Potilaan ohjaus ja sen tuloksellisuuden arviointi

Helena Leino-Kilpi, Professori, THT, ESH

Lääketieteellinen tiedekunta, Hoitotieteen laitos Sivutoiminen ylihoitaja, VSSHP

26.9.2014

http://www.utu.fi/fi/yksikot/med/yksikot/hoitotiede/henkilokunta/Sivut/leino-kilpi.aspx

2.10.2014 HLK2014

Empowerment – perspective of patient education

Helena Leino-Kilpi, PhD, RN, Professor and Chair University of Turku

Part-time nurse manager, Southwest Hospital District of Finland Barcelona 21.1.2012

http://med.utu.fi/hoitotiede/epe/research/

2.10.2014 HLK2014

Tarkoitus tänään 26.9.2014

•  Kuvata joitain voimavaraistumista tukevan potilasohjauksen (PO) piirteitä

•  analysoida potilasohjauksen (PO) tuloksia erilaisilla potilasryhmillä

•  tuottaa yleistä ymmärrystä PO:n tuloksista •  kuvata/keskustella tulevaisuuden tarpeita/tarpeista

University of Turku, Department of Nursing Science: www.med.utu.fi/hoitotiede/en International programme in Empowering Patient Education (EPE): www.med.utu.fi/hoitotiede/epe/education/

Eurooppa – yleistä?

•  erilaisia PO:n määritelmiä (Deccache & Aujoulat 2001, Visser et al 2001) – erityisesti liittyen terveydenedistämiseen (health promotion)

•  erilaisia ohjelmia, useimmat alueellisia/paikallisia •  erilaista julkista tukea •  pitkäaikaispotilaiden ohjauksessa pääpaino ↑ •  viisi erilaista tekijää vaikuttamassa potilasohjaukseen :

1) tutkimus ja näyttöön perustuvat standardit organisaatiossa

2) hoidon järjestelyt 3) koulutus ja menetelmällinen tuki 4) organisaation arvot 5) ohjauksen tärkeyden tunnustaminen, rahoitus ja

sijoittuminen tärkeysjärjestykseen

2.10.2014 HLK2014

Tieto ja sen merkitys ihmiselle

§  Tieto ihmisen perusoikeutena §  Tieto maailman jäsentäjänä §  Tieto päätöksenteon tukena §  Tieto toiminnan suunnittelun

tukena §  Tieto itse toiminnassa §  Tieto toiminnan arvioinnissa

2.10.2014 HLK2014

Tutkimustieto §  potilaan tietoa/tiedonsaantia tutkittu 1970-luvulta

alkaen Leino-Kilpi H, Iire L, Suominen Tarja, Vuorenheimo Jaana & Välimäki Maritta 1993 Client and Information: a literature review.J Clin Nurs 2,331–40

↓ ideologinen praktinen §  Terveys pitkäaikaisena * Terveys

liittyneenä tiettyyn hoitoon

Terveyskasvatus Hoitotiede

Lääketiede

2.10.2014 HLK2014

Tutkimustieto, jatkuu

Tulokset kahdensuuntaisia: 1)  Tieto edistää paranemista,

hoidon onnistumista è pyrittävä mahdollisimman kattavaan tiedonsaantiin

2)  Tieto tuottaa ahdistusta

(pelkoa, huolta) è pyrittävä osarajoittamiseen

2.10.2014 HLK2014

Eri potilasohjaustyypit (Funnell et al 1991

Empowerment: An Idea Whose Time Has Come in Diabetes Education. The Diabetes Educator 17, 37-41.

Perinteinen ammattilaslähtöinen malli 1.  Fyysinen sairaus 2.  Suhde autoritaarinen,

asiantuntija-keskeinen 3.  Oppimistarpeet/-ongelmat

asiantuntijan toteamat 4. Asiantuntija

ongelmanratkaisija, asiantuntijavastuu

5. Tavoitteena sitoutuminen suosituksiin

6. Käyttäytymismuutokset ulkoisesti motivoidut

7. Ammattilaisella voima ja valta päättää

Voimavaraistumista tukeva yksilökeskeinen malli

1. Biopsykologinen sairaus 2. Suhde tasa-arvoinen, jaettu

kokemus 3. Oppimistarpeet potilaan

toteamat 4. Potilas ongelmanratkaisija,

ammattilainen on voimavara, jaettu vastuu

5. Tavoitteena potilaan kyky/mahdollisuus omien ratkaisujen/päätösten tekemiseen

6. Toimintamuutokset sisäisesti motivoidut

7. Potilas ja ammattilainen omaavat molemmat voimaa

2.10.2014 HLK2014

Voimavaraistumisen ulottuvuudet (esim. Leino-Kilpi et al 1998, 1999)

cognitive experiential

functional

social

ethical

bio-physiological

economic

2.10.2014 HLK2014

Voima– voimavaraistuminen (Kuokkanen L & Leino-Kilpi H 2000 Power and empowerment in nursing: three theoretical approaches. JAN 31(1), 235-241); Bradbury-Jones et al 2008

•  Kriittinen yhteiskuntateoria (vapauttava tavoite)

•  Organisaatioteoria

•  Sosiaalipsykologinen teoria (yksilön kasvu ja kehitys)

•  Post-structuralistinen teoria (erityisesti ammatillinen valta, tiedonvalta, uusi tapa nähdä)

VOIMAVARAISTUMINEN (ENGL EMPOWERMENT) •  Prosessi ja tulos •  Prosessi, jonka avulla potilas saavuttaa kontrollin/

hallinnan kokemuksen omassa tilanteessaan •  Lopputulos, jonka potilas itse saavuttaa – toista ei voi

ulkoisesti voimavaraistaa, vaan hoitajan tehtävänä on voimavaraistumisen tukeminen eri tavoin

•  Lopputuloksen avulla potilas saavuttaa myös muita tuloksia – esim elämänlaadun paraneminen, toipuminen

Eri tasoja: 0) Odotan tietoa (tarvitsen tietoa), 1) Minulle on kerrottu/välitetty tietoa, 2) Minulla on tietoa, 3) Ymmärrän tiedon (tiedän, mitä tiedän), 4) Osaan toimia tiedon avulla, 5) Voin vaikuttaa tietooni

2.10.2014 HLK2014

Olemassaoleva tieto ja sen rakenne

-  terveydestä/sairaudesta/hoidosta/voimavaraistumisesta

- Näyttöön perustuva tieto

Ammattilaisen tieto- ja toimintarakenne

-mitä tietää

-miten käyttää tietoa

Potilaan tieto- ja toimintarakenne

-mitä tietää

- miten käyttää tietoa

1

2

3

1 = ammattilaisen tiedon ja toimintarakenteen arviointi 2 = opetukselliset menetelmät

3 = potilaan tiedon ja toimintarakenteen arviointi Leino-Kilpi 1996

2.10.2014 HLK2014

§  Kirurgisten (ml päiväkirurgiset) tiedontarpeet/tietoon liittyvät odotukset:

§  * oireet ja niiden muuttuminen §  * haavan hoito §  * kivun hoito §  * liikunta ja sen muuttuminen §  * psykologiset kokemukset ja niiden

käsittely §  * toipumisen odotettu eteneminen §  * ongelmatilanteissa yhteydenotto §  * jatkohoitoon varatut voimavarat

2.10.2014 HLK2014

§  Tiedon tarpeeseen yhteydessä olevia tekijöitä:

§  ikä, sukupuoli §  koulutustausta §  satunnaisia muita (esim. elintaso, työelämän tilanne)

§  Oma aktiivisuus (esim Leino-Kilpi ym 2010)? §  aktiiviset kokivat saaneensa vähemmän tietoa

(päiväkirurgisia aikuispotilaita, n=145) ↓ §  Osataanko terveydenhuollossa huomioida

palvelujen käyttäjien yksilöllinen tietotaso? §  Aktiivisen tiedonhankintastrategian omaavat eivät

koe saavansa riittävästi

2.10.2014 HLK2014

Tietoinen suostumus – tietoon perustuva hoidon edellytys katso laaja kirjallisuuskatsaus kirurgiseen potilaaseen

(Kanerva A-M 2006 Tietoinen suostumus päiväkirurgisen potilaan hoidossa. Annales Universitatis Turkuensis C 248, Turun yliopisto, Turku.)

§  sairaanhoitajan rooli: suora/epäsuora - potilaan edustaja, opettaja, tukija

1)tiedon olemassaolo 2)tiedon varmistus 3)ymmärryksen varmistus 4)muutoksen varmistus

§  Tietoisen suostumuksen kokonaisuus

A. Ennakkoehdot (kompetenssi, vapaaehtoisuus) B. Tieto (olemassaolo, ymmärrettävyys) C. Suostumus (päätös, päätöksen ilmaiseminen)

2.10.2014 HLK2014

Tietoisen suostumuksen tuntemus (Kanerva 2006/Päiväkirurgia)

Potilaat (n = 235) 65 % huonosti Sairaan- hoitajat (n = 118) 35 % huonosti Lääkärit (n = 47) 40 % huonosti

2.10.2014 HLK2014

Potilasohjauksen tuloksia (yksityiskohdat, katso lähdeluettelo)

•  monidimensionaalinen •  vaikeuksia: 1) määrittää tuloksia (mikä tulos on/mikä on

oppimistulos/kliininen tulos) 2) muodostaa näyttöä tuottavia randomoituja tutkimuksia 3) määrittää, kenen tuloksesta on kyse (oppija-ohjaaja) 4) määrittää tuloksia ajassa 5) mitata/mittareiden puute

Tulokset, yleistä

A.  Tietotaso/Itsehoitoon liittyvä tietotaso B.  Itsehoitokäyttäytyminen/itsehoitoaktiviteetit C.  Kliiniset tulokset D.  Oireiden kokeminen E.  Elämän laatu/terveyteen liittyvä elämänlaatu F.  Asenteet G.  Tyytyväisyys H.  Kustannukset (hoidon/potilasohjauksen)

A. Tietotaso/Itsehoitoon liittyvä tietotaso

(level of knowledge) A1 Perioperatiivinen hoito

•  perioperatiivinen (Lee et al 2003, Johansson et al 2004) •  postoperatiivinen(Fredericks et al 2010) •  kirurginen hoito (Lee et al 2003, Dwan & Lee 2004, Johansson et al 2004a,b,

Suhonen & Leino-Kilpi 2006, Fredericks et al 2010)

A2 Keuhkopotilaiden hoito (pulmonary diseases) •  astma (mittareita tietotason mittaamiseen, Pink et al 2009) •  COPD (Turnock et al 2010)

A3 Sydänpotilaiden hoito (cardiac diseases) (Fredericks et al 2010)

A4 Syöpäpotilaiden hoito (Zeliadt et al 2006, Ryhänen et al 2009, Sinfield et al 2009,

B. Itsehoitokäyttäytyminen/itsehoitoaktiviteetit (self-care activities, self-management)

B1. Itsehoito/oma hoito (Self-management) (Weingarten et al 2008, Jonker et al 2009, Dun & Yan 2010) * ikääntyneet pitkäaikaispotilaat (Jonker et al 2009, Du et al 2010) * keuhkopotilaat (pulmonary diseases / asthma, Smith et al 2007) * diabetes-potilaat (Baradaran et al 2010) * alaselän kipupotilaat (patients with low back pain, May 2010)

B2. Terveystiedon etsintä (Anker et al 2011) •  itsehoito perioperatiivisessa prosessissa (Johansson et al 2004) •  lääkehoitositoutuneisuus/pitkäaikaissairaudet (Dean et al 2010) •  päätöksenteko (Jackson et al 2008)

B3. Self-efficacy (ikääntyneet pitkäaikaispotilaat /Jonker et al 2009)

B4. Fyysiset aktiviteetit postoperatiiviset/päivittäiset (Fredericks et al 2010)

•  fyysiset/pitkäaikaissairaat aikuiset (Conn et al 2008) •  erilaiset kontrollit (Weingarten et al 2002, Wofford et al 2008) •  sydänsairauksia omaavat potilaat, seuranta (Dusseldorp et al 1999)

C. Kliiniset tulokset C1. Kardiovaskulaariset • verenpaine (Dusseldop et al 1999, Glynn et al 2010) • sydämen toiminnanvajavuus (heart failure,Fredicks et al 2010) • riskeistä kertominen (Sheridan et al 2010/cholesterol, eating habits) • sydäntaudit (coronary hearth disease, Sheridan et al 2010) • kuolleisuuden aleneminen (Dusseldorp et al 2010) • diabeettinen haava jalassa (Dorresteijn et al 2010) • verensokeritasapainon kontrolli (Baradaran et al 2010) C2. Painon pudotus (Dusseldorp et al 1999, Tsai et al 2005) OBS! Ei evidenssiä/epäsystemaatisia löydöksiä : • tietokonepohjaiset ohjelmat (Fox 2009) • niskasärky (Haines et al 2009) • verenohennuslääkityksen ylläpito (Newall et al 2005) •  diabeetikon hoito/metaboliset kontrollit ja komplikaatioiden väheneminen (Loveman et al 2003, Hawthorne et al 2010) • psyykkiset oireet (Stoltz et al 2009)

D. Oireiden kokeminen

D1. Kipu • kipu (Johansson et al 2004, Stiles et al 2010) • niskasärky (Haines et al 2009) • synnytyskipu (Escott et al 2009) D2. Ahdistus/stressi • ahdistus (Lee et al 2003) • henkinen stressi ; ikääntyneet pitkäaikaissairaat (Jonker et al 2009) D3. Oireet liittyen sydämen toiminnan vajavuuteen (Fredericks et al 2010) D4. Postoperatiiviset (Fredericks et al 2010)

E. Elämänlaatu F. Asenteet

E1. Elämänlaatu •  diabetes-potilaat (Debono & Cachia 2007)

F. Asenteet F1. Mielenterveys/psyykkiset ongelmat (Sakellari, Leino-Kilpi et al

2010)

F2. SYöpä *syöpähoito, syöpä (Bennett et al 2009) *syöpään liittyvä kipu (Bennett et al 2009, Stiles et al 2010)

F3. Kirurginen prosessi (Johansson et al 2004)

G. Tyytyväisyys G1. Anestesiologia (Lee et al 2003)

G2. Konsultaatioaktiviteetit (Haywood et al 2006)

H. Kustannukset H1. Diabetes-potilaat (Loveman et al 2003

H2. Ortopediset leikkauspotilaat (Heikkinen et al 2010

H3. Terveyspalvelujen käyttö/COPD (Turnock et al 2010)

H3. Sydänpotilaat (Fredericks et al 2010/hoitoajan lyheneminen)

Internet-pohjaiset ohjausinterventiot – tuloksia

Tulokset (e.g. Samoocha et al 2010): •  potilaan voimavaraistuminen (Hill et al 2006/chronically ill women,

Homko et al 2007/women with diabetes, Heikkinen et al 2009/orthopedic surgical)

•  self-efficacy: •  hedelmöityshoidot (Cousineau et al 2008/infertile women, Tuil et al 2007/in vitro

fertilization), •  sydänsairaudet (Ross et al 2004/congestive heart failure, Zutz et al 2007/cardiac

rehabilitation) •  pitkäaikaissairaudet (Lorig et al 2006/chronic disease, Lorig et al 2008/arthritis) •  muut (Hirai et al 2005/traumaattinen tapahtuma, Lorig et al 2002/Selkäkipu, Man

et al 2006/aivovamma) •  hallinta (mastery; Warmerdam et al 2007/depressiiviset oireet )

§  Heikkinen K 2011: Cognitively empowering Internet-based patient education for ambulatory orthopaedic surgery patients" (Tiedollista voimavaraistumista tukeva internet-perustainen ohjaus päiväkirurgisille ortopedisille potilaille). Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos http://www.doria.fi/bitstream/handle/10024/70744/AnnalesD973Heikkinen.pdf?sequence=1

Joitain kokoavia havaintoja

•  Ohjauksen tulokset eivät ole systemaattisia

•  Ohjaus + muu tuki = parempi tulos ? •  Tulosten ja preferenssien suhde (suhde

tarpeeseen) ? *syöpäpotilaat (Wen et al 2004, Rutten et al 2005,

Sinfield et al 2009) * kirurgiset potilaat (Suhonen&Leino-Kilpi 2006

* silmäpotilaat (Dawn & Lee 2004)

PO menetelmät

Nykytila: •  traditionaalinen kasvoista kasvoihin yksilö/ryhmä) •  kirjallinen materiaali (esitteet/ohjeet/protokollat) •  audiovisuaalinen materiaali (videot, filmit, pelit) •  sähköiset (internet- kohde tutkimuksissa 2000-luvulla) •  monimenetelmälliset ohjelmat (ei aina raportoida) •  tietotestit/taitotestit (niukasti!) •  käsitekartat (niukasti, see Johansson et al 200?) •  piirustukset/kuvat/valokuvat/kirjat (niukasti) •  voimavaraistumista tukeva keskustelu (niukasti)

Po menetelmät, jatkuu

Kehiteltävää: •  oppimisprosessin analyysi: potilaan preferenssit,

kognitiiviset strategiat, tulosten arviointi (ikä, muistihäiriöt, henkilökohtainen kasvu )

•  yksilöivät menetelmät (motivational interviewing/Britt et al 2004, empowering discourse/Virtanen et al 2007)

•  monimenetelmät (e.g. van den Berg & Donyai 2010/information leaflets) •  tulos-sensitiiviset, kustannus-sensitiiviset, kulttuuri-

sensitiiviset

Tulevaisuuden näkökulmia potilasohjaukseen Sisältö:

*standardi ↔ yksilöllistetty (e.g. Fredericks et al 2010) *yleinen –spesifi

Ohjaaja : *potilas ↔ ammattilainen → voimavaraistumista tukeva PO *hoitotyöntekijöiden keskeinen rooli (Koutsopoulou et al 2010) *roolit/velvollisuudet/oikeudet/vastuut

Metodit: *ihmiskeskeinen ↔ teknologinen *kognitiiviset rakenteet, prosessit, preferenssit, päätöksenteko (Lin et al 2010)

Konteksti: *koti ↔ terveydenhuollon organisaatio *multidimensionaalinen verkosto (organisationaalinen, henkilökohtainen, kliininen, taloudellinen… )

Kiitos!

2.10.2014 HLK2014

REFERENCES

•  Friberg B et al 2012 Nurses’ patient-education owrk: conditional factors- an integrative view. J of Nursing Management 20, 170-186.

•  Redman B 2008 When is patient education unethical? NE 15(6), 813-820 •  Redman B 2005 The ethics of self-management preparation for chronic illness

NE 12 (4), 360-369 •  Corbett A et al 2012 Systematic review of services providing information and/or

advice to people with dementia and/or their caregivers. Int J Geriatr Psychiatry 27(6) 628-636.

2.10.2014 HLK2014

SELECTED REFERENCES Arraras, J.I., Wright, S., Greimel, E., Holzner, B., Kuljanic-Vlasic,K., Velikova, G., Eisemann,M. & Visser, A. Development of a questionnaire to evaluate the information needs of cancer patients: the EORTC questionnaire. Patient Education and Counseling 54, 235−241.

Baker, L.M., Wilson, F.L., Nordstöm, C.K. & Legwand, C. 2007. Mother´s knowledge and information needs relating to childhood immunizations. Issues in Comprehensive Pediatric Nursing 30, 39−53. Chalmers, K. & Thomson, K. 1996. Coming to term with the risk of breast cancer: Perceptions of women with primary relatives with breast cancer. Qualitative Health Research 6, 256−282.

Chalmers, K.I., Luker, K.A., Leinster, S.J., Ellis, I. & Booth, K. 2001. Information and support needs of women with primary relatives with breast cancer: Development of the Information and Support needs Questionnaire. Journal of Advanced Nursing 35(4), 497−507. (ISNQ questionnaire)

Fadyl, J. & McPherson 2008. Return to work after injury: A review of evidence regarding expectations and injury perceptions, and their influence on outcome. J Occup Rehabil 18, 362−374.

Galloway, S., Graydon, J., Harrison, D., Evans-Boyden, B., Palmer-Wickham, S., Burlein-Hall, S. et al. 1997. Informational needs of women with a recent diagnosis of breast cancer: Development and initial testing a tool. Journal of Advanced Nursing 25, 1175−1183.

Gerard, P., Peterson, L. 1984. Learning needs of cardiac patients. Cardiovas Nursing 20(7), 7−11.

Halkett, G.K.B. & Kristjanson, L.J. 2007. Validity and reliability testing of two instruments to measure breast cancer patients´ concerns and information needs relating to radiation therapy. Radiation Oncology 2(43), page numbers not available. (Items of the instrument)

Heikkinen, K., Leino-Kilpi, H., Hiltunen, A., Johansson, K., Kaljonen, A., Rankinen, S., Virtanen, H. & Salanterä S. 2007. Ambulatory orthopaedic surgery patients´ knowledge ecpectations and perceptions of received knowledge. Journal of Advanced Nursing 60(3), 270−278.

Kristjanson, L.J., Atwood,J. & Degner,L.F. 1995. Validity and reliability of the family inventory of needs (FIN): Measuring the care needs of families of advanced cancer patients. Journal of Nursing Measurement 3, 109-126.

HLK2014 2.10.2014

REFERENCES, CONTINUE Scott, J.T. & Thomson, D.R. 2003. Assessing the information needs of post-myocardial infarction patients: A systematic review. Patient Education and Counseling 50, 167−177.

Tamburini, M., Gangeri, L., Brunelli, C., Beltrami, E., Boeri,P., Borreani, C., Fusco Karmann, C., Greco, M., Miccinesi, g., Murru, L. & Trimigno, P. 2000. Assessment of hospitalised cancer patients´ needs by the Needs Evaluation Questionnaire. Annals of Oncology 11,31−37. (NEQ questionnaire)

Templeton, H.R.M. & Coates,V.E. 2001. Adaptation of an instrument to measure the informational needs of men with prostate cancer. Journal of Advanced Nursing 35(3), 357−264. (TINQ-BC questionnaire)

Templeton, H. & Coates, C. 2003. Informational needs of men with prostate cancer on hormonal manipulation therapy. Patient Education and Counseling 49, 243−256. (TINQ-BC questionnaire)

Timmins, F. & Kaliszer, M. 2003. Information needs of myocardial infarction patients. European Journal of Cardiovascular Nursing 2, 57−65. (CPLNI questionnaire)

Wehby, D., & Brenner, P.S. 1999. Perceived learning needs of patients with heart failure. Heart & Lung 28, 31−40.

Virtanen, H., Johansson, K., Heikkinen, K., Leino-Kilpi, H., Rankinen, S. & Salanterä, S. 2007. Kirurgisen potilaan oppimistarpeet – Katsaus oppimistarpeita arvioiviin mittareihin. Hoitotiede 19(1), 33-48. (In English: Surgical patient´s learning needs – A review of learning needs instruments.

Wen, K.-Y. & Gustafson, D.H. 2004. Needs assessment for cancer patients and their families. Health and Quality of Life Outcomes 2(11), page numbers not available.

•  Leino-Kilpi H, Luoto E, Katajisto J 1998 Elements of empowerment and MS patients. J of Neuroscience Nurs18, 116-123. •  Leino-Kilpi H, Luoto E, Katajisto J 1999 Nursing study of the significance of rheumatoid arthritis as perceived by patients

using the concept of empowerment. J of Orthopedic Nursing 3, 138-145.

•  Johansson K, Leino-Kilpi H, Salanterä S et al 2003 Need for change in patient education: a Finnish survey from the patient’s perspective. Patient Education and Counseling 51, 239-245

•  Leino-Kilpi H, Johansson K, Heikkinen K, Kaljonen A, Virtanen H & Salanterä S 2005 Patient education and health-related quality of life. J of Nursing Care Quality 20 (4), 311-320

•  Leino-Kilpi Helena, Iire Liisa, Suominen Tarja, Vuorenheimo Jaana & Välimäki Maritta 1993 Client and Information: a literature review. Journal of Clinical Nursing 2, 331–340.

HLK2014 2.10.2014

KÄSITEANALYYSIT/EMPOWERMENT

1. Gibson C 1991 A concept analysis of empowerment. JAN 16, 354-361. 2. Rodwell C 1996 An analysis of the concept of empowerment. JAN 23,

305-313. 3. Ellis-Stoll C & Popkess-Vawter S 1998 A concept analysis on the

process of empowerment. Advances in Nursing Science 21, 62-68. 4. Ryles S 1999 A concept analysis of empowerment: Its relationship to

mental health nursing. JAN 29, 600-607. 5. Hage & Lorensen 2005 A philosophical analysis of the concept of

empowerment; the fundament of an education programme to the frail elderly. Nursing Philosophy 6, 235-246.

2.10.2014 HLK2014