20.03.2014

Postoperativ smertebehandlingFredrik Høien, overlege AIO Drammen. Copyright ®

Program

✤ Crash-course i smertefysiologi

✤ Konsekvenser av postoperativ smerte

✤ Risikofaktorer for postoperativ smerte

✤ Persisterende postoperativ smerte

✤ Data fra Norge

✤ Opioidbehandling

✤ Ikke-opioide analgetika

✤ Paracetamol

✤ NSAIDs

✤ Adjuvans

✤ Blokader/regionalanestesi

Hva er smerte?

Smerte er en ubehaglig opplevelse som assosieres med ødeleggelse av vevet (definisjon fra IASP)

Vel og bra, men husk også at:– Smerte har en fysisk og en følelsesmessig del– Sosiale og eksistensielle forhold virker inn på opplevelsen av smerten

Hvor er smerten?

Smertefysiolgi

✤ Nociseptiv smerte

✤ Neuropatisk smerte

✤ Psykogen smerte

Smertefysiologi

✤ Nociseptiv smerte

✤ Smerte som oppstår på bakgrunn av aktivering av smertereseptorer (enten normale eller sensitiserte). Det kan være muskelsmerte eller smerte oppstått ved sår/skade på hud eller annet perifert vev

Somatisk og visceral smerte

Smertefysiologi

✤ Neuropatisk smerte

✤ smerte initiert eller forårsaket av en primær lesjon (eller dysfunksjon) i nervesystemet

✤ Spontan pågående smerte (alle smertetyper)

✤ Spontan paroksysmal smerte (ofte utstrålende og kort varighet)

✤ Provosert (stimulusavhengig) smerte (lett berøring, kulde/varme)

✤ Nesten alltid endringer i sensibilitet

Hyperalgesi

✤ Ved kraftig stimuli og/eller med innflammation og vevskade, øker sensitivitet for sensoriske stimuli

✤ I utgangspunktet beskyttende effekt

✤ Primær hyperalgesi på skadestedet (perifer)

✤ Sekundær hyperalgesi utenfor skadeområdet (sentral)

Så - hvor er smerten?

Hva gjør smerte med kroppen?

✤ Aktivert stressrespons

✤ Økt produksjon av katekolaminer, kortisol og glukagon

✤ Hyperglycemi

✤ Økt BT og puls

✤ Hyperkoagulalitet

✤ Nedsatt GI-motilitet

✤ Urinretensjon

✤ Søvnvansker, angst, agitasjon

Hva gjør smerte med kroppen?

✤ Klinisk viktig!

✤ Hemmet mobilisering og hostekraft

✤ Gir sengeliggende pasienter som dårlig sanerer egen luftvei og har forlenget liggetid samt økt morbiditet

Viktig for hvem?

Eller?

Avhengig av hva man er ute etter...

Hvorfor behandle postoperativ smerte?✤ Viktig for pasienten!

✤ Fremme mobilisering, forebygger dyp venetrombose

✤ Mindre hjerte- og lungekomplikasjoner (inkludert pneumoni)

✤ Kortere liggetid

✤ Bedre sårtilheling

✤ Effekt mortalitet?

✤ Effekt utvikling kronisk smerte? - mer kommer...

Risikofaktorer for postoperativ smerte

✤ Kan vi forutse hvem som har økt risiko for sterke postoperative smerter?

✤ Og i så fall - kan vi gjøre noe for å minske den risikoen?

Anesthesiology 2009; 111:657–77

Anesthesiology 2009; 111:657–77

Risikofaktorer for postoperativ smerte

✤ Type kirurgi

✤ Stor ortopedi

✤ Åpen kirurgi abdomen

✤ Åpen kirurgi thorax

Risikofaktorer for postoperativ smerte - forebygge?

✤ Lite studier på forbyggende tiltak... (sier kanskje noe om fokus...)

✤ God informasjon

✤ Psykoedukasjon, aktivisering av pasient

✤ Planlegging av perioperativt forløp

✤ Kompetent personale (diskrepans mellom krevende pasienter med eks. kronisk opioidbruk og personell uten kompetanse i håndtering av pasienten)

Hvordan står det til i Norge?

✤ Fredheim et. al.

✤ Smerte 1. postoperative døgn, voksne pasienter på kirurgisk sengeavdeling eller postoperativ overvåkningsavdeling

Hvordan står det til i Norge?

✤ Hos kun 22% var smerte evaluert systematisk i journal

✤ 50% var spurt om å score smerte med VAS

✤ 75% var tilbudt behovsanalgetika

✤ Ytterst få var informert om mulighet for persisterende smerte

Smertebehandling 1.postoperative dag

✤ Samme studie

✤ 90% var fornøyd med behandlingen de fikk (!)

Kronifisering av smerte

✤ Kronisk/persisterende smerte er vanlig etter kirurgi

✤ Ofte store konsekvenser for pasietens livskvalitet

✤ Store samfunnsøkonomiske konsekvenser

✤ Ofte komponent av neuropatisk smerte

Bakteppet...

Type operasjon Ins.kron.smerte % Ins.alvorlig KS %

Amputasjon 30-85 5-10

Toracotomi 5-65 10

Mastectomi 11-57 5-10

Lyskebrokk 5-63 2-4

Coronar bypass 30-50 5-10

Sectio 6-55 4

Kolecystectomi 3-50 NA

Vasectomi 0-37 NA

Tannkirurgi 5-13 NA

Persisterende postoperativ smerte

✤ Tromsø-studien

✤ 2.043 patienter (operert innenfor tre år)

✤ 40% hadde smerter i operasjonsområdet:

✤ 22% milde, 12% moderate og 6% sterke smerter

✤ 74% har “nye” eller “andre” smerter etter operasjon

✤ 38% hadde ingen smerter før operasjon

✤ 25% hadde utviklet sensoriske forandringer (neuropati)

Kan vi forutse hvem som får persisterende smerte?

Hvorfor persisterende smerte?

✤ (Forbausende) lite sikker viten

✤ Vedvarende hyperalgesifenomen

✤ Manglende sentral hemming i hjerne og ryggmarg

✤ Endret genuttrykk

✤ Psykososiale faktorer

Kan vi forebygge persisterende smerte?✤ Thoracal epidural ved

thoracotomi (Cochrane)

✤ Paravertebral blokkade ved ca. mamma-kirurgi (Cochrane)

✤ Ketamin, liten men signifikant effekt

✤ Skånsomme/nervebesparende kirurgiske teknikker

✤ Epidural ved amputasjon?

✤ Ikke sikker effekt ved steroider, NSAIDs, antiepileptika, iv lidocain, iv opioider, lystgass m.fl....

Kan vi forebygge persisterende smerte?✤ Hva ville jeg gjort i praksis?

✤ Identifisere risiko

✤ Snakke med kirurgen

✤ Regional anestesi ved mulighet

✤ Ketamin infusjon

✤ Unngått høye opioddoser

✤ NSAIDs

Multimodal smertebehandling

God smertelindring perioperativt handler om å bruke flere medikamenter og metoder for å behandle smerte, slik at man ungår store doser av kun et medikament med økende bivirkninger og ensidig virkningsprofil - multimodal smertebehandling

God smertelindring perioperativt handler om planlegging og oppfølging

Smertetrapp

Paracetamol

✤ Paracetamol

✤ Effektiv smertelindring

✤ Godt kjent

✤ Bivirkninger på placebonivå (i riktig dose)

✤ Noen praktiske poeng:

✤ 1g gir mer effekt enn 500 mg...

✤ Additiv effekt til NSAIDs og opioider

✤ Farlig ved leversykdom? Ja - ved uttalt leversvikt. Ingen holdepunkt for skadelig effekt ved kronisk alkholforbruk, cirrhose, kronisk hepatitt C, HIV.

✤ Ikke trombocytthemmende eller ulcerogent

✤ Interaksjon med Marevan (økt INR)

✤ Stor forskjell i biotilgjengelighet ved rektal administrasjon (24-98%)

Paracetamol

✤ Dosering og administrasjon

✤ Voksne, for akutte smerter: Startdose 1–2 g peroralt. Deretter 1 g × 4. Maksimal døgndose 4 g, opptil 2 uker, deretter 1 g × 3 daglig.

✤ Barn (over 3 måneder): Startdose 40 mg/kg kroppsvekt rektalt eller 20 mg/kg peroralt. Deretter 20 mg/kg × 4 inntil 1 uke. Deretter 15 mg/kg × 4.

✤ Paracetamol til intravenøs infusjon

✤ Voksne over 50 kg: Startdose 1–2 g. Deretter 1 g × 4

✤ Ungdom og voksne 33–50 kg: 15 mg/kg × 4

✤ Barn 10–33 kg: 15 mg/kg × 4

✤ Barn under 1 år: 7,5 mg/kg × 4

NSAIDs

NSAIDs

NSAIDs - Reklamen

✤ Både uselektive NSAIDs og coxiber er svært effektive for postoperativ smerte (Cochrane)

✤ Ved selektert bruk og monitorering er graden av nyresvikt perioperativt lav (Cochrane)

NSAIDs - forsiktig når

✤ Nyresvikt

✤ Hjertesvikt/kardivaskulær sykdom

✤ Ulcus/dyspepsi

✤ Samtidig epidural og lavmolekylært heparin

✤ Eldre > 70 år

✤ Pas står på ACE – hemmer eller diuretika

✤ Hypovolemi/væskeretensjon

✤ Kortidsbruk av NSAIDs postoperativt ser ikke ut til å øke kardiovaskulær risiko, med unntak av hjerteoperasjoner

NSAIDs og bentilheling

✤ Terapeutiske doser har sannsynligvis ingen effekt på bentilheling

✤ Høydosebehandling og røyking øker risikoen for non-union

Bandolier Extra. NSAIDs, Coxibs, Smoking and bone. 2004. Reuben et al., High dose nonsteroidal anti-inflammatory drugs compromise spinal fusion.Can J Anaesth. 2005;52:506-12

NSAIDs og astma

✤ ASA-relatert astmaanfall (ASA-exacerbated respiratory disease AERD)

✤ Sannsynligvis ingen risiko for bronchospasme ved coxiber

✤ Uselektive NSAIDs kan ha kryss-sensitivitet med ASA, og bør ikke gis ved tidligere AERD

✤ Ingen grunn til å unngå NSAIDs hos pasienter med astma uten AERD

NSAIDs - til barn?

✤ JA!!!

✤ Senker (eller fjerner helt) opiodbehov postoperativt

✤ Barn>10kg:– Ibuprofen 10 mg/kg x 3

✤ Barn>6år:– Diclofenac 1 mg/kg x 3

✤ Ikke økt risiko for reoperasjon pga. blødning etter tonsillectomi

Opioidbehandling

✤ Opioider gir god postoperativ smertelindring

✤ Opioider er stort sett trygge medikamenter med tanke på endeorganskade

✤ Både pasienter, pårørende og helsepersonell føler de har et forhold til «en sprøyte morfin» og effekt av dette

✤ Mange opioider på markedet, flere «kroniske» brukere - opioidtilvendte

✤ I utgangspunktet har ikke opioider noen «tak-effekt» på analgesi, men dose begrenses ofte av bivirkninger (respirasjon, kvalme, kløe osv)

✤ Opioider har ofte begrenset effekt på smerter ved bevegelse/mobilisering

✤ Høye dose opioder (kan?) gir hyperalgesi

Opioidbehandling

✤ Umiddelbart postoperativt titreres hurtigvirkende opioider iv. til effekt

✤ I.m. injeksjoner bør ikke benyttes (usikker og lang tid til maksimal effekt)

✤ Fentanyl, Morfin, Ketorax

✤ Morfin, Ketorax tydelig effekt etter 5 min. Fentanyl noe raskere

✤ Ved overdosering titreres nalokson etter respirasjonsfrekvens (0,04 mg iv. hvert 2. minutt til effekt)

✤ Depotformulering brukes ofte som basismedikasjon, dose tilpasset pasient/inngrep

✤ Lang og variabel tid før maksimal effekt (3-6t), må derfor aldri brukes til titrering

Opioidbehandling

✤ Til mobilisering og gjennombrudssmerter gis hurtigvirkende opioider

✤ Evaluer og evt. repeter dose

✤ Injeksjoner bør avvikles tidligst mulig (2-3 dager) og erstattes av depotmedisin, evt. hurtigvirkende tabletter/mikstur ved behov

✤ ALLTID fokus på opioidsparende analgetika/adjuvans

✤ Ved stort misforhold effekt/bivirkning vil man noen ganger ha nytte av å rotere til et annet opioid (konverteringstabeller er veiledende)

✤ Realistisk informasjon til pasient. Planlegg nedtrapping ved bruk over fem dager

Case opioider

✤ Ryggpasient med flere opioider, 38 år gammel mann

✤ Elektiv ryggfiksasjon

✤ Bruker Paralgin Forte 4-8 tbl per dag

✤ Norspan plaster 20 mikrogr/t

✤ Tramadol 400 mg daglig

✤ Smerter preoperativt

✤ Håndtering postoperativt?

Adjuvans

✤ Glukokortikoider

✤ Alfa - 2 - blokkere

✤ Ketamin

✤ Gabapentin

Glukokortikoider

✤ Glukokortikoider har en signifikant men liten effekt på postoperativ smerte

✤ Profylakse mot postoperativ kvalme/oppkast

✤ Øker blodsukker

✤ Kortere opphold på postoperativ

✤ Usikker effektiv dose

✤ «Vanlig» dose dexametason:

✤ (2) - 8-16 - (20) mg iv. eller po.

✤ 0,2-0,3 mg/kg til barn

Alfa-2-blokkere

✤ Klonidin (Catapressan). Dexmedetomidine (Dexdor)

✤ Anlagetisk effekt, potenserer effekter av opioider. Ingen kvalme eller kløe

✤ Iv., po., trandsdermalt, spinalt, epiduralt

✤ God effekt på opiodabstinens

✤ Mulig redusert hyperalgesi etter generell anestesi (særlig med remifentanil)

✤ Bivirkninger, spesielt hypotensjon og sedasjon, begrenser bruken

Ketamin

✤ NMDA-reseptor agonist

✤ Subanestetiske doser perioperativt har primært rolle som antihyperalgesi og opioidtoleranseforebyggende

✤ «Ryggen mot veggen» - preparat

✤ Potenserer opioider

✤ Reduserer postoperativ smerte hos opioidtilvendte ved infusjon intraoperativt

✤ Bolus 60 mikorgr/kg, deretter 3-6 mikrogr/kg/min

Gabapentin (Neurontin)/Pregablin (Lyrica)

✤ Antiepileptika

✤ Effekt mot nevropatiske smerter

✤ God effekt postoperative smerter

✤ Bruk begrenset av bivirkninger, spesielt hos eldre:

✤ Sedasjon

✤ Svimmelhet

Regionalanestesi

✤ Spinal

✤ Epidural

✤ Perifere nerveblokkader

✤ Operasjon i regionalanestesi eller som tillegg til generell anestesi

✤ Virkning postoperativt av «singel shot»

✤ Mulighet for innleggelse av kateter

Epidural

✤ Riktig bruk av epidural kan gi tilnærmet «perfekt» postoperariv smertelindring

✤ Avhengig av rett plassering

✤ Epiduralt

✤ Riktig nivå

✤ Avhenig av rett bruk

✤ Individuell dosetitreing/boluser

Epidural

✤ Norsk studie (Fredheim se tidl)

✤ Kun 50% var forordnet bolusdoser

✤ 75% hadde fått testet sensorisk nivå

✤ 5-10% feilinnleggelser rapport i mange studier

✤ En ny metaanalyse konkluderte med redusert mortalitet, NNT 60

✤ Ulemper:

✤ Hypotensjon (sympatisk blokade/hypovelemi)

✤ Motorisk blokkade

✤ Urinretensjon (< 10%)

✤ Sedasjon, kløe

✤ Epidural abscess

✤ Epiduralt hematom (antikoagulasjon)

✤ Nevrologisk sekvele

Epidural

✤ Epidural gir bedre smertelindring enn iv. opioider inkl. PCA (Cochrane)

✤ Epidural gir bedre oksygenering og færre lungekomplikasjoner sammenliknet med iv. opioider

✤ Epidural gir raskere tarmfunksjon etter abdominalkirurgi

✤ Færre kardiovaskulære hendelser

✤ Ingen holdepunkter for flere anastomoselekkasjer ved bruk av EDA

✤ Som helhet:

✤ Gode data for effektiv smertelindring

✤ Redusert morbiditet

✤ Redusert mortalitet (?)

Perifere nerveblokkader

✤ Blokkade av perifere nerver/nerveplexus med lokalanestetika

✤ «Singel shot» eller kontinuerlig teknikk

✤ Utvikling

✤ Parestesi Nervestimulator U-lyd veiledet

TAP-blokkade

Perifere nerveblokkader

✤ Singel shot gir smertelindring mellom 6 og 24 t (avhenging av medikament, dose og lokalisasjon

✤ Antiokoagulasjon er et omstridt tema, men sikrere enn spinal/epidural

✤ Usikre data på forekomst av nerveskade

✤ Forekomsten er uansett lav

✤ Bruke nervestimulator sammen med U-lyd? Trykkmåler ved injeksjon? Medikolegalt først og fremst?

Perifere nerveblokkader

✤ Store doser lokalanestetika

✤ Toksisk dose

✤ Vaskulær injeksjon

✤ Blokkader i nærheten av andre organer (thyroidea, nyre, tarm, lunge...)

✤ Blokkader i nærheten av spinal/epiduralrom

✤ Hematom ved karskade

Kontinuerlig nerveblokkade

✤ Raskere mobilisering av pasient

✤ Ikke «epidural bivirkninger» som urinretensjon eller hypotensjon

✤ Bedre smertelindring enn opioid-PCA

✤ Opioidsparende (40-70%)

✤ Færre opioidrelaterte bivirkninger

✤ Bedre søvnkvalitet postoperativt

✤ Færre reinleggelser ved dagkirurgi

Kontinuerlig PNB postoperativt

• Normalt PNB - program voksne

• Ropivacain 2 mg/ml

• Kontinuerlig infusjon 6-10 ml/t

• Bolusdose 2,5 ml, inntil 2/time

•Maks døgndose: – 10 mg/kg

66

Kontinuerlig PNB postoperativt

• Normalt PNB program barn

• Ropivacain (Naropin®) 2 mg/ml

• Kontinuerlig infusjon 0,1 – 0,13 ml/kg/t

• Bolusdose 1/4 av kontinuerlig, inntil 2/time

• Maks døgndose (Naropin og Marcain):

• 10 mg/kg

• Husk å dele dosen ved flere blokader samtidig

• Eks. barn 20 kg; 0,13 ml/kg/t: 2,6 ml/t + bolus 0,65 ml x 2/t = inntil 3,9 ml/t = inntil 93,6 ml/24 t = 187,2 mg = 9,36 mg/kg.

•

67

Perifer nerveblokkade

✤ Trygt og godt alternativ til generell anestesi

✤ Effektiv smertelindring, både som singel shot og kontinuerlig

✤ Selekterte pasienter vs. generelt tilbud

✤ Ultralyd har vist bedre suksessrate og færre vaskulære komplikasjoner

✤ Pasienter der man ønsker å unngå generell anestesi

✤ Pasienten ønske

✤ Medisinske forhold

Konklusjon

✤ God postoperativ analgesi bygger på behandling med forskjellige medikamenter med ulike angrepspunkt samt selektert lokal/regionalanestesi og mest mulig skånsomme kirurgiske teknikker

✤ Postoperativ smertebehandling krever oppfølging med kontinuerlig evaluering

✤ Godt ressultat bygger på god planlegging av pasientforløpet

✤ Evidens kan hjelpe oss å lage standariserte forløp for pasienter til ulike inngrep

✤ Det er (heldigvis!!!!) fortsatt klinisk skjønn som avgjør hva som er best behandling for den enkelte pasient, og som er avgjørende for risiko/gevinst vurderinger og balanse mellom over - og underbehandling

Ikke glem Hippokrates og god sykepleie...

...Ofte lindre, alltid

trøste...

Lære mer?

Case opioider

✤ Ryggpasient med flere opioider, 38 år gammel mann

✤ Elektiv ryggfiksasjon

✤ Bruker Paralgin Forte 4-8 tbl per dag

✤ Norspan plaster 20 mikrogr/t

✤ Tramadol 400 mg daglig

✤ Smerter preoperativt

✤ Håndtering postoperativt?

Case opioider

✤ Regne om til po. morfinekvivalenter:

✤ 6PF = 20 mg

✤ Norspan 20 mikrogr/t = 40 mg

✤ Tramadol 400mg = 80 mg

✤ Dvs 140 mg Morfin/døgn = 47 mg iv morfin/døgn

✤ Behovsdose iv 1/10. Behovsdose po 1/6.

✤ Operatør legge EDA?

✤ Opioidsparende medikamenter?

Takk for oppmerksomheten!