Pharmacologie et kinésithérapie

Pharmacologie et kinésithérapie EMMANUELLE CARRÉ – PHARMACIEN, GROUPEMENT SUD, HCL

ANNE-LAURE YAIL IAN – INTERNE PHARMACIE, HCL

1 ER FÉVRIER 2018

PLAN • Focus sur :

• Les antalgiques • Physiopathologie et types de douleurs

• Quelle classification ?

• Principaux médicaments

• Les anticoagulants

• Les toxines botuliniques

E CARRE, AL YAILIAN - 1ER FÉVRIER 2018 2

Douleur et prise en charge médicamenteuse

E CARRE, AL YAILIAN - 1ER FÉVRIER 2018

Contexte physiopathologique du patient

•Situation clinique : • Douleur aigue • Douleur chronique

•Contexte spécifique : • Post-opératoire • Soins • Cancer • Pathologie douloureuse chronique

• …


Types de douleur •Douleur aiguë : signal d’alarme, vive, immédiate et souvent de courte durée

• Douleur aiguë : le symptôme

• Installation récente

• « Utile » : fonction protectrice

• Mécanisme unifactoriel

• Objectif thérapeutique curatif

•Douleur chronique : persistante, évolution depuis 3 à 6 mois

• Douleur chronique : le syndrome

• Inutile, destructrice

• Mécanisme plurifactoriel

• Objectif thérapeutique ré-adaptatif

• PEC en Centre de la Douleur

«La douleur aiguë alarme, la douleur chronique désarme»

5 E CARRE, AL YAILIAN - 1ER FÉVRIER 2018

Types de douleur • Plusieurs mécanismes physiopathologiques

• Douleur nociceptive : stimulation excessive des nocicepteurs

◦ Hyperstimulation des voies de la nociception

◦ Par un processus pathologique actif au niveau périphérique

◦ 90% des douleurs

• Douleur neuropathique : lésion du système nerveux périphérique ou central

• Douleur mixte : douleur nociceptive + douleur neuropathique

• Douleur psychogène : description d’une douleur luxuriante, imprécise ou variable,

sémiologiquement atypique


Types de douleur Autres types de douleurs :

◦ Douleur cancéreuse : composante nociceptive, neuropathique, psychogène

◦ Accès douloureux paroxystique : augmentation transitoire de la douleur ressentie par le patient qui présente une douleur de base relativement bien équilibrée

◦ Douleur provoquée par les soins : induite par le soignant, douleur aiguë, répétitive voire quotidienne


Evaluation de la douleur Bilan complet : ancienneté de la douleur, localisation, intensité, facteurs de soulagement et d’aggravation, manifestations associées, impacts sur la qualité de vie.

Outils d’autoévaluation : ◦ Echelle Visuelle Analogique (EVA)

◦ Echelle Verbale Simple (EVS)

◦ Echelle Numérique (EN)

◦ Echelle DN4

Outils d’hétéroévaluation : ◦ ECPA (Echelle Comportementale pour Personnes Agées)

◦ Doloplus

◦ Algoplus

Dimension psychologique : BEDS (Brief Edinburgh Depression Scale)



Palier 1

Antalgiques

non morphiniques

Paracétamol

Aspirine

Autres AINS

(ibuprofene,

kétoprofène)

Nefopam

Douleurs

faibles à modérées

Antalgiques

Opioïdes faibles

Codéine

Tramadol

Dihydrocodéine

Paracétamol + codéine

Paracétamol + tramadol

Paracétamol + Opium + Caféine

Douleurs

modérées à intenses

Palier 2 Antalgiques

Opioïdes forts

Morphine

Fentanyl

Hydromorphone

Oxycodone

Méthadone

Douleurs

intenses à très intenses

Palier 3

Associations

Classification des antalgiques (OMS) - 1986


Nouvelle classification des antalgiques optimisation de la PEC thérapeutique de la douleur

• Première classification de l’OMS : mise en parallèle intensité douloureuse et efficacité (palier III dans les cancers)

• Paliers I, II et III de l’OMS ne répondent plus aux attentes des cliniciens • Douleurs variées • Mécanisme et expression clinique variables une seule stratégie thérapeutique insuffisante

• Apparition de nouveaux concepts • Stratégie du palier III puis du II puis du I dans les douleurs aiguës • Concept des douleurs neuropathiques • Nouveaux médicaments non intégrés dans les paliers I, II, III de l’OMS.

Abandon conseillé de la terminologie des paliers de l’OMS Utilisation d’une nouvelle classification faisant référence au mécanisme sous-jacent de la douleur


Nouvelle classification antalgiques ANTINOCICEPTIFS pour les douleurs nociceptives

Non opioïdes : paracétamol, AINS Opioïdes : morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl

ANTIHYPERALGESIQUES pour les douleurs neuropathiques centrales

Antagoniste NMDA (kétamine) Antiépileptiques : gabapentine, prégabaline, lamotrigine Néfopam

MODULATEURS DES CONTROLES DESCENDANTS INHIBITEURS pour les douleurs neuropathiques

Antidépresseurs tricycliques Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline

MODULATEURS DE LA TRANSMISSION ET DE LA SENSIBILISATION PERIPHERIQUE pour les douleurs neuropathiques périphériques

Anesthésiques locaux Carbamazépine, oxcarbazépine, capsaïcine

pour les douleurs mixtes (nociceptives et neuropathiques)

Tramadol

D’après D. Lussier et P. Beaulieu (IASP Press, Pharmacology of Pain, 2010)


Intérêts de la nouvelle classification •Intègre tous les médicaments, y compris ceux initialement développés pour d'autres indications

•Evite une corrélation entre intensité de douleur et une classe d'antalgiques

•Classe les médicaments en fonction de leur mécanisme d'action

•Evolutive, permettant d'intégrer de nouvelles molécules


Initiation d’un traitement antalgique •Quelques règles de base

• Initier un traitement a petites doses et monter progressivement « Start slow et go slow »

surtout pour les patients « fragiles »

• Débuter par des formes LI si besoin, et relayer par des formes LP si douleurs constantes

• Adapter le traitement d'emblée au mécanisme de la douleur

• Prudence avec les opioïdes


Antalgiques non opioïdes ◦ Paracétamol

Antalgique, antipyrétique

Effets Indésirables : atteintes hépatiques (cytolyse)

Posologie habituelle : 1g/prise tous les 4h, jusqu’a 4g/jour

3g si <50kg, sujet âgé, IR, IH

◦ Acide acétylsalicylique

Antalgique, antipyrétique, anti-inflammatoire

Posologie habituelle : 500mg/4h

Effets Indésirables : Troubles digestifs, saignements, insuffisance rénale, hypersensibilité

Associations a prendre en compte : anticoagulants…


AINS Ex : Ibuprofène ADVIL, Diclofénac VOLTARENE, Acide niflumique NIFLURIL, ketoprofène KETUM…

•Anti-inflammatoire, antalgique, antipyrétique,

•Effets indésirables : troubles digestifs, syndromes hémorragiques, insuffisance rénale fonctionnelle…

•Précautions : âges extrêmes, antécédents d’ulcère, contre-indication grossesse,

•Interactions médicamenteuses

•Plusieurs voies d’administration possibles : injectable, orale et locale


Opioïdes faibles (1) Douleurs d’intensité modérée à intense

Association antalgique périphérique + antalgique central faible ◦ Paracétamol-Codéine (500mg+30mg)

◦ Posologie de 1 à 2 cp par prise, sans dépasser 6 à 8 cp par jour (au moins 6 heures)

◦ 60 mg de codéine = 10 mg de morphine

◦ Attention à la dose de paracétamol

◦


Opioïdes faibles (2) ◦ Tramadol (seul ou association) : voie PO, IV (400mg/24h) TOPALGIC, ZAMUDOL, IXPRIM

◦ Effets indésirables : troubles digestifs, hypoglycémie

◦ 50 mg de tramadol = 10 mg de morphine

◦ Débuter par 50 à 100 mg 2 fois par jour, forme LP toutes les 12h, forme LI toutes les 6h

Association antalgique périphérique + antalgique central faible

◦ Paracétamol, Opium, Caféine LAMALINE

◦ 3 à 5 gélules par jour, 1 à 2 prises sans dépasser 10/j (au moins 4 heures)

◦ Effets indésirables : excitation, insomnie, constipation


Opioïdes forts (1) Agissent sur les récepteurs opioïdes (µ) centraux

◦ Morphine : référence internationale

◦ Fentanyl

◦ Méthadone

◦ Oxycodone

◦ Hydromorphone

Voie orale à privilégier


Opioïdes forts (2) Forme à libération prolongée (retard)

Forme à libération immédiate

Différentes voies : ◦ Voie transdermique

◦ Voie transmuqueuse

◦ Voie rectale

◦ Voie injectable : dysphagie totale, vomissements, coma, urgence, contrôle

◦ Discontinue par 4h

◦ Continue au PSE, PCA.


Opioïdes forts (3) ◦ Effets indésirables

◦ CONSTIPATION => Traitement laxatif systématique, et surveillance des selles

◦ Nausées et vomissements (5%)

◦ Somnolence

◦ Rétention aiguë d’urines

◦ Sueurs

◦ Xérostomie (bouche sèche)

◦ Interactions médicamenteuses

◦ Majoration des effets sédatifs, avec les médicaments sédatifs


Titration de la morphine orale Dose initiale

Jusqu’à soulagement du patient

Titration ultérieure

◦ Si soulagement efficace mais trop d’EI : adapter

Points clés

◦ Ne pas s’attarder sur une posologie inefficace

◦ Pas de limite supérieure si le contrôle des effets indésirables est suffisant


Rotation des opioïdes o Possibilité de passer d’un opioïde A a un opioïde B, voire a un opioïde C, pour revenir a un opioïde A

◦ Exemple : Oxycodone versus morphine

But

◦ Améliorer le contrôle de la douleur et/ou la tolérance chez les patients avec effets indésirables rebelles résistant à un traitement symptomatique adéquat

Quand ?

◦ Effets secondaires incontrôlables (après analyse de leurs causes et de l’état physiologique du patient)

◦ Analgésie insuffisante malgré l’augmentation des doses

Bases pharmacologiques

◦ Interactions différentes avec les récepteurs

◦ Métabolisme différent (métabolites actifs ou non)

◦ Accoutumance croisée partielle entre les opioïdes


Signes de surdosage des opioïdes ◦ Somnolence

◦ Myoclonies

◦ Confusions, hallucinations visuelles, cauchemars

◦ Pauses respiratoires

◦ …

◦ Coma

=> Prescription NALOXONE


Autres Nefopam

◦ Dose max 120mg/24h

◦ Voie IV : 20mg toutes les 4 heures

◦ Voie IM : 20mg toutes les 6 heures

Antalgique

Effets Indésirables : Sueurs, palpitations, somnolence, nausées

Mettre le patient en décubitus pour éviter la survenue des effets indésirables

Associations à prendre en compte : autres médicaments anticholinergiques


Autres MEOPA ◦ Mélange Equimoléculaire Oxygène / Protoxyde d’azote

◦ Action en 3 minutes ◦ Effets indésirables • Euphorie • Modifications des perceptions sensorielles • Rêves • Paresthésies (Bouches et Mains) • Approfondissement de la sédation • Sensations vertigineuses • Nausées


Principe de prescription des antalgiques

En fonction du mécanisme de la douleur

Si douleurs intenses, ◦ Commencer d’emblée par un antalgique fort

◦ Pas de dose maximale pour la morphine!


Objectifs d’un traitement de fond efficace

◦ Absence d’une douleur de fond ou douleur d’intensité faible

◦ Respect du sommeil

◦ Moins de 4 accès douloureux par jour avec une efficacité des traitements > à 50 %

◦ Activités habituelles possibles ou peu limitées par la douleur

◦ Effets indésirables des traitements mineurs ou absents


Antalgiques: les grands principes Par voie orale : privilégier la voie non invasive

À intervalles réguliers

◦ Selon la pharmacocinétique des spécialités

◦ Ne pas attendre la réapparition de la douleur pour donner la dose suivante

◦ Répartition au cours du nycthémère permet une analgésie sans passage à vide, en évitant les EI liés aux hautes doses

Selon l’intensité des douleurs

De façon adaptée aux besoins individuels

◦ Pas de dose standard: valider les attentes et les besoins de chaque patient

Avec un souci constant du patient

◦ Informer le patient

◦ Observance

◦ Expliquer les douleurs et les traitements au patient, les règles de prise, prévenir les EI


Douleur neuropathique Douleur secondaire à une lésion ou une maladie affectant le système somato-sensoriel

Dans le cancer : douleurs mixtes ++

Zona, diabète, pathologies neurologiques…

Les traitements

Approche globale individualisée ◦ Anti-dépresseurs tricycliques (Anafranil®, Laroxyl®) ◦ Anti-épileptiques (gabapentine Neurontin®, prégabaline Lyrica®) ◦ Opioïdes forts (recommandations de grade A de l’HAS) ◦ Locaux :

◦ Emplâtre de lidocaïne (Versatis®) ◦ Capsaïcine (dégénerescence réversible des terminaisons nerveuses




Zoom sur les accès douloureux paroxystiques (ADP)

Les ADP: épidémiologie et étiologies

40-80% des patients cancéreux1

Etude ADEPI² (France, 2010) : 85,3% des patients cancéreux présentent des ADP

1. Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A et al (2002). Episodic (breakthrough) pain. Consensus conference of an Expert Working Group of the European Association for Palliative Care. Cancer, 94, 832-9.

2. Caractéristiques et traitements des accès douloureux paroxystiques (ADPc) chez les patients cancéreux : résultats de l’enquête ADEPI, P. Poulain et al. Douleurs: évaluation, diagnostic, traitement. Volume 13, Issue, September 2012, Pages 163–168


Les ADP: définition Chez le patient présentant des douleurs d’origine cancéreuse , les ADP sont une exacerbation

transitoire et de courte durée de la douleur, d’intensité modérée à sévère.

Ils surviennent sur une douleur de fond contrôlée par un traitement opioïde fort efficace.


Prise en Charge des ADP La majorité des ADP, quel que soit le mécanisme physiopathologique, répond au citrate de fentanyl

Fentanyl transmuqueux, dit à « Libération Immédiate » (surtout si l’ADP s’installe en moins de 10 min)

Morphine ou Oxycodone, dites à « Libération Normale », si: ◦ L’ ADP s’installe en plus de 10 min ◦ La durée de l’antalgie souhaitée est > 2h

Non pharmacologique : a envisager parallèlement (application de chaud/froid, massage, relaxation, …)

Techniques interventionnelles à envisager (TENS, blocs nerveux, cimentoplastie, radiofréquence, …)


Les citrates de fentanyl : un traitement de choix de la majorité des ADP

Chronobiologie des ADP: ◦ 2/3 des patients ont des ADP ≤ 60 min (ADEPI) ◦ 43% des ADP surviennent en moins de 3 min (Portenoy) ◦ La moitié des ADP surviennent en moins de 15 min (Davis)

Les fentanyls: ◦ Délais d’action en 10-15 min ◦ Durée d’action de 60-90 min

Morphine LI ou oxycodone LI: ◦ Délai d’action d’environ 45 min ◦ Durée d’action de 4h


Prostrakan

Meda Pharma Nycomed

Archimedes

(+ promotion Mundipharma) Céphalon Teva


Fentanyls transmuqueux : principes d’utilisation

Initier avec la dose la plus faible possible (pas de corrélation entre la dose d'opioïde de fond et la dose soulageant un ADP)

Faire une titration: l’intensité de la douleur étant très variable d’un ADP à l’autre, il est illusoire de croire que tous les ADP pourront être tous traités par une seule et même dose fixe. L’objectif est donc de rechercher la plus petite dose efficace bien tolérée.

Réévaluer précocement la douleur, son soulagement et les EI.


VERSATIS lidocaïne •Emplâtre médicamenteux (10 cm x 14 cm) : 700 mg de lidocaïne

•Indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs neuropathiques post-zostériennes

•Application sur la zone douloureuse une fois par jour, pendant une période maximale de 12h/24h

•Si nécessaire, emplâtre découpé à la taille requise avec des ciseaux avant d’enlever le film protecteur

•Au total, utilisation maximum de 3 emplâtres en même temps

•Application sur peau sèche et non irritée (après cicatrisation des vésicules de zona)

•Efficacité du traitement évaluée au bout de 2 à 4 semaines


QUTENZA capsaïcine (1)

•Patch cutané à 179 mg (14 cm x 20 cm)

•Réservé aux centres spécialisés dans la prise en charge de la douleur

•Indication : traitement des douleurs neuropathiques périphériques chez les adultes, seul ou en association avec d'autres médicaments antidouleur

•Posologie • Appliquer sur les zones cutanées les plus douloureuses – Max 4 patchs/cure

• Rq: zone douloureuse déterminée et délimitée par un marquage

• Application de 30 (pied)- 60min, à répéter au besoin tous les 90 jours

•Contre-indication • Hypersensibilité

• Ne pas utiliser sur une peau lésée ou irritée, sur le visage, le cuir chevelu ou à proximité/sur les muqueuses


•Mode d’action

La capsaïcine entraîne:

- Si application ponctuelle : Libération substance P Exacerbation de la sensation de douleur - Si application chronique: une déplétion des terminaisons nerveuses sensitives en substance P Réduction de la transmission des sensations douloureuses

Effet réversible de la capsaïcine en quelques semaines

Culture générale: la capsaïcine est une substance naturelle du piment rouge

QUTENZA capsaïcine (2)


Administration du QUTENZA® Surveillances

◦ Pression artérielle : avant, pendant et après application toutes les 15 mn

◦ Douleur : avant, pendant et après application par échelle de douleur

Informations au patient

◦ Risque accru de réactions cutanées locales transitoires et d’irritation des yeux et des muqueuses

◦ Sensibilité de la zone traitée (au chaud, a l’eau, au soleil, à la transpiration…) et rougeur pendant quelques jours

◦ risque de diminution temporaire de la fonction sensorielle (détection du chaud, sensibilité aux objets pointus…)

◦ Soulagement possible dès J1, effet optimal dans les 15J


Manipulation/Elimination •Eviter le contact direct avec les patchs de QUTENZA, la compresse, le gel nettoyant ou les ciseaux après utilisation

port de gants en nitrile (dans le kit)

•L’inhalation de capsaïcine peut faire tousser et éternuer

ventilation de la pièce +/- masque/lunette de protection (dans le kit)

•Ne pas tenir les patchs à proximité des yeux et des muqueuses

•Elimination des patchs utilisés et non utilisés et tout autre matériel qui ont été en contact de façon sécurisée


Infiltrations de corticoïdes

Généralités (1)

•Infiltrations = injections corticoïdes dans l’articulation

•Action anti-inflammatoire et antalgique

•Injection articulaire = action prolongée

•Indications : arthrite inflammatoire et arthrose périphérique en poussée

•Pas d’injection en dehors des périodes d'inflammation

•Rarement plus de 3 infiltrations par an dans la même articulation


Généralités (2) •Geste technique nécessitant une formation (rhumatologues et radiologues)

•Aiguille directement dans l'articulation (et non autour) afin d'injecter le produit

•Techniques d’imagerie si articulation difficile d’accès (télé-radioscopie, échographie, scanner)

•Peu d'articulations relèvent d'un traitement local • Genou

• Hanche

• Base du pouce (rhizarthrose)

• Certaines articulations au niveau de la colonne vertébrale (niveau lombaire)

•Utilisation également dans une arthrose survenue à la suite d'un traumatisme de la cheville, du poignet ou dans l'arthrose de l'épaule


Effets secondaires et contre-indications •Risque infectieux

◦ Défaut d'asepsie de la peau

◦ Erreur de manipulation de l'aiguille, du produit ou de la seringue

◦ Signes cliniques : 36 à 48 heures après l'injection par un malaise général et une température élevée

•Réaction douloureuse immédiate au point d'injection : provoquée par le produit et disparaît généralement en 24 à 36 heures maximum

•Contre-indications • Éviter en cas de : herpes ou zona (en cours), maladie infectieuse (en cours), diabète, hypertension mal

équilibrée

• L'infiltration peut générer une poussée d'ulcère, a rechercher dans l’interrogatoire du médecin

• Répétition des infiltrations de corticoïdes peut entraîner une insuffisance surrénale à l'arrêt des injections ou, à l'inverse, un hypercorticisme (sécrétion excessive de cortisol) en cas de poursuite


Anticoagulants et risques associés

Anticoagulants à disposition

Héparines Héparines non fractionnées • Héparinate de sodium • Héparinate de calcium Héparines de bas poids moléculaire • Daltéparine sodique • Enoxaparine sodique • Tinzaparine sodique • Nadroparine calcique

Autres anticoagulants injectables • Fondaparinux sodique • Danaparoïde • Argatroban

Anti Vitamines K • Warfarine • Fluindione • Acénocoumarol

Anticoagulant Oraux Directs Inhibiteur direct de la thrombine • Dabigatran Inhibiteurs direct du facteur Xa • Rivaroxaban • Apixaban • Edoxaban


AVK •Médicaments à marge thérapeutique étroite ajustement thérapeutique délicat

•Surveillance par INR

•Effets indésirables :

• Hémorragies, saignements (hématomes, hémorragies digestives, gingivorragies, épistaxis…) ++

•Alimentation équilibrée pour éviter interactions (aliments contenant vitamine K)

•Attention a l’automédication



Anticoagulants oraux directs •Inhibition spécifique et directe des facteurs de la coagulation

•Anticoagulants à action rapide

•Posologie en fonction indication

•Utilisation à dose fixe

•Pas de suivi biologique

•Précautions : insuffisance rénale, patient âgé, interactions médicamenteuses

•Effets indésirables : risque hémorragique (moindre que AVK)



Toxine botulinique

Généralités •Toxine botulinique

• Structure moléculaire unique

• Neurotoxine de Clostridium botulinum + protéines annexes non toxiques

•Injection dans un muscle

Blocage de la libération d’acétylcholine aux terminaisons nerveuses

Réduction des contractions excessives du muscle


►Spasticité des membres supérieurs et/ou inférieurs

État de tonus musculaire accru avec exagération des réflexes tendineux profonds.

Étiologies :

Accident Vasculaire Cérébral

Blessé médullaire

Sclérose en Plaques

Parkinson

Traumatisé crânien

Enfants atteints d'une paralysie cérébrale

...

Indications (1)

E CARRE, AL YAILIAN - 1er février 2018

►Troubles de l'oculomotricité (strabisme, paralysies oculaires récentes, myopathies thyroïdienne récentes)

►Blépharospasme

Fermeture forcée involontaire des paupières affectant un œil ou les deux yeux

Les spasmes peuvent entraîner la fermeture complète des paupières, avec cécité fonctionnelle bien que les yeux et la vision soient normaux

►Spasme Hémifacial

Trouble neuromusculaire avec contractions involontaires fréquentes des muscles d’un côté de la face

►Torticolis spasmodique

Contractions musculaires involontaires ou des spasmes intermittents des muscles cervicaux

►Hyperhidrose axillaire sévère ayant résisté aux traitements locaux et entraînant un retentissement psychologique et social important

Indications (2)


►Hyperactivité détrusorienne neurologique conduisant à une incontinence urinaire non contrôlée par un traitement anticholinergique (blessés médullaires et patients atteints de sclérose en plaques)

L’hyperactivité détrusorienne neurologique est définie par l'International Continence Society comme : l'existence de contractions du détrusor non inhibées, spontanées ou provoquées au cours de la phase de remplissage de la vessie, d'origine neurologique.

►Hyperactivité vésicale idiopathique avec symptômes associés chez l’adulte

L'hyperactivité vésicale est un syndrome clinique caractérisé par un besoin irrépressible d'uriner (urgenturie) avec ou sans incontinence, le plus souvent associé à une pollakiurie et une nycturie, en l'absence d'infection urinaire ou d'une pathologie locale organique évidente susceptibles d'engendrer ces symptômes.

Indications (3)


Indications (4)


Indications hors AMM ORL : les troubles de la salivation, la dysphagie, le bruxisme, les myoclonies vélo pharyngées, les dystonies oro-mandibulaires

Ophtalmologie : l’entropion, le larmoiement anormal

Gastroentérologie : dysphagie cricopharyngée, achalasie, obésité, dysfonction du sphincter d’Oddi, gastroparésie, fissure anale

Douleurs chroniques : douleurs ostéo-articulaires réfractaires aux traitements de référence, douleurs pelviennes chroniques, migraine chronique


Principaux produits commercialisés BOTOX® (onabotulinumtoxinA) du laboratoire ALLERGAN

DYSPORT® (abobotulinumtoxinA) du laboratoire IPSEN PHARMA

XEOMIN® (incobotulinumtoxinA) du laboratoire MERZ


Conseils au patient •Possible effets indésirables, liés a la diffusion de la toxine a distance du site d’injection (très rares décès)

•Possibles symptômes liés au mécanisme d’action de la toxine botulinique dans les heures ou semaines suivant l’injection

• Aggravation de la faiblesse musculaire

• Dysphagie

• Dyspnée

•Nécessité d'une prise en charge médicale immédiate en cas de troubles de la déglutition, de troubles du langage ou de troubles respiratoires

•En cas de dysphagie sévère, possibilité de fausses routes, qui peut parfois nécessiter une intervention médicale et la mise en place d’une alimentation naso-gastrique.

•Suivi continu des effets indésirables ++


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Merci pour votre attention

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