Portofolio

APPENDISITIS AKUT

Disusun Oleh :

dr. Nabila Pratiwy Mardhiah

Pembimbing :

dr. Mona Satriana

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH OKU TIMURSUMATERA SELATAN

PROGRAM DOKTER INTERNSIP KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

2015

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini, tanggal 11 Juni 2015, telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama : dr. Nabila Pratiwy Mardhiah

Judul : Appendisitis Akut

Pendamping : dr. Mona Satriana

Wahana : RSUD OKU TIMUR

No Nama Peserta Presentasi Tanda Tangan

1 Dr. Nabila Pratiwy Mardhiah 1.

2 Dr. Abdur Rahman 2.

3 Dr. Nuris Kholifatul Ilmi 3.

4 Dr. Ahmad Fathira Fitra 4.

5 Dr. Netta Lionora 5.

6 Dr. Yuliana Sari 6.

7 Dr. Sugianto Mukmin 7.

8 Dr. Meigi Medika 8.

9 Dr. Vanadia Nurul Meta 9.

10 Dr. Richard Togi L.Tobing 10.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesungguhnya.

Pendamping,

Dr. Mona Satriana

Kasus 2

Nama Peserta : dr. Nabila Pratiwy Mardhiah

Nama Wahana : RSUD OKU TIMUR

Topik : Appendisitis Akut

Tanggal Kasus : 10/06/2015

Nama Pasien : Tn.M No. Rekam Medis : 254526

Tanggal Presentasi :11/06/2015 Nama Pendamping : dr. Mona Satriana

Tempat Presentasi : RSUD OKU TIMUR

Obyektif Presentasi :

☐Keilmuan ☐Keterampilan ☐Penyegaran☐Tinjauan

pustaka

☐Diagnostik ☐Manajemen ☐Masalah ☐Istimewa

☐Neonatus ☐Bayi ☐Anak☐Remaja

☐Dewasa ☐Lansia ☐Bumil

Deskripsi : membahas kasus Appendisitis Akut

Tujuan : mengetahui kasus Appendisitis Akut

Bahan

bahasan :

☐Tinjauan

pustaka☐Riset ☐Kasus ☐Audit

Cara

Membahas :☐Diskusi ☐Presentasi ☐E-mail ☐Pos

DATA PASIEN

Nama : Tn.M Umur: 26 tahun No. RM: 254526

Nama Klinik : RSUD OKU TIMUR Telp: Terdaftar Sejak : 08/06/2015

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:

Appendisitis akut, nyeri perut kanan bawah terus menerus, demam dan mual.

2. Riwayat pengobatan:

Parasetamol, asam mefenamat, sohobion keluhan tidak berkurang.

3. Riwayat kesehatan/ penyakit:

Pasien belum pernah mengeluhkan hal sakit seperti ini sebelumnya.

4. Riwayat Keluarga:

Keluarga dengan riwayat keluhan seperti penyakit seperti ini disangkal.

5. Riwayat Pekerjaan:

Pasien bekerja sebagai petani karet.

Daftar Pustaka:

1. De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta.

2. Hugh, A.F.Dudley. 1992. Ilmu Bedah Gawat Darurat edisi kesebelas. Gadjah Mada

University Press. Yogyakarta.

3. Itskowiz, M.S., Jones, S.M., 2004. Appendicitis. Emerg Med 36 (10): 10-15.

4. Jehan, E., 2003. Peran C Reaktif Protein Dalam Menentukan Diagnosa Appendisitis

Akut. Bagian Ilmu bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:

1. Subyektif:

A. Keluhan Utama

Nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS

B. Riwayat Penyakit Sekarang

± 3 hari SMRS penderita mengeluh nyeri di ulu hati yang beberapa jam

kemudian menjalar dan menetap di perut kanan bawah, nyeri dirasakan terus-

menerus. Demam (+), mual (+), muntah (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan

± 1 hari SMRS penderita mengeluh nyeri di seluruh perut, nyeri terus-menerus.

Demam (+), mual (+), muntah (+) (frekuensi 1 kali, konsistensi apa yang

dimakan dan diminum, jumlah ±1/2 gelas setiap kali muntah). BAB dan BAK

tidak ada keluhan.

Pasien sudah berobat ke klinik dokter umum namun demam dan nyeri perut

tidak kunjung hilang.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa disangkal.

Riwayat sakit nyeri ulu hati (maag) sebelumnya disangkal.

Riwayat sering minum jamu atau obat penghilang rasa nyeri disangkal.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa disangkal.

Kelainan jantung pada keluarga disangkal.

2. Objektif:

Status generalis

Kesadaran : compos mentis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 50 kg

Body mass index = 20.02 kg/m2 (normal)

Keadaan gizi : baik

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Frekuensi nadi : 96 x/ menit, reguler, isi cukup.

Frekuensi nafas : 21 x/menit, torakoabdominal, kedalaman cukup

Suhu : 39,2 oC

Kepala : CA -/- SI -/-

Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba, tiroid tidak teraba.

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi : iktus kordis teraba pada sela iga 5, linea midklavicula.

Perkusi : batas jantung kanan di sela iga 5, 2 jari lateral linea

sternalis dekstra,

batas jantung kiri di sela iga 5, 3 jari lateral linea

midklavikula sinistra,

pinggang jantung di sela iga 3 linea parasternal kiri.

Auskultasi : BJ I-II normal reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : hemitoraks simetris statis dinamis.

Palpasi : ekspansi dada simetris, fremitus kanan = kiri.

Perkusi : sonor/sonor.

Auskultasi :vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing –/–.

Abdomen

Inspeksi : datar

Palpasi : defans muskular (+) regio kanan bawah, NT (+) titik Mc

Burney, nyeri lepas kuadran kanan bawah/Blumberg sign

(+), Rovsing sign (-), Psoas sign (+)

Perkusi : timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, edema –/–, CRT < 2”

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi

Hemoglobin 13,8 g/dL 13,0 – 16.0

Hematokrit 42 % 40 – 48

Trombosit 241.000 /mm3 150.000 – 400.000

Leukosit

GDS

10.250 /uL

85 mg/dL

5.000 – 10.000

<200

3. Assesment:

Pasien dengan keluhan nyeri perut kanan bawah pada laki-laki mempunyai

diagnosis banding apendisitis, kolik saluran kemih, kelainan pada saluran

pencernaan seperti divertikulitis, ileokolitis, typhoid, serta keganasan. Demam pada

pasien ini didahului oleh nyeri sehingga kemungkinan typhoid dapat disingkirkan.

Gejala buang air kecil dan besar tidak ada kelainan maka kolik saluran kemih,

divertikulitis, ileokolitis, maupun keganasan dapat disingkirkan. 

Pada pemeriksaan fisik didapatkan defans muskular pada region abdomen kanan

bawah, dengan tanda psoas dan rovsing yang positif, maka kemungkinan letak

apendiks di daerah retrosekal. Nilai Modified Alvarado Scoring System adalah 9 dari

10 sehingga pasien pasti didiagnosis apendisitis dan dilakukan apendektomi.

Diagnosis kerja pada pasien adalah apendisitis akut melihat onset nyeri perut kanan

yang baru berlangsung 2 hari.

4. Plan:

Terapi :

▪ IVFD RL:D5 1:1 gtt 20/m

▪ Inj. Cefotaxime 2x1 gr IVI

▪ Inj. Ranitidin 2x150 mg IV

▪ PCT 3x1 tab PO

▪ Diet lunak

▪ R/ Appendectomy Konsul Sp.B

Pemeriksaan penunjang :

▪ Faal ginjal (ureum-creatinin), faal hati (SGOT/SGPT)

▪ Elektrolit darah

▪ Masa pendarahan, pembekuan, golongan darah

▪ HbsAg, anti-HIV

▪ Urine rutin