source de malentendus fort dommageables. Jusqu’en 2015, la révision Cochrane consacrée à la kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite virale aiguë du nourrisson fournissait un exemple quasi emblématique de cette déviance dont l’analyse donne lieu à un ensemble de critiques que nous montrons ciaprès. Sa position fut ensuite amendée, mais le mal était fait.

4.2.6 La hiérarchie des preuves est contestable

Des nombreuses critiques peuvent encore être adressées à la médecine factuelle. Ses limites sont importantes, ne seraitce que parce qu’elle ne répond que du savoir biomédical et qu’elle ne représente pas la médecine dans sa complexité. La médecine factuelle ne rend également pas compte de l’innovation, de la découverte, « c’est une méthode sans génie ». Sa hié-rarchie des preuves est largement contestable, mais les voix critiques n’ont pas beaucoup d’audience tant la médecine factuelle est réconfortante pour l’image que le médecin se fait de luimême. Le risque de voir apparaître un nouveau dogme n’est pas loin. Enfin, qu’en estil de la transposition des ERC dans les pays moins développés ? Ses recommandations y sontelles applicables ? Le principe ne conduitil pas à une injustice ? Beaucoup des interventions dans les pays moins développés ne sont pas prouvées, ce qui ne signifie pas qu’elles soient sans effet.


La focalisation obstinée de la médecine factuelle sur les ERC et les métaanalyses font oublier l’intérêt d’autres types d’études. Ainsi sont de plus en plus rejetés des bibliographies les études datant de plus de 5 ans, 10 ans alors que, comme c’est tellement vrai dans notre profession, les apports des premiers auteurs, des initiateurs divers voire des pionniers furent déterminants. Imaginons qu’il eût fallu attendre l’EBM pour mettre en application la méthode auscultatoire de Laennec ? Imaginons qu’il eût fallu attendre la validation par l’EBM de son traité fondateur de la pneumologie moderne ? Imaginons qu’il eût fallu attendre l’EBM pour mettre en œuvre la vaccination contre la rage de Louis Pasteur ? Imaginons, imaginons, … l’histoire de la médecine est truffée de ce genre de trouvailles intuitives géniales. C’est aussi une des raisons pour lesquelles dans cet ouvrage sont prises en compte des publications, certes contestables sur le plan de la science moderne, mais qui ont cependant fondé notre discipline. Aussi avonsnous convoqué des articles anciens qui gardent toute leur pertinence ou parce qu’ils sont des publications princeps même si leur caractère méthodologique est contestable.

4.2.7 Il existe d’autres niveaux de preuves

La pratique n’est pas dirigée uniquement par la preuve. La preuve n’est qu’un rouage, avec l’intuition, l’expertise, l’environnement social et économique, etc. D’autres méthodes de preuve, par exemple qualitatives, sont parfaitement valables et très souvent mises à l’écart, ou négligés.[38] Ainsi la base de données Cochrane comprend une collection d’articles qui sont sélectionnés sur leur seul critère acceptable d’être une ERC. Toutes les autres études, soit 98 % de la littérature est considérée comme imparfaite ou inexploitable. Estce réaliste et fondé ? Des résultats importants peuvent provenir de publications qualitatives, ainsi que des réponses qui n’auraient pas été évidentes avec des études quantitatives. Ainsi en ce qui concerne les méthodes de désencombrement bronchique, manuelles ou instrumentales, considérées comme la pierre angulaire du traitement et de la prévention des maladies respiratoires sécrétantes et neuromusculaires, il existe suffisamment de données dans la littérature qui, quoique présentant de faibles niveaux de preuves au sens de l’EBM, permettent en tenant compte des caractéristiques personnelles du patient, d’élaborer des stratégies thérapeutiques efficaces.[39] Même les études de cas et de séries de cas ont leur valeur car elles rencontrent souvent la pratique clinique quotidienne.

Selon certains auteurs, la pratique quotidienne de la médecine factuelle, comme décrite originellement,

est irréaliste. Pour réparer cela, ils proposent d’intégrer les autres types de preuve théorique où s’exerce la vérité logique du raisonnement, preuve pratique issue de l’expérience du praticien, preuve d’expert crédible par le consensus exercé et son caractère complémentaire, et la preuve fondée sur l’éthique.[40], [41]

Ainsi, intuition et preuve ne sont pas en concurrence. En kinésithérapie EBM, de nombreux paramètres ne sont pas testés ni pris en compte dans les études : le type de symptômes, leur sévérité, leur variabilité dans le temps court, l’évolution ultérieure de l’affection. La médecine factuelle réprime l’intuition, l’expérience clinique non systématique et le raisonnement physiopathologique comme des bases suffisantes pour la prise de décision clinique, et insiste sur l’audition de la preuve issue des recherches cliniques.

Un autre écueil quasiment insurmontable est la reproductibilité du geste kinésithérapique évoqué plus avant. Il est quasiment impossible à standardi-ser. Sa faisabilité résulte de nombreux facteurs : comment atil été enseigné ? Le geste estil réalisé par un jeune confrère ou par un kinésithérapeute expérimenté ? Ces questions sont particulièrement pertinentes en pédiatrie où à la question de tolérance au geste s’ajoute celle de l’impossibilité pour le petit patient d’exprimer ses sensations. On voit ici toute l’importance d’une observation clinique rigoureuse dont ne dispose pas encore le jeune praticien.

Enfin, l’accumulation et la hiérarchisation de preuves de toutes natures, leur intégration dans la décision thérapeutique, l’établissement des recommandations atteignent une telle sophistication algorithmique qu’elles en sont inapplicables sur le terrain.

4.2.8 Un exemple à l’appui de ce qui précède : la kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite virale aiguë du nourrisson[42]

Deux controverses émaillent la kinésithérapie respiratoire et font encore débat.

La première est davantage prégnante dans le monde latin de la kinésithérapie et concerne la cCPT (conventional chest physical therapy) qui inclut le drainage postural et le clapping. Elle fera l’objet d’un développement dans le chapitre consacré aux techniques adjuvantes et instrumentales.

La seconde concerne la kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite virale aiguë du nourrisson qui fait parfois l’objet d’un débat passionné, voire passionnel. La controverse faisait suite à plusieurs éditions de la revue Cochrane. Cette synthèse EBM conclut, à l’heure où ces pages sont écrites, à ne pas recomman


NOTE DE PATHOLOGIE

La bronchiolite virale aiguë du nourrisson

1. Définition, étiologie

La bronchiolite est le trouble le plus fréquent chez le nourrisson causé par une infection virale du bas appareil respiratoire. Son incidence est essentiellement saisonnière, soit de décembre à mars dans l’hémisphère nord. L’agent pathogène le plus souvent en cause est le VRS – virus respiratoire syncytial. 90 % des enfants de moins de deux ans sont colonisés par le virus et 40 % d’entre eux déve-loppent la maladie. C’est l’affection la plus commune dans cette tranche d’âge. Son étiologie est infectieuse ou allergique.[43], [44], [45] D’autres virus sont également responsables de cette affection et de l’apparition d’une constellation de symptômes et de signes iden-tiques. On y retrouve le métapneumovirus, le virus influenza, des adenovirus ou le parainfluenza. Mais d’autres étiologies peuvent être à l’origine de sibilances récurrentes comme des facteurs environ-nementaux par exemple…[46], [47], [48], [49] Le VRS est responsable aux USA de plus de 90 000 hospitalisations par et d’environ 300 décès. Chez un certain nombre d’enfants, la bronchiolite n’est que la première manifestation de l’asthme. La bronchiolite présente donc tous les aspects d’un épisode asthmatique, mais la définition de l’asthme infantile fait appel à trois épisodes de bronchospasme réversible, c’est-à-dire d’accès soudain, de sibilances et d’obstruc-tion bronchique.[50]

Le diagnostic de la bronchiolite se fonde donc essentiellement sur des critères cliniques : 1° les sibilances surtout expiratoires et audibles à distance,

2° la rhinorrhée,

3° des signes de difficulté respiratoire.

2. Physiopathologie

L’atteinte des voies aériennes supérieures est l’évènement inaugural de la maladie qui atteint ensuite le bas appareil respiratoire. L’obstruction bronchique résultant de l’infection virale est multifactorielle où l’on retrouve chronologiquement l’inflammation qui détermine une dilatation et une extravasation capillaire de plasma dans la lumière bronchique qui aboutit à l’œdème de la muqueuse et à du bronchospasme. L’hyperplasie des cellules caliciformes (Goblet cells) provoque une hypersécrétion muqueuse. La réduction de la lumière bronchique voire l’occlusion des voies aériennes distales s’accom-pagne de troubles de la ventilation.[51], [52] Des épisodes répétés de bronchiolite peuvent entraîner des modifications structurales des petites voies aériennes connues sous l’appellation de remodelage bron-chique[53]. Cette définition, basée sur la définition d’une obstruction multifactorielle, contient son principe thérapeutique et chronologique.

2.1 Stades de gravité

On distingue trois niveaux de gravité qui vont déterminer les mesu-res thérapeutiques et particulièrement la kinésithérapie : les stades

sévère, modéré et bénin ou léger. Le score de Wang permet de les différencier et aide à la décision.[54]

La bronchiolite sévère est caractérisée par du tirage généralisé trachéo-sternal, des sibilances inspiratoires et expiratoires, une fré-quence respiratoire supérieure à 60 cycles/min et une SpO2 < 90 %. Battement des ailes du nez et apnées peuvent être présents. L’alimentation est impossible et constitue sans doute le plus impor-tant signe de gravité. L’hospitalisation est nécessaire et la règle est de manipuler l’enfant le moins possible. L’administration d’oxygène et une hydratation intraveineuse sont nécessaires. Le recours à la ventilation mécanique s’impose dans certains cas, notamment chez les enfants souffrant de pathologies associées. Normalement le traitement est supportif mais la ventilation mécanique en premier recours sous forme de CPAP simple ou avec héliox peut être requise.[55], [56], [57] Le score de Wang est égal ou supérieur à 9 (de 9 à 12).

Dans la bronchiolite modérée, la fréquence respiratoire est de 40 à 60 cycles/min et la SpO2 est de 90 % à 93 %. Les sibilances sont surtout expiratoires, on observe un tirage intercostal, l’alimentation est diminuée. Un apport d’oxygène et des liquides oraux constituent la base du traitement. Le score de Wang va de 4 à 8. La bronchiolite modérée pose l’indication de la kinésithérapie précédée d’une nébu-lisation de solution hypertonique à 3 %.

Dans la bronchiolite légère, la fréquence respiratoire est inférieure à 40 cycles /min et la SpO2 est égale ou supérieure à 94 %. Des sibilances sont entendues en fin d’expiration et le tirage est léger voire absent. L’alimentation est normale et le score de Wang n’ex-cède pas une valeur de 3. Ce type de bronchiolite constitue la pré-sentation la plus fréquente et la maladie guérit spontanément en quelques jours. Elle ne requiert pas de traitement particulier hors la surveillance.

Les signes de grande gravité requièrent d’emblée l’hospitalisation. Ces signes sont le silence stéthacoustique (silent chest), une SaO2 inférieure à 90 %, la tachycardie et les troubles de la conscience. Une bronchiolite d’une telle gravité peut être apnéisante et respon-sable de mort subite si elle affecte un enfant de moins de 3 mois. La maladie est d’emblée très grave et l’hospitalisation est quasi impé-rative si elle atteint un nourrisson d’un âge inférieur à 3 mois et qui possède des antécédents ou des états pathologiques concomitants tels la prématurité, la présence d’une DBP-dysplasie bronchopulmo-naire, la mucoviscidose, une affection cardio-vasculaire ou neuro-musculaire comme une myopathie, en face d’une pathologie du carrefour aérodigestif ou d’une déficience immunitaire ou encore d’une cardiopathie congénitale. La bronchiolite virale aiguë s’accom-pagne assez souvent de dysphagie.[58]

2.2 Traitements médicaux

Il n’y a pas de consensus à propos des médicaments bronchodila-tateurs, corticostéroïdes ou ribavirine qui sont de peu d’utilité.[59], [60]

Les antibiotiques ne sont indiqués qu’en présence d’une complication bactérienne. Leur usage préventif n’est pas utile.[61] La nébulisation de solution hypertonique est le traitement de choix de la bronchio-lite virale aiguë. Elle permet de réduire la durée d’hospitalisation et améliore le score clinique.[62] Quelques rares effets secondaires


sérieux effets secondaires. Ces deux méthodes doivent dorénavant être écartées. À l’inverse, l’Expiration Lente Prolongée, précédée d’une nébulisation hyper-tonique à 3 %, a montré des effets à court et moyen termes sur l’obstruction bronchopulmonaire. Il s’agit à ce jour de la seule technique validée dans la bron-chiolite vitale aiguë au stade modéré de gravité.[67] (Figure 1.1) La kinésithérapie est basée sur les symp-tômes d’une obstruction bronchopulmonaire multifac-torielle. La réduc tion de l’œdème est la première cible du trai tement.

3. Répercussions structurales et fonctionnelles de la bronchiolite

La bronchiolite affecte les petites voies aériennes durant une période de rapide croissance du poumon ce qui présente un avantage et un inconvénient. L’avantage réside dans le fait que l’enfant continue à « fabriquer » du poumon. Les atteintes structurales s’en trouvent donc limitées à l’organe pulmonaire constitué à ce

moment. L’inconvénient est que le poumon en croissance s’en trouve fragilisé et altéré dans sa structure. La perte du recul élas-tique pulmonaire que l’on a observé chez des enfants ayant souffert de bronchiolite entraîne une hyperinflation de compensation. Dans l’immédiat, la bronchiolite entraîne des perturbations fonctionnelles et notamment une augmentation du volume gazeux thoracique-VGT, de la résistance pulmonaire totale-Rpt, une diminution de la com-pliance dynamique-Cdyn et une augmentation du travail ventilatoire.[68], [69] La bronchiolite pose le problème des séquelles qui peuvent conduire à une insuffisance respiratoire chronique précoce. À long terme, l’épithélium bronchique conserve des lésions qui vont de l’hyperplasie à la dénudation ; ces lésions peuvent persister jusqu’à l’âge adulte.[70], [71], [72] Lorsque la bronchiolite est responsable d’un état d’hyperréactivité bronchique qui semble perdurer, il s’agit d’un asthme.[73], [74], [75]

BVA

SW : 4 à 8

SÉVÈRE

Hospitalisation

USI Traitementsupportif

Kinésithérapie contre-indiquée

Kinésithérapie nonrequise

Protocole

NaCl 3% + [ELPr + TP]

Ambulatoire

Surveillance

Conseils d’hygiène

– Âge

– Antécédents

– Milieu social

MODÉRÉE LÉGÈRE

SW : ≤ 3SW : 9 à 12

Considérer

comme la toux ont été rapportés dans 1 % des cas et du broncho-spasme dans 0.3 %.[63], [64] La solution hypertonique accroît l’épais-seur de la surface liquide du mucus par son action osmotique sur l’œdème de la sous-muqueuse améliorant ainsi le transport mucociliaire et favorisant l’action des manœuvres de kinésithérapie.[65]

2.3 La kinésithérapie

Le but de la kinésithérapie est l’élimination des sécrétions en excès et la prévention de l’hyperinflation et de l’atélectasie.[66]

La kinésithérapie dans la bronchiolite virale aiguë du nourrisson fait débat depuis de nombreuses années. Dans toutes les revues systé-matiques, la kinésithérapie n’était pas recommandée en raison de résultats non significatifs sur la durée d’hospitalisation et la réduction de scores cliniques. De plus, l’cCPT et l’AFE sont responsables de

FIGURE 1.1Algorithme de décision de la kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite virale aiguë du nourrisson selon le degré de gravité.(BVA : bronchiolite virale aiguë, SW : score de Wang, USI : unité des soins intensifs, NaCl3% : nébulisation d’une solution hypertonique à 3 %, ELPr : expiration lente prolongée, TP : toux provoquée)

der la kinésithérapie dans cette maladie. Elle constitue un exemple quasi emblématique d’une analyse superficielle et tronquée de la littérature que nous décrivons ciaprès.

Les antécédentsRappelons que l’objectif de la kinésithérapie chez

le petit enfant est d’éliminer les sécrétions en excès, de

réduire conséquemment l’hyperinflation et de prévenir les atélectasies. La grande prévalence, l’incidence croissante de cette maladie et l’absence d’effet des traitements médicamenteux justifient un recours à la kinésithérapie respiratoire. Il n’existe en effet pas de traitement médical spécifique de cette maladie, mis à part le recours rarement nécessaire aux soins intensifs et à la ventilation mécanique. Jusqu’il y a peu, ces

Chapitre 12

Les techniques inspiratoires forcées pour les voies aériennes extrathoraciques

Les techniques inspiratoires forcées sont la Désobstruction Rhinopharyngée

Rétrograde-DRR, préparée par une instillation locale, et le reniflement actif.

La perméabilité des voies aériennes supérieures-VAS représente un enjeu

crucial de la kinésithérapie du tout-petit, particulièrement dans le cadre de la

bronchiolite virale aiguë du nourrisson où la rhinopharyngite inaugure la maladie

et en est le prodrome. Les inspirations forcées s’assignent pour objectif

l’épuration des voies aériennes extrathoraciques. Elles peuvent concourir à

réduire le recours à l’antibiothérapie. La Glosso Pulsion Rétrograde-GPR, la

Douche Nasale-DN et la Technique de l’Ecouvillonnage-TE constituent les

compléments techniques des techniques inspiratoires forcées. En raison des

résultats intéressants obtenus par cette technique simple, on ne peut que

regretter que la DRR soit si peu connue du corps médical. Des points de

vue mécanique, aérodynamique et clinique, le reniflement actif présenterait

plus d’avantages que le mouchage surtout chez l’enfant.

Sommaire1. Physiopathologie des voies aériennes extrathoraciques-VAS

1.1 Le nez1.2 Le cavum1.3 Le larynx1.4 L’obstruction nasale chez l’enfant1.5 Méthodes de mesure de la perméabilité nasale

2. La Désobstruction Rhinopharyngée Rétrograde – DRR2.1 Définition, historique de la DRR2.2 Bases rationnelles de la DRR2.3 Modalités d’application de la DRR2.4 Arguments2.5 Indications de la DRR2.6 Contre-indications, limites particularités de la DRR2.7 Mode et lieu d’action de la DRR+I

3. La Douche Nasale-DN3.1 Définition de la DN3.1 Bases rationnelles, historique de la DN3.2 Modalités d’application de la DN3.3 Arguments3.4 Indications de la DN3.5 Contre-indications, limites, particularités de la DN3.6 Mode et lieu d’action de la DN

4. La Technique de l’Écouvillonnage-TE4.1 Définition de la TE4.2 Bases rationnelles, historique de la TE4.3 Modalités d’application de la TE4.4 Arguments de la TE4.5 Indications de la TE4.6 Contre-indications, limites, particularité de la TE

5. La Glosso-Pulsion Rétrograde-GPR5.1 Définition de la GPR5.2 Bases rationnelles, historique de la GPR5.3 Modalité d’application de la GPR5.4 Éléments objectifs de validation de la GPR5.5 Indications, contre-indications, limites de la GPR

6. Questions fréquentes6.1 Les expectorations émises lors de la kinésithérapie peuvent-elles retourner dans les bronches ?6.2 Avantages d’une intervention mécanique6.3 Renifler ou se moucher ?6.4 Que penser de l’humidification de l’air ambiant dans les affections des voies aériennes extrathoraciques ?

7. Mode et lieu d’action des techniques inspiratoires forcées

8. Synthèse des techniques physiques

303Chapitre 12 Les techniques inspiratoires forcées pour les voies aériennes extrathoraciques

L’aire nasooropharyngolaryngée représente un ensemble de fonctions coordonnées parmi les plus complexes de la physiologie humaine. Cette région, « carrefour vital », dessert plusieurs systèmes organiques. Elle présente une variété de mécanismes relatifs aux fonctions vitales aussi bien qu’affectives ou liées à la communication. Les voies respiratoires extrathoraciques représentent une aire particulièrement vulnérable chez le jeune enfant.

Après la naissance, la voie ventilatoire unique est la voie nasale dont l’obstruction peut menacer la vie. [1] La ventilation par la voie buccale, excepté lors des pleurs, n’est correctement établie que dès l’âge de 3 à 5 mois. La fonction des VAS est interactive, gérant les adaptations nécessaires à des fonctions aussi multiples et variées que les fonctions liées à la respiration : les pleurs, le rire, la toux, le bâillement, le hoquet, plus tard la phonation, et des fonctions digestives telles la mastication, la succion, la déglutition, voire l’audition par la proximité de l’oreille moyenne (abouchement de la trompe d’Eustache dans le haut pharynx).

Dans la prime enfance, et notamment audessous de l’âge de 2 ans, les VAS sont particulièrement vulnérables. La béance des voies nasales est propice à la pénétration des agents pathogènes. Ces voies sont très sensibles aux variations de calibre notamment à la baisse, ce qui exagère les conséquences des infections de ces régions. La flaccidité de leurs structures, notamment la souplesse des éléments cartilagineux qui les composent, les rendent sensibles à l’affaissement et au collapsus.

Le jeune enfant ne peut contrôler ni modifier les effets des changements posturaux de la tête, du cou et du menton dans les positions de décubitus. La limitation naturelle de ses mouvements propres de défense facilite donc l’aspiration des liquides régurgités ou vomis. Le décubitus ventral constitue d’ailleurs un facteur de risque de mort subite. Enfin, les dimensions naturelles des amygdales et des tissus adénoïdes marquent de grandes variations individuelles qui peuvent s’aggraver lors des infections et être responsable d’une obstruction respiratoire et d’une hypoventilation alvéolaire secondaire.

Chez le nouveauné et le nourrisson, la voie nasale représente une part relativement moins importante de la résistance totale des voies aériennes que chez le grand enfant ou l’adulte. Le nouveauné est quasiment incapable de respirer par la bouche parce qu’en raison de la position haute du larynx, l’épiglotte est quasi en continuité avec le palais mou.[2] De plus la langue du petit enfant est très proche du palais. La perméabilité des voies aériennes supérieures représente un enjeu crucial de la kinésithérapie du toutpe

tit, particulièrement dans le cadre de la bronchiolite virale aiguë du nourrisson où la rhinopharyngite inaugure la maladie et en est le prodrome.

Au sens strict, les VAS s’étendent du nez à la tra-chée extrathoracique (Figure 12.1). Elles comprennent quatre entités : les cavités nasales et les sinus, le pharynx, le larynx et accessoirement l’oreille moyenne.

Les ouvrages de kinésithérapie ne prennent habituellement en compte que la partie des voies aériennes sousglottiques. Si cette vue restrictive implique peu de conséquences chez le grand enfant ou l’adolescent, il n’en va pas de même chez le petit enfant pour les quelques raisons susdites. En fait cette approche restrictive de la toilette bronchopulmonaire de l’enfant ne tient pas compte de l’importance anatomo-fonc-tionnelle de ses VAS par rapport aux voies aériennes intrathoraciques. Pour se convaincre de cette différence, il suffit d’observer les rapports de longueur entre les voies respiratoires supraglottiques du jeune enfant qui représentent environ la moitié ou le tiers de la longueur totale de l’appareil respiratoire et le même rapport d’un quart ou d’un cinquième entre les VAS et inférieures d’un sujet adulte. (Figure 12.2) De surcroît, le réseau alvéolaire du jeune enfant est encore peu développé, ce qui relativise l’importance des voies basses par rapport aux voies extrathoraciques tout en accentuant leur différence.

D’autres motifs nous amènent à prendre en compte l’importance de la perméabilité des voies extrathoraciques. Le nez et le sinus paranasaux sont contigus et proches de l’arbre aérien inférieur. Les patients atteints de bronchiectasies, de mucoviscidose souffrent de pathologies sinusales chroniques qui semblent avoir la même étiologie que l’affection ellemême. C’est donc une importante cause de comorbidité.[3], [4], [5] La sinusite chronique chez l’enfant est sous diagnosti-quée donc également soustraitée. Les infections à répétition de l’appareil respiratoire extrathoracique altèrent le rétablissement des structures ciliaires.[6]

Il est un fait connu que les infections des VAS constituent le point de départ le plus fréquent des pathologies de l’arbre aérien inférieur : « cela a commencé par un rhume » disent les mamans ! Beaucoup avancent aussi l’argument portant sur l’incapacité du petit enfant de se moucher. Cependant, il convient d’analyser le mouchage à la lumière de ses implications aérodynamiques qui selon nous ne plaident pas en sa faveur. De la perméabilité du nasopharynx dépendent donc le confort voire même la liberté ventilatoires du petit patient.[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]


1. Physiopathologie des voies aériennes extrathoraciques-VAS

Porte d’entrée importante ouverte aux infections, la sphère ORL comporte cependant une barrière de défense efficace constituée par la muqueuse protectrice des voies respiratoires extrathoraciques. À cette muqueuse s’ajoute tout un système immunitaire comprenant des éléments cellulaires, humoraux et sécrétoires qui contribuent à neutraliser les microorganismes.

1.1 Le nez

Le nez remplit plusieurs fonctions, la fonction principale est celle de la respiration, cette fonction est

vitale chez le nouveauné. L’échauffement et l’humi-dification de l’air inspiré sont assurés par la muqueuse nasale.[14] (Figure 12.3) Quoique nous nous soyons fixé comme règle en début de cet ouvrage d’éviter les rappels anatomophysiologiques de l’appareil respiratoire intrathoracique supposés connus pour aborder sa lecture, il nous paraît nécessaire d’y déroger en raison du caractère innovateur de l’approche kinésithérapeutique des VAS. Nous limiterons cependant ces rappels aux seuls éléments qui permettent de comprendre et de justifier le recours à la kinésithérapie dans son rôle qui consiste à assurer la perméabilité des voies aériennes affectée par l’obstruction réversible que constitue la présence de sécrétions en excès.

IV

CAVUM

I

II

III

V

12

9

10

11 12 13

24

14

15

16

17

18

19

20

21

22

2325

3

4

5

6

7

8

1. Trachée (trachea)2. Œsophage (œsophageus)3. Larynx (larynx)4. Epiglotte (epiglottis)5. Palais mou (palatum molle) - Voile du palais (velum paltinum)6. CII dent (dens)7. CI - arc antérieur (arcus anterior)8. Tonsille pharyngienne (tonsilla pharyngea)9. Os occipital - partie basilaire (os occipitale - pars basilaris)10. Synchondrose sphéno-occipitale (synchondrosis sphenooccipitalis)11. Selle turcique (sella turcica)12. Os sphénoïde (os sphenoidale)13. Lame criblée (lama cribosa)14. Os frontal - partie nasale (os frontale - pars nasalis)15. Cornet nasal supérieur (concha nasalis supérior)16. Cornet nasal moyen (concha nasalis media)17. Cornet nasal inférieur (concha nasalis inferior)18. Palais dur (platum durum)19. Os maxillaire (maxilla)20. Langue (lingua)21. Mandibule (mandibula)22. Muscle génio-hyoïdien (m. geniohyoideus)23. Muscle mylo-hyoïdien (m. mylohyoideus)24. Os hyoïde (os hyoideum)25. Cavité du pharynx - partie nasale (cavitas pharyngis - pars nasalis)

et Ostium pharyngien de la trompe auditive (trompe d’Eustache) (ostium pharyngeum tubae auditivae)

FIGURE 12.1Rapports anatomiques des différentes structures composant les voies aériennes extrathoraciques (enfant de 4 ans).Les voies aériennes extrathoraciques s’étendent du nez à la trachée extrathoracique. Elles comprennent quatre entités : les cavités nasales et les sinus, le pharynx, qui comprend la Cavité pharyngienne-partie nasale (cavum pharyngis-pars nasalis) (anc. naso-pharynx), dénommé « cavum » dans le texte (I), la Cavité pharyngienne-partie orale (cavum pharyngis-pars oralis) (anc. oropharynx) (II) et la Cavité pharyngienne-partie laryngée (cavum pharyngis-pars laryngea) (anc. hypopharynx) (III), le larynx et accessoirement l’oreille moyenne (non représentée). Le nez comprend la valve turbinale (IV) qui s’étend des vestibules nasaux à la partie terminale du septum nasal., la pyramide nasale (V), les sinus (non représentés) et le cavum (Cavité pharyngienne-partie nasale), qui, bien que faisant en fait partie du pharynx, en est inséparable tant sa pathologie s’intrique avec celle du nez. Le cavum (partie encadrée) constitue l’arrière-fond des fosses nasales.

(d’après Caffey J., Pediatric X-Ray diagnosis. 6th ed. Lloyd-Luke LTD. Year Book Medical Publishers, Inc. USA 1973 ; p. 714 et avec la collaboration de Mrs Beauthier J.-P. et Lefèvre Ph., Centre de médecine légale de B-6000 Charleroi, pour l’adaptation à la nomenclature internationale d’anatomie).


1.1.1 Variations de la résistance nasale au passage de l’air

La résistance nasale chez le jeune enfant participe pour plus de la moitié à la résistance totale des voies aériennes alors qu’elle représente moins de la moitié des résistances totales chez le grand enfant, l’adolescent et l’adulte. De nombreux facteurs influencent la résistance nasale : le cycle nasal luimême, les changements de position, l’âge. La résistance nasale est en

valeur absolue la plus élevée chez les nouveau-nés. Elle est également importante vers l’âge de 58 ans par rapport à de plus grands enfants en raison d’une cavité nasale plus petite et de l’hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes.

1.1.2 Aérodynamique de la respiration nasale

Lors de l’inspiration, et notamment du reniflement, les lignes de flux dans les cavités nasales adoptent des

FIGURE 12.2I. Dimensions relatives des voies aériennes supra-glottiques chez l’enfant et l’adulte.Rapports de longueur entre les voies respiratoires supra-glottiques du jeune enfant qui représentent environ le tiers de la longueur totale de l’appareil respiratoire (A.) et le même rapport de un quart environ entre les voies supérieures et inférieures d’un sujet adulte (B.)

II. Positions relatives de l’appareil hyo-laryngé chez le nouveau-né et l’adulte.Chez le nourrisson (A’.), le larynx occupe une position haute dans le cou à la base de la langue, relativement au crâne. Le bord libre de l’épiglotte, en position haute, se situe au contact ou très près du voile du palais. Sa situation impose une respiration nasale au nouveau-né et au nourrisson jusqu’à l’âge d’environ 4 mois. Après la naissance, le larynx commence à descendre dans le cou où il occupe une position médiane à l’âge adulte (B’.).

Larynx A’ Larynx B’

A. B.

1–3

2–3

1–4

3–4

OlfactorySlit

OlfactorySlit

NasalSeptum

SuperiorTurbinate

SuperiorMeatus

MiddleTurbinate

MiddleMeatus

MiddleAirway

InferiorTurbinate

InferiorMeatus

InferiorAirway

NasalValve

A B

NasalTurbinates

FIGURE 12.3Rapports anatomiques en vues sagittale et frontale des cavités nasales.En vue sagittale : valve nasale, fente olfactive, choanes.En vue frontale : valves turbinales inférieure, moyenne et supérieure, septum ou cloison nasale médiane, méat inférieur, moyen, supérieur.

(D’après Kelly J.T., Prasad A.K., Wexler A.S., Detailed flow pattern in the nasal cavity. J Appl Physiol 2000 ; 89 : 323-337.)


comportements complexes. (Figure 12.4) Le flux nasal passe par trois états, le premier une accélération, puis un état de flux stable et ensuite une décélération. Le flux principal passe en face du méat sinusal moyen.[15] (Figure 12.5) On note également à cet endroit des flux vorticiels dominants.[16] La décongestion de cette région améliore les flux. En ventilation calme, il semble y avoir peu d’interaction entre le flux nasal et les cavités sinusales.[17] Le flux dans les cavités nasales est majoritairement turbulent.[18] L’obstruction nasale qui réduit la vitesse d’écoulement des gaz affecte ce type d’écoulement et réduit les effets d’interaction gazliquide nécessaire au décrochage des sécrétions.

De manière plus détaillée, on constate que dans la région olfactive située dans la cavité nasale supérieure, le flux est très faible pour protéger cette région sensitive, les vitesses les plus importantes sont observées dans la valve nasale et dans la partie inférieure du

nez.[19] Le reniflement suppose de courts et hauts niveaux de flux (> 300 m/sec) au travers de chaque narine et génère des flux turbulents. Ceci est supposé déposer de plus grandes quantités de matières odorantes sur la muqueuse olfactive que ne le feraient des flux laminaires. À ce moment il y a une constriction de la région valvulaire inférieure qui augmente la vitesse des gaz favorable également au décrochage des sécrétions.[20]

Cette manœuvre exécutée activement ou passivement chez le nourrisson (DRR) favorise la perméabilité nasale mais elle a aussi un effet intéressant par l’émission de bruits transmis résultant de l’agitation des sécrétions sises à cet endroit. Ces bruits témoignent d’un encombrement du cavum, siège principal de la source des ennuis chez les enfants et fréquemment occupé par des sécrétions purulentes qui peuvent constituer une source de malaise important chez le tout petit et affecter son confort de vie.

FIGURE 12.4Simulation numérique des lignes de flux sur le plan externe de la narine durant un reniflement modéré.

A et B : cavités nasales gauche et droite lors d’un reniflement modéré en cas de flux laminaires ou turbulents.

C : lors d’une constriction induite de la cavité nasale gauche au niveau de la narine. Noter les tourbillons provoqués dans la cavité nasale gauche

B : en ventilation calme.Noter la bifurcation soudaine des flux à 80-90° dans le haut pharynx, favorable à la déposition particulaire des aérocontaminants par impaction inertielle sur l’amygdale pharyngée.

(D’après Zhao K., Dalton P., Yang G.C., Scherer P.W., Numerical modeling of turbulent and laminar airflow and odorant transport during sniffing in the human and rat nose. Chem Senses 2006 ; 31 : 107-118.)


1.1.3 Pathologies de la cavité nasale

La sphère ORL est, tout comme la peau et le tractus gastrointestinal, une zone où les microorganismes entrent le plus fréquemment en contact avec le corps. Elle est donc une porte d’entrée importante aux infections. Tout enfant de moins de 6 ans présente en moyenne 6 épisodes d’infection des voies respiratoires extrathoraciques par an. L’infection est souvent banale en soi mais elle peut aussi s’étendre à toute la muqueuse du nez, des sinus paranasaux voire de l’appareil respiratoire sousglottique. De toute manière, elle détermine un inconfort évident qui doit être pris en compte.

Nous tenterons de situer précisément la place modeste mais parfois si déterminante de la kinésithé-rapie sur l’évolution de certaines affections ainsi que sur le confort de vie du petit malade et… de son entourage. Les notions contenues dans la présente section de chapitre permettent d’affirmer que la toilette bronchique de l’enfant est incomplète si elle n’est accompagnée de la reperméabilisation des VAS en cas d’obstruction réversible avérée. Il n’est pas le lieu ici de développer la physiopathologie des infections respiratoires hautes. Retenons simplement que du point de vue de l’obstruction, la muqueuse naso-oro-pha-ryngée est identique à la muqueuse bronchique et

que, quelle que soit l’étiologie de l’atteinte, elle comporte les mêmes séquences qui affectent l’épithélium des voies intrathoraciques où l’on retrouve l’inflam-mation, l’œdème et l’hypersécrétion.

Outre les anomalies morphologiques du cartilage et du squelette osseux, les cavités nasales sont affectées par diverses pathologies des muqueuses dont les plus fréquentes sont les infections et les états d’hyper-réactivité.[21] On les désigne sous le terme de rhinite, qui désigne un état inflammatoire. Si cet état inflammatoire est d’origine infectieuse, on parle de rhinite virale ou bactérienne. Le traitement local des pathologies nasosinusiennes vise à diminuer l’obstruction nasale.

1.2 Le cavum

1.2.1 Le cavum constitue l’arrière-fond des fosses nasales

C’est au niveau du cavum que lors de l’inspiration l’air change brusquement de direction de 90°. Le cavum constitue ainsi un lieu de déposition particulaire (particules > 10 µm) par impaction inertielle. (Figure 12.6) Après la valve turbinale, le cavum participe de manière importante à la protection des voies aériennes à l’égard des aérocontaminants. La fonction du cavum est essentiellement aérienne, il intervient non seulement dans la respiration, mais aussi dans la phonation et dans la ventilation de l’oreille moyenne. La muqueuse de la paroi supérieure est caractérisée par la présence de l’amygdale pharyngée de Luschka ; hypertrophiées elles constituent alors les végétations adénoïdes. Le cavum est à l’origine des problèmes infectieux qui atteignent l’oreille moyenne. Tout épisode infectieux des fosses nasales s’accompagnant d’une rhinorrhée postérieure prédispose à un essaimage microbien vers la trompe d’Eustache, surtout lorsqu’existent des surpressions intempestives (comme des mouchages incorrects effectués par de jeunes enfants).

FIGURE 12.5Vitesses des flux dans les voies aériennes naso-pharyngées.

A. Vue latérale tri-dimensionnelle des structures naso-pharyngées. A, vestibule nasal, B, narine ou valve nasale, C, partie antérieure de la valve turbinale, D, partie moyenne de la valve turbinale, E, partie postérieure de la valve turbinale.

B. Vues frontales des rapports de vitesse durant l’inspiration respectivement aux plans indiqués sur la coupe sagittale : les vitesses les plus élevées sont observées aux plans A et B, B correspondant au méat sinusal moyen.

(D’après Ishikawa S, Nakayama T, Watanabe M, Matsuzawa T. Vizualisation of flow resistance in physiological nasal respiration. Analysis of velocity and vorticies using numerical simulation. Arch otolaryngol Head Neck Surg 2006 ; 132 : 1203-1209.)

A B


1.2.2 Pathologies du cavum

Le cavum est un lieu de concentration et de dissémination des infections soit vers les VAS, soit vers les étages inférieurs soit vers la trompe d’Eustache. La proximité des fosses nasales dont il constitue l’arrière fond, la confusion et l’intrication des manifestations pathologiques de la région justifient que l’on accorde une importance toute particulière à cette région. Sur le plan clinique, l’encombrement du cavum entraîne une insuffisance respiratoire nasale qui se traduit par une respiration bruyante, buccale, du ronflement ou une toux grasse matinale.[22], [23]

PARTICLESIZE Nasal cavity

Trachea

Primary bronchus

Secondary bronchus

Terminal bronchusRespiratorybronchioleAlveolar

ducts & sacs

> 10 μ

< 2 μ

< .2 μ

5-10 μ

2-5 μ

Alveoli

IMPACTION

SEDIMENTATION

DIFFUSION

SEDIMENTATION+

DIFFUSION

FIGURE 12.6Modes de déposition particulaire dans l’appareil respiratoire.Les particules inhalées pénètrent dans l’appareil respiratoire et s’y déposent en fonction de leur taille, du type de flux et du mode ventilatoire : par impaction inertielle au niveau des voies aériennes supérieures et proximales où règnent des flux turbulents, par sédimentation dans les voies aériennes moyennes au flux laminaire, par mouvement brownien ou diffusion dans le poumon profond par absence de flux.Lors de thérapies inhalées par nébulisation, une déposition périphérique de l’aérosol est recherchée. Des requis techniques (qualité du compresseur et du nébuliseur), le diamètre massique moyen des particules (< 5 µ) et un mode ventilatoire adapté (inspiration lente, apnée téléinspiratoire et expiration lente) favorisent la déposition dans le poumon profond (symbolisé par le cercle rouge sur la figure).

(Eur Respir Rev vol. 10, n° 72,2000 : ERS Nebulizer Guidelines : Technical Aspects.)

FIGURE 12.7A. Vue supérieure des cavités du pharynx et du larynx.

B. Vue postérieure du pharynx (ouvert) et du larynx.

Noter chez le nourrisson la proximité du larynx qui se situe à la base de la langue.

(documents aimablement fournis par Mrs J.P. Beauthier et Ph. Lefevre, Centre de Médecine Légale de B-6000 Charleroi).

En pratiqueLe cavum doit être la cible privilégiée de la kinésithérapie des VAS chez le petit enfant. Le protocole kinésithérapeutique associe la DRR, associée ou non à l’instillation locale d’une substance-DRR+I, une manœuvre de retournement et la TP en décubitus ventral. Les résultats de cette intervention mécanique sont rapidement appréciés après deux ou trois séances par l’amélioration des signes suivants : rétablissement de la respi-ration nasale, disparition du ronflement ainsi que de la toux matinale. D’autres signes tels la reprise d’une alimentation normale et la pyrexie, doivent être pris en compte.

A B


1.3 Le larynx

Le larynx est situé à la partie supérieure et médiane du cou (Figure 12.7), audessus de la trachée, en avant du pharynx. Il est constitué d’une série de pièces cartilagineuses, de ligaments et d’articulations qui unissent ces différents cartilages et de muscles qui les meuvent. Le larynx possède un revêtement muqueux, riche en structures glandulaires, qui recouvre toute sa surface intérieure. L’épiglotte est située audevant et audessus de l’orifice supérieur du larynx sur lequel elle s’abaisse pour le fermer à la manière d’un opercule au cours de la déglutition. Chez le nouveau-né, le bord libre de l’épiglotte, en position haute, se situe au contact ou très près du voile du palais. Sa situation impose une respiration nasale au nouveauné et au nourrisson jusqu’à l’âge d’environ 4 mois.

1.3.1 Fonctions du larynx

Le larynx est la principale source sonore vocale. Il possède deux autres fonctions vitales, l’une respiratoire, l’autre une fonction de valve protégeant l’arbre aérien inférieur. Par sa fermeture, il s’oppose, lors de la déglutition, à l’irruption de matériel alimentaire dans le tractus respiratoire. La fermeture glottique permet la phonation, et l’augmentation de pression intrathoracique nécessaire aux efforts de vomissement, de défécation. La fermeture glottique constitue le premier temps d’une toux efficace.

1.3.2 Pathologie du larynx

Il existe de nombreuses formes banales de laryn-gites chez l’enfant, semblables à celles de l’adulte. Les laryngites de l’enfant sont des affections fréquentes dont la symptomatologie peut varier du banal enrouement à la détresse respiratoire. Toute laryngite dyspnéisante est potentiellement grave. La laryngo-trachéo-bronchite est d’origine bactérienne. Elle atteint l’enfant de 6 mois à 10 ans, durant l’hiver. Son début est brutal. L’épiglottite, ou laryngite obstructive supraglottique aiguë, est une affection très dangereuse chez le petit enfant. La laryngite sousglottique est la forme la plus fréquente. Cette laryngite touche électivement l’enfant entre 10 mois et 4 ans et évolue sous forme de petites épidémies. La laryngite striduleuse ou fauxcroup est bénigne et rapidement régressive parfois en quelques minutes. Il s’agit d’un spasme laryngé, simple accès paroxystique apparaissant au cours de la nuit, réveillant l’enfant. La laryngomalacie est l’anomalie congénitale la plus com mune du larynx. D’étiologie inconnue, elle est bénigne, transitoire et correspond au collapsus des

aryténoïdes et des cartilages aryépiglottiques durant la phase inspiratoire. Elle disparaît spontanément aux environs de deux ans. L’œdème laryngé, cas particulier de la dyspnée laryngée, succède à un accident allergique, une piqûre d’insecte, une brûlure, un traumatisme local. Il peut également se présenter après extubation.

1.3.3 Sémiologie du larynx

La symptomatologie des affections laryngées de l’enfant n’est pas toujours spécifique. La symptomatologie principale doit être connue du kinésithérapeute qui pourra éventuellement déceler une contre-indi-cation à ses manœuvres. Le principal trouble respiratoire se traduit par une dyspnée laryngée, qui, dans sa forme aiguë, est facilement reconnue. C’est une dyspnée inspiratoire avec ralentissement du rythme accompagnée de tirage. Le tirage se manifeste par une dépression sussternoclaviculaire, soussternale et intercostale et surtout accompagné d’un stridor. La dyspnée laryngée s’accompagne d’un asynchronisme thoracoabdominal. Les dyspnées laryngées constituent des urgences pédiatriques. La dyspnée trachéale, par opposition à la précédente, est présente aux deux temps de la respiration. (Tableau 12.1) La toux laryngée revêt souvent un caractère spasmodique. La toux est dite éteinte (timbre modifié).

Le stridor pédiatrique

1. L’analyse acoustique caractérise le stridor et résout la question sémantique. (Voir chapitre 5) L’existence d’un bruit respiratoire anormal est très fréquente dans les affections laryngées, avec ou sans gêne respiratoire.[24], [25], [26] Ces bruits sont désignés par des appellations variées qui créent la confusion : stridor, cornage, wheezing…

Le terme stridor est le plus fréquemment employé. Il est utilisé pour désigner un rétrécissement des voies respiratoires, au niveau du larynx lorsqu’il est inspiratoire, ou de la trachée lorsqu’il existe aux deux temps de la respiration. Le stridor qui caractérise le bruit aigu que l’on produit en soufflant dans un tube présentant un rétrécissement désigne, en latin, des bruits très divers allant du sifflement du serpent au barrissement de l’éléphant. On l’a comparé au cri du dindon ou au chant du crapaud !

Le cornage désigne un bruit de tonalité moins aiguë, évoquant la raucité et le caractère caverneux d’une corne de brume. Tous les intermédiaires existent d’ailleurs entre le bruit inspiratoire normal, à peine audible, en passant par le cornage et le stridor via le bruit blanc trachéal. Avec un peu d’habitude

Préface de l’auteur VII

Remerciements XIII

Sommaire XIV

Liste des abréviations XVI

Chapitre 1 Objectifs, historique, et kinésithérapie factuelle 1

1. Objectifs de la kinésithérapie respiratoire 31.1 Les objectifs généraux de la kinésithérapie respiratoire 31.2 Les objectifs spécifiques de la kinésithérapie du petit enfant 3

2. Les étiologies de l’obstruction bronchopulmonaire sont de deux types : pariétale ou pulmonaire primitive 3

2.1 Les atteintes pariétales ou de la mécanique externe 32.2 Les troubles de la mécanique interne ont une origine pulmonaire primitive 4

3. Historique de la kinésithérapie de désobstruction bronchopulmonaire 4

4. Kinésithérapie et médecine factuelle 54.1 Historique et définition de l’EBM 54.2 But initial de l’EBM 6

5. Le symptôme 145.1 Diagnostic médical versus bilan kinésithérapique 145.2 Le symptôme, une notion complexe 155.3 Le symptôme a un caractère polysémique 155.4 Le symptôme dans le cadre du bilan kinésithérapique spécifique 155.5 La kinésithérapie est d’ordre symptomatique et non pas nosologique 15

6. L’usage quasi exclusif de la langue anglaise pour les publications est-il justifié ? 15

7. Conclusion 17

Références bibliographiques 18

Table des matières


Chapitre 2 Épidémiologie, morbidité différée 23

1. L’enfance : de 0 à 18 ans 25

2. Épidémiologie : des atteintes respiratoires en nombre croissant 252.1 La bronchiolite virale aiguë du nourrisson – BVA 252.2 La mucoviscidose 262.3 La Broncho-pneumopathie chronique obstructive de l’adulte 26

3. Morbidité différée 263.1 Facteurs anténataux d’altération broncho-pulmonaire 273.2 Facteurs post-nataux d’altération broncho-pulmonaire 273.3 Facteurs de risques spécifiques 283.4 Facteurs de risques moins inéluctables 29

4. Nécessité d’un inventaire 304.1 Les pathologies bronchopulmonaires aiguës et chroniques 304.2 Les pathologies du carrefour aéro-digestif 314.3 Les pathologies respiratoires liées à l’existence d’un reflux gastro-œsophagien – RGO 314.4 Les pathologies du surfactant 314.5 Les pathologies respiratoires à point de départ extrathoracique 31

5. La BPCO existe-t-elle chez l’enfant ? 31

6. Les pathologies bronchopulmonaires de l’enfant : un problème de définition 31

7. La kinésithérapie : une intervention trop tardive ? 33


Chapitre 3 Mucus et obstruction multifactorielle 39

1. Structure et fonction de l’épithélium des voies aériennes 411.1 Fonction des cellules épithéliales 421.2 Les cellules ciliées 421.3 Le mouvement ciliaire 42

2. Le mucus bronchique 442.1 Le mucus est un gel 452.2 Propriétés rhéologiques du mucus bronchique 462.3 Sécrétion de mucines 472.4 Physiopathologie du mucus bronchique 47

3. L’inflammation, facteur déclenchant de la cascade obstructive 483.1 Définition 493.2 Le processus inflammatoire comporte trois phases 493.3 Les types d’inflammation 50

4. Le remodelage bronchique 50

5. Priorité au traitement de l’œdème au moyen d’une solution saline 51


457Table des matières

Chapitre 4 Évaluations fonctionnelles de l’obstruction et de l’hyperinflation 59

1. Mécanismes de l’obstruction et de l’hyperinflation 611.1 L’obstruction des voies aériennes 611.2 L’hyperinflation thoraco-pulmonaire 67

2. Évaluations instrumentales de l’obstruction et de l’hyperinflation 712.1 Grand enfant, adolescent, adulte 722.2 Le nourrisson 77

3. Comparaison des paramètres ventilatoires du nourrisson et de l’adulte 88


Chapitre 5 Les bruits respiratoires 93

1. Introduction 951.1 L’auscultation, guide objectif de la kinésithérapie 951.2 Quelques difficultés inhérentes à l’âge 961.3 Une systématique d’auscultation pulmonaire adaptée à l’enfant n’est pas enseignée 961.4 Nécessité d’un consensus 961.5 Méthodologie 961.6 Précision terminologique 98

2. Notions de physique acoustique : phénomènes vibratoires et paramètres acoustiques 98

2.1 Les vibrations périodiques : amplitude et fréquence 982.2 Les vibrations apériodiques : spectre et timbre 992.3 Les vibrations libres et forcées : résonance 992.4 En résumé, les paramètres suivants définissent les caractéristiques physiques et perceptives des phénomènes vibratoires, bruits et sons 100

3. Procédés de l’analyse acoustique 1013.1 Captation et traitement du signal 1013.2 Méthodologie stéthacoustique 102

4. Psychoacoustique appliquée à l’auscultation pulmonaire 1034.1 Définition 1034.2 Types de perceptions 103

5. Systématique d’auscultation pulmonaire en pédiatrie 1055.1 Les bruits respiratoires normaux et bronchiques 1055.2 Les bruits adventices 1115.3 Quelques cas particuliers de bruits respiratoires hors nomenclature : stridor, pleurs, bruits entendus à la bouche, percussion digito-digitale 136

6. Pratique de l’auscultation 1436.1 Auscultation du grand enfant ou de l’adulte 1446.2 Auscultation en infralatéral : apport sémiologique et implications thérapeutiques 1446.3 Auscultation du nourrisson 146

7. Mode d’annotation des bruits respiratoires 148

8. Perspectives technologiques 149



Chapitre 6 Classification fonctionnelle des techniques manuelles (non instrumentales) de kinésithérapie 157

1. Mode d’action de la kinésithérapie sur le système respiratoire 1591.1 La kinésithérapie respiratoire utilise la modification du signal d’entrée du système respiratoire 1591.2 La kinésithérapie est une application de l’équation du mouvement du poumon 1601.3 La référence à un modèle mécanique validé permet d’éviter certaines erreurs techniques 161

2. Classification fonctionnelle des techniques de kinésithérapie 1642.1 La fonction pulmonaire reconnaît quatre modes ventilatoires 1642.2 Classification fonctionnelle des techniques de kinésithérapie 1652.3 Techniques principales et adjuvantes 166

3. La kinésithérapie supplée à la défaillance des mécanismes de défense 166

4. L’appareil respiratoire du nouveau-né et du jeune enfant n’est pas un modèle réduit de celui de l’adulte 167

4.1 Croissance broncho-pulmonaire et fonction respiratoire 1674.2 Le réseau bronchique 1674.3 Les glandes bronchiques et les cellules à mucus 1694.4 Modifications structurales des unités respiratoires périphériques 1694.5 Les évolutions structurales impliquent des modifications de volume et conditionnent la fonction respiratoire 1704.6 Évolution morphologique du cou chez le jeune enfant 1714.7 En résumé : caractéristiques de vulnérabilité du nourrisson 173

5. Implications kinésithérapiques de l’évolution structuro-fonctionnelle du système respiratoire de l’enfant 173


Chapitre 7 Le poumon profond, cible prioritaire de la kinésithérapie 177

1. Limites des techniques usuelles de kinésithérapie : une impasse circulaire 1791.1 Une recherche circulaire dans l’impasse ? 1791.2 Quels flux, pour quel poumon ? 1791.3 Les condensations pulmonaires ne sont pas prises en compte 179

2. Les voies aériennes distales, un carrefour sensible 1792.1 Regain d’intérêt pour les voies aériennes distales 1792.2 Définition des voies aériennes distales 1802.3 Les VAD : le lieu critique de l’appareil respiratoire, la zone silencieuse du poumon 1812.4 Absence de ventilation collatérale chez le petit enfant 182

3. Poumon profond et petites voies aériennes, une entité unique 183


Chapitre 8 Bases mécaniques de la kinésithérapie du poumon profond 187

1. Bases mécaniques de la kinésithérapie du poumon profond 1891.1 Équation du mouvement du poumon appliquée à un modèle mono-alvéolaire 1901.2 L’asynchronisme ventilatoire 1911.3 Compliances différentielles des voies aériennes 194


1.4 La mécanique ventilatoire en décubitus latéral 1941.5 Le poumon est un objet fractal 2001.6 La notion de “Tensegrity” 2011.7 Contraintes mécaniques cellulaires et clairance mucociliaire 202

2. Proposition d’un nouveau paradigme 2052.1 Des éléments anatomiques, fonctionnels, cellulaires et biochimiques à l’appui 2052.2 Des éléments scientifiques et cliniques épars mais conjoints 205

3. Suivi clinique et validation 2073.1 Suivi clinique 2073.2 Les voies de la validation 207

4. Conclusion 208


Chapitre 9 Les techniques inspiratoires lentes pour la clairance du poumon profond 213

Principe 215

1. La Spirométrie Incitative-SI 2151.1 Définition, historique de la SI 2151.2 Modalités d’application de la Spirométrie Incitative-SI 2151.3 Indications de la SI 2171.4 Contre-indications, limites, particularités de la SI 2181.5 Arguments 218

2. Les Exercices à Débit Inspiratoire Contrôlé-EDIC 2252.1 Définition de l’EDIC 2252.2 Bases rationnelles, historique de l’EDIC 2252.3 Modalités d’application de l’EDIC 2272.4 Indications de L’EDIC 2312.5 Contre-indications, limites, particularités de l’EDIC 2312.6 Arguments 2322.7 Mode et lieu d’action de la SI et de l’EDIC à visée épurative 232

3. Les Soupirs (« SIGHS ») 2323.1 Définition 2323.2 Modalités d’application 2323.3 Indication 2323.4 Contre-indication 2323.5 Arguments 232

4. La Resistive Inspiratory Maneuver – RIM 2334.1 Définition, historique 2334.2 Modalités d’application 2344.3 Indication 2344.4 Contre-indications et limites 2344.5 Arguments 2344.6 Commentaire de l’auteur 235

5. Mode et lieu d’action des techniques inspiratoires lentes, synthèse 235

6. EDIC/R/P 235



Chapitre 10 Les techniques expiratoires lentes pour la clairance des voies aériennes moyennes 239

Base mécanique de l’expiration lente : l’équation de la pression alvéolaire 241

1. L’Expiration Lente Prolongée-ELPr 2421.1 Définition de l’ELPr 2421.2 Bases rationnelles, historique de l’ELPr 2421.3 Modalités d’application de l’ELPr 2421.4 Arguments, historique de l’ELPr 2421.5 Indications de l’ELPr 2461.6 Contre-indications, limites, particularités de l’ELPr 2461.7 Le cas particulier des pleurs chez le nourrisson 2491.8 Lieu et mode d’action de l’ELPr 249

2. L’Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en infraLatéral-ELTGOL 2492.1 Définition de l’ELTGOL 2492.2 Bases rationnelles, historique de l’ELTGOL 2492.3 Modalités d’application de l’ELTGOL 2502.4 Arguments de l’ELTGOL 2502.5 Indications de l’ELTGOL 2502.6 Contre-indications, limites, particularités de l’ELTGOL 2522.7 Lieu et mode d’action de l’ELTGOL 252

3. Le Drainage Autogène-DA 2553.1 Définition du DA 2553.2 Bases rationnelles, historique du DA 2553.3 Modalités d’application du DA 2553.4 Arguments 2563.5 Indications du DA 2583.6 Contre-indications, limites, particularités du DA 2583.7 Lieu et mode d’action du DA 2583.8 Commentaire 258

4. L’Active Cycle of Breathing techniques 2594.1 Définition 2594.2 Historique 2594.3 Arguments 2604.4 Commentaire 260

5. Caractéristiques des techniques expiratoires lentes : synthèse 2605.1 Les techniques expiratoires lentes présentent plusieurs avantages 2605.2 Modes d’action des techniques expiratoires lentes 2605.3 Apport de l’infralatéral 261

6. Limite des techniques expiratoires lentes 262



Chapitre 11 Les techniques expiratoires forcées pour la clairance des voies aériennes proximales 269

1. Principes généraux 271

2. La mécanique ventilatoire en expiration forcée : adulte et grand enfant 2712.1 Le PEP n’apparaît que lors de l’expiration forcée 2712.2 La courbe débit-volume : un débit globalement augmenté mais à dominante décroissante 2752.3 Quel est l’effet de la pression appliquée à bas volume pulmonaire ? 275

3. La mécanique ventilatoire en expiration forcée chez le nourrisson < 2 ans 2763.1 Dans les états obstructifs du nourrisson, les débits spontanés sont déjà des débits maximaux 2773.2 On doit alors s’interroger sur le devenir de la courbe débit-volume d’un enfant obstructif auquel une TEF, même à visée thérapeutique, est appliquée 2783.3 Analyse de quelques courbes individuelles 2803.4 Des manœuvres physiologiques et des manœuvres non physiologiques 281

4. La toux 2834.1 Mécanisme de la toux efficace 2844.2 Effet du volume pulmonaire sur le mécanisme de la toux 2844.3 But et lieu d’action de la toux 2844.4 Toux et position corporelle 2854.5 Aspects d’une toux inadéquate 2864.6 Traitement de la toux 286

5. Identification de la toux 2875.1 Première question : la toux est-elle productive ou improductive ? 2875.2 Deuxième question : quel est le caractère de la toux ? 288

6. La toux dirigée-TD 2886.1 Définition de TD 2886.2 Bases rationnelles de TD 2896.3 Modalités d’application de TD 2896.4 Arguments de TD 2896.5 Indications de TD 2906.6 Contre-indications, limites, particularités de TD 2906.7 Mode et lieu d’action de TD 290

7. La toux provoquée-TP 2907.1 Définition de TP 2907.2 Bases rationnelles, historique de TP 2907.3 Modalités d’application de TP 2907.4 Arguments de TP 2917.5 Indications de TP 2927.6 Contre-indications, limites, particularités de TP 2927.7 Mode et lieu d’action de TP 293

8. La Technique de l’Expiration Forcée-TEF-AFE 2938.1 Définition de la TEF-AFE 2938.2 La TEF chez le grand enfant 2938.3 La TEF-AFE (IET) chez le petit enfant (nourrisson < 24 mois) 296

9. Mode et lieu d’action des techniques expiratoires forcées, synthèse 297



Chapitre 12 Les techniques inspiratoires forcées pour les voies aériennes extrathoraciques 301

1. Physiopathologie des voies aériennes extrathoraciques-VAS 3041.1 Le nez 3041.2 Le cavum 3071.3 Le larynx 3091.4 L’obstruction nasale chez l’enfant 3101.5 Méthodes de mesure de la perméabilité nasale 312

2. La Désobstruction Rhinopharyngée Rétrograde – DRR 3122.1 Définition, historique de la DRR 3122.2 Bases rationnelles de la DRR 3122.3 Modalités d’application de la DRR 3132.4 Arguments 3142.5 Indications de la DRR 3152.6 Contre-indications, limites particularités de la DRR 3152.7 Mode et lieu d’action de la DRR+I 315

3. La Douche Nasale-DN3.1 Définition de la DN 3153.1 Bases rationnelles, historique de la DN 3153.2 Modalités d’application de la DN 3163.3 Arguments 3163.4 Indications de la DN 3163.5 Contre-indications, limites, particularités de la DN 3163.6 Mode et lieu d’action de la DN 316

4. La Technique de l’Écouvillonnage-TE 3164.1 Définition de la TE 3164.2 Bases rationnelles, historique de la TE 3164.3 Modalités d’application de la TE 3174.4 Arguments de la TE 3174.5 Indications de la TE 3184.6 Contre-indications, limites, particularité de la TE 318

5. La Glosso-Pulsion Rétrograde-GPR 3185.1 Définition de la GPR 3185.2 Bases rationnelles, historique de la GPR 3195.3 Modalité d’application de la GPR 3195.4 Éléments objectifs de validation de la GPR 3195.5 Indications, contre-indications, limites de la GPR 320

6. Questions fréquentes 3206.1 Les expectorations émises lors de la kinésithérapie peuvent-elles retourner dans les bronches ? 3206.2 Avantages d’une intervention mécanique 3206.3 Renifler ou se moucher ? 3206.4 Que penser de l’humidification de l’air ambiant dans les affections des voies aériennes extrathoraciques ? 322

7. Mode et lieu d’action des techniques inspiratoires forcées 322

8. Synthèse des techniques physiques manuelles 324



Chapitre 13 Les aides instrumentales à la désobstruction bronchopulmonaire 327

Préalables 329

1. Les pressions expiratoires positives – PEP 3291.1 L’Expiration à Lèvres Pincées-ELP et la Ventilation Dirigée-VD 3291.2 Les pleurs 3301.3 Les PEP instrumentales continues 3311.4 Les pressions positives expiratoires oscillantes 3341.5 PEP simples versus PEP oscillantes 3371.6 Contre-indications des pressions expiratoires positives 3371.7 Mode et lieu d’action des PEP 337

2. CPAP, BIPAP 3382.1 Définition 3382.2 Bases rationnelles, historique 3382.3 Modalités d’application 3392.4 Éléments objectifs de validation 3392.5 Indications 3392.6 Contre-indications 3392.7 Mode d’action de la CPAP 339

3. La Ventilation à Pression Positive Intermittente – IPPB 3403.1 Définition de la IPPB 3403.2 Bases rationnelles, historique 3403.3 Modalités d’application de la IPPB 3413.4 Arguments 3413.5 Indications de la IPPB 3413.6 Contre-indications, limites, particularités de la IPPB 3413.7 Mode et lieu d’action des relaxateurs de pression, IPPB 342

4. Les vibrations 3424.1 Les vibrations extrapulmonaires 3424.2 Les vibrations intrapulmonaires par IPV 3464.3 Arguments 3484.4 Indications des vibrations 3494.5 Contre-indications, limites, particularités des vibrations 3494.6 Mode et lieu d’action des vibrations 3494.7 Conclusion 350

5. Controverses : Drainage postural-DP et conventional Chest Physical Therapy 3515.1 Définition et historique du DP et de la cCPT 3515.2 Modalités du DP 3525.3 Arguments 3525.4 Indications du DP 3545.5 Contre-indications, limites, particularités du DP 3575.6 Mode et lieu d’action du DP 357

6. Activité physique dans la clairance bronchique 3576.1 Dans la BPCO 3576.2 Dans la mucoviscidose 3576.3 Dans l’asthme 358


6.4 Dans les bronchiectasies 3586.5 Conclusion 358


Chapitre 14 La kinésithérapie respiratoire des affections neuromusculaires et du handicap neurologique 373

Introduction 375

1. Physiopathologie de l’obstruction bronchopulmonaire 3751.1 Une cascade physiopathologique commune aux MNM 3751.2 Éléments prédictifs et d’évaluation 3761.3 Physiologie de la toux 3771.4 Physiopathologie de la toux dans les affections neuromusculaires 377

2. La kinésithérapie respiratoire 3782.1 Aides techniques au désencombrement bronchopulmonaire 378

3. Perspectives 385

4. Conclusion 385


Chapitre 15 La kinésithérapie respiratoire en néonatologie 393

1. La médecine néonatale 3951.1 Installation des échanges gazeux lors de la naissance, la première respiration 3961.2 Le syndrome de détresse respiratoire aiguë du nouveau-né – SDR 3971.3 La dysplasie bronchopulmonaire – DBP 399

2. La kinésithérapie respiratoire en néonatologie 4022.1 La kinésithérapie en néonatologie : une histoire singulière 4022.2 La kinésithérapie est régie par des principes généraux 403

3. La kinésithérapie en néonatologie : modalités 4043.1 Les pressions vibrations percussions aspiration en association 4043.2 L’insufflation périodique au ballonnet 4063.3. La Technique Insufflatoire de Levée d’Atélectasie – TILA 4073.4 Les positionnements 4083.5 Les aspirations oropharyngées 408

4. Indications de la kinésithérapie en néonatologie 409

5. Contre-indications de la kinésithérapie respiratoire en néonatologie 409

6. Arguments 410

7. Conclusion 411


Chapitre 16 Bilan kinésithérapique spécifique de l’obstruction bronchopulmonaire 417

1. Généralités 419

2. Le dossier kinésithérapique 4192.1 L’anamnèse et les questions environnementales 420


2.2 L’examen physique proprement dit 4202.3 Les manœuvres exploratoires 424

3. Guides anamnestiques et sémiologiques du traitement au long cours 4273.1 Paramètres d’évaluation 4273.2 L’ancienneté des symptômes influence-t-elle le décours de la toilette bronchopulmonaire ? 4283.3 Influence de l’antibiothérapie sur le décours moyen des affections traitées par la kinésithérapie 4283.4 Quelques remarques à propos du suivi du décours des affections traitées par la kinésithérapie 429

4. L’oxymétrie de pouls 4294.1 Le transport d’oxygène par le sang 4294.2 Situations cliniques de désaturation en pratique courante 4324.3 Les pièges de l’oxymétrie de pouls 432

5. Contre-indications, signes de grande urgence, mesures de sécurité 4335.1 Contre-indications, limites de la kinésithérapie respiratoire 4335.2 Mesures de sécurité 434

6. La douleur chez l’enfant : manifestations cliniques 4346.1 Le prématuré 4356.2 Le nourrisson de moins de 6 mois 4356.3 Le nourrisson de 6 à 24 mois 4366.4 Le petit enfant de 2 à 6 ans 4366.5 Chez les plus grands enfants 437


Glossaire 441

Index 445

P o s t i a u x

Post

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Kiné

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NOUVEAU PARADIGMENOUVEAU PARADIGME

s u p é r i e u r

Les limites de la kinésithérapie conventionnelle

Les voies aériennes distales représentent le site d’origine et le point crucial de la plupart des maladies broncho-sécrétantes et sont le siège des pneumopathies auxquelles la kinésithéra-pie respiratoire n’apporte pas de solution spécifi que. La kinésithérapie conventionnelle a montré ses limites car elle ne prend pas en compte le comportement mécanique spécifi que du poumon distal, ni la physiopathologie des voies aériennes ou par défaut d’observation de l’appareil respira-toire périphérique. Un inventaire historique et analytique de toutes les techniques et méthodes usuelles les remet en per-spective et libère d’un classicisme qui a conduit la recherche dans une impasse circulaire.

Une approche innovante

L’auteur adopte une approche innovante de la kinésithéra-pie respiratoire du poumon profond qui revêt un caractère prioritaire. Des qualifi catifs nouveaux d’ordre fonction-nel comme TENSEGRITY, FRACTALE et HYSTERESIS font appel à la géométrie spatiale de l’appareil respiratoire selon laquelle « le poumon n’est pas un ensemble de conduits de plus en plus étroits placés en parallèle, mais une séquence infi nie de surfaces croissantes placées en série ».

Un nouveau paradigme

Un NOUVEAU PARADIGME est donc proposé d’une « KINESITHERAPIE INSPIRATOIRE, LENTE, RÉSISTÉE et POSITIONNELLE, validée par des moyens stéthacoustiques, échographiques, biochimiques ». Il concerne aussi bien l’adulte que le jeune enfant ou le nourrisson.

Ceci nécessite qu’une observation paraclinique du poumon profond soit mise en œuvre et soit accessible au kinésithéra-peute de terrain, afi n que le traitement des atteintes du poumon profond ne reste pas le point lacunaire de la kinésithérapie. L’horizon technologique est prometteur et fait déjà appel à des techniques d’investigation objectives comme l’analyse informatisée des bruits respiratoires et l’échographie pulmonaire. Un vaste et nouveau champ de recherche s’offre à la kinésithérapie de désobstruction bronchopulmonaire.

Guy POSTIAUX est Membre titulaire de la Société Scientifi que Belge de Kinésithérapie. Membre de l’In-ternational Lung Sounds Association, USA. Member of the European Respiratory Society Task Force on Lung sounds Nomenclature Survey. Membre de la Société Belge de Pneumologie. Professeur invité à la Haute Ecole Condorcet, à la Haute Ecole Charleroi Europe, Hainaut, Belgique. Maître de Conférences associé à l’Université Libre de Bruxelles - ULB (2004-2007). Professeur invité aux Universités Ramon Lúll, Barcelone, Espagne (1995-2001), aux Universités fédérales du Minas Gerais, Belo Horizonte, du Pernambuco, Recife, Brésil, de l’Universidad ONCE de Madrid, Espagne, de l’Université Libanaise, Beyrouth, Liban.

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